原發性甲狀旁腺功能亢進症

原發性甲狀旁腺功能亢進可發生在任何年齡段，但兒童很少生病。一般來說，遺傳性疾病表現在兒童期，青春期和年輕時期。

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流行病學

病在上世紀70年代初期發生了巨大變化，當美國，然後在西歐全自動血液生化分析儀納入到一般的醫療實踐，以及所需的組件數量所有門診及住院患者的常規實驗室檢測患病的圖片這些國家的醫療保健體系中也包括了血鈣總水平。這種創新實驗室診斷方法已經導致乍一看，“無症狀”患者原發性甲狀旁腺功能亢進，它也不會被診斷常規臨床鑑定大量意想不到的。發病率增加了5倍，並且發病，通常伴有骨骼嚴重的破壞性的變化，腎結石，心理健康和胃腸道並發症的認識，多年來發生了巨大變化。很明顯，該病具有潛伏的低症狀過程，並且在病理學結構中，以亞臨床消除形式為主。

新增甲狀旁腺功能亢進患者每年有數万人（在美國為10萬人）開始出現在世界發達國家，其中大多數人接受了手術治療。

這種高發病率是由以前先前累積的人群中該疾病的無症狀病例“癲癇發作”的效應解釋的。到了20世紀90年代，發病率開始下降，但在後來引入血鈣篩查系統的國家，重複發生疫情增加的情況（例如在中國北京）。現代發病率，在羅徹斯特（明尼蘇達州，美國）通過大規模流行病學研究估計，顯示了從75至21的情況下，每100萬人口的發病率的下降，說明了疾病的以前積累的情況下，“沖走”。

然而，最近一項關於歐洲55-75歲女性原發性甲狀旁腺功能亢進發病率的準確研究顯示，發病率仍然高達每1000人21人，按總人口計算，每1000人中有3人發病。

對於死於各種原因的人的甲狀旁腺的屍體解剖研究的數據同樣有趣。形態變化的頻率對應於不同形式的甲狀旁腺功能亢進症，是所有屍檢的5-10％。

討論了幾種可能影響原發性甲狀旁腺功能亢進症發生率變化的因素。其中，一個意想不到的高水平的人，尤其是老年人，隨著維生素d（甚至在南歐）的缺陷，它平滑高鈣血症（原發性甲狀旁腺功能亢進症的所謂normokaltsiemicheskih案件數量增加），而導致疾病的臨床表現更加嚴重。

其他原因包括電離輻射可能產生的影響，這可能導致在30 - 40年潛伏期的發病率跳躍（例如，在技術事故，包括切爾諾貝利災難的後果，核武器試驗，在兒童治療照射連接） 。

社會因素包括在經濟效率低下和衛生系統落後的國家，對高鈣血症進行實驗室篩查的不完善的系統，以及降低發達國家的醫療保健成本。因此，在西歐，觀察到從血液中鈣的總生物化學篩選逐漸轉移，並且以懷疑代謝紊亂的方式進行研究。另一方面，對老年人骨質疏鬆症的篩查越來越受到重視，這不可避免地導致在這個常見危險群體中識別出大量新患者。

一個有趣的證據表明，真正的發病頻率變化不大，隨著時間的推移，是誰認定為甲狀旁腺腺瘤隨機取景韓國科學家（甲狀旁腺偶發）中的6469例患者0.4％的近期工作通過soiografii和活檢連接測試伴有甲狀腺結節的存在。

因此，烏克蘭，其中原發性甲狀旁腺功能亢進的檢測是每年每4600萬人仍然沒有超過150-200的情況下，正面臨著需要的態度徹底改變的問題，實現高血鈣症病例的大規模篩查，加大對原發性甲狀旁腺功能亢進醫學的各個分支醫生的知識水平。

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原因 原發性甲狀旁腺功能亢進症

原發性甲狀旁腺功能亢進症中合成和分泌甲狀旁腺激素的來源是一種或多種病理改變的  甲狀旁腺。在80％的病例中，這種病理學是單發散發的良性腫瘤 - 甲狀旁腺腺瘤。一般情況下，甲狀旁腺的增生通常會在15-20％的病例中發生（但並非總是同時）的腺體。在（根據不同的臨床發作）箱子3-10％導致原發性甲狀旁腺功能亢進可以是多發性腺瘤（99％ -雙），其與甲狀旁腺增生一起形成的基團，所謂形式multiglyandulyarnoy疾病。許多作者現在質疑如此高的頻率甚至發生甲狀旁腺的多發性腺瘤的可能性，認為幾乎不可能可靠地區分腺瘤與增生。

即使是使用遺傳標記，其原理單克隆腺瘤，複雜的差動宏觀和組織學標準不允許腺瘤和增生區分如果兩個製劑的不呈現正常的情節，甲狀旁腺。在大多數情況下，甲狀旁腺的多腺病變是遺傳性家族病變，適合已知的遺傳綜合徵之一或者沒有明確的綜合徵基礎。

很少（在疾病的臨床診斷中<1％或2-5％，因為它主要發生在未檢查高鈣血症的國家），所以甲狀旁腺癌是甲狀旁腺功能亢進的原因。

腫瘤的病理形態分類和甲狀旁腺腫瘤樣形成是基於世界衛生組織推薦的國際內分泌腫瘤組織學分類，並確定了以下腺體的病理變異：

1. 腺瘤：
   • 來自主要細胞的腺瘤（中央腺瘤）;
   • 嗜酸細胞瘤;
   • 具有空泡化細胞的腺瘤;
   • lipoadenoma。
2. 非典型腺瘤。
3. 癌症（癌症）的甲狀旁腺。
4. 腫瘤樣病變：
   • 原發性中心細胞增生;
   • 空泡化細胞的原發性增生;
   • 與三級甲狀旁腺功能亢進相關的增生。
5. 囊腫。
6. Paratireomatoz。
7. 繼發性腫瘤。
8. 未分類的腫瘤。

具有原發性甲狀旁腺功能亢進的甲狀旁腺損傷的病理形態學圖片的典型變體在圖6.1-6.6中給出，並對組織學結構進行了簡要描述。

原發性甲狀旁腺功能亢進的罕見原因是甲狀旁腺囊腫。通常，這樣的臨床和實驗室病理學對應於超聲無症狀或輕微甲狀旁腺功能亢進注意到鄰近甲狀腺anehogennoe形成。在執行鑑別診斷針活檢應提醒醫生完全透明（結晶水 - 清水）吸出液體，其不在甲狀腺節點，其中所述囊液具有黃褐色，血性或膠體在自然界的穿刺發生。診斷可以幫助甲狀旁腺激素，它在甲狀旁腺囊腫的情況下，大大即使在患者的血液相比有所增加的內容抽吸分析。

甲狀旁腺底層原發性甲狀旁腺功能亢進的甲狀旁腺激素，由於或者違反（降低）paratireotsitov到血液中的鈣的正常水平或質量絕對增加和分泌細胞的敏感性細胞外鈣水平的過度，不適當分泌。第二個機制是甲狀旁腺增生更典型，第一個 - 是更靈活，並解釋了甲狀旁腺激素腺瘤和增生的生產過剩如何經常發生腺體。這一發現只是在十年前，當Kifor並在1996年的同事們發現，與鈣敏感受體有關的特定G蛋白膜paratireotsita，在比正常甲狀旁腺相比腺瘤細胞少2倍表示。這反過來導致細胞外Ca ++的濃度高得多，這對於抑制甲狀旁腺激素的產生是必需的。這種異常的原因主要是遺傳。

然而，儘管醫學遺傳學有明顯的成功，但大多數原發性甲狀旁腺功能亢進病例的病因仍不清楚。有幾組遺傳疾病導致原發性甲狀旁腺功能亢進或與其發展密切相關。

研究最多的遺傳基礎此綜合徵遺傳性原發性甲狀旁腺功能亢進：多發性內分泌腫瘤綜合徵 - MEN 1（MEN 1）或2a MEN（MEN 2A），甲狀旁腺機能亢進腫瘤下頜綜合徵 - 甲狀旁腺功能亢進爪腫瘤綜合徵（HPT-JT）。

遺傳決定的家族性甲狀旁腺功能亢進症分離具有（FIHPT），以及分離的家族性甲狀旁腺功能亢進的一種特殊形式 - 常染色體顯性光甲狀旁腺功能亢進或高鈣尿症（ADMH）家族性高鈣血症。

家庭gipokaltsiuricheskaya高鈣血症（FHH）和嚴重的新生兒甲狀旁腺功能亢進症（新生兒重症甲狀旁腺功能亢進 - NSHPT）也屬於與編碼在第三染色體上的鈣敏感受體（CASR）的基因的突變相關的遺傳性綜合徵的範疇。當患者的純合條件下產生嚴重的新生兒甲狀旁腺功能亢進，導致高鈣血症的死亡在生命的第一週，如果不採取額外的總甲狀旁腺。雜合家族性良性條件表現gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii，其必須從原發性甲狀旁腺功能亢進來區分。它通常不會造成危害生命和對患者的健康影響較小。沒有顯示這種遺傳性疾病的變異。

MEN綜合徵1，被稱為沃莫綜合徵，是一種基因遺傳介導的腫瘤病灶數內分泌器官（特別是甲狀旁腺，垂體，胰腺內分泌細胞），其原因一個具有突變滅活GEIA MEN 1.該基因在染色體llql3局部的，包含10個eksonov和編碼蛋白質MENIN，這是一種腫瘤抑制神經外胚層來源。同時證明了在體細胞中大的作用類似的突變，當零星（非遺傳性）的情況下內分泌腺瘤（甲狀旁腺腺瘤的21％，33％胃泌素，17％的胰島素，36％類癌支氣管），其可指示此相當高的通用性遺傳機制。

MEN 2A綜合徵，也稱作綜合徵Sipple，腫瘤過程涉及甲狀腺（該C-細胞的髓樣癌），腎上腺髓質（嗜鉻細胞瘤）和甲狀旁腺（一般為1-2腺瘤增生或腺）。該綜合徵是由胚系突變激活RET原癌基因在染色體10引起的。

HRPT2胚芽突變，定位於負責NRT- JT-綜合徵染色體臂LQ，而家庭分離甲狀旁腺功能亢進症（FIHPT）是遺傳異質性疾病。

對於一些甲狀旁腺腺瘤引起它們發展成為細胞分裂的過度合成調節 - 細胞週期蛋白D1（細胞週期蛋白D1）。病理是基於克隆性染色體倒位，其中6'-PTH基因調節區（通常它位於唇部15的染色體位置）移動到另一個地方的癌基因1甲狀旁腺腺瘤（PRADl /細胞週期蛋白D1），位於llql3位置的編碼區。這樣的重排和基因造成cyclin D1的過度表達，負責細胞週期和開發甲狀旁腺腺瘤的侵犯以及一些其他腫瘤。在18-39％的甲狀旁腺腺瘤中發現PRAD1癌基因的過量表達。

對於以上所有腺瘤甲狀旁腺特性的原因被認為是一些腫瘤抑制基因的丟失，對染色體臂LP，6Q，唇，LLQ和15Q雜合性缺失有關，但涉及的過程眾所周知p53腫瘤抑制基因的一個季度只觀察少數甲狀旁腺癌。

對於甲狀旁腺癌，視網膜母細胞瘤基因（RB基因）的缺失或失活是一種特徵性但不是100％的遺傳徵象，現在被公認為診斷的重要鑑別和預後標準。此外，發生甲狀旁腺癌的高風險 - 15％ - 以“下頜骨甲狀旁腺功能亢進症”（HPT-JT）出現。

甲狀旁腺腺瘤發生的主要原因是鈣受體基因（CASR基因）的突變的假說仍然存在爭議，因為它被不到10％的腫瘤所證實。與此同時，突變主要影響尾巴，負責ADMH，FHH和NSHPT綜合徵受體蛋白的胞質部分，後者的流動的最困難和最致命變得新生兒。

維生素D基因受體（VDR-基因）的多態性或突變在原發性甲狀旁腺功能亢進的病因學中具有重要意義。與正常的甲狀旁腺炎組織相比，腺瘤中發現維生素D受體濃度異常。在60％絕經後原發性甲狀旁腺功能亢進的女性中，與對照相比，基因表達減弱。

甲狀旁腺功能亢進的遺傳標記物都不能幫助區分腺瘤和甲狀旁腺增生，因為在疾病的第一和第二版本中都發現了類似的基因變化。

此外，腺瘤的質量與甲狀旁腺功能亢進的嚴重程度之間沒有足夠明確的相關性。

原發性甲狀旁腺功能亢進病因的一個明確價值是電離輻射。這是在兒童接受治療性放療的個體中首次發現放射性甲狀腺癌的研究。潛伏期與甲狀腺癌相比超過了20-45歲。原發性甲狀旁腺功能亢進患者中至少有15-20％的患者存在既往接觸史。大量患者（2555人）與長期隨訪（36歲）的分析已經允許建立與輻射劑量依賴關係，與疾病（從0.11 CGY）的相對危險顯著增加，在疾病的時候缺乏性別和年齡的影響。

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症狀 原發性甲狀旁腺功能亢進症

在第一個十年中，幾乎所有的患者原發性甲狀旁腺功能亢進的臨床病例研究有意識的有成纖維囊性骨炎，這被認為是主要的，或許只是疾病的一個具體表現。如在原發性甲狀旁腺功能亢進的歷史草圖已經指出的，在二十世紀早期，研究人員認為，骨的破壞是主，然後才導致甲狀旁腺的次級代償性增生。僅在1934年F.奧爾布賴特指出，80％的纖維囊性骨炎患者以尿石症或腎鈣質沉著症的形式患有腎損害。隨著這位權威科學家的介紹，在接下來的20 - 30年間，尿路結石成為原發性甲狀旁腺功能亢進的主要症狀。後來，在1946年，跟踪了原發性甲狀旁腺功能亢進症與胃和十二指腸消化性潰瘍之間的關係。還發現疾病與痛風（由於血液中尿酸濃度的增加）和假痛風（由於磷酸鈣晶體的沉積）的頻繁組合。

在1957年，總結原發性甲狀旁腺功能亢進的已知的臨床症狀，WS歌爾率先提出了疾病的廣闊助記符特性表現在三聯體«石，骨，和腹部呻吟»（骨頭，石頭，腹部疾病）的形式，後來由另一個組件補充 - 精神障礙，原來收到了一種押韻的聲音：“石頭，骨頭，腹部呻吟和心理呻吟”。

目前原發性甲狀旁腺功能亢進的症狀很少適合這種方案。雖然尿路結石繼續在大約30-50％的患者中發生，但破損的臨床形式占主導地位。常常（約5-10％的病例）作為伴隨疾病存在膽結石疾病。因此，根據美國作者的資料，1981年有197例原發性甲狀旁腺功能亢進患者中有51％的病例有尿石症，24％有骨骼損傷的X線徵象。在上個世紀90年代末，只有20％患有腎結石，骨骼受累變得非常罕見。

即使在篩查高鈣血症和原發性甲狀旁腺功能亢進低（包括烏克蘭）的國家，患者不太可能表現出嚴重的骨骼的骨頭，尿路結石，胃腸道症狀，神經肌肉疾病和精神疾病的生動症狀。

與發達國家普遍使用的開始疾病的檢出率急劇上升，血液生化自動分析儀導致的原發性甲狀旁腺功能亢進，這反過來又改變了新的病人在診所結構的無症狀或oligosymptomatic形成巨大的流行方向的症狀的情況下，“沖洗”（從在過去20年中引入高鈣血症篩查至80-95％的此類患者之前為10-20％）。在這方面，對描述現代文獻中疾病臨床表現的興趣顯著減弱。關於原發性甲狀旁腺功能亢進的大型專著，以及那些只關注臨床症狀問題的人。他們強調，需要有選擇性（疑似病）和血液中的鈣水平的定期測定連續調查人口。

同時，可以假定，在發展中國家醫療項目資金有限的背景下，診斷原發性甲狀旁腺功能亢進的臨床導向方法仍將長期存在。因此，從診斷和鑑別診斷的角度以及從預測與原發性甲狀旁腺功能亢進有關的某些病理狀態的發展的角度來看，對疾病的可能表現的了解無疑將受益。

直接關係到過度的PTH的病理作用只有改變骨骼系統 - 系統骨膜下吸收和長骨的骨質疏鬆症，在骨骼的強度伴隨著下降，骨骼中的趨勢增加骨折，疼痛。即使在沒有尿石症的情況下，甲狀旁腺激素對腎小管的作用也會導致腎功能下降。還討論了甲狀旁腺激素對心臟肌肉的直接作用的可能性，其決定了高血壓，左心室肥大和不足。後兩個綜合徵（腎和心臟）的現在密切甲狀旁腺功能亢進的治療後，這些變化的可逆性的環境裡進行檢查，但隨機對照試驗還沒有進行。

其餘症狀主要由（高鈣血症）介導。這些包括形成鈣沉積（鈣質沉著實質器官，血管，角膜，軟組織）和腎結石，膽道和胰腺管，升高的細胞外鈣濃度在神經肌肉傳導的效果，肌肉的收縮力，消化腺和許多其他生理分泌的過程程序（見“病因與原發性甲狀旁腺功能亢進的發病機制”。參見“鈣代謝的生理學”）。

原發性甲狀旁腺功能亢進症患者可能出現的症狀和抱怨

尿

• 多尿，背痛，腎絞痛，血尿

肌肉骨骼

• 骨骼疼痛，特別是長管狀，關節疼痛，腫脹，骨折傾向，病理性骨折（射線，髖部，鎖骨，肱骨等）

消化

• 厭食，噁心（重症 - 嘔吐），消化不良，便秘，腹痛

心理神經

• 抑鬱，虛弱，疲倦，冷漠，嗜睡，不同程度嚴重程度的混亂，精神病

心血管

• 動脈高血壓，心動過緩，心律失常

即使有針對性的質疑，許多患者現在也無法提出具體的投訴。有些患者認為自己的狀態只有在回想起來，成功的手術治療原發性甲狀旁腺功能亢進之後，並指出，購買了一台“新的，更好的生活質量”，是由許多部分組成：一個大的生命活動，更高的物理性能，積極的生活態度，改善記憶，關節僵硬和肌無力等消失。例證是基於循證醫學，它採用隱蔽的工具來評估患者的心理和情緒狀態的原則作品（最流行的問卷心理福祉 - SF-36量表和心身症狀的詳細評估 - SCL-90R。

他們令人信服地表明，在指定的時間原發性甲狀旁腺功能亢進的手術治療後（6個月至2年）發生的生活質量的顯著積極變化，減少疼痛，增加活力，以及其他方面的改進，其中病人很少能形容自己。在觀察中的相同對照組患者中，沒有發生這種變化。

這項研究調查了未接受治療的患者的病情動態，注意到在10年的隨訪期間，投訴逐漸發展或表現出現。其中一項研究記錄了26％的患者有明確的手術治療適應症，24％的患者因各種原因死亡。在另一項研究中，長期潛在的流動輕度疾病進展甲狀旁腺功能亢進症在24％中發現，新concrements在泌尿道，高鈣危機，需要緊急甲狀旁腺外觀。大量作品表現出隨著疾病持續時間的增加而減少骨礦物質密度的穩定進展，而不管初始狀況，性別和年齡如何。

這些數據的積累導致的需要制訂手術治療的臨床無症狀形式的原發性甲狀旁腺功能亢進的跡象達成共識的理解。健康的美國國立衛生研究院（NIH）的主持下，這些共識被接受，並於1991年修正的三次（最新修訂版 - 2009年）。這些建議的實質是企圖物化的跡象在疾病的擦除形式，基於標準，如高鈣血症的嚴重程度，骨質疏鬆症的嚴重程度，腎功能損害，腎結石的存在，患者（小於或大於50歲）年齡手術，他們仔細醫療承諾觀察。這將在原發性甲狀旁腺功能亢進的手術治療一節中討論。另外，患者的心理神經疾病的深入研究表明，這樣的“小”的症狀存在於幾乎所有的患者，使得這一概念並不完全是疾病的無症狀資格變種。

疾病的腎外表現仍然是最重複的臨床症狀之一，但嚴重程度和頻率降低。為什麼沒有形成，部分患者腎結石甲狀旁腺功能亢進症的悠久歷史，以及缺乏giperiaratireoza，嚴重程度的嚴重性和高鈣尿症腎結石的存在之間的相關性仍然令人費解。在腎臟結石的形成促進了腎小管性酸中毒，其發生是由於PTH的影響下碳酸氫鹽的分泌增加。除了在腎臟解剖變化（由於慢性腎盂腎炎結石形成，腎鈣質沉著，仲縮腎際長現有尿石症），用於原發性甲狀旁腺功能亢進也特徵性功能的變化，顯影性甲狀旁腺功能亢進的進展，導致慢性腎功能衰竭和主要與近端腎小管的病變。腎功能障礙的典型表現是腎小管性酸中毒，2型，氨基和糖尿，多尿。

甲狀旁腺激素的作用對骨骼，以前被認為是原發性甲狀旁腺功能亢進的唯一表現，以證明病人造成的破壞性影響非常嚴重和長期的原發性甲狀旁腺功能亢進，雖然越來越罕見的纖維性骨炎kistozpogo的古典形式的能力。據外國作者如果30秒十九世紀，這種綜合徵的頻率超過了80％，那麼50-m的數據減少到50％，至70-m至9％，和一種鈣篩選時代 - 幾乎為零。極少數情況下，我們可以看到骨病變的詳細的X射線圖片 - 骨膜下吸收，囊腫，骨膜增生，病理性骨折，瀰漫性脫鈣（“透明”的骨頭），不均勻的吸收，並在頭骨中出現的“鹽和胡椒”放射性症狀的骨骼骨質的重建） 。

甲狀旁腺激素的作用是雙重，如成立於上個世紀90年代，並不僅取決於分泌激素的絕對量，而且還分泌的本質 - 恆定或脈動。在骨皮質中觀察到與不同的結構（長骨）Osteorezorbtivny最大的效果，而骨小梁結構（椎骨，髂嵴）可維持它們的體重或甚至增加它。這種效果具有一定的鑑別診斷的價值時，在光密度患者記錄原發性甲狀旁腺功能亢進的X射線吸收在半徑面積小骨密度降低 - 在股骨，並且經常在椎骨缺乏。在50歲以上女性絕經後低雌激素性骨質疏鬆症的典型病例中，主要在椎骨中觀察到密度降低。

與此同時，還在患者原發性甲狀旁腺功能亢進增加骨密度首位松質骨（脊椎和股骨近端），並在較小程度橈骨癒合手術後不能完全解釋清楚的事實。這其實是由不同年代的獨立研究證實，適度估計骨密度患者相對動態嚴重甲狀旁腺功能亢進症接受手術或接受保守治療（雙膦酸鹽kaltsiymimetiki）或前者的監督下。據信，正常（脈衝）的恢復型PTH分泌是更強大的刺激恢復骨小梁密度比激素濃度的絕對降低。即使消除甲狀旁腺功能亢進，管狀骨的緻密物質的失敗仍然幾乎不可逆轉。

在用鈣模擬物（鋅鋁）進行觀察和甚至治療的過程中，骨骼的礦物質密度沒有實現顯著增加。Tsinakalcet雖然導致血液中鈣含量下降，但實際上並未影響甲狀旁腺激素的水平。

因此，無論骨結構的類型如何，長期的原發性甲狀旁腺功能亢進症都會對骨骼造成災難性後果。觀察到長骨病理性骨折的風險，椎體扁平化，後凸畸形和人類生長急劇減少。

罕見但非常特殊的放射學症狀是形成“棕色”或“棕色”腫瘤（在外國文獻中 - 棕色腫瘤），更常見於海綿狀骨 - 頜骨，鎖骨。這些假肉瘤形成的肉芽腫結構模擬骨腫瘤的過程，引起悲劇性的診斷和醫學錯誤。因此，由於骨肉瘤的誤診操作截肢做出自殘下巴，而在甲狀旁腺功能亢進症類似的變化可逆，只需要去除原發性甲狀旁腺功能亢進的原因。

有可能記住的同名遺傳綜合徵（JT-PHPT綜合徵），其中存在需要校正的治療策略甲狀旁腺癌（20％）的高可能性下，例如腫瘤和原發性甲狀旁腺功能亢進顎的組合。

關節也是原發性甲狀旁腺功能亢進患者體內的薄弱環節。由於骨骺的侵蝕性變化，骨骼的幾何形狀受到侵害，因此它們的負荷增加。關節病的另一個致病因素是鈣鹽在滑膜，軟骨和關節周圍的沉積，導致慢性創傷和嚴重疼痛綜合徵。

原發性甲狀旁腺功能亢進症的神經肌肉改變表現為虛弱和疲勞，主要影響下肢近端肌肉。這種可逆性綜合徵在手術後迅速消失，其典型症狀是生動的病例 - 在沒有幫助的情況下難以離開椅子。

由於患者的個人或年齡特徵，精神神經科疾病有時可能很難評估。一般來說，他們對抑鬱症狀，性格改變，記憶障礙的症狀有反應。有時，特別是伴有顯著的高鈣血症，可能存在明顯的精神病狀態或混亂，抑制，昏睡直至昏迷。識別個人變化有助於與親屬或親密的人交流給病人。由於缺乏對甲狀旁腺功能亢進的及時診斷，一些患者變得依賴於抗抑鬱藥，鎮痛藥，其他精神藥物的精神安定藥。

胃腸道症狀可能包括診所  胃的消化性潰瘍  或十二指腸12，hyperacid胃炎，膽石病，慢性和有時急性胰腺炎。消化系統的違規可能是甲狀旁腺功能亢進和高鈣血症和高胃泌素血症伴隨後果的綜合徵MEN-1或佐林格-埃利森綜合徵內的真實表現。

在10-25％的患者中觀察到的甲狀旁腺功能亢進症與胰腺炎之間的因果關係並不十分清楚。可能的原因稱為胃液胃酸過多和導管中的營地形成。由於過度脂肪分解引起的游離脂肪酸與鈣結合，導致血液中血濃度降低，不僅高鈣血症，而且急性胰腺炎的正常血鈣也應警惕臨床醫生。

原發性甲狀旁腺功能亢進患者的動脈高血壓發生率比普通人群高得多，儘管對這種作用的確切機制仍不甚了解。其中可能的原因是甲狀旁腺激素對心肌的直接作用，左心室肥大，心瓣膜鈣化，心肌和主動脈（一半以上的患者）。本身，儘管左心室肥大在大多數患者中是可逆的，但甲狀旁腺切除並不總是顯著影響高血壓的進一步過程。

心動過緩，心臟有不愉快的感覺，工作中斷常在原發性甲狀旁腺功能亢進症中發現，並與高鈣血症的嚴重程度相關。

原發性甲狀旁腺功能亢進而逐步發展在許多器官和組織病理變化，可引起立即威脅生命的情況，其中主 - 一個高鈣血症。臨床表現的嚴重程度通常與高鈣血症的嚴重程度相關良好，但也有與kaltsiemii超過4毫摩爾/升相對容易的發生疾病的和例3.2-3.5毫摩爾/升的鈣水平的嚴重的臨床嚴重高鈣血症病例。這取決於在血液增加鈣濃度和並發疾病的存在的速率。

表達的高鈣血症（通常超過3.5 mmol / l）導致厭食，噁心，嘔吐，這進一步加劇了鈣濃度的增加。與鈣的異常高水平的中樞和神經肌肉作用相關的虛弱和嗜睡導致患者固定，這增強了氣流過程。逐漸發生的病理性腦病加劇，發生混亂並在將來出現昏迷（鈣的水平通常超過4.3-4.4mmol / l）。如果患者在這種情況下沒有得到任何幫助，那麼會出現少尿性腎衰竭，心律紊亂和死亡。

在一般情況下，甚至中度原發性甲狀旁腺功能大大增加過早死亡的風險，主要來自心血管並發症和流通，影響骨折，消化性潰瘍，並根據一些更頻繁的癌症。在海量數據（3000多例疾病）的蘇格蘭科學家最近基於人口的研究顯示，惡性腫瘤的風險增加兩倍和死亡的風險增加了三倍治療原發性甲狀旁腺功能亢進過的人相應的同夥沒有甲狀旁腺功能亢進。

對於在清除前時期手術的患者（即主要有歷史悠久和臨床表現鮮明的）患者來說，手術後早產風險仍然持續15年或更長時間是特徵。與此同時，在疾病早期診斷的患者，其歷史較短，逐漸平衡了人口對照組過早死亡的風險。丹麥科學家證實了這些數據，確定增加心血管疾病，骨骼疾病和胃潰瘍的風險和死亡風險，這些風險在手術治療後下降，儘管他們沒有達到對照組的水平。甚至可以計算預期的死亡風險對甲狀旁腺腫瘤的性別，年齡和體重的數學依賴性。

因此，原發性甲狀旁腺功能亢進是一種慢性疾病，臨床多方面的（現在遠離經典的描述性疾病），涉及到許多器官和系統，導致生活質量，過早死亡和惡性腫瘤的風險的風險增加的顯著不足的病理過程。早期診斷和及時手術治療可顯著降低或中和上面提到的風險，顯著改善患者生活質量。

診斷 原發性甲狀旁腺功能亢進症

原發性甲狀旁腺功能亢進症的實驗室診斷是及時識別原發性甲狀旁腺功能亢進的基礎，並且可以盡可能廣泛地檢測人群中的疾病。

原發性甲狀旁腺功能亢進的實驗室診斷的關鍵標準是兩個指標：甲狀旁腺激素水平升高和血漿中鈣水平升高。在患者中同時檢測這兩個實驗室體徵在原發性甲狀旁腺功能亢進症的診斷中毫無疑問。因此，對於疾病過程的經典明亮變體，其實驗室診斷不能不簡單地讓人驚嘆。為什麼在診斷中經常出現錯誤呢？為什麼這種未被認識的疾病會持續發展數十年，在體內留下毀滅性痕跡？

接下來，嘗試分析在原發性甲狀旁腺功能亢進的實驗室診斷潛在的缺陷，導致錯誤的，診斷的路徑驗證，以及掩蓋病理狀態或模擬疾病的生物化學圖片。

讓我們從主要指標開始：鈣和血甲狀旁腺激素。

鈣在血液中學習到剛剛超過一百多年前確定的診所 - 1907年在血液中的鈣有三種主要形式：元素的電離分數 - 50％，與蛋白結合率 - 40-45％，由複合磷酸鹽的一小部分和檸檬酸鹽化合物 - 5％。研究這種元素在體內的主要臨床實驗室參數是總鈣的濃度和血液中離子化（或游離）鈣的濃度。

總鈣的正常值範圍為2.1-2.55mmol / l; 離子鈣 - 1.05-1.30 mmol / l。

值得注意的是，在過去的30年中，總鈣正常值的上限已經反復修改，每次都在下調，並且在最新指南中從2.75降至2.65和2.55 mmol / l。總鈣是最廣泛使用的指標，它被用作使用現代自動分析儀的複雜生化血液測試的主要組成部分之一。這是對總鈣的自動研究的介紹，有助於發現人群中原發性甲狀旁腺功能亢進的真實頻率。

有了這種研究技術，這個參數足夠可靠，因為它幾乎不依賴人為因素，同時遵守圍欄和測定的標準要求。然而，在實際實踐中，大多數的國內藥可以發現手動生化血液總鈣，其中在減小的方向上可能的，而粗偏差（長在室溫下，校準誤差等留在血管）。和增加的方向（玻璃器皿，而不是用於採血和離心的塑料真空器，其他試劑的雜質等）。

另外，即使對總血鈣的測定進行正確的分析，也需要調整蛋白質，尤其是白蛋白的血液水平。中的白蛋白濃度小於正常（40克/升）中，當與註冊的，並且相反地相比，通過增加白蛋白濃度應在血液中的下行鈣水平進行修正應該是鈣的實際濃度越高。該方法相當接近，每平方白蛋白值偏離10 g / L需要調整0.2 mmol / L。

例如，如果實驗室總鈣濃度為2.5 mmol / l，白蛋白水平為20 g / l，則調整後的鈣濃度為2.9 mmol / l，即i.E。2.5 +（40-20）：10進展

根據血液蛋白質水平校正總鈣指標的另一種方法意味著根據血液總蛋白質的濃度校正總鈣值。

因此，不要錯過白蛋白或血液中常見蛋白質水平降低的真正高鈣血症。例如，在骨髓瘤中發生的血漿蛋白濃度的增加可以觀察到相反的情況。鈣的蛋白質結合部分急劇增加將導致血液中總鈣水平升高。通過直接確定離子血鈣可以避免這種錯誤。這個指標的變化較小，但由於其測定需要特殊設備 - 使用離子選擇電極的分析儀。

電離鈣水平指標的定義和解釋的正確性取決於技術條件和設備的仔細校準，以及血液pH值對鈣濃度的影響。酸鹼狀態通過影響鈣與蛋白質結合的過程來影響血液中離子鈣的含量。酸中毒減少鈣與血液蛋白的結合併導致離子鈣水平的增加，而鹼中毒增加鈣與蛋白質結合的過程並降低離子鈣的水平。這種調整是內置離子鈣現代分析儀的自動程序，但較早的機型都沒有用，這可能導致該指標的一個不正確的評估，並成為的原因在制定原發性甲狀旁腺功能亢進的正確診斷延遲一個。

影響血液鈣水平的主要外部因素是攝入維生素D和噻嗪類利尿劑（這兩種因素都有助於其增加）。有關鈣代謝調節和高鈣血症的原因的更多細節在專論的相關章節中提到。

甲狀旁腺激素的血藥濃度 - - 原發性甲狀旁腺功能亢進的實驗室診斷的第二個主要組件還要求對可能扭曲其真實價值客觀和主觀因素主管評估和管理。

我們不會考慮以前使用的甲狀旁腺激素片段（分子的C端和N端部分）的實驗室檢測的功能。它們有許多限制和不准確之處，所以現在它們實際上並未被使用，讓位於由84個氨基酸殘基組成的完整（完整）甲狀旁腺激素分子的放射免疫測定法或酶免疫測定法。

健康受試者甲狀旁腺激素濃度的正常範圍為10-65μg/ L（pg / ml）或12-60 pmol / dl。

就參與調查的靶點的參數是否充分而言，具有超過甲狀旁腺激素末端片段的無疑優勢，確定完整的甲狀旁腺激素與許多困難相關。首先，它在體內的分子半衰期很短（幾分鐘），分析的靈敏度對血液和血清在室溫下的時間保持穩定。這就是為什麼有時在不同實驗室同一天進行的分析有所不同。充分後收集血液不vakutayner，和開口管，在常溫下放置該管10-15分鐘，或使用未冷卻的離心機 - 和分析結果可能會改變顯著下側集中。通常，在實踐中，這是對研究結果的虛假低估，這就是為什麼在短時間內從少數係列研究中，您應該相信最高的結果。因此，非常重要的不僅是荷爾蒙研究本身的標準化，而且還包括血液採樣和血清製備分析階段。這應該以盡可能短的血液停留在非冷卻形式下進行。總之，血液採樣和分析過程越規範化和自動化，結果就越可靠。

在過去的十年裡，試劑第二代和第三代，並主要用於根治性手術的術中評估的即時血PTH研究自動化設備。荷蘭公司最新開發的菲利普斯，在歐洲社會內分泌外科（ESES-2010，維也納）承諾最低限度，以簡化程序，自動完成所有流程（在機器沒有裝血漿和全血！），縮短時間研究3-5的國會公佈分鐘。

在評估血液中甲狀旁腺激素的研究結果時，有必要考慮到荷爾蒙分泌的每日節律（峰值濃度在凌晨2點和最低點在下午2點），可能在夜間操作模式下受到干擾。

有些藥物可能會改變甲狀旁腺激素的天然濃度。因此，磷酸鹽，抗驚厥藥，類固醇，異煙肼，鋰，利福平增加濃度，西咪替丁和普萘洛爾降低血液中的甲狀旁腺激素水平。

顯然，上的基本實驗室對標準正確評價最顯著效果 - 鈣/ PTH - 具有降低的腎功能和維生素d缺乏，其頻率在很大程度上是由醫生忽視。

違反腎功能對原發性甲狀旁腺功能亢進病程的初級診斷和臨床評估都有多方面的影響。因此，30％的肌酐清除率的降低，並在導向件的最新版無症狀原發性甲狀旁腺功能亢進減少下面60毫升腎小球濾過率/分鐘認可指示用於手術治療方案oligosymptomatic疾病。然而，腎功能的長期損害，這可以通過PTH或本身現象次級腎盂腎炎背景尿石症的直接作用而引起的伴隨著增加尿鈣損失（主要是響應於減少磷酸鹽的排泄能力的他除去受影響的腎損失）。在腎功能衰竭的活性1,25（OH）2-D3維生素提前出現缺陷（由於腎LA-羥化酶的活性降低）也有助於在血清鈣濃度降低一些由於其在腸道中的吸收減少。這些因素在很大程度上能夠說明原發性甲狀旁腺功能亢進normokaltsiemicheskogo或缺乏持續的高鈣血症，使診斷的病例屢見不鮮。

根據權威的現代科學家的研究，正常血鈣原發性甲狀旁腺功能亢進症是一個真正的診斷問題，也是對現代實驗室診斷的挑戰; 必須區分與腸鈣吸收增加，鈣管重吸收減少或原發性高磷尿症相關的特發性高鈣尿症病例，以避免不必要的手術。另一方面，原發性血鈣過多症原因的不及時診斷將導致腎功能衰竭的增加，形成新的泌尿系結石。

噻嗪類利尿劑的試驗可以幫助區分這兩種情況，這些情況在實驗室條件下很接近。後者的任命將導致糾正與“傾倒”過量鈣和正常化甲狀旁腺激素水平相關的高鈣尿症。對於正常血鈣原發性甲狀旁腺功能亢進症，噻嗪類利尿劑會促進高鈣血症並且不會降低甲狀旁腺激素水平。

鑑於上述情況，有必要提及另一個非常重要的實驗室診斷標準 - 日常鈣尿的水平。該指標比診斷價值差異更大。它允許區分基本準則症（血液中鈣和PTH水平的同步增長）類似 - 家庭良性gipokaltsiuricheskuyu高鈣血症。現在該病理學變得更加清楚，不可能一個，整個基團與鈣代謝失調有關的條件，這是基於鈣受體基因中的突變（其已被公知超過30）。病症的關鍵的區別中，會有在甲狀旁腺激素的水平穩定的高鈣血症和略有增加是減少尿鈣水平（通常小於2毫克/天），而在原發性甲狀旁腺功能亢進尿鈣水平保持正常或增加（超過8.6毫摩爾/升）取決於過程的嚴重程度和腎功能的狀態。

評估鈣尿最準確的方法是計算肌酐清除率的鈣清除率，因為鈣排泄直接取決於腎小球濾過率。計算公式如下：

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru×Cas

其中Cau - 尿鈣，Cr， - 血清肌酐，Cru - 尿肌酐，Cas血清鈣。

將所有指標轉換為相同的測量單位（例如mmol / L）非常重要。微分（有利於家庭gipokaltsiyuricheskoy高鈣血症）比為1：100（或0.01），而用原發性甲狀旁腺功能亢進通常為3 100 - 4 100將在幫助診斷和血液親屬（兄弟姐妹第一線）的研究由於本病是常染色體顯性遺傳性質的概率dominantnyi並影響兒童的一半（與實驗室表現在兒童早期發展）。通過malosimptomno病情，治療通常是不需要的，而操作沒有任何顯著的臨床效果。

維生素D缺乏對原發性甲狀旁腺功能亢進症的臨床表現和實驗室診斷的影響不難。

維生素D與甲狀旁腺激素協同作用，發揮高鈣血症的作用。然而，存在與paratireotsitami直接維生素d負相互作用，踩下PTH合成（過量時維生素）和刺激它的生產（如果不足）通過基因轉錄的分子機制，並且可能由某些受體的直接作用。

以前僅與兒科問題有關的維生素D缺乏症已證明在所有年齡組中都非常普遍，即使在發達國家也是如此。因此，在美國的住院患者中，檢測到維生素D缺乏的頻率為57％。現在的問題非常緊迫，以至於考慮到維生素D缺乏的程度，正在討論修正血液中甲狀旁腺激素濃度正常範圍（建立最佳最低限度和安全上限）的問題。診斷和治療無症狀原發性甲狀旁腺功能亢進的共識指南要求確定所有疑似原發性甲狀旁腺功能亢進患者的維生素D水平25（OH）。

如果發現較低（低於20 ng / ml）或低於正常水平的25（OH）維生素D，應謹慎校正，隨後進行複查以決定治療策略。同時，儘管生化指標不太明顯，但許多作者著重於改變維生素D缺乏症狀（主要是加重方向）的原發性甲狀旁腺功能亢進的臨床過程。不幸的是，烏克蘭維生素D濃度的測定仍然無法進行，因為研究成本高，而且只能在商業實驗室中使用。

診斷和鑑別原發性甲狀旁腺功能亢進的主要附加標準以及具有類似臨床和實驗室指標的一些其他條件是血液中磷的水平。成人磷酸鹽血症的正常值範圍為0.85-1.45 mmol / l。原發性甲狀旁腺功能亢進的特徵是該指數下降至常模下限或低於此指數，嚴重高鈣血症發生在約30％的患者中。該參數特別指示了與PTH抑制磷酸鹽再吸收有關的磷的腎排泄同時增加的檢測。部分患有膽汁淤積性肝病的患者可出現低磷酸鹽血症。

回想一下，血液中的鈣和磷水平以極其相反的比例非常密切相關; 血清總鈣和磷濃度乘積（Ca x P）的指數是人體穩態的一個非常重要和穩定的參數，受許多系統控制。這種產品超過到的值大於4.5（毫摩爾/ L）2或70（毫克/升）2導致這可能會導致各種缺血和壞死病灶的大規模血液不溶性磷酸鈣化合物的形成。進一步的診斷價值（以確認原發性甲狀旁腺功能亢進的診斷）血磷濃度為分化引起的慢性腎功能衰竭的初級和次級甲狀旁腺功能亢進的脫離的標準。

在這種情況下，磷水平趨向取決於腎功能障礙，這是與對磷酸鹽的活性排泄的能力的喪失相關聯的嚴重性增加。終末期慢性腎功能衰竭的高磷血症嚴重可校正僅通過血液透析，因此，評估是否需要透析之前測量。除了高磷血症繼發性甲狀旁腺功能亢進的功能將始終處於血鈣正常或降低水平，而病不會進入下一個階段 - 三級甲狀旁腺功能亢進症（腺瘤發展與它們的功能自主化甲狀旁腺長期增生）。

另外的實驗室診斷標準也是中度高氯血症。它是指非永久症狀。一個更準確的指標是血液中氯與磷濃度的比值 - 在原發性甲狀旁腺功能亢進症中，當以mmol / l為單位測量時，超過100，並且在常模中 - 小於100。

用於診斷和確定疾病嚴重程度的指標是在長期過量釋放甲狀旁腺激素進入血液的作用下增強骨重塑和氣管切除的指標。骨修復的標誌物包括鹼性磷酸酶（骨組分），血液骨鈣素水平升高以及羥基脯氨酸和環磷酸腺苷的尿排泄。然而，這些參數是非特異性的，可以發生在任何形式的甲狀旁腺功能亢進症和其他與活動骨重塑相關的疾病（例如，佩吉特氏病）中。它們的值更具信息性，作為骨系統損傷嚴重程度的指標。

因此，總結原發性甲狀旁腺功能亢進症的實驗室診斷原則，可以製定以下重要論文。

篩查高鈣血症是檢測人群原發性甲狀旁腺功能亢進的最合理方法。

最重要的診斷指標是同時增加鈣和血液甲狀旁腺激素。在這種情況下，應該考慮到這種增加的一定比例：原發性甲狀旁腺功能亢進症中的鈣很少超過3 mmol / l; 嚴重的高鈣血症，通常伴有非常高水平的甲狀旁腺激素（至少5-10倍）。

隱性高鈣血症和甲狀旁腺激素水平稍微升高（或其正常值較高）更常見於家族性低尿鈣高鈣血症。確認每天可以研究鈣（應該減少），最好是關於肌酸酐的清除率，以及對血親的調查。

適度增加（或上層正常值）血鈣水平和甲狀旁腺激素水平超過青睞與甲狀旁腺激素的nesupressirovannym水平連接略有增加原發性甲狀旁腺功能亢進（擦除其形式），其通常快速由於在甲狀旁腺memontalnogo反應性減少分泌減少對血鈣水平略有增加的反應。

所有情況下，內源性giporkaltsiemii（惡性腫瘤，多發性骨髓瘤，肉芽腫，甲狀腺毒症，等）或外源的（d過多症，噻嗪類利尿劑，乳鹼綜合徵等人）原產伴隨抑制或甚至零電平PTH血液的。

繼發性甲狀旁腺通常是維生素d初級缺陷診斷問題，當在PTH水平適度增加和鈣的在血液中的正常水平。腎源的繼發性甲狀旁腺功能更容易，因為血液中的降低和高磷血症或底部正常鈣水平，以及腎臟功能受損跡象的存在的診斷。

在任何疾病的臨床變種它是對最後的診斷，序列研究參數，由於在治療策略在原發性甲狀旁腺功能亢進等條件根本差異的因素的附加診斷研究的一個明智的決定非常重要。

間在原發性甲狀旁腺功能亢進必要的實驗室研究也應包括用於可能的突變基因檢測，確定的遺傳形式甲狀旁腺功能亢進症（MEN-1，MEN-2A，PHT-JT-綜合徵）的開發，以及用於該病理學基因編碼的鈣受體。然而，我們仍然必須說明在烏克蘭廣泛臨床使用的遺傳方法的實際不可行性。

原發性甲狀旁腺功能亢進症如何診斷？

用於原發性甲狀旁腺功能亢進的器械研究方法旨在：

1. 確診診斷;
2. 確定疾病過程的嚴重程度以及其他器官和系統（骨骼，腎臟）的失敗;
3. 局部診斷和病理改變和功能亢進的甲狀旁腺的可視化。

檢查疑似原發性甲狀旁腺功能亢進症患者的儀器方法的真正診斷作用很低。某些間接症狀檢測仍然是輔助性質，並不會沒有疾病的主要實驗室標準資格的診斷。與此同時，我們不應該忘記，多大的推動力對患者有針對性的診斷仍然是肯定的臨床，放射，超聲密度或疾病的跡象隨機檢測。因此，在總量數據，反映的診斷，當然應該考慮到腹腔及腹膜後間隙的超聲檢查的數據：回波在腎臟和尿路，膽道結石和膽囊，腎鈣化陽性結石。尤其應該對腎臟和珊瑚結石中的複發性結石感到震驚。原發性甲狀旁腺功能亢進症的發生率為17％。

然而，雖然超聲檢查腎臟不被認為是原發性甲狀旁腺功能亢進的必要條件，但尿石症的存在即使伴有輕微的生化改變也會表明需要手術治療的臨床上顯著的疾病。

在原發性甲狀旁腺功能亢進症的研究X射線的方法包括胸部X線平片，腹部（允許不小心透露合併肋骨骨折，心臟瓣膜，心包和主動脈鈣化，X線陽性腎結石，所謂的松質骨腫瘤或肉芽腫增殖的“棕色” - 髂骨嵴，肋骨，椎骨，脊柱設置kifoskolioticheskie曲率，來檢測軟組織，鈣的鈣化的轉移灶 fication肌腱，滑膜袋，關節中），以及骨的有針對性的X射線。

原發性甲狀旁腺功能亢進的X射線符號學的最大的經驗已積累在骨形式doskriningovuyu時代第一個在二十世紀的一半原發性甲狀旁腺功能亢進的巨大優勢的日子。現在，當疾病在病理學發展的早期階段主要由實驗室途徑識別時，甲狀旁腺功能亢進症的X射線徵象頻率顯著降低。此外，放射科醫師的錯誤不會注意到或錯誤解釋原發性甲狀旁腺功能亢進所特有的骨骼中顯著的骨營養不良改變，這些錯誤更加不容許。

為了減少原發性甲狀旁腺功能亢進症骨骼中X射線變化的發生率，有：

1. 皮質骨的瀰漫性變薄;
2. 骨硬化症（主要是骨盆骨，頭骨）;
3. 牙刷和腳的指甲骨溶解;
4. 骨膜下吸收（首先 - 手指中間指骨的徑向表面，尺骨的遠端部分）;
5. 在長管狀骨和上下頜骨，肋骨，鎖骨中形成骨囊腫;
6. 病理性骨折及其延遲鞏固的痕跡。

原發性甲狀旁腺功能亢進症骨骼病變的X線徵象（不均勻灶性吸收和顱骨骨質改變 - “鹽和胡椒”）。

一個的嚴重繼發性甲狀旁腺的特徵 - 大量漫射和在不同的定位的軟組織，可清楚地看到如在傳統的平面透視的不溶性磷酸鈣化合物的焦沉積和計算機斷層攝影。在原發性甲狀旁腺功能亢進和保存腎轉移性鈣化沉積物是罕見的，由於高血鈣症的血磷濃度的同時降低。

這是典型的原發性甲狀旁腺功能亢進和反射的患者主要是高血鈣症狀態，和心肌肥厚指定診斷意義與心電圖變化。這種變化包括一個ECG曲線的QT間隔的縮短，延長間隔PR，複雜的QRS，ST間隔縮短的膨脹，T波平坦化或倒位，其擴展。

骨骼光密度研究的結果具有重大的診斷和預後意義。磷酸鈣（血管外轉移性鈣化）在重症患者繼發性髖關節腫瘤積累已經獲得了特別重要的意義，在過去二十年裡，當大多數患者骨的古典放射徵象失去了意義。在這些條件下評估甲狀旁腺激素的慢性過度osteorezorbtivnogo動作準確，非侵入性的方法有助於防止骨骼的嚴重並發症，預測疾病的不利發展，防止擴展與執行手術治療。

在世界範圍內，借助雙X射線吸收測定法（雙X射線吸收儀-DXA）研究骨密度的方法已經普及。該設備是一個計算機化的複合體，包含兩個不同能量等級的X射線源，指向患者骨骼的各個部分。在減去軟組織吸收的輻射後，計算每個輻射器的能量對骨骼能量的吸收，併計算最終的骨密度指數。這種方法不僅是最準確的，標準化的，而且由於最小劑量負荷（約1μSv）而不具有輻射風險。通常，這項研究旨在研究骨質疏鬆症（大腿，脊椎，射線）對骨折部位最易發生骨折部位的礦物質密度，但它也可以測量整個生物體的骨密度。重要的不僅是註冊骨礦物質密度的降低，還要準確評估這種下降，以及骨系統對治療的反應以及監測患者變化的動態。

用於確定骨質量和密度的其他方法是已知的並且在實踐中使用。這些包括外圍DXA（pDXA），它執行外圍骨碎片（手指，手腕，腳跟）的密度測量; 外周定量計算機斷層掃描（pQCT），其需要特殊設備並主要用於研究目的以研究皮質和海綿狀骨材料; 定量CT在常規設備上，但是具有特殊的體積軟件（儘管它與它更多的接觸帶來的，可以作為替代DXA）; 超聲波定量光密度，著眼於利用粗略估計骨礦物質密度通過改變超聲波的速度探索遠端骨片段（跟骨，肘，腕）（用作篩選和評價方法，能夠計算指標等效T檢驗）; 放射線吸收法（或fotodensitometriya）使用常規的X射線用於骨骼圖像的手指，隨後的圖像分析軟件; 單個X射線吸收法（一個發射X射線），是用來研究週骨段（腳後跟骨，腕），浸漬在水性環境中的密度。

對於骨質疏鬆症的診斷和治療，世衛組織專家建議臨床使用雙X射線吸收測定法。

了解骨密度測量的基本指標很重要。這些是T檢驗和Z檢驗。T檢驗顯示了與一組被認為達到峰值骨量的健康年輕成年志願者（通常是30-40歲的女性）相比，個體骨骼物質的礦物質密度。

用簡單分佈圖中的標準偏差數衡量的平均值的偏差將決定T檢驗的數字特徵。

1994年，世界衛生組織工作組根據雙X射線吸收測定法獲得的骨密度指數開發了骨質疏鬆症分類。四個建議的分類類別反映了整個生命中骨折的整體風險：

• 標準：股骨近端部分的骨礦物質密度在年輕女性平均參考值以下1個標準偏差之內--T檢驗大於-1;
• 低骨量（骨量減少） - T檢驗範圍-1 ... -2.5;
• 骨質疏鬆症 - 與年輕女性相比，股骨的T分低於-2.5;
• 嚴重的骨質疏鬆（骨質疏鬆症表現或臨床） - 小於-2.5 T分數存在和異常骨脆性相關聯的一個或多個裂縫。

研究骨骼礦物質密度的另一個關鍵指標是Z檢驗，它將個體的骨骼狀態與適齡，性別，族裔群體的相對標准進行比較。因此，Z標準使得有可能估計個體的骨骼礦物質密度如何與給定年齡和體重的預期指數相關聯。

這兩個指標（T和Z標準）都用於治療原發性甲狀旁腺功能亢進的指南。但是，如果NIH共識第一（1991年）提出，以評估手術適應症只有T檢驗的基礎上（小於-2），然後在以下幾點學習，和Z測試的絕經前婦女和男子50歲以下的重要性。

由於這一事實，即PTH的osteorezorbtivnoe動作是最明顯的密質骨材料，即在橈骨遠端，至少 - 在股骨，包括緊湊和海綿狀物質的數目相等，甚至少 - 在椎骨，然後密度患者與甲狀旁腺功能亢進，建議使用所有這三點。

確定手術指徵的無症狀原發性甲狀旁腺功能亢進症，在美國國立衛生研究院的後方向的標準用於後期和圍絕經期女性和男性的T值-2.5以下50歲以上腰椎的研究，股骨頸，整個股骨或半徑的三分之一。對於50歲以下的絕經前婦女和男性，使用-2.5或更小的Z值更為合適。

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高功能甲狀旁腺的可視化方法

過去的二十年中，甲狀旁腺的現代可視化方法的臨床應用發生了革命性的變化。經典的甲狀旁腺學對可視化方法診斷和改善原發性甲狀旁腺功能亢進治療有效性的重要性持懷疑態度。在2002年治療無症狀甲狀旁腺功能亢進的共識指南再次被知名推測，檢測甲狀旁腺的最好的技術是有經驗的外科醫生的存在證實，與4個甲狀旁腺的修訂進行了傳統的操作。

這種方法的有效性的一個例子是現代內分泌外科爪哇Heerden的，這會導致無法比擬結果的巨頭之一的經驗（99.5％！）具有超過兩年的時間了一系列以傳統的方式連續384操作的原發性甲狀旁腺功能亢進症的手術治療，在不使用的實現或術前可視化甲狀旁腺腺瘤的技術手段。

然而，新的成像技術，使用放射性示踪劑99mTc-MIBI尤其閃爍甲狀旁腺，發展提供了驗證異位甲狀旁腺腺瘤的操作位置一個獨特的機會，這本身不能不吸引外科醫生。

由於使用甲狀旁腺的可視化方法：

• 實時多普勒超聲檢查;
• 用各種放射性藥物和同位素對甲狀旁腺進行閃爍掃描;
• 螺旋CT;
• 磁共振成像;
• 甲狀旁腺血管的血管造影;
• 正電子發射斷層掃描。

由於病理甲狀旁腺的體積和結構研究的可能性，最方便和有吸引力的是超聲，這是能夠識別增生的甲狀旁腺在其本地化的脖子大於5-7毫米。該方法的缺點包括它的無用時胸骨（intratimicheskom或縱隔）腺瘤的位置，以及對前列腺的大小和醫師的經驗本土化的成功直接的比例關係。超聲方法的（根據各種數據從40％至86％）可視化的甲狀旁腺機能亢進的平均75-80％的靈敏度。該方法的特異性是低得多（35-50％），由於許多客觀和主觀因素（放大甲狀腺的存在下和在其結節的形成，自身免疫性甲狀腺炎，頸淋巴結炎，疤痕與以前的操作相關聯的現象，所述頸部的所述解剖結構的各個特徵，經驗和超聲工作者的直覺）。

後者因素在烏克蘭目前起著決定性作用。當大，小城市化，專業化，超聲設備的廣泛傳播非專業機構保持著廣泛的“激情”的醫生，超聲檢查在原發性甲狀旁腺功能亢進，並增加甲狀旁腺的診斷幾乎完全缺乏經驗甲狀腺問題。畢竟，即使在隨機檢測在全國頸部可疑甲狀旁腺腺瘤形成了每年診斷出數以千計的新病人，給予甲狀腺巨大腫塊（經常是不講道理的和無用的），其中發生在門診，診斷中心和醫院。事實上，面對長（有時 - 5 - 10年），甲狀腺結節的超聲監測，往往與後者，這其實是甲狀旁腺腺瘤的穿刺活檢（！）。

在當一個可以按照原發性甲狀旁腺功能亢進的從懷疑（根據超聲）的診斷的驗證的過程條件的實驗室和術中確認下一個專門機構醫師超聲檢查，內分泌學和外科醫生之間的可用性連續的反饋，可以顯著提高醫生的超聲波的能力和效率診斷擴大的甲狀旁腺。應該可以鼓勵醫生內和機構間的改進做法，醫生直接診斷超聲偵查機關的脖子，在專門的內分泌醫療中心進修課程。

甲狀旁腺超聲檢查在位置上，當患者躺在他與他的頭後仰，和肩膀下幾個小靠墊回來（這一點尤其重要，當脖子短）。使用線性換能器（類似於甲狀腺傳感器）與頻率5-7.5兆赫，這允許最佳深入研究3-5厘米。掃描對於雙方系統進行的，雙邊和比較。首先，執行橫向掃描，然後進行縱向掃描。最初研究了甲狀旁腺的典型佈置的區域 - 從甲狀腺背後的脖子長肌肉氣管內側橫向頸動脈的前面。

然後，研究繼續進行更廣泛的範圍，捕獲下頜下區，頸部維管束和前上縱隔（為此，傳感器盡可能浸入頸靜脈切口）。在左側，有必要調查患者頭部向相反方向旋轉的食道下腔。研究了甲狀旁腺的線性尺寸及其形狀，迴聲，均勻性和位置。最後，這項研究補充了彩色多普勒測繪以評估血管形成，並與大血管介入。此外，還研究了甲狀腺的結構，甲狀腺的形成位置，甲狀旁腺可能的甲狀腺位置。

在典型的情況下，具有單一甲狀旁腺腺瘤的超聲圖片具有足夠的特徵並具有許多特定的特徵。本領域技術研究者不僅可以檢測一個甲狀旁腺腺瘤（或顯著增生），並從在所述頸部中的節點甲狀腺和淋巴結區分它，也能確定屬於其上部或下部甲狀旁腺的概率。和最後一個問題不是由基板的沿甲狀腺的縱向軸線的高度確定為異常如何與甲狀腺，氣管和食道的後表面多份額的空間關係。

從甲狀旁腺，raspololozheny的通常在甲狀腺葉，鄰近其後表面的上部三分之二的水平頂部排出，常常佔用甲狀腺氣管和後內側表面的側表面之間的空間中的腺瘤。因而在其上形成甲狀旁腺腺瘤壓力etih.sosednih機構，並且，是軟得多和溫和上的一致性，獲取多邊形不規則形狀（通常為三角形，與從相鄰的血管或喉返神經延伸收縮，通常位於腹面上偶爾四捨五入這種腺瘤）。

典型的超聲圖像甲狀旁腺腺瘤是一個小的（1-2厘米），明確界定的低迴聲與位於後面甲狀腺功率vnutrizhelezistym血液中，從它的筋膜層分離不規則卵形的形成。對於腺瘤（增生）甲狀旁腺特徵在於非常低的迴聲，這始終是低迴聲甲狀腺，有時幾乎從囊性迴聲液體形成難以區分。甲狀旁腺組織的迴聲結構非常柔軟，細密，通常完全均勻。

例外的是與繼發性改變（硬化，出血，鈣化），或惡性腫瘤，其趨向於具有大尺寸（大於3-4厘米），並通過劇烈giprekaltsiemii診所伴隨長期存在的腺瘤。在甲狀旁腺和甲狀腺結節的甲狀腺腺瘤的分化中可能會出現困難。

還應該記住的是，上甲狀旁腺腺瘤的自然遷移時在上部後縱隔向左的方向 - 沿著溝traheoezofagealnoy右 - 前retrotrahealno於脊柱。下部的腺瘤中前高級縱隔遷移，位於平面表面相對於該前胸壁。

病理性擴大的下甲狀旁腺通常位於甲狀腺下極附近，有時沿著後部，有時沿著前 - 外側表面。

在40-50％的病例中，它們處於胸腺中的胸腺或胸腺上極。一般來說，腺瘤越表淺，它越可能來自較低的甲狀旁腺。

穿刺活檢甲狀旁腺腺瘤是在患者檢查的不期望的元件paratireomatoza可能效果（腫瘤細胞接種）周圍的纖維。然而，如果這樣的研究進行了（甲狀腺結節的分化），有必要考慮到與膠體或非典型（可疑癌症），甲狀腺節點可能的相似性細胞學圖片。在這種情況下，區分的標準將是對甲狀腺球蛋白或甲狀旁腺激素的一個污點，但這種研究的現實可能性是非常有限的，至少需要甲狀旁腺功能亢進症的最初的懷疑。

第二種應用頻率和第一種用於診斷成像能力的是使用99mTc-MIBI放射性藥物的甲狀旁腺的放射性同位素閃爍照相研究。

以前，在80-90s二十世紀與99tTs顯像應用研究甲狀旁腺鉈（201 Tl）的同位素，獨立地或以圖像減法技術連同40-70％量級的靈敏度。在90年代初吸收選擇性甲狀旁腺組織放射性藥物91raTs-M1V1發現 - 同位素锝耦合到甲氧基異丁基異腈（陽離子的親脂性衍生物的異腈），其它同位素的藥物失去了意義。閃爍顯像99raTs-MGV1一定功能特性，雖然不是絕對特異於甲狀旁腺組織，作為有機結合的同位素具有向性以高線粒體活性的其它組織（在頸部區域 - 這是甲狀腺和甲狀旁腺，唾液腺）。通過掃描獲得的圖像可以是靜態圖像或平面與計算機斷層攝影組合（所謂的單光子發射計算機斷層 - SPECT或單光子發射計算機斷層掃描，SPECT），得到一個三維izobralsenie。

為了獲得甲狀旁腺的圖像，可以使用兩階段方案，也可以使用雙眼圖（減法，基於圖像的減法）方案。兩階段方案基於來自甲狀腺和甲狀旁腺的同位素浸出速率不同。靜脈圖像在靜脈注射740 MBq 99gA-M1B1後10-15,60和120分鐘進行。陽性結果是延遲圖像上甲狀旁腺腺瘤可能局部化的同位素延遲。在第60和120分鐘拍攝照片很重要（在烏克蘭，主要使用120分鐘的時間間隔），因為同位素浸出速率可以在很大範圍內變化（圖10.14）。

減影顯像協議是基於通過使用99mTc-MIBI得到的圖像的“減法”（累積和甲狀腺和甲狀旁腺）用三只給她同位素獲得甲狀腺圖像 - 優選使用碘-123（在由於烏克蘭後者的高成本由锝-99m-高锝酸鈉使用）。為此，最初在研究前2小時開始處方12MBq的碘-123。兩小時後，進行第一次掃描，然後引入740MBq的99mTc-MIBI並重複掃描。在“減去”由患者位置標準化的圖像之後評估圖像。積極是積累的焦點，在“減法”之後獲得。

SPECT（或OPEST） - 在註射99mTc-MIBI 45分鐘後，允許在兩種閃爍掃描方案變體中進行調查。掃描不僅捕獲頸部區域，而且捕獲縱隔和胸部區域。該方法的一個巨大優勢是有機會評估甲狀腺和甲狀旁腺的相對位置，以及同位素異位堆積的焦點及其與解剖結構的精確附著。

同位素聚集中心相對於與甲狀旁腺上部相對應的甲狀腺額葉面的“後部”位置

局部同位素積聚灶被分類為後部和前部（與甲狀腺後部表面相關），這是更多的信息。通過甲狀腺葉的下桿的頂部冠狀面分離後（幾乎總是對應於上甲狀旁腺）的重點從前面捕獲同位素（通常對應於較低的甲狀旁腺。

EPECT研究中的連續照片比平面閃爍照片更準確。

使用甲狀旁腺顯像成為在脖子上反复操作，後手術治療復發最後或懷疑甲狀腺癌轉移的原發性甲狀旁腺功能亢進的一個或幾個不成功的嘗試過程中顯得尤為重要。

該方法的有效性達到80-95％，但在低的激素活性和腺瘤，甲狀旁腺增生或多個損傷腺體的尺寸被顯著減小。因此，用於檢測單甲狀旁腺腺瘤的靈敏度達到95-100％，和前列腺增生降低至50-62％，並且具有多個腺瘤 - 高達37％。應當記住的左右雙腺瘤假陰性結果的可能性，當更大和更活性的腫瘤佔主導地位的圖像和模擬單敗，雖然雙腺瘤的真實發現並不少見。

與99mTc-MIBI相比，目前的研究是其他放射性藥物，承諾更多的診斷療效 - 與tetrophosmine和furifosmi級锝-99m的化合物，但在臨床實踐中，他們都還沒有實現。

其他可視化研究方法的敏感性明顯較低，特異性較低，主要用於上述方法的無效性。

因此，使用3mm切片並進行對比增強的螺旋多層螺旋CT計算機斷層掃描（有必要記住隨後放射性同位素調查甲狀腺的困難）。

與計算機斷層掃描相比，磁共振成像沒有明顯的優勢，並且不太常用。其缺點包括，如計算機斷層掃描一樣，出現與吞嚥，呼吸和其他患者運動相關的偽影，以及結果的特異性低。在一個典型的病例中，甲狀旁腺腺瘤在T2稱重時表現出增強的信號強度，在T1加權信號時表現出等強度。與钆形成對比時，可以放大信號。

血管造影術的血管供給甲狀旁腺，casuistically很少使用，如果經常性或持續性腫瘤（有時與採血測定PTH的從右側和病變側的位置左側頸靜脈的相對濃度的結合）的不成功主要定位。

非常流行和透視圖顯示，近年來，正電子發射斷層攝影術的方法（PET），它已經在第一比較研究11T氟脫氧葡萄糖（FDG），其與顯像相比以及使用正表現出較高的靈敏度-O-甲硫氨酸。普遍引入PET方法的障礙仍然是研究的高成本。

在過去的幾年中，有報導稱可以將幾種成像技術（閃爍照相術，計算機斷層掃描，PET，血管造影術，超聲波檢查）結合起來（計算機融合融合）圖像。根據許多作者的觀點，這種“虛擬”圖像顯著提高了治療原發性甲狀旁腺功能亢進復發的療效。

除了這些早期的好處異常甲狀旁腺正確的術前定位應該提到的是積極的和相同的（美國+ stsiitigrafiya）影像學檢查的結果為原發性甲狀旁腺功能亢進，微創手術的實施已成為在過去十年中如此受歡迎不可或缺的（在專業診所上這些行動的份額是所有乾預措施的45-80％）。

治療 原發性甲狀旁腺功能亢進症

除了原發性甲狀旁腺功能亢進的手術治療外，缺乏有效的替代方法，以及該疾病對長時間流動的許多身體系統的破壞作用，使得手術成為診斷後管理患者的唯一真正的戰術選擇。改善原發性甲狀旁腺功能亢進症的手術治療技術，高治愈率（高達99％）和低並發症風險也促進了這一點。

外科醫生在甲狀旁腺手術中以及80年前（伴隨甲狀旁腺手術的形成）的經驗仍然是決定手術干預成功的主要因素。以下關於原發性甲狀旁腺功能亢進症研究的證據表明了這一點。

“甲狀旁腺手術的成功，應根據醫生的當他看到它，就知道可能的地方隱秘位置的腺體，以及其細膩的操作技術，這將使運用這些知識來識別甲狀旁腺的能力。”

“經驗豐富的甲狀旁腺外科醫生檢測甲狀旁腺腺瘤比使用術前影像學檢查更有效; 甲狀旁腺切除術只能由該領域最有經驗的外科醫生專家進行，他們負責準備新一代甲狀旁腺手術專家。“

“甲狀旁腺手術只需要有經驗的專家參與該領域，否則不成功手術的頻率和並發症的水平將會高得令人無法接受。”

手術干預的目標是去除一個或多個病理性擴大的甲狀旁腺，確保恢復永久性正常血鈣。手術應該伴有對周圍組織和正常甲狀旁腺的最小可能損傷。

儘管原發性甲狀旁腺功能亢進的快速和有效的治療優勢明顯手術對某些病人，問題仍然懸確定手術適應症。這樣做的原因有幾個方面的原因：越來越多的疾病oligosymptomatic或無症狀的情況下，非常緩慢的進展2/3的患者與疾病的無症狀的變種，潛在（儘管很低），手術和麻醉的風險，這可能與並發的病理條件增加。該問題的這一方面的重要性是通過對患者無症狀原發性gmperparatireozom管理三大國際共識的指導方針，健康（NIH）的美國國立衛生研究院的資助下編寫並出版於1991年，2002年和2009年確認。當然，對於烏克蘭，今天這個問題不那麼嚴重，因為檢測主要還是疾病的亮度不夠的情況下往往被忽視，當不存在沒有其他選擇手術治療。然而，隨著廣泛引進原發性甲狀旁腺功能亢進的篩選，我們難免會發現自己面臨著大量的患者與疾病的“軟”的形式，這是由於年齡或其他健康問題可能比手術治療的潛在收益更高的經營風險存在的事實。

適應症

手術是在所有症狀的臨床形式原發性甲狀旁腺功能亢進，即與具有長期存在高鈣血症和PTH水平升高的典型臨床表現或後果實驗室證實疾病指示。

在臨床表現上，我們停在相應的部分。應該記得，在仔細詢問和檢查患者的情況下，註冊精神神經系統疾病的細微干擾，只有少數病例會留在真正無症狀的疾病中。

懷孕不是手術治療的禁忌症。最好是在第二個“孕早期進行操作，但在嚴重的高鈣血症胎齡的情況下不與胎盤高水平鈣的負面影響及並發症的胎兒（80％）的風險，流產的危險，通用無力等並發症，對母親連接的作用（67％ ）。懷孕最後幾週的手術表現為嚴重高鈣血症，同時考慮剖宮產分娩的問題。

血液中鈣的含量越高，手術應該越緊迫，因為很難預測高鈣血症危象的發展 - 這是一種潛在的致命並發症。

嚴重腎功能不全患者應該在可能發生血液透析的情況下手術，因為腎臟過濾可能會暫時惡化。

當選擇為患者無症狀當然真正的原發性甲狀旁腺功能亢進治療策略應根據首次在1990年的這些建議，其中發生在會上2008年的第三次修訂健康的美國國立衛生研究院的資助下聚集的國際工作組的建議，記者在2009年被描述通過比較過去和現在的建議，在過去的20年裡遵循治療無症狀性甲狀旁腺功能亢進症的趨勢將會很有趣。

筆者一再強調這些準則，只有手術治療是詳盡和明確的，所以當選擇觀察治療策略不僅是重要的嚴格遵守建議的標準，但也考慮到的主要指標定期監測（鈣，甲狀旁腺激素，腎小球濾過率或肌酐清除率水平，以及骨礦物質密度的動態）至少每年一次。

此外，還應該注意一個事實，對於患者小於50歲，總是首選操作，因為骨密度穩步下降與骨折的風險增加，以及開發其他不可逆的系統性變化更適合此年齡的患者的終生風險。另一個嚴重的標準是高鈣血症的程度。鈣水平超過上限範數超過0.25毫摩爾/升（即，> 2.8毫摩爾/升）是不與概念asimptomiogo原發性甲狀旁腺功能亢進，一個用於比手術，治療策略不同兼容。

對腎功能的特徵有特殊的影響。根據K / DOQI的建議，所以決定把小於60毫升/分鐘（即第3階段的慢性腎臟疾病）的計算值klubochkovoi濾過率，作為用於操作的嚴重的說法，儘管原因對腎功能的影響，不僅與甲狀旁腺功能亢進有關。

大多數看關於需要進行手術治療骨質疏鬆症在初級giperparatireozs進展的情況下，有理有據的位置。它們是基於幾個隨機對照試驗，以支持骨礦物質密度逐漸降低輕度無症狀原發性甲狀旁腺功能亢進觀察到的，以及在另一方面，只有手術可以停止發展，導致骨質疏鬆症的回歸在這種疾病如原發性甲狀旁腺功能亢進的圖。