肺水肿

肺水肿是一种危重疾病，当肺泡充满液体，阻碍正常的气体交换时就会发生。这种疾病可能由多种因素引起，包括心脏病、肾病和吸入有毒物质。肺水肿是指急性严重的左心室衰竭，伴有肺静脉高压和肺泡水肿。肺水肿会导致严重的呼吸困难、出汗、喘息，有时还会出现泡沫痰和血痰。诊断基于临床表现和胸部X光片数据。治疗包括吸氧、静脉注射硝酸盐、利尿剂、吗啡，有时还需要气管插管和机械通气。

流行病學

当左心室充盈压突然升高时，血浆会从肺毛细血管迅速转移到肺间质和肺泡，从而引起肺水肿。约一半的病例是由于急性冠状动脉缺血引起的，四分之一是由于严重的既往心力衰竭失代偿引起的，包括高血压引起的伴有舒张功能障碍的心力衰竭。其余病例是由于心律失常、急性瓣膜功能障碍或急性容量超负荷引起的，这些情况通常由静脉输液引起。药物和饮食错误也被认为是病因。

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原因 肺水肿

肺水肿是一种医疗急症，当肺泡内积聚液体时，就会发生肺水肿，从而阻碍血液中氧气和二氧化碳的正常交换。肺水肿可能由多种原因引起，包括：

心脏问题（心源性肺水肿）：

• 心脏衰竭
• 心肌梗死
• 心脏瓣膜疾病
• 高血压，尤其是肺动脉高压
• 心肌病和心肌炎

非心脏源性原因：

• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
• 肺部吸入性损伤，例如吸入烟雾或有毒气体
• 炎症过程，如肺炎或败血症
• 胸部受伤
• 输注大量液体，包括快速输血

高原肺水肿：

• 由于未进行适当适应而快速上升至高海拔地区而发生。

药物引起的肺水肿：

• 某些药物，包括抗癌药物、一些抗炎药物以及手术期间静脉注射的药物

肾功能障碍：

• 如急性肾衰竭或慢性肾病

急性肺损伤：

• 可能由于吸入而发生，例如当胃内容物进入肺部时

風險因素

肺水肿的危险因素可分为心脏源性因素和非心脏源性因素。以下是其中一些：

心脏源性危险因素：

1. 冠心病：有心绞痛或心肌梗塞病史者，发生肺水肿的风险增加。
2. 动脉高血压：尤其是不受控制的高血压会增加心脏的压力并导致心力衰竭。
3. 心脏瓣膜疾病：二尖瓣或主动脉瓣问题会增加肺水肿的风险。
4. 心肌病：心肌疾病可导致功能障碍和肺水肿。
5. 心律失常：心律失常可导致心输出量无效和肺水肿。

非心脏源性危险因素：

1. 肺部疾病：例如肺炎或慢性阻塞性肺病（COPD）。
2. 头部或胸部受伤：这会导致头部或胸部区域压力增加，从而引发肺水肿。
3. 高原反应：在没有适应的情况下快速上升到高海拔会导致肺水肿。
4. 有毒物质：吸入氯或氨等有毒气体会导致肺部发炎和肿胀。
5. 药物：某些药物的副作用可能会导致肺水肿。
6. 吸烟：吸烟不仅会导致慢性阻塞性肺病，还会增加患肺炎和其他呼吸道感染的风险。
7. 慢性肾病：肾功能受损会导致体内液体潴留，从而增加肺水肿的风险。
8. 败血症：全身性炎症会损害血管（包括肺部血管）的通透性，导致渗漏和肺水肿。

识别和管理风险因素是预防肺水肿发展和降低其复发可能性的关键。

發病

肺水肿的发病机制是指血管中的液体进入肺组织和肺泡，阻碍正常的气体交换而导致疾病发生。导致肺水肿的关键机制有几种：

• 肺毛细血管静水压升高：这是心源性肺水肿最常见的原因。心脏无法有效泵血，导致血液在肺血管中积聚，导致肺血管内压力升高。毛细血管中的液体开始渗漏到肺泡腔内。
• 血浆胶体渗透压降低：当血液中的蛋白质，尤其是白蛋白的水平降低时，胶体渗透压也会降低，这也会导致液体从血管释放到肺组织中。
• 毛细血管内皮损伤：炎症或毒性暴露会损害肺毛细血管内皮，增加其对液体的通透性。
• 淋巴衰竭：肺部淋巴系统负责清除多余的液体。当淋巴系统负荷过重或受损时，液体就会积聚在肺组织中。
• 液体流动受损：如果输液速度超过身体清除能力，过量输液（例如通过输液疗法）会导致肺水肿。
• 间接肺损伤：急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 等疾病涉及由与心脏活动无直接关系的各种病理过程引起的肺泡毛细血管屏障损伤。

症狀 肺水肿

患者主诉剧烈呼吸困难、烦躁不安、焦虑，以及气短感。常出现咳嗽痰中带血、面色苍白、发绀、大量出汗，部分患者口吐白沫。严重咯血罕见。脉搏加快，肺充盈度降低，血压变化。动脉高血压提示心脏储备充足，低血压则为危重症状。吸气时可闻及捻发音，散布于整个肺野前后表面。可能出现明显的哮鸣音（心源性哮喘）。呼吸音亢进常使心脏听诊困难。根据Ⅲ心音（S3）和Ⅳ心音（S4）的混合可确诊为奔马律_。可能_出现右心室衰竭的体征（如颈静脉肿胀、外周水肿）。

階段

肺水肿可分为不同阶段，具体取决于潜在病因和症状发展速度。以下是肺水肿可能出现的几个阶段：

初期（间质性水肿）：

1. 间质性水肿：在早期阶段，液体开始在肺泡周围的间质空间中积聚。此阶段的症状可能包括轻度呼吸困难（尤其是在用力时）、疲劳，以及可能出现的胸闷感。

进展期（肺泡水肿）：

1. 肺泡水肿：如果间质水肿得不到纠正，液体会开始填充肺泡，从而干扰气体交换。此时，会出现更严重的症状，包括即使在静息状态下也会出现严重的呼吸困难、喘息、咳出泡沫痰（通常呈粉红色）。

重症期（急性呼吸窘迫综合征，ARDS）：

1. ARDS：这是肺水肿最严重的阶段，肺泡出现严重炎症和损伤，导致严重的呼吸和氧气交换问题。症状包括极度呼吸困难、发绀（因缺氧导致皮肤发青）、焦虑和意识模糊。ARDS 可能需要机械通气和其他重症监护治疗。

形式

肺水肿可根据各种特征和病因进行分类。肺水肿主要分为两种类型：心源性肺水肿和非心源性肺水肿：

心源性肺水肿

它是心力衰竭的结果，心脏无法有效地泵血，导致肺动脉压力升高，最终导致液体从血管漏出，进入肺泡和肺间质。多种疾病都可能引起心力衰竭，包括冠状动脉疾病、心脏瓣膜疾病、心肌病和心律失常。

非心源性肺水肿

这种形式的肺水肿与心力衰竭无关，可由多种情况引起，包括：

• ARDS（急性呼吸窘迫综合征）：肺部严重炎症，通常是由于感染或受伤引起的。
• 中毒性肺水肿：吸入火灾产生的烟雾、氯气或其他化学物质等有毒气体。
• 高原肺水肿：当您快速上升到高海拔时，会导致氧气压力下降和随后的肿胀。
• 神经源性肺水肿：可能在严重脑损伤或极度压力后发生，导致血压和肺部循环快速变化。
• 吸入性肺水肿：当液体、食物或呕吐物进入肺部时，会引起炎症和肿胀。

药物性肺水肿

一些药物的副作用可能会导致肺水肿。

感染引起的肺水肿

某些感染过程，特别是严重的肺炎或败血症，也会引起肺水肿。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的肺水肿

阻塞性睡眠呼吸暂停等慢性疾病会因肺动脉压力持续升高而导致夜间肺水肿。

每种类型的肺水肿都需要特定的治疗方法，包括治疗潜在病因、支持呼吸功能，以及在某些情况下使用药物。及时就医对于降低并发症和死亡风险至关重要。

並發症和後果

肺水肿是一种严重且可能危及生命的疾病，可导致多种并发症。肺水肿可能引起的并发症包括：

• 低氧血症：肺水肿的主要并发症是低氧血症，即血液中氧含量低。由于供氧不足，这可能导致重要器官受损。
• 高碳酸血症：血液中二氧化碳的积聚，可能是由于肺部气体交换减少而发生的。
• 急性呼吸衰竭：这是一种严重的疾病，肺部无法提供足够的气体交换来维持身体的生命。
• 心源性休克：心源性肺水肿是由心力衰竭引起的，心脏无法有效地泵血，从而导致心源性休克。
• 呼吸性碱中毒或酸中毒：呼吸异常引起的酸碱失衡。
• ARDS（急性呼吸窘迫综合征）：一种严重的肺损伤，可能发生在严重损伤、感染后，或作为肺水肿的并发症。
• 多器官衰竭：长期低氧血症会导致多个器官衰竭，因为它们无法获得足够的氧气来正常运作。
• 肺炎：肺部积液会导致细菌感染。
• 胸腔积液：胸膜腔内积聚过多液体，可进一步损害呼吸功能。

肺水肿并发症的治疗不仅包括解决水肿的根本病因，还包括在这一关键时期支持身体功能。在严重病例中，可能需要使用呼吸机、药物治疗以支持心血管系统，以及进行专门的治疗程序，例如针对肾衰竭的血液透析。

肺水肿是一种严重且可能危及生命的疾病，可能由于以下几种原因导致死亡：

• 窒息：肺水肿最直接的威胁是窒息。肺泡中过多的液体会干扰正常的气体交换，导致氧气无法有效地输送到血液中，二氧化碳也无法被清除。这会导致缺氧和高碳酸血症，最终可能导致心脏和呼吸骤停。
• 心源性休克：如果肺水肿是由心力衰竭引起的，病情会发展为心源性休克，心脏无法维持足够的循环，导致重要器官严重低灌注。
• 急性呼吸衰竭：长期缺氧和二氧化碳蓄积可导致急性肺损伤，并随后发生急性呼吸衰竭。
• 多器官衰竭：缺氧可导致肾脏、肝脏、脑等其他器官衰竭，从而引发多器官衰竭。
• 感染性休克：如果肺水肿与感染或败血症有关，则可能导致感染性休克，即血压降至危险的低水平并且器官停止正常运作的疾病。
• 气胸：有时，肺水肿引起的胸内压过高会导致肺泡破裂，进而引发气胸（胸膜腔内积聚空气），从而进一步阻碍呼吸。

診斷 肺水肿

慢性阻塞性肺病 (COPD) 加重可能类似于左心室衰竭或双心室衰竭（如果患者患有肺源性心脏病）引起的肺水肿。肺水肿可能是无心脏病史的患者的第一个临床表现，而具有如此严重表现的 COPD 患者有较长的 COPD 病史，尽管他们可能因呼吸急促而无法意识到这种并发症。紧急胸片上的间质水肿图像通常有助于确立诊断。肺水肿时脑钠肽水平升高，而 COPD 加重时脑钠肽水平正常。还需要进行心电图、脉搏血氧饱和度和血液检查（心脏标志物、电解质、尿素、肌酐，以及重症患者的动脉血气）。低氧血症可能很严重。二氧化碳潴留是继发性低通气的晚期不祥信号。

鑑別診斷

肺水肿的鉴别诊断包括考虑可能导致类似肺水肿症状的各种疾病，或区分不同类型的肺水肿。以下是一些常见的疾病：

1. 心源性肺水肿：由于心脏无法有效泵血而导致心力衰竭，从而导致液体积聚在肺泡中。
2. 非心源性肺水肿：
   1. 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)：肺部炎症导致液体漏入肺泡。
   2. 高原性肺水肿：因气压低而快速上升至高海拔地区时可能会发生。
   3. 中毒性肺水肿：吸入烟雾或氯等有毒气体会导致肺部发炎和损伤。
   4. 急性间质性肺炎：肺组织炎症和肿胀迅速进展。
3. 阻塞性肺部疾病：
   1. 慢性阻塞性肺病 (COPD)：可引起呼吸急促和缺氧，可能被误认为是肺水肿。
   2. 支气管哮喘：严重的哮喘发作可引起低氧血症和呼吸急促。
4. 传染病：
   1. 肺炎：肺部感染会导致脓液积聚和炎症，其症状可能类似于肺水肿。
   2. 结核病：一种进行性感染，也会引起类似肺水肿的症状。
5. 肺部出血：
   1. 肺出血：可能是由创伤或血管炎引起的。
6. 神经源性肺水肿：可能由于脑损伤、癫痫发作或复苏后发生。

有多种诊断方法可用于区分肺水肿与其他疾病，包括：

• 肺部听诊和叩诊：检测喘息、干喘或湿喘。
• 胸部X光检查：可能显示肺纹理增多、克利线或肺中央的“蝴蝶”纹。
• 计算机断层扫描 (CT)：用于更准确地观察肺组织。
• 超声心动图：评估心脏功能。
• 使用 Swan-Ganz 导管测量肺动脉压力：这种方法通常用于危急情况下评估肺动脉压力并确定是否存在心力衰竭。
• 动脉血气（ABG）分析：可以评估低氧血症和高碳酸血症的程度，这可能是呼吸衰竭的征兆。
• 脉搏血氧仪：一种监测血氧饱和度的非侵入性方法。

鉴别诊断还包括患者的病史、近期病史、可能的接触史（如吸入有毒物质）、已知的慢性疾病（如心脏或肾衰竭）以及可能表明特定疾病的其他症状。

除了确定肺水肿的根本原因外，确定气体交换和心肺功能障碍的程度也很重要，因为这直接影响治疗方法的选择和医疗干预的紧迫性。

治療 肺水肿

肺水肿的紧急护理需要快速有效的医疗响应，因为这种疾病可能危及生命。以下是疑似肺水肿时通常采取的步骤：

• 保持呼吸道畅通：如果患者意识清醒，可协助其采取半坐或坐姿，因为这可以减少静脉回流到心脏并促进呼吸。
• 氧疗：立即开始氧疗，以增加血液中的氧浓度并减少呼吸肌的工作。
• 生命体征监测：监测心率、血压和血氧饱和度水平。
• 静脉通路：放置静脉导管以注入必要的药物。
• 药物治疗：
  • 利尿剂：例如静脉注射呋塞米，以减少循环液体量并降低肺毛细血管压力。
  • 硝酸盐：如果患者没有低血压，可以给予硝酸盐来降低心房和心后阻力。
  • 阿片类药物：吗啡可用于缓解呼吸急促和焦虑，但由于潜在的呼吸抑制，其使用可能会受到限制。
• 机械通气：在严重的情况下，可能需要使用呼吸机。
• 治疗潜在疾病：尽快识别和治疗导致肺水肿的潜在疾病（例如心力衰竭、感染）非常重要。
• 持续监测：监测患者对治疗的反应并相应地调整治疗。
• 为可能的住院做准备：患者可能需要紧急住院在重症监护室接受进一步治疗。
• 运输：将患者安全、快速地运送到医疗机构。

一旦发生肺水肿，应立即呼叫救护车。在救护车到达之前，应尽一切可能维持患者的生命体征，并减轻不适感。

初始治疗包括通过单向防毒面罩吸入纯氧，抬高患者体位，静脉注射呋塞米，剂量为0.5-1.0毫克/公斤体重。硝酸甘油0.4毫克，舌下含服，每5分钟一次，然后静脉滴注，速度为10-20微克/分钟，必要时每5分钟增加10微克/分钟，最大速度为300微克/分钟或收缩压为90毫米汞柱。吗啡静脉注射，每次1-5毫克，分1-2次给药。严重缺氧时，使用无创呼吸支持，维持自主呼吸和持续正压通气；但如果出现二氧化碳潴留或患者意识丧失，则需气管插管并进行人工呼吸。

肺水肿的治疗涉及使用不同类型的药物，目的是减轻心脏负荷，改善呼吸功能，并消除疾病的根本原因。以下是一些最常用的药物：

• 利尿剂（水丸）：这类药物有助于减少循环液体量和肺毛细血管压力。例如呋塞米（Lasix）和布美他尼。
• 硝酸盐：硝酸甘油等药物有助于扩张血管，减少回流心脏的血液，改善心脏的泵血功能。
• 抗高血压药物：如果肺水肿是由高血压引起的，则可以使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等药物。
• 阿片类药物：特别是吗啡，用于减轻呼吸困难和焦虑，但由于存在呼吸抑制的潜在风险，其在现代临床实践中的使用受到限制。
• 血管扩张剂：扩张血管的药物有助于降低动脉压力并改善血流。
• 氧气疗法：通过面罩或鼻导管输送纯氧，以改善血液的氧合。
• 强心剂：在某些情况下，可以使用刺激心脏的药物，例如地高辛。
• 支持心脏功能的药物：如果出现心力衰竭，可以开出改善心肌收缩力的药物，例如正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）。
• 抗心律失常药物：如果肺水肿与心律失常有关，则可能需要使用药物来纠正。
• 抗生素：如果肺水肿是由感染引起的，则选择适当的抗生素。
• 糖皮质激素：在某些情况下，例如高原性肺水肿或炎症引起的肺水肿，可以使用皮质类固醇。

具体药物及其剂量的选择应由医生根据临床表现和患者病情决定。在这种情况下，自行用药可能存在危险，属于禁忌。

具体的附加治疗取决于病因：

• 心肌梗死或其他类型的急性冠状动脉综合征的血栓溶解或直接经皮冠状动脉成形术（无论是否植入支架）；
• 用于治疗严重动脉高血压的血管扩张剂；
• 室上性或室性心动过速的心脏复律和静脉注射β受体阻滞剂；
• 对于频繁发生心房颤动的情况，静脉注射地高辛或谨慎使用静脉注射钙通道阻滞剂来减慢心室率（最好进行心脏复律）。

其他治疗方案，例如静脉注射MUNG（奈西立肽）和新型正性肌力药物，正在研究中。如果血压急剧下降或出现休克，则可使用静脉注射多巴酚丁胺和主动脉内球囊泵。

病情稳定后，按上述方法进一步进行心力衰竭治疗。

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預防

预防肺水肿需要监测和治疗可能导致肺水肿的疾病，例如高血压、心力衰竭和肾病。建议保持健康的生活方式，不吸烟，并定期去看心脏病专家。

預測

肺水肿的预后取决于许多因素，包括疾病的根本病因、诊断和治疗的速度，以及患者的整体健康状况和是否存在合并症。以下是影响预后的关键因素：

• 肺水肿病因：如果水肿由急性心力衰竭引起并及时治疗，预后可能相对较好。由更复杂的疾病引起的水肿，例如败血症或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，预后较差。
• 治疗反应速度：及时就医可改善预后。延误治疗可能导致缺氧加重，并可能导致器官损害。
• 肺部受累体积：肺水肿面积越大，预后越差。
• 合并症：患有冠状动脉疾病、糖尿病或慢性肺病等慢性疾病的患者预后可能较差。
• 患者年龄：老年人由于生理储备能力下降和存在其他慢性疾病，预后通常较差。
• 医疗质量和可及性：现代医疗服务和重症监护技术的可用性显著改善了治疗效果。

鉴于这些因素，在某些情况下，患者在成功治疗后可以完全康复，且不会留下长期后遗症。在其他情况下，尤其是当肺水肿是更严重医疗危机的一部分时，这种疾病可能导致严重的器官损伤甚至死亡。

患有肺水肿的患者应采取更健康的生活方式，定期检查并遵循医疗建议，以尽量减少病情复发的风险。

参考

维塔利·波波夫，维克托·托波良斯基。肺水肿，1975

Vasiliev DV 肺水肿：学习指南，2011

S. Chapman、G. Robinson、R. Srimanker。《肺病学：牛津参考书》，GEOTAR-Media，2024 年。

丘查林·亚历山大·格里戈里耶维奇（Chuchalin Alexander Grigorievich）。呼吸医学。手册共3卷。第1卷，2017年