治療瀰漫性毒性甲狀腺腫

目前，治療瀰漫性毒性甲狀腺腫主要有三種方法：藥物治療，外科手術 - 甲狀腺次全切除術和放射性碘治療。所有可用的治療瀰漫性毒性甲狀腺腫的方法都會導致甲狀腺激素水平升高到正常水平。這些方法中的每一種都有其自身的適應症和禁忌症，並且應該單獨為患者確定。方法的選擇取決於疾病的嚴重程度，甲狀腺的大小，患者的年齡，伴隨疾病。

藥物治療瀰漫性毒性甲狀腺腫

瀰漫性毒性甲狀腺腫使用的藥物的硫脲藥理學治療 - merkazolil（甲巰咪唑，外同行甲巰咪唑），卡比馬唑和丙硫氧嘧啶，在一碘酪氨酸二碘酪氨酸的電平轉變阻斷甲狀腺激素的合成。最近有關於甲抑製藥物對機體免疫系統影響的數據。對甲狀腺素的合成的直接作用沿Merkazolila免疫抑製作用，顯然，使merkazolila優點瀰漫性毒性甲狀腺腫以上其他免疫抑製劑的治療，因為它們都沒有破壞的甲狀腺激素的合成的能力，並在甲狀腺選擇性地累積。Mercazolilum治療可以進行任何嚴重的疾病。然而，成功藥物治療的條件是腺體增加至III級。在嚴重的情況下，患者預處理定向手術治療或radioiodterapiyu thyreostatics之後。根據疾病的嚴重程度，Mercazolil的劑量從20到40毫克/天不等。在脈搏頻率，體重，臨床血液測試的控制下進行治療。減少的規定的測量-zolila亢進維持劑量（2.5-10毫克/天）後症狀。瀰漫性毒性甲狀腺腫的藥物治療總時間為12-18個月。如果它是不可能消除Mercazolilum由於在外觀和維護劑量惡化復發的患者應被引導到手術或放射碘治療。患者的傾向在處理merkazolilom復發不建議使用多年，因為它有可能在生產的甲狀腺促甲狀腺激素的形態學變化增加的背景。對追求thyrostatic治療幾年甲狀腺癌發生的長期概率的結果表明許多作者。仍然沒有可靠的方法來確定在胸腺抑制治療過程中免疫變化的活性。促甲狀腺激素抗體的測定對於緩解或其缺乏的預後是有利的。在這種情況下，甲狀腺功能正常實現，內容不會降低甲狀腺刺激抗體通常復發。根據最近的數據，確定HLA系統的組織相容性可能是有用的。藥物治療後的某些抗原（B8，DR3）的運營商有顯著更頻繁復發過程。在治療thyreostatics有毒和過敏反應（瘙癢，蕁麻疹，粒細胞缺乏症和類似物。D.），Goitrogenic效果藥物甲狀腺機能減退的形式，可能會出現的並發症。最嚴重的並發症是粒細胞缺乏症，發生在患者的0.4-0.7％。一個這種情況的第一個跡象是喉嚨痛，所以病人的喉嚨疼痛或不適的投訴的外觀不應該被忽視。有必要仔細監測外周血中白細胞的數量。其他副作用包括皮炎merkazolila，關節痛，肌肉痛，發燒。當不耐受thyreostatics Mercazolilum治療的症狀，應停藥。Goitrogenic效果是甲狀腺激素合成的過度阻滯，接著TSH，釋放這反過來導致甲狀腺的肥大和增生的結果。為了防止goitrogenic效果時，euthyrosis治療Mercazolilum補充甲狀腺素25-50微克。

碘製劑的治療用途現在受到嚴格限制。對於這些藥物長期治療導致瀰漫性中毒性甲狀腺腫（格雷夫斯病）的患者，甲狀腺在甲狀腺毒症得不到足夠補償的情況下會擴大並壓縮。該藥物的作用是短暫的，經常觀察到甲狀腺毒症症狀逐漸恢復，伴隨著對碘和抗甲狀腺藥物的耐藥性的發展。第一次使用不影響瀰漫性毒性甲狀腺腫患者血液中促甲狀腺激素活性的水平。在極少數情況下，碘製劑很少用作獨立治療方法。

瀰漫性毒性甲狀腺腫是人工終止妊娠的醫學指徵，長達12週。目前，輕中度合併妊娠和瀰漫性中毒性甲狀腺腫，甲狀腺有少量增加時，開具抗甲狀腺藥物。伴隨著更嚴重的甲狀腺毒症，患者被轉介進行手術治療。在懷孕期間，應將甲狀腺抑製劑的劑量降至最低（不超過20毫克/天）。在母乳喂養中禁忌使用噻唑類（不包括propitsila）。懷孕期間向甲狀腺抑製藥物中添加甲狀腺製劑是禁忌的，因為與甲狀腺素相反，抗甲狀腺藥物通過胎盤。因此，為了達到甲狀腺功能正常狀態，母親需要增加對於胎兒不合乎需要的mercazolil的劑量。

用於治療瀰漫性毒性甲狀腺腫的抗甲狀腺藥物包括高氯酸鉀，它阻止碘進入甲狀腺。根據甲狀腺對¹³¹ I 的癲癇發作來選擇高氯酸鉀的劑量。輕度形式，指定0.5-0.75克/天，中等嚴重程度的形式 - 1-1.5克/天。使用高氯酸鉀有時會引起消化不良和皮膚過敏反應。與使用這種藥物相關的罕見並發症包括再生障礙性貧血和粒細胞缺乏症。因此，其使用的強制性條件是系統監測外周血的圖像。

作為輕度至中度甲狀腺毒症的獨立療法，在某些情況下使用碳酸鋰。有兩種可能的方式影響鋰對甲狀腺功能的影響：直接抑制腺體內激素的合成和對甲狀腺素外周代謝的影響。根據症狀的嚴重程度，300mg片劑中的碳酸鋰以900-1500mg /天的劑量處方。在這種情況下，血液中鋰離子的有效治療濃度為0.4-0.8meq / l，這很少導致不希望的副反應。

鑑於在瀰漫性毒性甲狀腺腫心血管障礙的發病機制，β-阻斷劑與藥物甲亢（心得安，obzidan，心得安）一起使用。根據我們的數據，β受體阻滯劑顯著延長治療干預的能力，瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病），以及它們的合理利用提高了治療的有效性。這些製劑的目的適應症是穩定的，不遜於治療tireostatikami，心動過速，心律失常的心臟形式節律紊亂，房性心律失常。處方進行考慮到個別的敏感性，並進行初步的功能測試，以患者心電圖的監督下。藥物劑量從40毫克到100-120毫克/天不等。劑量充足的跡像是心率減慢，心臟疼痛，無副作用。在談到一個明顯的積極作用的β受體阻滯劑的綜合治療，提高患者5-7天，一般情況下，減緩心臟率，降低或消失節拍，tachysystolic房顫成為量正常或bradisistolicheskuyu形狀，並且在某些情況下恢復心律; 心臟區域的疼痛減少或消失。β受體阻滯劑的任命對誰曾thyreostatics治療沒有多大效果的患者有積極的影響，並且，此外，允許在某些情況下，大大減少劑量merkazolila。β-受體阻滯劑成功地用於術前準備不耐受甚至小劑量抑制甲狀腺藥物的患者。約會在這種情況下obsidan阿替洛爾或與潑尼松龍（10-15毫克）或氫化可的松（50-75毫克）組合允許臨床甲狀腺功能亢進症的補償。β-受體阻斷劑作用於交感神經系統（simpatolicheskoe行動），並直接向心臟肌肉上，減少其耗氧量。此外，這些藥物影響甲狀腺激素，甲狀腺素代謝促進非活性形式三碘甲狀腺氨酸轉化-反向（_{- [R} Ť ₃）筆₃。減少T的電平₃，增加_ř Ť ₃被認為是普萘洛爾對甲狀腺激素的在周邊上的交換的特定動作。

在瀰漫性毒性甲狀腺腫的治療中，皮質類固醇被廣泛使用。皮質類固醇的積極作用在瀰漫性毒性甲狀腺腫引起的補償的相對腎上腺皮質功能不全，甲狀腺激素的代謝的影響（糖皮質激素的作用下轉化甲狀腺素成_ř Ť ₃），以及免疫抑制效應。為了補償腎上腺功能不全，取決於其嚴重程度，潑尼松龍以10-15毫克/天的生理劑量使用。在更嚴重的情況下，它建議糖皮質激素的腸胃外給藥：50-75毫克氫化可的松，肌內或靜脈內。

考慮到疾病的嚴重程度，免疫炎性過程的活性和甲狀腺功能障礙的臨床症狀，內分泌眼病由內分泌專家和眼科醫生聯合治療。成功治療瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves'病）眼病的一個不可或缺的條件是甲狀腺功能正常。EOC治療的病因學方法是糖皮質激素治療，具有免疫抑制，抗炎，抗水腫作用。每日劑量為40-80毫克潑尼松龍，2-3週逐漸減少，3-4個月後完全取消。球後注射潑尼松龍對於在眼球后區形成瘢痕組織是不切實際的，這阻礙了血液和淋巴液的流出。此外，醫管局對平機會的影響與其係統而非本地的行動有關。

在文獻中，用免疫抑製劑（環磷酰胺，環孢菌素，硫唑嘌呤）治療突眼和肌病的有效性數據存在矛盾。但是，這些藥物具有大量的副作用，至今尚無有力的證據證明其有效性。在這方面，不應該推薦它們用於廣泛的應用。

軌道病理過程的一種可能的介質是胰島素樣生長因子I，因此已提出長效生長抑素類似物奧曲肽作為眼病的治療。奧曲肽抑制生長激素的分泌，降低胰島素樣生長因子I的活性並抑制其在外周的作用。

對於激素抵抗形式的眼病，進行血漿置換或血吸附。血漿置換 - 從身體中選擇性去除血漿，隨後更換新鮮冷凍的供體血漿。氣體吸附具有廣泛的作用：免疫調節，解毒，增加細胞對糖皮質激素的敏感性。通常，吸附與類固醇治療相結合。治療過程包括2-3次，間隔1週。

在眼部疾病的嚴重形式，表現明顯的眼球突出，腫脹，結膜，眼克制發紅，弱化收斂，复視的出現，表達了眼球疼痛，與保護眼睛的前段的直接和側面場軌道的區域舉行遠程放射治療。X射線療法具有抗增殖，抗炎作用，導致細胞因子產生和成纖維細胞分泌活性的降低。注意到小劑量放療的有效性和安全性（每次療程為16-20Gy，每日或每隔一天，單劑量為75-200R）。放射治療與糖皮質激素聯合應用可以獲得最佳治療效果。X射線治療的有效性應在治療結束後2個月內評估。

眼科手術治療在纖維化階段進行。有三類手術干預措施：

1. 眼瞼手術與角膜失敗有關;
2. 矯正眼球運動肌複視的手術;
3. 軌道的減壓。

治療甲亢危機的主要目的是減少甲狀腺激素的血液水平，治療腎上腺皮質功能不全，脫水的預防和打擊，消除心腦血管和神經營養障礙。隨著發熱，興奮，心動過速形式的甲狀腺毒性反應的發展，有必要開始消除威脅症狀的措施。

患者增加劑量的抑制甲狀腺藥物，開具皮質類固醇。危機發展時，靜脈注射1％Lugol溶液（用碘化鈉代替碘化鉀）。

要停止hypokorticism的症狀，使用大劑量的皮質類固醇（氫化可的松400-600毫克/天，潑尼松龍200-300毫克），Doxa製劑。氫化可的鬆的日劑量取決於患者病情的嚴重程度，必要時可以增加。

β-腎上腺素阻滯劑用於減少血流動力學紊亂和交感神經腎上腺反應過度的表現。普萘洛爾或普魯洛爾靜脈內給藥 - 1-5mg 0.1％溶液，但不超過10mg，持續1天。然後他們改用口服藥物（奧布西丹，anaprilin）。應謹慎使用β-受體阻滯劑，在心率和血壓的控制下，應逐漸取消。

已顯示巴比妥類藥物鎮靜劑可減輕神經興奮症狀。有必要採取措施防止心力衰竭的發生。顯示了濕潤氧氣的引入。正在打擊脫水和高熱。當感染附著時，處方範圍廣泛的抗生素被規定。

據報導，對於患者的甲亢危機處理開始求助於血漿置換為使您能夠快速顯示大量的甲狀腺激素和抗體在血液中循環的方法。

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瀰漫性毒性甲狀腺腫的外科治療

手術治療Graves'病的適應症是甲狀腺腫，撞擊或氣管移位，食管及大血管，胸骨後甲狀腺腫大，嚴重甲亢，房顫複雜的大尺寸，在藥物治療的背景下，缺乏穩定的補償，並傾向復發，不耐甲亢的藥物。

在用甲狀腺毒性藥物聯合皮質類固醇和β-受體阻滯劑進行初步製備後，將患者轉介到手術治療中。當出現過敏反應和不耐受美卡唑醇時，必要的術前準備是用大劑量的皮質類固醇和β-受體阻滯劑進行的。患者準備手術的主要臨床指標是接近甲狀腺功能正常的狀況，心動過速下降，血壓正常化，體重增加，心理狀態正常化。

對於瀰漫性中毒性甲狀腺腫，根據O.Nikolaev的技術對甲狀腺進行次級筋膜下切除術。複雜的發病率準確的術前準備，遵守手術干預的所有細節保證了術後良好的過程和良好的手術結果。

治療應用¹³¹ I

放射性¹³¹ I用於醫療目的已經在國內和國外的醫療實踐中得到廣泛的認可。

有¹³¹ I用於治療目的之前有大量的實驗研究。據發現，向動物引入極其廣泛的¹³¹ I 劑量導致甲狀腺完全破壞，但不損傷其他器官和組織。進入甲狀腺的放射性碘分佈不均勻，其治療效果主要影響中心區域，並且上皮的周邊區域保留產生激素的能力。這種選擇性濃度和對周圍組織的顯著副作用的缺乏取決於β和γ粒子在組織中表現不同的衰變過程中形成的同位素的物理性質。¹³¹ I 的主要部分由β粒子組成，最大能量為0.612 MeV，平均自由程不超過2.2 mm。它們被甲狀腺組織的中心部分完全吸收並摧毀它們，而周圍的甲狀旁腺，氣管，喉，復發性神經幾乎不會暴露於射線的作用下。與β射線相比，能量在0.089到0.367 MeV之間的伽馬射線具有顯著的穿透能力。同時，放射性同位素對周圍組織的負面影響與甲狀腺腫的增加成正比。發現初始治療期的特徵是放射性同位素在腺體瀰漫部位明顯增生的部位具有更活躍的濃度，然後在其餘節點積聚。因此，用混合甲狀腺腫治療的效果要低得多，根據我們的數據，不超過71％。

治療適應症¹³¹ I：治療應在40歲以上; 手術治療風險較高的患者出現嚴重心力衰竭; 瀰漫性毒性甲狀腺腫（格雷夫斯病）與肺結核，嚴重高血壓，心肌梗塞，神經精神障礙，出血綜合徵的組合; 甲狀腺次全切除術後甲狀腺毒症復發，患者對腺體進行外科手術干預的絕對拒絕。

治療禁忌¹³¹ I：懷孕，哺乳期，兒童，青少年; 甲狀腺腫大程度增加或甲狀腺鱗狀腫大; 血液，腎和消化性潰瘍的疾病。

醫院的初步準備工作包括採取措施防止心血管衰竭，白細胞減少症，神經興奮性。在與增加血液中激素攝入相關的治療期間，有必要在施用I後2-4天之前和之後幾天開處方製劑。然而，這種聯合自然在某種程度上降低了¹³¹ I 的治療效果，但並沒有發揮明顯的副作用。因此，L。G.阿列克謝耶夫等人，使用組合治療，甲狀腺功能減退指出的患者僅在0.5-2.1％，而引入只有一個的¹³¹ I的甲狀腺機能減退增加百分比至7.4％。

除了這種聯合治療外，還有可能將¹³¹ I與β-受體阻滯劑聯合使用，這些β-受體阻滯劑已知會損害甲狀腺毒症的許多症狀。在患者理性製備用於治療¹³¹我相當的重要性維生素療法，特別是用複合維生素B，抗壞血酸等。

在選擇治療劑量時，疾病的嚴重程度很重要。因此，根據我們的數據，中度甲亢患者的平均劑量為4至7.33 mCi，嚴重患者的平均劑量為11.38 mCi。同樣重要的是腺體的質量，這是由掃描方法確定的。¹³¹ I在鐵中的診斷指數對劑量選擇有一定的作用。注意到它們越高，必須使用更高的劑量。計算它們時，考慮有效半衰期。它在甲狀腺毒症嚴重患者中顯著加快。為了正確選擇劑量，還應該考慮患者的年齡。眾所周知，腺體對老年人輻射的敏感性增加。關於影響治療劑量選擇的各種原因，提出了許多便於完成這一任務的公式。

應用方法同樣重要。有些人認為，你只能輸入一次，整個劑量，其他-分數-在5-6天，終於在分數。第一種方法的支持者認為使用這麼¹³¹我能迅速消除亢進和消除顯影甲狀腺抵抗的可能性¹³¹的分數和分數擴展方法I.提倡者認為這種施用考慮到生物體的個體特徵，因此可以防止甲狀腺功能減退的發展。2-3個月- -在第一和第二場之間的間隔允許恢復骨髓功能和其他器官的初始輻射曝光劑量碘後，防止甲狀腺和最大充斥體與甲狀腺激素的迅速破壞。為了預防甲狀腺功能減退症，最好分次給藥。此外，患有嚴重甲亢也建議給予藥物預防等並發症（甲亢危機，慢性肝炎，等等。P.）課程。

對於中度病程的患者，可限制為一次性引入^131I。重複接受最好在2-3個月後完成。重複劑量的值也具有實用價值。與初始分數相比，它應該增加25-50％，並且在單劑量時減半。

當通過計算功能亢進的治療劑量，根據我們的數據，每甲狀腺1克質量在患者的中度必須從60-70毫居里進入，而嚴重和年輕者100毫居里，其中初始劑量計算為各種形式的該疾病不應超過4-8μCi。治療結果影響2-3週後：出汗，心動過速減少，體溫下降，體重減輕停止。2-3個月後，心跳和虛弱完全消失，工作能力恢復。90-95％的病例治療後完全緩解。不超過2-5％的病例可能複發甲狀腺毒症。常見於混合性甲狀腺腫患者，DTZ患者不超過1％。

為的治療效果評價的標準是甲狀腺我功能狀態，通過內容甲狀腺素，三碘甲狀腺氨酸，促甲狀腺激素測試tireoliberinom具有或摻入在甲狀腺99mTc定義。

治療後的下一個並發症可能在引入¹³¹ I（頭痛，心悸，全身熱感，頭暈，腹瀉和全身疼痛）後的頭幾個小時內出現。他們持續時間不長，不會留下後果。晚期並發症發生在第5-6天，其特徵為更明顯的症狀：心血管衰竭的出現或加劇，關節疼痛和腫脹。頸部的體積可能略有增加，甲狀腺變紅和疼痛 - 所謂的無菌性甲狀腺炎開始出現，其發生率為2-6％。也可能出現黃疸，表明有中毒性肝炎。最嚴重的並發症是甲亢危象，但不超過0.88％，其中一種常見並發症是甲狀腺功能減退症，1-10％發生甲狀腺功能減退症。

E. Eriksson等人。認為如果無論臨床表現如何，血液中TSH的水平加倍，應開始用替代療法 - 甲狀腺素治療這種並發症。持續性甲狀腺功能減退症可以用大劑量和小劑量進行。

預後和工作能力

瀰漫性毒性甲狀腺腫患者的預後取決於診斷的及時性和治療的充分性。在疾病的早期階段，患者往往對充分選擇的治療反應良好，可能是實際的恢復。

瀰漫性毒性甲狀腺腫的晚期診斷以及治療不足導致疾病和殘疾的進一步發展。出現腎上腺皮質功能不全，肝功能損害，心力衰竭等嚴重症狀會使疾病的過程和結果復雜化，使得對工作能力和患者生活不利的預測成為可能。

眼病的預後很複雜，並不總是與甲狀腺毒症症狀的動態平行。即使達到甲狀腺功能正常狀態，眼病也經常發展。

瀰漫性毒性甲狀腺腫患者的正確使用可促進其工作能力的保持。根據諮詢專家委員會（CEC）的決定，患者應該從體力勞動，夜班和加班工作中解脫出來。伴有嚴重形式的瀰漫性毒性甲狀腺腫，其體能表現急劇下降。在此期間，他們被禁用，並且根據WTEC的決定，可以轉移到殘疾。當病情好轉時，恢復精神或體力勞動是可能的。在每種情況下，殘疾問題都是單獨決定的。