胰腺炎

胰腺炎是胰腺的炎症。胰腺炎主要分为两种类型：急性胰腺炎和慢性胰腺炎。

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急性胰腺炎

胰腺坏死有四种类型：水肿性胰腺炎、脂肪性胰腺坏死、出血性胰腺坏死和化脓性胰腺炎。胰腺坏死分为三个阶段：酶毒血症期、暂时缓解期、滞留期和化脓性并发症期。胰腺坏死的发生发展可分为局限性、次全性或全性。脂肪性胰腺坏死的坏死灶可为局灶性或融合性。

胰腺炎的主要症状是上腹部剧烈的带状疼痛，并放射至下背部、左臂、肩胛骨和左侧颈部。疼痛的强度与受体刺激、胆总管和胰管内压力升高以及胰蛋白酶的化学作用有关。因此，疼痛综合征的严重程度并不能反映病情的严重程度。在神经支配未受损的情况下，水肿性胰腺炎和出血性胰腺坏死的疼痛最为剧烈。

相反，如果神经末梢受损，疼痛会减轻，但中毒和脱水症状会加重。如果没有出现腹膜综合征，咳嗽、用力或深呼吸时疼痛不会加剧。通常会出现恶心和呕吐，呕吐有时难以控制，令人虚弱，但与肠梗阻不同，呕吐至少可以暂时缓解疼痛。患者可能出现胀气、肠麻痹，这些症状会随着腺体破坏的加重而加重，有时需要与肠梗阻进行鉴别诊断。

皮肤通常苍白，呈灰色或紫绀色，半数患者有机械性黄疸。胰腺坏死可出现以下特征性症状：腹部及周围皮肤紫绀（霍尔斯泰德综合征），脐周皮肤严重紫绀（格伦瓦尔德综合征）或脐周皮肤发黄苍白（卡伦综合征），腹部致命表面紫绀（格雷-特纳综合征），身体出现紫色大理石斑点。皮肤温度升高是破坏性胰腺炎的特征。

急性胰腺炎早期表现为腹胀，胰腺柔软，上腹部触痛剧烈（胰腺取出后增大，呈面团状，疼痛）。胰腺破坏后，腹部触痛加剧，出现上腹部肌肉强直（Kerte征），主动脉搏动消失（Voskresensky征），脐部触痛剧烈（Dumbadze征），左肋脊角触痛（Mayo-Robson征）。

特征性痛点显现出来——按压左腿下三分之一处前内表面区域时，上腹部疼痛急剧增加（Onyskin 症状或 Mayo-Robson 点）。

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如何识别急性胰腺炎？

在诊断学中，不仅要确诊胰腺炎（在大多数情况下诊断并不困难），还要追踪胰腺炎的动态变化，尤其要避免错过胰腺炎向破坏性转变的时机。除了评估患者的全身状况、局部表现、中毒症状和脱水综合征外，血淀粉酶和尿淀粉酶活性的动态变化也至关重要，这不仅可以确诊胰腺炎（尽管在其他病理情况下这些指标可能升高），还可以反映胰腺炎的动态变化。

在仪器检查方法中，优先考虑超声检查、腹部器官X线平片检查和腹腔镜检查。如出现低血容量，则必须进行心电图检查以排除心肌梗死。

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎被归类为炎症-退行性病变。其临床表现为胆囊-胰腺-十二指肠综合征的组成部分之一。其类型可分为：复发性（加重期和缓解期）、疼痛性、结石性、硬化性（假瘤性）、潜伏性慢性胰腺炎。

胰腺触诊检查应采用格罗特体位，以将其从季肋部取出：

1. 仰卧，将拳头放在下背部下方；
2. 站立，身体向前和向左倾斜；
3. 在右侧，双膝弯曲。在这种情况下，如果患者不肥胖，则需要确定腺体的密度、大小以及触诊时疼痛最严重的区域（腺头、腺体、腺尾）。

慢性胰腺炎临床表现为特征性疼痛综合征：胰腺完全受损时出现腰痛，或局部性上腹部、左或右季肋部疼痛；疼痛可放射至背部第10-12胸椎、脐、左肩、肩胛骨下方，有时还可能放射至心脏部位。通常，仰卧时疼痛加剧，俯卧和四肢着地时疼痛减轻。胰腺炎伴随的消化不良症状多种多样，严重程度不一：嗳气、恶心、食欲不振、厌食油腻食物，有时呕吐，大便不规律——便秘伴腹胀被腹泻取代，患者常常体重减轻、易怒，工作能力下降。饮食不当（食用油腻辛辣食物、饮酒）和体力活动后，常会引发疼痛，但只有当疼痛加剧时，疼痛才会持续存在。

疼痛发作时，腹部适度膨胀，浅表触诊疼痛，上腹部肌肉横向强直。可出现阳性Voskresensky征（上腹部主动脉搏动消失）或Bailey征（主动脉搏动增强，多见于硬化性胰腺炎）。可检测到Mayo-Robson征。如果病变位于头部，可检测到Desjardins痛点 - 沿着脐与右腋窝连线（相当于远端胆管在腹壁的投影）距离脐约5-7厘米处，或Chauffard胆胰区疼痛（位于脐上方5-7厘米，中线左右两侧）。部分病例可出现卡拉症状（左侧第VIII-X胸段神经支配区域感觉过敏）或谢拉古洛夫症状（胰腺在前腹壁投影区域皮下组织萎缩）。胰管结石可导致机械性黄疸。

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如何认识慢性胰腺炎？

检查应从两种最有用的方法开始 - 腹部超声和FGDS。一般临床实验室检查仅在病情恶化时才会发现炎症迹象。即使在病情恶化期间，尿液淀粉酶的升高也不明显或根本不升高，但典型症状是血液胰蛋白酶活性升高，十二指肠内容物中的α-淀粉酶和脂肪酶急剧下降。胰腺炎的特征是内分泌功能减退，伴有明显的硬化，可出现典型的糖尿病，在初期可出现葡萄糖耐量下降（空腹血糖测试和糖负荷后）。病情恶化期间的大便检查可以发现未消化的肌纤维（肌泻）和中性脂肪（脂肪泻）。

近年来，胰腺的X射线检查方法已很少使用。在普通X光检查中，可在肠道扩张的背景下发现胰管内成串结石、左侧膈肌活动度下降以及左腰肌轮廓模糊（戈比尔综合征）。胃和十二指肠的造影检查可发现间接体征：胃向上和向前移位、十二指肠马蹄形扩张、内侧轮廓充盈缺损、Vater乳头区域肠道变形（弗洛斯特伯格综合征）。对于疑似病例以及用于胰腺肿瘤鉴别诊断的病例，其临床表现与慢性胰腺炎差异不大，建议进行磁共振成像检查。