高鈣血症

高鈣血症是總血漿鈣濃度大於10.4mg / dL（> 2.60mmol / L）或電離血漿水平大於5.2mg / dL（> 1.30mmol / l）。主要原因包括甲狀旁腺功能亢進，維生素D毒性，癌症。臨床表現包括多尿，便秘，肌肉無力，意識障礙，昏迷。診斷基於確定血漿中的離子鈣水平和甲狀旁腺激素水平。高鈣血症的治療旨在增加鈣排泄和減少骨吸收，並包括使用鹽，鈉利尿劑和帕米膦酸鹽類型的製劑。

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原因 高鈣血症

高鈣血症通常由於過度的骨吸收而發展。

原發性甲狀旁腺功能亢進症是由甲狀旁腺激素（PTH）過度分泌一個或多個甲狀旁腺導致的一種廣泛性疾病。這可能是高鈣血症的最常見原因。絕經後婦女的頻率隨年齡增長而增加。在頸部照射後3和數十年後也觀察到高頻。有家庭和零星的形式。在其他內分泌腫瘤患者中觀察到患有甲狀旁腺腺瘤的家族型。原發性甲狀旁腺功能亢進會導致低磷血症和骨吸收增加。

儘管經常觀察到無症狀性高鈣血症，但腎結石也很常見，特別是由於長期高鈣血症導致高鈣尿症的發生。在90％的病例中原發性甲狀旁腺功能亢進患者中，組織學檢查顯示甲狀旁腺腺瘤，儘管有時很難區分腺瘤和正常腺體。約7％的病例與2個或更多腺體的增生相關。3％的病例定義了甲狀旁腺癌。

高鈣血症的主要原因

增加骨吸收

• 骨轉移癌：特別是癌，白血病，淋巴瘤，多發性骨髓瘤。
• 甲狀腺功能亢進症。
• 惡性腫瘤中的體液高鈣血症：即不存在骨轉移的癌症的高鈣血症。
• 固定：特別是在年輕的成長中的患者，骨科固定，佩吉特病; 也適用於老年骨質疏鬆症，截癱和四肢癱瘓的患者。
• 過量的甲狀旁腺激素：原發性甲狀旁腺功能亢進症，甲狀旁腺癌，家族性低尿鈣高血鈣症，繼發性甲狀旁腺功能亢進症。
• 維生素D的毒性

過量的LC吸收和/或鈣攝入量

• 牛奶 - 鹼性綜合徵。
• 結節病和其他肉芽腫疾病。
• 維生素D的毒性

血漿蛋白濃度增加

• 機制不明確。
• 鋁誘導的軟化症。
• 兒童高鈣血症。
• 鋰中毒，茶鹼。
• 粘液性水腫，艾迪生病，術後庫欣病。
• 惡性神經阻滯綜合徵
• 治療噻嗪類利尿劑。
• 神器
• 血與受污染的菜餚接觸。
• 服用血液樣本時會延長靜脈淤滯

家族性低尿鈣高血鈣綜合徵（CHH）是常染色體顯性遺傳。在大多數情況下，發生編碼鈣敏感性受體的基因的失活突變，這導致需要高水平的血漿鈣來抑制PTH的分泌。PTH分泌刺激磷酸鹽排泄。持續高鈣血症（通常無症狀），通常從早期開始; PTH水平正常或輕度升高; gipokaltsiuriya; gipermagniemiya。腎功能正常，腎結石不典型。但是，有時會出現嚴重的胰腺炎。與甲狀旁腺增生有關的這種綜合徵在甲狀旁腺次全切除術後無法癒合。

當由諸如腎衰竭或腸吸收不良綜合徵等病症引起的長期高鈣血症刺激PTH分泌增加時，可觀察到繼發性甲狀旁腺功能亢進。有高鈣血症，更常見的是血鈣濃度正常。由於腺體增生和設定點增加（即，減少PTH分泌所需的鈣量），可以減少甲狀旁腺對鈣的敏感性。

三級甲狀旁腺功能亢進症是指PTH分泌獲得自主性狀態的狀態。通常在長期繼發性甲狀旁腺功能亢進患者中觀察到，例如患有持續數年的腎病終末期患者。

癌症是高鈣血症的常見原因。儘管有幾種機制，但血漿鈣水平的升高主要是由骨吸收造成的。的癌症體液性高鈣血症（即E.高鈣血症具有或不具有最小的骨轉移）的鱗狀細胞腺瘤，腎細胞腺瘤，乳腺癌，前列腺癌和卵巢更經常觀察到。以前，許多體液性高鈣血症的病例與異位PTH產生有關。然而，這些腫瘤分泌結合骨和腎臟激素模擬許多影響，包括骨吸收的PTH受體PTH相關肽。血液惡性腫瘤，骨髓瘤大多，但也有一些淋巴瘤和淋巴肉瘤引起高鈣血症的通過釋放一組刺激由破骨細胞的骨吸收，這導致舍溶骨性損害和/或漫射骨質減少的細胞因子。高鈣血症可以作為細胞因子或前列腺素osteoklastaktiviruyuschih和/或直接再吸收骨轉移性腫瘤細胞的局部釋放的結果。

高水平的內源性骨化三醇也是可能的原因。雖然在實體瘤患者中，血漿濃度通常很低，有時在淋巴瘤患者中觀察到升高的水平。藥理劑量的外源性維生素D引起骨吸收增加，以及腸鈣吸收增加，導致高鈣血症和高鈣尿症。

肉芽腫性疾病，如結節病，肺結核，麻風病，鈹中毒，組織胞漿菌病，球孢子菌病，導致高鈣血症和高鈣尿。在結節病高鈣血症和高鈣尿症被開發作為維生素d未調節的無活性形式轉化成活性，可能是由於在單核細胞1agidroksilazy類肉瘤肉芽腫酶的表達的結果。同樣，結核病和矽肺患者的CAPcitriol水平也有所升高。此外，必須有高血鈣症的其他機制，如患者的高鈣血症麻風病和骨化三醇水平下降。

固定，特別是長期臥床休息的患者可能會因高速骨吸收而導致高鈣血症。高血鈣症在臥床休息幾天或幾週內發生。佩吉特病患者臥床休息時高血鈣風險最高。

特發性高鈣血症新生兒（威廉斯綜合症）是一種極為罕見的偶發性侵害與畸形的面部特徵，心血管異常，高血壓pochechnososudistoy和高鈣血症。PTH和維生素D的代謝是正常的，但降鈣素與鈣給藥的反應可能是異常的。

在牛奶和鹼性綜合徵中，鈣和鹼的過量攝入會發生，通常是使用碳酸鈣制酸劑治療消化不良或預防骨質疏鬆症。發展高鈣血症，代謝性鹼中毒和腎功能衰竭。用於治療消化性潰瘍和骨質疏鬆症的有效藥物的可用性顯著降低了該綜合徵的發病率。

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症狀 高鈣血症

在許多患者中輕度高鈣血症是無症狀的。在常規實驗室測試中經常檢測到這種情況。高鈣血症的臨床表現包括便秘，厭食，噁心和嘔吐，腹痛和腸梗阻。違反腎臟的濃縮功能會導致多尿，夜尿和多飲。血漿鈣水平增加超過12毫克/分升（超過3.0毫摩爾/升）導致情緒不穩定，意識障礙，deli妄，精神病，昏迷和昏迷。高鈣血症的神經肌肉症狀包括骨骼肌無力。伴有腎結石的高鈣尿症相當常見。較長時間或嚴重的高鈣血症導致可逆的急性腎衰竭或由於腎鈣質沉著症（腎實質中鈣鹽的沉積）引起的腎的不可逆損傷。在患有甲狀旁腺功能亢進的患者中，消化性潰瘍和胰腺炎可以發展，但其原因與高鈣血症無關。

嚴重的高鈣血症導致心電圖QT間期縮短，心律失常的發展，特別是服用地高辛的患者。高於18 mg / dL（超過4.5 mmol / l）的高鈣血症可導致休克，腎功能衰竭和死亡。

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診斷 高鈣血症

高鈣血症-診斷是基於確定的總體水平  鈣  超過5.2毫克/分升（1.3毫摩爾/ L）血漿超過10.4毫克/分升（大於2.6毫摩爾/ L）或等離子體離子鈣水平。高血鈣症可以用低水平的血清蛋白來隱藏; 如果蛋白質和白蛋白水平異常或者懷疑有升高水平的離子鈣（例如，如果有高鈣血症症狀），則有必要確定離子化血漿鈣的水平。

其原因從95％以上的患者的病史和臨床數據可以看出。仔細收集病歷是必要的，尤其是評估血漿中以前的鈣濃度; 體格檢查; 胸腔器官X光片; 實驗室研究涉及測定電解質，血尿素氮，肌酸酐，離子磷酸鈣，鹼性磷酸酶和血清蛋白的免疫電泳。在沒有明顯高鈣血症的患者中，完整PTH和尿鈣的定義是必要的。

無症狀的高鈣血症存在數年或可供多個家庭成員使用，增加了CHS的可能性。原發性甲狀旁腺功能亢進症通常表現在生活後期，但在症狀出現之前可能存在數年。如果沒有明顯的原因，血漿鈣含量小於11毫克/分升（小於2.75毫摩爾/升） - 這指示甲狀旁腺功能亢進症，或其他非惡性的原因，而含量超過13毫克/分升（超過3.25毫摩爾/升）建議癌症。

因為大多數揭示肉芽腫疾病，如肺結核，結節病，矽肺和原發性肺癌病灶裂解和破壞肩骨，肋骨和胸椎胸部X光片是特別有用的。

X線檢查還可以揭示繼發性甲狀旁腺功能亢進症對骨骼的影響，更常見的是長期進行透析的患者。在廣義纖維性骨營養不良（通常是由於原發性甲狀旁腺功能亢進）增加的破骨細胞活性引起與纖維變性和囊性纖維化和節點的形成骨損失。由於特徵性骨病變僅在進行性疾病中觀察到，因此不建議在無症狀患者中使用X線檢查。X線檢查通常顯示骨囊腫，不均勻的顱骨形態，指骨和鎖骨遠端的骨膜下骨吸收。

高鈣血症原因的定義通常基於實驗室研究。

在甲狀旁腺功能亢進症中，血漿鈣水平很少大於12 mg / dL（大於3.0 mmol / L），但離子血漿鈣水平幾乎總是升高。低血漿磷酸鹽水平提示甲狀旁腺功能亢進，特別是當與磷酸鹽排泄增加相結合時。當甲狀旁腺功能亢進症導致骨骼結構改變時，血漿鹼性磷酸酶水平通常升高。完整的PTH水平升高，尤其是恢復不足（即沒有低鈣血症）是診斷性的。在沒有內分泌腫瘤家族史，頸部照射或其他明顯原因的情況下，假定原發性甲狀旁腺功能亢進。慢性腎臟疾病提示繼發性甲狀旁腺功能亢進症，但也可能有原發性甲狀旁腺功能亢進症。在患有慢性腎病的患者中，高血漿鈣水平和正常磷酸鹽水平表明原發性甲狀旁腺功能亢進，而升高的磷酸鹽水平是繼發性甲狀旁腺功能亢進症。

在甲狀旁腺上手術前需要對甲狀旁腺組織進行定位是有爭議的。有或沒有活檢CT檢查，MRI，彩超，數字減影血管造影，掃描鉈201 itehnetsiem99用於此目的，並已高度準確，但並沒有改善經驗的外科醫生執行效率的甲狀旁腺程度普遍較高。為了確定孤立性腺瘤，可以使用具有更高靈敏度和特異性的锝99锝。

由於手術後腺體殘留或複發性甲狀旁腺功能亢進，可視化是必要的，它可以揭示頸部和縱膈非典型部位異常功能正常的甲狀旁腺。使用锝99 sestambi是最敏感的可視化方法。在重複甲狀旁腺切除術之前，有時需要進行幾次可視化（MRI，CT，超聲除锝-99 sestambi外）。

鈣濃度超過12mg / dl（大於3mmol / l）的血漿中的濃度提示腫瘤或其他原因，但不是甲狀旁腺功能亢進症。伴體液性高鈣血症，PTH水平通常降低或未確定; 磷酸鹽水平通常會降低; 觀察到代謝性鹼中毒，低氯血症和低白蛋白血症。PTH的抑制將這種狀態與原發性甲狀旁腺功能亢進區分開來。可通過檢測血漿中PTG結合肽來診斷癌症的體液高鈣血症。

貧血，氮質血症和高鈣血症提示骨髓瘤。骨髓瘤的診斷通過骨髓檢查或單克隆丙種球蛋白病證實。

如果懷疑佩吉特病，有必要開始使用放射線照相術進行研究。

CHS，利尿劑治療，腎功能衰竭，牛奶鹼性綜合徵可引起高鈣血症而無高鈣尿症。CHS與原發性甲狀旁腺功能亢進症根據早發性，頻繁性高鎂血症，許多家族成員存在高鈣血症而沒有高鈣尿症而區分。與CHS相比，部分鈣排泄（鈣清除率與肌酐清除率之比）較低（低於1％）; 原發性甲狀旁腺功能亢進幾乎總是增加（1-4％）。完整的PTH可以增加或在正常範圍內，這可能反映了副甲狀腺功能的逆調節的變化。

乳酸鹼性綜合徵定義為增加鈣抑酸劑攝入量的歷史，以及高鈣血症，代謝性鹼中毒以及有時伴有低鈣血症的氮質血症的組合。如果隨著鈣和鹼的攝入停止，鈣水平迅速恢復正常，但腎功能衰竭可能持續存在腎鈣質沉著症，診斷將得到確認。循環PTH通常會減少。

在由結節病和其他肉芽腫性疾病以及淋巴瘤引起的高鈣血症中，血漿鈣三醇水平可以增加。維生素D的毒性還表現為骨化三醇的水平增加。對於其他高血鈣症的內分泌原因，如甲狀腺毒症和艾迪生病，這些疾病的典型實驗室結果有助於診斷。

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治療 高鈣血症

為了降低血漿中鈣的濃度，有四種主要策略：減少腸鈣吸收，增加尿液中的鈣排泄，減少骨吸收並通過透析除去過量的鈣。所用的治療取決於高鈣血症的原因和程度。

輕度高鈣血症 - 診斷後確定[血漿鈣水平低於11.5 mg / dL（低於2.88 mmol / L）]，症狀輕微。對原始原因進行修正。如果症狀顯著，治療應針對降低血漿鈣水平。可以使用磷酸鹽攝入量。與食物一起服用時，會與鈣結合，阻止吸收。初始劑量為250毫克元素P04（鈉或鉀鹽形式），每天4次。必要時可將劑量增加至500毫克，每天4次。另一種類型的治療是通過用袢利尿劑預約等滲鹽溶液來增加尿中鈣的排泄。在沒有顯著心力衰竭的情況下，在2-4小時內給予1-2升鹽溶液，因為高鈣血症患者通常會觀察到低血容量。為了維持250毫升/小時的利尿，每2-4小時靜脈注射20-40毫克呋塞米。為了預防低鉀血症和低鎂血症，這些電解質在治療過程中每4小時監測一次，必要時進行靜脈置換。血漿中鈣濃度在2-4小時內開始下降，並在24小時內達到正常水平。

中度高鈣血症 - 治療[11.5毫克/分升（超過2.88毫摩爾/升）和小於18毫克/分升（小於4.51毫摩爾/升）血漿鈣水平]可以用等滲鹽水和袢利尿劑如進行如上所述，或取決於原因藥物，減少骨重吸收（降鈣素，二膦酸鹽，普卡黴素或硝酸鎵），糖皮質激素或氯喹。

降鈣素通常在對甲狀腺C細胞的高鈣血症作出反應時釋放，通過抑制破骨細胞的活性降低血漿鈣的水平。安全是每12小時皮下注射4-8IU / kg的劑量。治療癌症相關高鈣血症的功效僅限於短時間的作用，發展速度快以及超過40％的患者缺乏應答。但降鈣素和潑尼松龍的聯合治療可以控制癌症患者血漿鈣水平達數月。如果降鈣素停止工作，可以停止給藥2天（潑尼松龍繼續），然後恢復。

雙膦酸鹽抑制破骨細胞。它們通常是癌症相關高鈣血症的首選藥物。為了治療佩吉特病和癌症相關的高鈣血症，使用依替膦酸7.5mg / kg靜脈內給藥，每天一次，持續3-5天。它也可以每天口服1次，每次1毫克20毫克。帕米膦酸鹽用於癌症相關的高鈣血症，靜脈注射30-90mg劑量，7天后重複。降低血漿中鈣的水平2週。唑來膦酸鹽可以以4-8mg劑量靜脈內使用，並且平均鈣離子水平降低超過40天。口服雙膦酸鹽（阿崙膦酸鹽或瑞氮膦酸鹽）可用於維持正常水平的鈣。

普卡黴素25毫克/公斤靜脈內每天一次一個在50毫升5％右旋糖溶液4-6小時是有效的患者高鈣血症引起的癌症，但很少使用，因為其他藥物更安全。硝酸鎵也是有效的在這些條件下，但很少使用，因為腎毒性和有限的臨床經驗。糖皮質激素的添加（例如，潑尼松龍20-40 mg口服，每天一次1）有效地降低生產骨化三醇和腸鈣吸收的患者與維生素d毒性，特發性高鈣血症新生兒和結節病控制高鈣血症。有的患者骨髓瘤，淋巴瘤，白血病或轉移性必要強的松40-60毫克，每天一次。然而，患者的50％以上，不給糖皮質激素反應，並回答（如果存在的話）有幾天; 在這方面，通常需要其他治療。

每天口服一次氯喹500 mg，抑制骨化三醇的合成並降低結節病患者的血漿鈣水平。根據劑量的不同，標準的眼科檢查（例如，6-12個月的視網膜檢查）對於檢測視網膜病變是強制性的。

重高鈣血症 - 治療[血漿鈣超過18毫克/分升（超過4.5毫摩爾/ L）或有嚴重症狀]是用於使用透析液與在除了所描述的治療低鈣含量透析的必要性。血液透析是腎功能不全患者最安全和最可靠的短期治療。

靜脈注射磷酸鹽只能用於危及生命的高鈣血症，其他方法無效，以及不可能進行血液透析。應不超過1克靜脈注射24小時; 通常在兩天內一次或兩次劑量將鈣血漿水平降低10-15天。可能會發生軟組織和急性腎功能衰竭的鈣化。靜脈注射硫酸鈉更危險，效果更差，不應使用。

治療腎功能不全患者的甲狀旁腺功能亢進與磷酸鹽攝入的限制以及使用PO結合劑預防高磷酸鹽血症和轉移性鈣化有關。在腎功能不全時，有必要避免含鋁物質，以防止在骨中積聚和嚴重的骨軟化。儘管使用與磷酸鹽結合的物質，但有必要限制食物中的磷酸鹽。維生素D在腎功能衰竭中的使用是危險的，需要頻繁監測鈣和磷酸鹽水平。治療應限於症狀性骨軟化（與鋁無關），繼發性甲狀旁腺功能亢進或術後低鈣血症。雖然鈣三醇通常與鈣一起開始治療以抑制繼發性甲狀旁腺功能亢進，但在腎病終末期患者中結果不同。由於血漿中的高水平直接抑制PTH的釋放，所以腸胃外形式的鈣三醇更好地防止繼發性甲狀旁腺功能亢進。

增加血清鈣水平往往使透析患者的維生素D治療複雜化。簡單軟骨病可以反應攝取每骨化三醇和高鈣血症術後校正的天0.25-0.5微克可能需要長期使用的2毫克，每天的鈣三醇和超過2克，每天的元素鈣。擬鈣劑，cinacalcete代表了一類新型藥物，可在透析患者中降低PTH水平而不增加血清鈣。通常在透析患者中觀察到由鋁引起的軟化症，這些患者攝取大量與磷酸鹽結合的含鋁物質。這些患者在開始服用鈣三醇前骨損傷改善之前需要使用去鐵胺去除鋁。

手術治療症狀性或進行性甲狀旁腺功能亢進症。腺體腺被移除。其餘的甲狀旁腺組織通常也被移除，因為在隨後的手術檢查中很難確定甲狀旁腺。為防止甲狀旁腺功能減退症的發生，將一小部分正常甲狀旁腺重新植入胸鎖乳突肌腹部或在前臂皮下。在發生甲狀旁腺功能減退症的情況下，有時將組織冷凍保存用於隨後的移植。

輕度原發性甲狀旁腺功能亢進症患者的手術指徵存在爭議。由1毫克/分升（0,25mmol / L）高於正常血漿鈣水平;：在摘要報告專題討論會（2002），美國國立衛生研究院進行其重點是無症狀原發性甲狀旁腺功能亢進症，列出了手術的下列說明 鈣尿超過400毫克/天（10毫摩爾/天）; 肌酐清除率比年齡標準低30％; 髖關節，腰椎或橈骨峰值骨密度低於對照組2.5個標準差; 年齡小於50歲; 未來可能會惡化。

如果不進行手術，患者應保持運動活力（避免固定），鈣飲食低，多喝水，以減少腎結石的風險，避免服用藥物，增加鈣的血漿水平，如噻嗪類利尿劑。應每6個月評估血漿鈣水平和腎功能，每12個月評估一次骨密度。

雖然沒有手術證據的無症狀原發性甲狀旁腺功能亢進症患者可能接受保守治療，但對亞臨床骨丟失，高血壓和長壽仍存疑慮。雖然CHS是由於組織學異常的甲狀旁腺組織的存在而發展的，但對甲狀旁腺次全切除次數的反應並不令人滿意。由於嚴重的臨床表現很少見，通常使用定期藥物治療就足夠了。

輕度甲狀旁腺功能亢進時，術後24-48小時血漿鈣水平降至正常水平; 有必要控制鈣的水平。在嚴重全身性纖維性骨營養不良的患者中，如果術前幾天未給予10-20克元素鈣，手術後可能出現持續的症狀性低鈣血症。即使術前給予鈣，也可能需要增加劑量的鈣和維生素D，而骨鈣（高鈣血症）過量。