崩溃：原因和紧急援助

虚脱是一种急性疾病，体循环动脉压突然下降，重要器官灌注受损。其表现为严重虚弱、头晕、面色苍白、冷汗、脉搏细弱，有时甚至短暂失去意识并虚脱。广义的临床意义下，“虚脱”通常被理解为许多紧急情况的最终共同路径：从脱水和大量失血到过敏反应、脓毒症和危及生命的心律失常。因此，“虚脱”并非一项独立的诊断，而是一种需要立即稳定病情并查明病因的综合征。[1]

英文指南使用“短暂性意识丧失”这一术语，并统一晕厥评估流程。虽然血管迷走性晕厥是最常见的短暂性意识丧失，且通常为良性形式，但它只是晕厥的一部分：体位性低血压和心脏原因（心律失常、结构性心脏病）也可能出现，这些因素是导致不良预后的主要原因。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会的现行指南有助于确定何时可以安全观察，以及何时需要紧急再灌注或心脏复律。[2]

院前急救的关键措施包括：正确放置伤者体位（仰卧，如有休克迹象则抬高双腿；若呼吸正常则保持稳定的侧卧位）、评估意识和呼吸、控制出血以及尽早呼叫救护车。这些措施已在欧洲复苏委员会指南（2021）中标准化，该指南基于国际急救共识。[3]

住院患者管理基于并行流程：稳定病情（气道通畅、吸氧、静脉通路、输液、抗休克措施）和风险分层（病史采集、体格检查、心电图、脉搏血氧饱和度、基础实验室检查、床旁超声检查）。一些情况——例如过敏反应、大量失血、血流动力学不稳定的心律失常——甚至在完成全面检查之前，就需要立即进行针对性治疗。[4]

流行病学

晕厥和血压骤降是急诊科和急诊室就诊的常见原因。高达1%-2%的急诊就诊与晕厥有关；老年人的比例更高。大多数晕厥发作是由反射机制引起的，但心脏因素是导致死亡和早期并发症风险的主要原因。[5]

直立性低血压是老年人以及高血压、糖尿病和神经源性疾病患者中一个重要的、“隐形”的血压问题。其经典定义是站立3分钟内收缩压下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱。即使是无症状的直立性低血压，由于基础疾病的严重程度，也会导致更差的长期预后。[6]

一些“晕倒”事件与非心脏灾难有关：过敏反应、急性失血、败血症。在院前阶段，过敏反应常常被伪装成“血压骤降”；专业协会的系统更新强调，延迟使用肾上腺素会增加死亡率。[7]

个体病因的比例取决于年龄和环境：青少年以反射性发作为主，中年人则以混合机制为主，老年人则以直立性低血压和心脏原因（心律失常、主动脉瓣狭窄、缺血性心脏病）为主。这种与年龄相关的“迁移”会影响检查和诊疗流程的选择。[8]

表 1. 各年龄段最常见的“崩溃”机制（总结）

年龄	最可能的原因
青少年和年轻人	血管迷走神经性晕厥、直立性不耐受
中年	反射发作、直立性低血压，较少见的心律失常
老年	直立性低血压、心律失常、结构性心脏病
任何年龄（取决于具体情况）	过敏反应、失血、败血症、脱水

根据晕厥和急救的国际指南。 [9]

原因

“虚脱”的原因可分为三大类。1) 反射性：血管迷走神经性晕厥、情境性晕厥（咳嗽、排尿、排便）、颈动脉窦过敏。2) 直立性低血压：经典型（神经源性/药物性/低血容量性）、初发型和“延迟型”。3) 心脏性：快速型和缓慢型心律失常、传导障碍、阻塞性缺陷、缺血/梗塞、肺栓塞。非晕厥状态伴“虚脱”（过敏反应、大量失血、感染性休克）另列一类。[10]

反射性鼻窦炎是由自主神经调节失衡引起的：副交感神经活动增强和/或外周血管扩张导致输出量和血压下降。通常，其前兆包括恶心、打哈欠、冷汗和视力模糊；诱因包括鼻塞、疼痛、长时间站立和见血。预后通常良好，但发病率较高。[11]

直立性低血压发生在转为直立姿势时，由于血管反应不足或容量不足。脱水、利尿剂、α受体阻滞剂、抗抑郁药、帕金森病和糖尿病自主神经病变均可诱发直立性低血压。其亚型包括：初始型（站立后15秒内）、经典型（站立后3分钟内）和“延迟型”（站立后超过3分钟）。[12]

心脏原因引起的心律失常更为危险：严重的心动过缓或心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速、长QT综合征、严重主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性缺血。这些情况需要针对性治疗（电复律、起搏、再灌注），通常还需要专科住院治疗。[13]

风险因素

复发性反射性晕厥的危险因素包括年轻、长时间站立、高温、脱水和压力。教会患者识别前驱症状并采取物理应对措施（收缩腿部/手臂肌肉、交叉双腿）以防止跌倒非常重要。[14]

年龄较大、多种药物治疗、糖尿病、帕金森病以及伴发高血压（治疗期间）会增加直立性低血压的风险。即使是中等剂量的抗高血压药物，也可能加剧站立时血压的下降，因此，选择治疗方案时需要平衡和监测站立时血压。[15]

心源性晕厥的危险信号包括：运动时或平卧时晕厥、无前驱症状的突发性晕厥、猝死家族史、显著的心电图异常以及已知的结构性心脏病。这些体征的存在会增加危险病因的可能性，需要进行更广泛的诊断检查。[16]

过敏反应的诱因包括食物过敏原、药物和膜翅目昆虫叮咬。既往发作史患者、潜在哮喘患者以及未携带肾上腺素自动注射器的患者风险较高。血压下降和“虚脱”是全身反应的表现。[17]

发病

虚脱的共同点是血管张力、心率和每搏输出量与身体需求不匹配。通过血管迷走神经机制，迷走神经介导的心动过缓和外周血管扩张会降低全身血管阻力和心输出量。其结果是短暂性脑灌注不足和意识丧失。[18]

直立性低血压的关键因素是血液因重力作用而转移到腿部和腹部血管，以及交感神经反应不足。在健康人中，压力反射会在几秒钟内增加动脉和静脉张力；如果该机制被破坏或血容量不足，压力就会下降。持续的血流动力学记录可识别四种亚型，这对于精准的治疗选择至关重要。[19]

心脏原因会导致心输出量急剧下降（例如缓慢/快速性心律失常、严重的射血道阻塞、心肌缺血）。低灌注发展越快，前驱症状越短，跌倒受伤的风险越高。这类病例虽然少数，但对死亡率的影响却异常巨大。[20]

在过敏反应中，全身血管扩张、血管通透性增加，有时甚至伴有支气管痉挛，会导致静脉回流和动脉压急剧下降。唯一能够快速打破这种病理生理“螺旋”的药物是尽早将肾上腺素肌肉注射到大腿前外侧。[21]

症状

虚脱的前驱症状包括突然虚弱、视力模糊、耳鸣、恶心、冷汗、面色苍白以及头部空虚感。血管迷走神经性虚脱患者通常可以坐起或躺下，避免意识丧失。心脏原因导致的虚脱前驱症状较短或缺失——患者“像被人砍倒一样倒下”。[22]

发作期间，可出现低血压、脉搏快弱、皮肤湿冷；有时可出现短暂的肌阵挛性抽搐，但并非癫痫，在恢复灌注后可缓解。发作结束时，患者会出现嗜睡和虚弱；心源性病例可能出现长时间的晕厥后症状。[23]

老年人晕倒最常发生在起床、进食后、炎热天气或服用新药（包括抗高血压药物）时。过敏症患者可能伴有荨麻疹、瘙痒、嘴唇/舌头肿胀和喘息——这些都是过敏反应的症状，需要立即注射肾上腺素。[24]

最后，任何因跌倒造成的头部损伤和骨折都需要独立评估，即使血压恢复正常，也无法“逆转”。这是一个独立的治疗途径：排除创伤性脑损伤、出血，如果怀疑有骨折，则需要进行固定。[25]

形式和阶段

根据机制对虚脱进行分类很有用：反射性、直立性、心源性以及“继发性”（过敏反应、失血、脓毒症）。这种在检查阶段就已进行的初步分类有助于指导检查和治疗。此外，不良事件（住院、心律失常、死亡）的早期风险可根据临床和仪器特征进行分层。[26]

直立性不耐受分为初始型、经典型、“延迟型”直立性低血压，以及作为“镜像”反应的直立性高血压。每种类型都有各自的诊断细节（测量时间、持续血压记录）和治疗方法（从唤醒方案到药物治疗）。[27]

心脏性心律失常分为缓慢性心律失常（病态窦房结综合征、房室传导阻滞）、快速性心律失常（室上性心动过速）、机械性心律失常（主动脉瓣狭窄、肺栓塞、心包填塞）和缺血性心律失常。后三种类型被认为是“高危”类型，需要立即接受针对性治疗。[28]

反射性心律失常通常是良性的，但由于频繁复发和损伤，需要进行预防策略方面的培训，少数患者需要接受专门的干预措施（例如，对于有记录的停搏的老年患者，可安装心脏抑制剂类型的起搏器）。具体决策由专家中心做出。[29]

表 2. 四大类原因及策略指南

家庭	典型提示	第一步
反射	鼻塞、疼痛、恐惧、前驱症状、缓慢衰退	躺下、抬腿、动作训练
直立	与起床/进食/早晨、多种药物治疗的关系	测量躺下和站立时的血压，调整药物/剂量
心脏	运动/躺下时，无前驱症状，心电图“异常”	必要时进行监测 - 紧急心脏复律/起搏
继发性（过敏反应、失血、败血症）	皮疹、肿胀、喘息；出血；发烧	肾上腺素；止血/输血；抗菌治疗/输液

关于晕厥和急救的建议综合。 [30]

并发症和后果

主要的直接风险是跌倒造成的伤害，包括创伤性脑损伤、老年人髋部骨折以及驾驶时意识丧失导致的事故。反复发生跌倒会损害生活质量，导致人们害怕离开家、抑郁和社交孤立。合理的路线规划和培训有助于打破这种恶性循环。[31]

心脏型低血压存在猝死和院内并发症的风险。直立性低血压患者的不良远期预后通常与基础疾病（神经退行性疾病、代谢性疾病）的严重程度相关。这强调了积极诊断和治疗基础病因的价值，而非仅仅“挽救发作”。[32]

在过敏反应中，肾上腺素的延迟给药是严重后果的关键预测因素。因此，建议为高危患者始终配备自动注射器，并培训其周围的人如何使用。医院必须制定药品和食品安全规程。[33]

最后，肌阵挛和短暂晕厥后意识模糊被误诊为“癫痫”，导致多年的误诊和污名化。晕厥评估流程有助于减少短暂性低灌注发作中对癫痫的过度诊断。[34]

诊断

第一步是病史、体格检查和心电图 (ECG) 三联诊。重要因素包括情况（站立/坐下/躺下、体力活动、胸痛、诱发因素）、猝死前兆、药物和家族史。体格检查包括躺下、站立 1 分钟和 3 分钟后的血压、心率和心律、心脏杂音以及失血/过敏/感染的体征。每个人都需要进行标准心电图检查。[35]

基本检查包括血糖、全血细胞计数、电解质、肌酐和心肌坏死标志物（如有指征）。对于老年人和正在接受抗高血压治疗的患者，记录直立性血压下降情况很有帮助。如果怀疑失血，应评估血红蛋白和凝血功能；对于过敏反应，应进行临床诊断；实验室标志物是次要的。[36]

仪器方法包括：对于罕见发作，使用动态心电图/事件记录仪；如果怀疑存在结构性病变，则进行超声心动图检查；如果无法确定是反射性病变还是直立性病变，则进行倾斜试验；持续血压记录有助于对直立性障碍进行分类。具体检查方法取决于临床概率。[37]

高风险（伴有胸痛/劳力的晕厥、严重心动过缓/心动过速、显著心电图变化、低氧饱和度、失血/过敏反应征象）是需要住院和监测的原因。典型的血管迷走性晕厥风险较低，经培训后可在门诊治疗。[38]

表 3. 直立测试：如何正确测量

阶段	该怎么办	看什么
躺下	休息5分钟	基线压力和频率
起床	立即测量以及第 1 分钟和第 3 分钟测量	收缩压下降≥20 mmHg 或舒张压下降≥10 mmHg 是“经典”形式
早期（15秒）	如果可能的话连续录音	深度短期“洞”——初始形态
晚期（>3分钟）	如果安全的话，可以长时间站立	3-10分钟后逐渐下降为“延迟”型。

表 4. 心脏发生的“危险信号”

符号	为什么它很危险？
用力或躺下时晕倒	可能存在恶性心律失常/阻塞
无前驱症状（急剧下降）	心律失常的可能性很高
家庭成员突然去世	遗传性心脏电疾病
心电图明显改变	传导障碍、缺血、QT间期延长
已知的结构性心脏病	并发症风险更高

鉴别诊断

晕厥必须与非晕厥发作相鉴别。癫痫发作持续时间较长，常伴有舌侧咬伤、紫绀和长时间的发作后意识模糊；晕厥发作时，抽搐短暂且表浅，恢复迅速。然而，对于疑似病例，需要神经科医生会诊，有时还需要进行脑电图检查。[39]

低血糖症可能类似于“虚脱”：出汗、颤抖、意识模糊，有时甚至失去意识——应立即测量血糖。焦虑期间的过度换气危象会导致头晕和虚弱，但血压通常正常，血氧饱和度也正常；“缓慢而深沉”的呼吸会有所帮助。[40]

短暂性脑缺血发作 (TIA) 很少会导致无局部症状的突然跌倒；TIA 通常表现为言语障碍、肢体无力和面部不对称。老年人中，不伴意识丧失的“机械性”跌倒很常见——检查是否存在“停工”以及患者是否对此次跌倒事件遗忘。[41]

最后，务必记住虚脱的“表现”：过敏反应（皮疹、喘息、水肿）、潜血（黑便、“咖啡渣”样呕吐、腹痛）、败血症（发热、意识模糊、呼吸急促）。这些情况需要临床诊断，并立即采取针对性措施。[42]

表 5. 晕厥与其他情况

状态	主要区别
血管迷走性/直立性晕厥	前驱症状、挑衅、快速恢复
心源性晕厥	无前驱症状，运动时/睡眠时，心电图“异常”
癫痫	发作后较长时间，咬舌（侧面），发作后期延长
低血糖	低血糖、出汗、颤抖、葡萄糖戒断反应
心因性发作	长期无伤病，表现正常

治疗

院前急救。如果患者“跌倒”或主诉突然虚弱，应将其仰卧，抬高双腿，松开过紧的衣服，并保持空气流通。如果呕吐或意识清醒但有吸入风险，应将其置于稳定的侧卧位。检查呼吸和脉搏；如果呼吸和脉搏消失，应立即进行心肺复苏。如果出现过敏反应的体征，应立即肌肉注射肾上腺素并呼叫救护车。[43]

反射性发作。进行避免诱发因素（例如高温、闷热、站立）的训练，补充充足的水分和盐分（除非有禁忌症），在前驱期进行身体反向运动（例如交叉双腿、等长肌张力），以及逐渐起身。对于频繁复发的患者，建议进行临床训练；如有指征，建议采用长期、重复的方法（例如，倾斜训练）。药物治疗作用有限；对于有记录的某些老年患者，可考虑安装起搏器。[44]

直立性低血压。非药物治疗：缓慢过渡至直立姿势，穿着弹力袜/压力裤，夜间抬高床头，调整药物（减少α受体阻滞剂、利尿剂和晚间抗高血压药物的剂量）。根据指征选择药物：氟氢可的松（扩容）、米多君或屈昔多巴（血管加压作用），以及针对餐后低血压的少量进食和摄入咖啡因。目标是减轻症状并防止跌倒。[45]

心脏原因。治疗策略取决于具体机制：不稳定性心动过速——紧急同步复律；严重心动过缓/传导阻滞——暂时刺激后植入永久性起搏器；缺血——早期再灌注；高危肺栓塞——全身性血栓溶解或导管治疗；心包填塞——心包穿刺。所有这些情况均被视为“紧急”治疗，并符合国际诊疗规则。[46]

过敏反应。尽快肌肉注射肾上腺素（成人0.3-0.5毫克），如无效，5-15分钟后重复注射。此外，给予吸氧、静脉输液、体位调整、吸入β受体激动剂治疗支气管痉挛，以及抗组胺药和糖皮质激素作为二线药物。高危患者出院时应配备自动注射器、书面行动计划并接受相关教育。[47]

表 6. 崩溃时“现在该怎么办”（备忘单）

情况	第一步
未受伤而昏厥/血压下降	卧位，抬高双腿，监测呼吸和脉搏，心电图
疑似心脏原因	监测、静脉通路、心脏复律/起搏准备
过敏反应	肌肉注射肾上腺素、呼叫救护车、吸氧/输液
疑似失血	按照指示使用压力绷带/止血带，迅速送往医院
败血症/发烧、意识模糊	采集后根据当地方案进行早期抗生素治疗

根据 ERC 指南和专业协会进行标准化。 [48]

表 7. 减少复发的非药物技术

问题	有什么帮助？	评论
血管迷走神经发作	补水、补盐、身体调整、避免诱因	培训是成功的关键
直立不耐受	缓慢站立、按压、抬高床头、调整药物	按照指示添加米多君/氟氢可的松
餐后直立性低血压	少量进餐，适量咖啡因	监测晚间抗高血压药物
日常生活中的跌倒	消除家庭危险并保持腿部力量	物理治疗、平衡训练

预防

一级预防措施包括：摄入充足的液体，尤其是在炎热天气和感染期间；避免长时间站立；早晨缓慢起身；以及定期进行体育锻炼以“训练”腿部静脉泵。对于已经出现反射性发作的患者，进行身体对抗训练和前驱症状识别训练会有所帮助。[49]

二级预防以根本原因为重点：审查直立性低血压的药物治疗方案，针对心脏原因选择抗心律失常/电生理策略，携带肾上腺素自动注射器，并制定过敏反应应对计划。对于所有人群，消除脱水因素（酒精、高温）、保持充足的液体摄入以及监测站立时血压都至关重要。[50]

预报

反射性发作和大多数直立性发作的预后在生存率方面良好，但由于复发频率高和损伤风险较高，治疗可能“不便”。教育、非药物治疗策略和有针对性的药物支持可显著减轻症状负担，并改善生活质量。[51]

心脏原因和“继发性”疾病（过敏反应、失血、脓毒症）决定了早期死亡率。其结果取决于识别速度和靶向治疗的积极性——再灌注、心脏复律/起搏、肾上腺素、出血源控制和抗生素治疗。通过合理的诊疗方案和团队合作，预后可显著改善。[52]

常问问题

• 如果出现抽搐，就一定是晕倒了吗？

晕厥常伴有短暂抽搐，并伴有血压下降，这不属于癫痫。应考虑发作持续时间、咬舌情况以及长时间意识模糊；如有疑问，请就医。[53]

• 如何正确测量血压以检测“直立性”下降？

躺下5分钟后测量，站立后立即测量，分别在第1分钟和第3分钟。3分钟内收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg可作为诊断标准。[54]

• 你什么时候需要去医院？

如果在运动或睡眠期间发作，且没有任何警示症状；如果出现胸痛、严重呼吸困难、心电图异常、头部受伤、皮疹以及接触过敏原后出现喘息，这些都是危险信号。请立即拨打救护车电话。[55]

• 可以防止复发吗？

是：多喝水，避免长时间站立，练习抗压动作，并缓慢起身。如果出现直立性低血压，请与医生讨论调整药物、加压治疗，以及（如有必要）使用增强血管张力的药物。[56]