甲状旁腺功能亢进症 - 信息概览

甲状旁腺功能亢进症 - 纤维囊性骨营养不良症、雷克林豪森病 - 一种与增生或肿瘤改变的甲状旁腺病理性甲状旁腺激素过量产生有关的疾病。

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流行病學

据大多数学者估计，甲状旁腺功能亢进症的发病率为1:1000，女性发病率是男性的2-3倍。甲状旁腺功能亢进症主要发生在20-50岁的人群中。儿童、青少年和老年人很少患此病。然而，也存在先天性原发性甲状旁腺功能亢进症的病例。

为了筛查甲状旁腺功能亢进症，研究人员对5万人的血清钙水平进行了测量，结果发现数十份血清钙水平升高。最近发现，原发性甲状旁腺功能亢进症也可在血钙正常的情况下发生。

原因 甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进症有原发性、继发性和三发性。

在原发性甲状旁腺功能亢进症（I HPT）中，甲状旁腺激素的过度产生通常与甲状旁腺自主功能腺瘤（甲状旁腺腺瘤）的发展有关，较少见的是两个或多个腺瘤，伴有甲状旁腺弥漫性增生或癌症。

继发性甲状旁腺功能亢进症（II HPT ）是由于长期高磷血症和慢性肾功能衰竭中的 1,25（OH）_2D3缺乏症引起的功能亢进和/或增生性 OHTG 反应性地过量产生甲状旁腺激素_；因吸收功能受损（吸收不良综合征）的胃肠道疾病引起的慢性低钙血症。

三期甲状旁腺功能亢进症（III HPT）是一种与OGD腺瘤发展及其在II HPT延长（根据“功能亢进-增生-肿瘤”原则）条件下的自主功能障碍相关的疾病。在I期和III期HPT中，血清钙水平与甲状旁腺激素（PTH）分泌过多之间的反馈作用被破坏。

1891年，病理学家F. Recklinghausen对广泛性骨营养不良症（伴有骨内囊肿和褐色肿瘤的形成）及其组织学特征进行了经典描述。尽管F. Recklinghausen错误地认为这些症状是慢性炎症过程的结果，但毫无疑问，正是这些特征构成了甲状旁腺功能亢进性骨营养不良症的临床和形态学特征。

甲状旁腺功能亢进在骨骼变化发展中的重要性，已由 A.V. 鲁萨科夫（1924-1959）的经典研究证实。该研究表明，甲状旁腺功能亢进会显著加速骨质破坏过程，伴随脂肪骨髓被纤维和巨细胞组织取代，并形成新骨组织（成骨细胞）。同时，骨质重建的速度落后于骨吸收的速度，这解释了骨质疏松症的形成。

巨细胞瘤（epulides）由具有成骨细胞和破骨细胞功能的细胞组成，因此被称为破骨细胞瘤（G. Lievre）或成骨细胞瘤。GPT中囊性成分形成的原因尚不完全清楚。这些腔隙内含有褐色液体和粘液物质。它们可以是单个，也可以是多个，像“肥皂泡沫”一样。它们被认为是骨组织出血或退行性改变的表现。已知骨肿瘤生长中存在骨血管直接过渡到细胞之间的海绵状空间，在那里形成了类似于胚胎间充质主要血液供应的通道。这种营养特征导致含铁血黄素在其中沉积，从而形成棕色肿瘤。

在甲状旁腺功能亢进症中，骨吸收以正常（破骨）方式发生。新骨形成（出现正常成骨细胞并形成类骨质），由年轻的、矿化程度仍较弱的骨骼组成，其结构中的钙含量比老的成熟骨骼要少。从这个角度来看，高钙血症是甲状旁腺功能亢进症的特征，是一种次要的、易于察觉的生化现象。在正常情况下，骨组织重组会和谐地进行，并保留自然骨结构。在甲状旁腺功能亢进症中，这一过程是正常存在的、持续进行的骨再生变化的最急剧加速的表现。重组是混乱的。由于钙的缺乏，骨骼变得柔软而有弹性；在压力的作用下，容易出现弯曲和病理性骨折。

甲状旁腺功能亢进症的肾脏改变包括多尿，低等渗性尿和口渴是早期表现之一。这些症状的发病机制无疑与尿液中钙排泄增加有关。过量的钙会损害肾小管上皮，从而增加水分的排泄。需要注意的是，特发性高钙尿症（无高钙血症）也会伴有多尿。此外，甲状旁腺功能亢进会增加肾脏的水分排泄。已证实甲状旁腺功能亢进会降低肾小管对抗利尿激素 (ADH)的敏感性。这种影响的机制尚不清楚。

甲状旁腺功能亢进症是持续性复发性肾结石的病因，10%-15%的病例常形成双侧多发性结石或珊瑚状结石。肾结石的形成与高钙血症和高钙尿症有关，肾结石的进展速度和严重程度并不总是与骨质破坏的程度一致。甲状旁腺功能亢进症患者的结石通常由草酸盐、草酸-磷酸盐和磷酸盐组成，较少见的是尿酸盐结石。

甲状旁腺功能亢进症最重要的肾脏病理表现是肾实质内钙盐浸润——肾钙质沉着症。根据OV Nikolaev和VN Tarkaeva（1974）的研究，这是肾小管远端严重损伤的表现，钙盐聚集体会堵塞肾小管管腔，并不断增大，在X光照射下可见于肾实质。在这种情况下，会发生慢性肾衰竭并持续进展，伴有肾动脉高压，即使甲状旁腺功能亢进症得到根治，这种症状也几乎无法逆转。

甲状旁腺功能亢进症的特征是消化性溃疡的发生，主要损害十二指肠，较少损害食道、胃和小肠。甲状旁腺功能亢进症导致消化性溃疡的病因尚不明确。高钙血症在甲状旁腺溃疡的发生发展中起着重要作用，高钙血症会导致动脉硬化和血管钙化，尤其是胃和十二指肠血管，导致黏膜供血和营养功能受损。甲状旁腺激素对胃肠道粘膜的直接作用不能排除（在一项实验中，当施用甲状旁腺激素时，观察到出血，坏死，胃液分泌增加以及胃蛋白酶和盐酸含量增加），尽管关于胃液分泌过多和其中盐酸含量增加起主导作用的假设尚未得到所有作者的证实。

症狀 甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进症通常进展缓慢。其症状多种多样。早期症状取决于病变的主要性质。可能出现治疗性病变（主要为胃肠道病变）、泌尿系统病变、创伤性病变、风湿性病变、牙科病变或神经精神病变。甲状旁腺功能亢进症初期症状不明，导致绝大多数患者诊断错误或延误。

该病的首发症状通常是全身无力和肌肉无力，以及迅速疲劳。患者会出现个别肌肉群，尤其是下肢的无力和疼痛。行走困难（患者容易绊倒、跌倒）、从椅子上起身（需要用手支撑）、乘坐电车或公共汽车，出现鸭子步态，关节松弛，由于肌肉松弛，足部出现疼痛（扁平足）。所有这些症状都与高钙血症有关，高钙血症会导致神经肌肉兴奋性降低和肌张力减退。患者因严重虚弱而卧床不起，有时甚至在骨折出现之前就已卧床不起。皮肤蜡黄干燥。

甲状旁腺功能亢进症的一些早期症状是口渴、多尿，以及尿液相对密度下降。这些现象通常被认为是尿崩症。然而，使用抗利尿药物（垂体后叶素、利尿激素、利尿素）治疗无效。这种尿崩症是由于大量钙尿损伤肾小管，导致肾小管对抗利尿激素不敏感，从而导致肾脏水分重吸收功能受损所致。

通常会出现体重下降，并伴有食欲急剧下降、恶心、呕吐、多尿、脱水；患病 3-6 个月内体重下降可达 10-15 公斤。

甲状旁腺功能亢进症早期的一个特征是健康牙齿的松动和脱落，这是由于颌骨骨质疏松和肺泡硬膜的破坏以及颌骨龈瘤的发展造成的，龈瘤是甲状旁腺来源的囊性结构，通常含有巨细胞或纤维网状组织或棕色液体。

甲状旁腺功能亢进的早期症状之一是骨骼受影响区域的疼痛，尤其是足部、管状骨区域，与行走、改变位置、触诊变化区域有关。在甲状旁腺功能亢进的后期，主要表现为骨骼变形和频繁骨折，这些骨折发生在轻微不充分的创伤（病理性骨折）中。胸部、骨盆、脊柱和四肢的形态发生变化。由于肢体变形和椎骨压缩性骨折，患者的身高会降低 10-15 厘米或更多。甲状旁腺功能亢进症患者的骨折疼痛程度比健康人轻。愈合速度较慢，会形成大而坚韧的骨痂，因此不会在同一位置反复骨折。骨骼变形与骨折愈合不良、假关节形成以及由于骨骼机械强度不足而导致的弯曲有关。

在分析 77 个患有骨和混合型甲状旁腺功能亢进症的患者的病史时，观察到骨骼表现的频率如下：骨痛 - 72 名患者，病理性骨折 - 62 名，骨骼畸形 - 41 名，假关节 - 76 名，骨质疏松症 - 68 名，骨囊肿 - 49 名（其中颅腔内 - 23 名），脊柱骨质疏松症（和囊肿） - 43 名，骨骼指骨的骨膜下吸收 - 35 名，其他骨骼 - 8 名，牙齿脱落 - 29 名，颅骨“Pagetoid”改变 - 8 名患者。

VV Khvorov (1940) 确定了 3 种类型的甲状旁腺功能亢进性骨营养不良症：骨质疏松型、“Pagetoid”型和纤维囊性（经典）型。

甲状旁腺功能亢进性骨营养不良症患者普遍存在骨质疏松，X 线影像学特征为均匀的颗粒状，呈细孔状“粟粒状”。随着病情发展，骨皮质层变薄，X 线影像中骨结构的形态消失，出现骨囊肿，囊肿不断增大，导致骨骼变形，局部肿胀和突出。也存在多桥囊肿（形似“肥皂泡”）。囊肿内含巨细胞或纤维网状组织，有时浸润含铁血黄素。这些肿瘤呈“褐色”。骨骼变形弯曲，并出现病理性骨折，通常多处骨折。骨折多发生在管状骨、肋骨和椎骨中。骨盆骨严重变形，呈“纸牌心”状，股骨呈“牧羊杖”状，肋骨呈钟状，椎骨（通常是胸椎和腰椎）呈“鱼尾状”，脊柱出现变形（脊柱后凸、脊柱侧弯、脊柱后侧凸）。关节病变表现为关节变形。

非常典型的特征是骨膜下骨吸收现象——骨质的骨膜下吸收，最常见于指骨末端，较少见于锁骨肩峰端区域、肋骨上缘。牙槽骨的皮质层消失。上下颌骨的齿状突是其特征性表现。在骨质疏松症的背景下，颅腔区域有时出现点状硬化的重组区域（“Pagetoid”型）。甲状旁腺功能亢进会导致内脏器官的各种变化。在这方面，除了骨骼形式外，还可以区分内脏病和混合形式的疾病。然而，这种划分是武断的，仅反映了在特定患者检查过程中最显著的疾病表现。

甲状旁腺功能亢进的肾脏表现除了伴有低等渗性的多尿外，还常伴有尿液的碱性反应，这与甲状旁腺激素导致肾脏相对无法排出氢离子有关。随后，以肾钙质沉着症、进行性慢性肾衰竭和尿毒症为主，这些都是肾单位损害进一步发展的结果，通常是不可逆的。肾脏的变化也会导致动脉高血压，这通常伴随甲状旁腺功能亢进。尿路结石是甲状旁腺功能亢进的常见现象，几乎 % 的患者都会出现尿路结石。尿路结石也可能是高钙尿症的结果。结石是双侧的、多发的，通常体积巨大，有复发的趋势。

甲状旁腺功能亢进性肾结石几乎总是不透射线的，在泌尿系统常规影像中即可发现。这些结石形状各异，典型的是充满整个肾盂和肾盏的“珊瑚状”结石。钙盐在肾小管系统中沉积（肾钙化）也具有特征性的X线图像——肾脏呈篮状阴影。

弥漫性肾钙质沉着症是严重肾脏损害的表现，伴有进行性肾衰竭，通常预后不良。

需要注意的是，甲状旁腺腺瘤切除后，即甲状旁腺功能亢进消除后，肾衰竭和肾结石仍有可能进展。

该病的胃肠道症状包括恶心，有时伴有呕吐、食欲不振、胀气和便秘。急性高钙血症可引起不同程度的腹痛。胃肠道器质性病变也是其特征性表现：消化性溃疡多发生于十二指肠，较少见于肠道其他部位、胃部、食道，伴有胃液分泌增多、出血、反复发作和恶化。患者可出现不同部位的多发性溃疡、深部硬性溃疡、糜烂性胃炎和小肠结肠炎。

胰腺疾病（胰腺炎、胰腺结石、胰腺钙质沉着症）、结石性胆囊炎并不少见。甲状旁腺功能亢进症患者的这些疾病病程与普通疾病并无不同。值得注意的是，胰腺炎患者血清钙水平会降低，这可能是由于胰高血糖素的作用，胰高血糖素在胰腺炎期间会过量分泌。

甲状旁腺功能亢进症的特征是心电图改变——ST 间期缩短。神经系统症状包括神经肌肉兴奋性降低、腱反射减弱以及在脊柱受压改变背景下的继发性神经根综合征。甲状旁腺功能亢进症的精神障碍多种多样：快速精神疲惫、易怒、流泪、日间嗜睡。一些患者会出现抑郁症状，另一些患者会出现精神激动，尤其是在甲状旁腺功能亢进危象中更为明显。

钙磷代谢的变化是甲状旁腺功能亢进症的特征性表现：高钙血症伴高钙尿症，低磷血症伴尿磷排泄量不稳定，碱性磷酸酶活性升高。后者反映了骨骼中成骨细胞的活性。检测血液中的甲状旁腺激素是甲状旁腺活性的直接指标。

高钙血症危象

甲状旁腺功能亢进症的一个严重并发症是甲状旁腺功能亢进高钙血症危象，即由于甲状旁腺激素分泌过多导致血钙急剧升高。当血钙水平达到3.5-5毫摩尔/升（14-20毫克/升）时，患者将面临生命危险。诱发甲状旁腺功能亢进危象的因素包括自发性病理性骨折、感染、中毒、制动、妊娠、脱水、高钙饮食、服用抗酸剂和碱化剂。甲状旁腺功能亢进危象通常突发。患者可能出现恶心、无法控制的呕吐、口渴、肌肉和关节疼痛、部位不明的急性腹痛（“急腹症”）、体温升高至40°C以及意识障碍。钙转移可能发生于软组织、肺、脑和肾脏。由于腹腔脏器剧烈痉挛，可能出现出血、溃疡穿孔、胰腺炎等，需手术观察。

危象时肾衰竭可加重，发展为尿毒症昏迷（少尿，尿素、肌酐、残氮升高，磷酸盐潴留急剧增加）。精神障碍进展，可表现为两种形式：一是嗜睡、倦怠，发展为木僵，或相反，出现剧烈激动、幻觉、谵妄和癫痫。高钙血症危象可导致心血管衰竭、虚脱、肺水肿、肺肾梗死、大血管血栓形成。心电图可见Ⅱ、Ⅲ导联ST段缩短，T波低平或倒置。血钙含量急剧升高，磷、镁、钾含量降低。随着急性肾衰竭的发展，磷含量可能升高。

预后取决于诊断和治疗的及时性，但死亡率较高，可达50-60%。

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診斷 甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进症的诊断，尤其是在疾病早期，较为困难。诊断需基于既往病史、临床表现、放射学检查、生化和激素指标。其特征性临床症状包括视觉器官改变（例如眼睑钙化、角膜病变），以及心电图检查（例如ST段缩短）。

X线检查方法为甲状旁腺功能亢进症的诊断提供了重要信息。用标准密度X线造影剂对骨骼进行反复X线检查，用^1311-二膦酸盐进行骨骼扫描，以及γ光子吸收仪检查，以动态地表征骨骼的状态。

甲状旁腺功能亢进症是基于磷-钙代谢紊乱的疾病。生化参数的研究表明血清钙含量升高；这是甲状旁腺功能亢进症最重要的体征。正常的钙水平是 2.25-2.75 mmol/l (9-11.5 mg%)。在甲状旁腺功能亢进症时，钙含量会升高到 3-4 mmol/l，在甲状旁腺功能亢进危象情况下，钙含量会升高到 5 mmol/l 甚至更高。有时也有患者出现血钙正常的甲状旁腺功能亢进症。然而，在大多数此类患者中，血清钙含量的降低发生在疾病的晚期，其原因是肾功能受损、血清磷酸盐水平进行性升高（由于其清除率降低所致），这是一个不良预后信号。血清钙的活性部分是离子钙。其水平为 1.12-1.37 mmol/l。这一部分具有最重要的生物学意义；大约相同数量的钙处于结合状态（主要与白蛋白结合，较少与球蛋白结合）。

评估血清总钙含量时，应根据白蛋白水平进行调整：如果血清白蛋白含量低于40 g/L，则每缺失6 g/L，在测定的总钙含量（以mmol/L为单位）中添加0.1 mmol/L。相反，如果血清白蛋白含量高于40 g/L，则每多出6 g/L，在测定的总钙含量（以mmol/L为单位）中减去0.1 mmol/L。

例如，总血清钙为2.37 mmol/l，白蛋白为34 g/l，校正值为（2.37±0.1）= 2.47 mmol/l；血清钙为2.64 mmol/l，白蛋白为55 g/l，校正值为（2.64+0.25）= 2.39 mmol/l；血清钙为2.48 mmol/l，白蛋白为40 g/l，无需校正。这在异常蛋白血症的情况下尤其重要。钙与血清蛋白的结合活性取决于pH值，并在酸中毒的情况下降低。在原发性甲状旁腺功能亢进症中，85-95％的患者会出现氯化物浓度升高，67％的患者会出现酸中毒。

甲状旁腺功能亢进症的特征是尿钙增高（正常值为200-400毫克/天）。甲状旁腺功能亢进症患者血清磷含量降低，仅当发展为慢性肾衰竭时才会升高。尿液中磷的排泄量不稳定（无论是在健康人群中还是在甲状旁腺功能亢进症患者中），因此没有明确的诊断价值。

甲状旁腺功能亢进症的一项重要生化指标是碱性磷酸酶活性的测定。该酶的主要活性表征了骨组织代谢过程的强度（酶的骨部分）。纤维囊性骨炎（与骨质疏松症，尤其是内脏病型相比）的活性最高（高达16-20个Bodansky单位，正常值为2-4个单位）。骨有机基质破坏过程活性的指标是血液中唾液酸和羟脯氨酸的含量，以及后者在尿液中的排泄强度。羟脯氨酸是胶原蛋白降解的产物，唾液酸水平反映了骨基质粘多糖破坏的强度。

一种更直接、更准确的诊断方法是测定血液中的甲状旁腺激素水平。甲状旁腺功能亢进症患者血液中的甲状旁腺激素水平通常升高。研究表明，原发性甲状旁腺功能亢进症患者的甲状旁腺激素水平通常比正常上限高出8-12倍，达到5-8 ng/ml或更高。

功能检查可用于诊断甲状旁腺功能亢进症，从而评估甲状旁腺的自主性程度。在健康人群中，如果没有甲状旁腺自主腺瘤，大多数功能检查会导致血液中甲状旁腺激素水平升高；而在存在腺瘤的情况下，不会显著改变已经升高的甲状旁腺激素分泌活性：

• 胰岛素低血糖症；剂量为0.05 U / kg的胰岛素（静脉注射）导致甲状旁腺激素水平在15分钟内增加至其基础含量的130％;
• 与肾上腺素合用；剂量为2.5-10微克/分钟，可提高甲状旁腺激素水平。关于去甲肾上腺素对甲状旁腺激素分泌影响的数据相互矛盾；
• 与促胰液素一起；在健康个体中，甲状旁腺激素水平急剧升高，而血液中的钙含量没有改变，这可能是由于短期作用所致；
• 与降钙素合用；在健康人群中，它可升高甲状旁腺激素水平，降低钙含量；在原发性甲状旁腺功能亢进症中，它可升高甲状旁腺激素水平，降低甲状旁腺激素含量（但不会降至正常水平）（甲状旁腺激素水平只有在初始升高非常剧烈且存在完全自主性的甲状旁腺腺瘤时才会改变）。在其他病因引起的高钙血症中，降钙素不会影响血液中的甲状旁腺激素含量，这可以将甲状旁腺功能亢进症与其他形式的高钙血症区分开来；
• 骨钙素测定 - 血清中含有 y-羧基谷氨酸 (骨 Glu 蛋白)，尿液中含有 y-羧基谷氨酸 (y-Glu)，反映骨吸收增加，是原发性甲状旁腺功能亢进的生化标志物。

以下类型的研究用于局部诊断的目的。

非侵入性方法：

• 对胸骨后空间进行射线照相（断层扫描），用钡悬浮液对食道进行对比（Reinberg-Zemtsov 测试），这可以检测出食道附近甲状旁腺的腺瘤，直径至少为 1-2 厘米；
• ^使用75 5e-硒蛋氨酸对甲状旁腺进行放射性同位素扫描，该物质能够在甲状旁腺中主动积聚。为了阻止⁷⁵ 5e-硒蛋氨酸在甲状腺中的含量过高，从而干扰甲状旁腺腺瘤的检测，本研究是在三碘甲状腺原氨酸抑制甲状腺功能的背景下进行的。为了增强甲状旁腺的活性，检查前建议患者摄入低钙饮食；
• 超声检查（回声断层扫描）是一种高度敏感且具体的方法；
• 计算机断层扫描（断层密度测量法）；
• 热成像。

侵入性方法：

• 使用造影剂和染料进行选择性动脉造影。最常用的是5%葡萄糖溶液中的1%甲苯胺蓝溶液；
• 通过静脉导管插入术进行选择性血液采样以确定甲状旁腺激素。

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鑑別診斷

甲状旁腺功能亢进症是一种症状多态性、累及全身各个器官和系统的疾病。它可以在遗传性和代谢性的全身性骨病的“面具”下发生，类似于慢性肾衰竭、泌尿系统结石、胃溃疡和十二指肠溃疡、胰腺炎、尿崩症等。甲状旁腺功能亢进症与骨病的鉴别诊断最困难。

纤维发育不良是一种先天性疾病，发病于儿童时期，而甲状旁腺功能亢进症则多发于中年人。该病表现为单骨性病变（单骨性病变）或多骨性病变（多骨性病变），有时甚至会累及半身骨骼。该病的病灶在放射学上类似于甲状旁腺囊肿，但位于未改变的骨骼背景上。患者通常不会出现全身状况异常，也不会出现钙磷代谢的明显变化。

纤维发育不良、性发育及体格发育早期，以及皮肤上出现“咖啡色”斑点（主要见于女孩）等症状，构成了F. Albright综合征的特征。1978年，S. Fankoni和S. Prader发现该综合征患者对甲状旁腺激素不敏感，类似于I型假性甲状旁腺功能减退症。

佩吉特病（变形性、“毁容性”骨炎或骨营养不良）的鉴别诊断存在困难，尤其是“佩吉特样”甲状旁腺功能亢进症。这是一种病因不明的疾病，常见于老年人和老年患者，导致骨组织主动破坏和以强直性更新为主的病变。该病起病时无症状，伴有轻微骨痛，但患者一般状况良好。血液中钙和磷含量保持不变，碱性磷酸酶水平升高，无全身骨质疏松症。相反，重建的骨骼存在多处致密区域，并呈现特征性的“棉绒”状结构。这些疾病的病变主要部位也不同。佩吉特病患者最常出现颅骨和髂骨改变，肾功能不受影响。患者无肾结石倾向。

成骨不全症是一种儿童期易感的遗传性疾病。由于巩膜的特殊颜色，该病被称为“蓝巩膜综合征”。在大多数情况下，该病表现为病理性骨质脆性增加、骨痂增生以及身材矮小。患者还会出现骨骼畸形、关节活动度增加和听力损失。患者的一般状况通常不会发生显著变化。生化变化偶尔会出现，但功能检查可以得出与甲状旁腺功能亢进症相同的指标。

在伴有骨转移的各器官恶性肿瘤中，骨转移过程会导致椎骨发生病理性骨折和压缩性骨折。X 线检查可在未改变的骨结构背景下检测到边界清晰的骨转移灶。血清钙和磷水平通常正常，但钙含量可能升高。需要注意的是，某些类型的肿瘤可能会异位产生甲状旁腺激素或具有 PTH 样活性的肽（假性甲状旁腺功能亢进症）和前列腺素，从而导致高钙血症。一些细胞抑制药物也具有高钙血症作用。血液系统疾病（例如慢性白血病）也可能伴有高钙血症。

鉴别诊断应重点关注多发性骨髓瘤（浆细胞瘤，卡勒-鲁斯蒂茨基病）。多发性骨髓瘤与甲状旁腺功能亢进症有许多相似体征：骨量减少、骨内囊性改变、高钙血症。区别在于：多发性骨髓瘤的病程较急性，血沉增快，尿液中出现本周蛋白（分泌性骨髓瘤的轻链蛋白），副蛋白血症，血清蛋白电泳显示M梯度，骨髓浆细胞样浸润，淀粉样变性快速发展，骨骼无骨膜下骨吸收。

需要对甲状旁腺功能亢进症和网状内皮增生症（嗜酸性肉芽肿、黄瘤病）、神经纤维瘤病、结节病；特发性骨质疏松症（绝经后、老年性、青少年型）、骨软化症（产后、老年型）以及维生素 D中毒引起的高钙血症；巴内特综合征（以碱性乳制品为主的饮食）和良性家族性低尿钙性高钙血症（一种遗传性常染色体显性遗传病）进行鉴别诊断。

治療 甲状旁腺功能亢进

原发性和三发性甲状旁腺功能亢进症的主要治疗方法是手术——切除一个或多个甲状旁腺腺瘤。在甲状旁腺功能亢进症危象的情况下，手术尤其必要（用于紧急指征）。对于继发性甲状旁腺功能亢进症，如果出现甲状旁腺激素和血液中钙的持续升高、钙磷比例紊乱、骨组织代谢紊乱以及软组织钙化等情况，则需要手术治疗。在由甲状旁腺癌引起的原发性甲状旁腺功能亢进症（占病例的 4.5-5%）的手术治疗中，需要将肿瘤与邻近的甲状腺叶一起切除。对于伴有甲状旁腺增生的甲状旁腺功能亢进症，需要进行部分或全部切除（在后一种情况下，最好进行肌肉内植入）。典型的术后并发症是持续性甲状旁腺功能减退症（占病例的 2-3%）和暂时性甲状旁腺功能减退症。

术前保守治疗旨在降低血钙水平。甲状旁腺功能亢进症患者应遵循高磷酸盐摄入量和低钙饮食方案。急性甲状旁腺功能亢进症患者，可静脉注射等渗氯化钠溶液（每日最多3-4升），以增加肾小球钙排泄量。在没有肾衰竭和脱水的情况下，可静脉滴注呋塞米（速尿），每2-3小时80-100毫克，与氯化钠、氯化钾和5%葡萄糖溶液联合使用，以促进钙排泄。需要注意的是，噻嗪类利尿剂不可用于上述治疗，因为它们会减少钙排泄量并加重高钙血症。利尿剂治疗需控制血钾水平（低钾血症风险），其他电解质，以及钙拮抗剂——硫酸镁，肌肉注射10毫升25%溶液。为了在没有肾功能衰竭的情况下结合钙，可以静脉注射 2.5% 的柠檬酸钠溶液（滴注至多 250 毫升）或磷酸钠钾缓冲液：

Na ₂ HPO ₄ - 81 mmol (11.583 g); KH ₂ PO ₄ - 19 mmol (2.622 g)。

5％葡萄糖溶液——最多1000毫升（可以添加1升蒸馏水代替葡萄糖溶液），pH值7.4。

1升本品含100毫摩尔（3.18克）原子磷，静脉注射给药，给药时间8-12小时。如有需要，可在24小时后再次给药。口服给药方式如下：

Na2HPO4-3.6_克；

Na2PO4.2H2O - _1g；

6 毫升果汁/60 毫升水。

本处方含磷6.5毫摩尔（0.203克）。Na2HPO4可口服，每粒胶囊1.5克（每日最多12-14克_）。

为了在危象期间增加骨骼的钙结合，可在控制血钙水平的前提下，每8小时静脉滴注10-15单位的钙化素或肌肉注射5单位。应用糖皮质激素（氢化可的松，每日剂量最高可达100-150毫克）来降低机体对代谢应激的反应，并抑制肠道对钙的吸收；使用双磷酸盐。在无肾功能不全和肝功能不全的患者中，如果其他药物未起效，可静脉注射25微克/公斤体重的米特拉霉素作为甲状旁腺激素拮抗剂。根据适应症，可进行腹膜透析或使用无钙透析液的血液透析。在急性HPT危象中，应进行对症心脏治疗，并控制脱水。切除一个或多个甲状旁腺腺瘤后，常常会出现手足搐搦症，其治疗按一般原则进行。

为了在手术后尽快恢复骨骼结构，建议富含钙的饮食、钙补充剂（葡萄糖酸盐、乳酸盐）、维生素 D3、合成代谢类固醇、物理治疗锻炼、按摩以及在骨骼脱钙最严重的区域使用磷酸钙电泳。

若因合并疾病而无法进行手术治疗或患者拒绝手术，则进行长期保守治疗。

預測

及时诊断原发性甲状旁腺功能亢进症并切除腺瘤，预后良好。骨骼结构可在1-2年内恢复，内脏器官及其功能可在数周内恢复。在晚期病例中，骨折部位的骨骼变形会持续存在，限制工作能力。

随着肾钙质沉着症和肾衰竭的发展，预后会急剧恶化。继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症，尤其是伴有慢性肾衰竭的甲状旁腺功能亢进症，预后通常不佳。患者的预期寿命取决于原发疾病的治疗效果。对于肠道型继发性甲状旁腺功能亢进症，可通过钙制剂和活性维生素 D3（250HD3 和 1,25(OH) _2D3 ）治疗得到改善，这些药物可增强肠道对钙的吸收。

患者通过及时根治性治疗可恢复劳动能力。患者恢复正常生活所需的时间取决于损伤程度以及术后治疗的性质和强度。如果不进行根治性治疗，患者将丧失劳动能力。