血漿置換和血漿交換技術

治療性血漿置換和血漿置換是體外解毒的有效方法，也是治療毒素相關疾病的公認方法。

血漿置換是一個單階段的過程，其中血漿通過高孔過濾器過濾或離心去除大分子量物質或與蛋白質相關的分子。接下來，等離子體過濾器被白蛋白（20體積％）和新鮮冰凍血漿（體積的80％）代替。

Plasplaheresis是一個兩階段程序，在此過程中，過濾後的血漿在吸附技術的幫助下經受進一步處理，然後返回到患者的血流中。推薦使用治療性血漿置換和血漿去除法來過濾分子量> 15 000道爾頓的物質。傳統的PTA方法更難去除這些物質：血液透析或血液濾過。這種物質的例子是免疫複合物（分子量> 300kD）; 免疫球蛋白（例如，分子量為160kD的IgG）; 冷球蛋白; 內毒素（分子量為100至2400×10 3道爾頓）和脂蛋白（分子量為1.3×10 6道爾頓）。

計劃的血漿交換率是根據患者的循環血漿的估計體積計算的：[循環血漿的體積=（0,065體重，以kg計）×（1-血細胞比容，以％計）]。建議在手術過程中交換至少一個體積的循環血漿，用新鮮冷凍的供體血漿不可缺少地替換濾液。

血漿置換治療適用於輸血後或灌注後溶血，缺血後綜合徵（肌紅蛋白血症），在移植後期具有高抗體滴度的排斥危象。此外，它適用於嚴重膿毒症和肝功能衰竭的複雜重症監護。這種技術可以有效地減少在患有全身炎症反應綜合徵血漿促炎介質的廣譜的濃度和提高顯著在沒有任何改變血流動力學預先和後負荷。儘管血漿置換治療具有積極的意義，但這種方法並不能顯著降低膿毒症患者的死亡率。

肝功能衰竭，不影響患者的死亡率血漿置換的大批量應用，但穩定的血液循環參數和降低顱內壓。治療性血漿交換是能夠除去白蛋白結合的大分子物質，如內毒素，苯二氮類，吲哚類，酚類，膽紅素，芳香族氨基酸，膽汁酸，和其它的，然而，高容量血漿也不是沒有副作用，其中，首先，應包括過敏的發展反應和通過供體血漿潛在感染病人的危險。此外，嚴重的缺陷技術是無選擇性，並與在體內分佈的只有一小卷中刪除物質的能力。

治療通常包括1-4個程序。會議每天或1-2天后舉行。通常，在血漿置換術中，700-2500毫升血漿替代一種方法。作為替代溶液，使用5或10％白蛋白溶液，以及FFP膠體。最好的替代培養基是FFP，它在融化後完全保留了它的癒合性能。靜脈輸入，特殊溶液在血漿置換前開始並在手術過程中繼續。在血漿置換結束時，注射溶液的體積不應小於去除血漿的體積，並且注射蛋白質的數量不能少於10 g，這相當於大約200 ml血漿。

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作用機制

用含有各種毒性代謝物的血漿從患者體內除去，對所有重要器官和系統的功能具有有益的作用。解毒效果取決於取代血漿的體積。通過血漿置換，主要集中在血管床中的物質的消除，其物理和化學性質僅略微或不允許它們滲入細胞內區段的物質最大程度地達到。這主要是大分子代謝物例如肌紅蛋白，蛋白質以及大多數中等分子量分子，特別是多肽的特徵。

預期的血漿置換療法的效果

從血液中去除大量有毒物質，主要是大分子物質，是預防和治療急性腎臟和PON的有力工具。低分子量的有毒代謝物均勻地分佈在細胞外（血管和間質）和細胞部分，因此它們在血液中的濃度降低可以忽略不計。身體解毒和靜脈注射治療性蛋白質溶液可穩定體內平衡，使血液的運輸功能及其聚集狀態正常化，改善機體內微循環和細胞內代謝。用血漿纖維蛋白溶解活性物質和靜脈注射FFP從體內排出被認為是抗纖溶出血的有效手段。

與這些特徵相關，血漿去除術主要用於急性中毒的造血期以治療內毒素血症。在toxicogenic血漿相是不適合作為解毒（或類似的DG hemosorption [HS]），因為許多ekzotoksikanty吸附血細胞的通用方法，因此是血漿去除保留在患者體內。

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基於吸附劑的療法

近年來，在嚴重肝，腎功能衰竭和敗血症體外治療使用吸附劑的興趣增加。因為許多毒素，在器官和組織中積累時這些病理狀態（例如，膽汁酸，膽紅素，芳香族氨基酸，脂肪酸），雖然它是具有平均分子量的物質，具有疏水性和在血液中循環，與白蛋白的複合物。這些與蛋白質有關的代謝產物引起肝衰竭中觀察到的器官功能障礙的發生和維持。使用的透析治療的傳統方法防止與蛋白質相關的血漿毒素除去，因為這些技術僅提供水溶性分子的控制，而使用的吸附方法，特別是在PTA的技術的組合是正當的，以除去結合到白蛋白疏水複合物，以及水溶性物質。

吸附劑分為兩大組：特異性和非特異性。在第一組的吸附劑中，使用特別選擇的配體或抗體，其確保高的目標特異性。非特異性吸附基於使用木炭和離子交換樹脂，它們具有結合毒素和親水性的能力。這些物質的特點是吸附能力強（> 500 m2 / g），其生產成本較低。雖然在第一防止臨床使用的吸附劑經常出現白細胞減少和血小板減少，在設計和生物相容性塗層的外觀最近的改進恢復在該輔助血液淨化過程的興趣。

能夠將敗血症介質附著到其表面的新分子的出現導致基於組合血漿過濾和吸附原理的體外技術的發展。為此目的，使用等離子體過濾器，然後等離子體在返回到血流之前通過合成樹脂盒，其具有增加的吸附性能。實驗研究表明，借助這種技術可顯著降低炎症介質的濃度，增加免疫調節作用和存活率。該技術在臨床中的應用非常有限，但研究的初步結果令人鼓舞。

另一種技術，基於吸附劑 - gemolipodializ，其中所使用的透析液，和由磷脂的球形結構和夾雜物組成的雙層的飽和脂質體分子維生素E.溶液洗澡脂質體含有維生素C和電解質。該技術通過實驗用於去除膿毒症中診斷出的脂溶性，疏水性和白蛋白結合毒素。

特定吸附劑的使用旨在用於特殊的治療方法。用多粘菌素-B包被的樹脂可以有效地結合脂多醣 - 化膿過程的介質。樹脂的使用顯著降低血漿中的脂多醣含量，改善血液動力學，並且還影響致死率的降低。對於這種技術，治療開始的時刻起著至關重要的作用。由於在臨床症狀出現之前不可能確定膿毒症綜合徵的發作，所以“時間因素”對治療結果有顯著影響。

血漿過濾+吸附+透析，其中，根據作者的觀點，可以在多器官功能衰竭和膿毒症綜合徵的複雜治療有很大的實際意義 - 在2006年C.龍科和他的同事的新組合技術已被提出。該方法基於體外血液淨化的所有物理機制的組合：對流，吸附和擴散。顯著增加了與白蛋白的疏水性和親水性毒素直接從血漿相關聯，消除相結合的方法的效率，因為在體外迴路處理的序列，而不是全血。

治療肝衰竭

在多器官功能衰竭患者的肝臟疾病和需要的安全性和生物相容性治療技術發病白蛋白結合型代謝產物的介入的證據導致白蛋白透析的發展理念 - 分子吸附再循環系統（MARS）治療。該方法的目的是有效去除白蛋白結合的疏水性毒素和水溶性物質。

MARS系統是一種結合用於消除與白蛋白結合的分子和生物相容性現代透析膜的吸附劑的有效性的方法。通過使用白蛋白作為人血液中毒素的特異性載體，選擇性地去除蛋白質結合的分子。因此，白蛋白透析 - 用於體外替代解毒肝功能，這是基於用滲析膜和特定白蛋白作為透析液的概念的系統。蛋白質作為分子吸附劑，通過體外循環中的再循環以連續模式恢復。感謝“吸引”白蛋白系統的效果實現了連接至白蛋白的物質，如膽紅素和膽汁酸，例如，其血液濾過期間不除去高級別消除。在白蛋白透析的過程中使用，由於其物理化學特性的膜過濾器（與lipofilnosvyazannymi結構域相互作用的能力）允許釋放現有血白蛋白的配體絡合物。膜本身不透白蛋白和其他有價值的蛋白質，如激素，凝血因子，抗凝血酶III。兩列用活性炭和陰離子交換樹脂作為吸附劑和允許除去透析器，作為結合到代謝的蛋白質和水溶性產物，從而使該系統適用於在患者中的使用肝腎綜合徵。

通過MARS過濾器灌注血液提供人造腎臟裝置的蠕動泵。白蛋白透析液飽和蛋白結合和水溶性低分子量物質，MARS過濾器被發送到低滲透性的透析器，其中，通過使用碳酸氫鹽透析液被除去，水難溶性物質。通過該元件，可以進行超濾，以及校正患者血漿的酸鹼和電解質平衡。通過該柱經過時用活性炭和陰離子交換樹脂，然後將再生的白蛋白溶液被返回到MARS過濾進一步純化發生白蛋白透析液從蛋白質結合的分子。白蛋白迴路中的流動提供了MARS監測器的蠕動泵。血液灌注需要靜脈 - 靜脈通路。治療的持續時間取決於患者的體重，所用MARS膜的大小（成人或小兒）以及治療適應症。平均而言，其持續時間不超過6-8小時。

在進行MAP治療時，大多數患有暴發性和失代償性慢性肝功能不全的患者都有明顯的臨床變化。首先，它涉及肝性腦病的逆轉，全身血液動力學的穩定，肝和腎功能的改善。原發性膽汁性肝硬化的皮膚瘙癢強度也有所下降。據研究，在使用白蛋白透析後，肝臟的合成功能得到改善。

關於使用白蛋白透析的第一個結果表明其可用於肝功能不全患者（包括兒童）。可以假設，這是非常有趣的是MARS療法和新的成效比較研究，最近出現的醫療設備普羅米修斯技術的市場上基於血漿分離的使用膜的白蛋白分子的高滲透性通過交換樹脂，濾液隨後灌注的原則。關於使用普羅米修斯技術治療肝功能衰竭的首次結果的出版物顯示出該技術的足夠高的吸引力。

排毒技術方面

進行永久性腎臟替代治療的血管通路

任何體外清潔血液技術的成功，尤其是持續的PTA技術的成功在很大程度上取決於充足的血管通路。在進行連續靜脈血液濾過導尿動脈和靜脈導管使用的最大直徑，以提供足夠的梯度，流過體外迴路促進血液。血管通路問題最尖銳的需要在新生兒和嬰幼兒出現程序因動脈和靜脈的小口徑。在兒童體重5公斤導尿操作股動脈或臍動脈和使用單一內腔的探針尺寸範圍從3.5至5大一靜脈 雙腔靜脈導管的使用促進了重症監護室患者對間歇性和永久性靜脈 - 靜脈手術的血管通路。然而，使用雙腔導管的血液有可能再循環，這是在過量的在體外迴路血流的體積的20％時會導致它顯著血液濃縮，粘度的增加血液過濾器的血栓形成和血液淨化不充分。給定血液再循環以增加與在ICU增加流速的傾向，不推薦進行的方法，用180-200毫升/分鐘的血流速度。

用於永久性腎臟替代療法的血液過濾器的配置

為了減少連續動靜脈血液濾過的動靜脈梯度損失，使用截面積小的短濾器。為了預防血流動力學紊亂，特別是在手術開始時，有必要嚴格考慮初次血液濾過的體積。在新生兒和體重較低的兒童中，通常使用初始體積為3.7毫升至15毫升的過濾器，而膜的有效面積不超過0.042-0.08平方米。

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具有高滲透性膜的血液過濾器

為了提高間隙患者多器官功能衰竭和敗血症hemofilters體外程序解毒期間“平均”分子與高滲透性的膜（100 kD）的使用。第一實驗和臨床研究的結果已通過使用高滲透膜與對流和擴散質量傳輸的類似的原理示於消除炎症介質的顯著增加，這些物質的間隙。隨機前瞻性研究與使用高滲透性和在急性腎功能衰竭和敗血症標準血液過濾膜的效率相比，顯示出從在兩組患者的過程開始48小時後在白蛋白濃度沒有減少。也由第一天結束的一組患者中觀察到的IL-6和IL-1的顯著更好的間隙，其用於治療高度多孔的過濾器。

關於使用高滲透性過濾器使用血液濾過的可取性的最終結論，應全面評估目前在西歐主要診所進行的臨床試驗和首次隨機前瞻性研究的結果。

慢性腎臟替代療法的解決方案

恆定PTA技術要求強制使用平衡的替代電解質溶液，以完全或部分補償遠程超濾液的體積。此外，通過實施持續血液透析和血液透析濾過，透析溶液的使用是必要的。目前，使用雙組分碳酸氫鹽溶液替代，考慮到可能違反血液動力學和代謝參數，使用醋酸鹽或乳酸鹽緩衝液。為了達到特定的代謝目標（校正酸中毒或電解質失衡），替代溶液的組成顯著不同。然而，該工廠生產的含碳酸氫鹽的解決方案還沒有得到足夠廣泛的傳播在我國，並受一定的規則和自由裁量權，可以成功地使用和單組分乳酸更換和透析液。

抗凝

任何體外血液淨化的方法都需要使用抗凝劑治療來防止血液循環中的血栓形成。不足抗凝最初導致治療的效率降低，由於減少的清除率和超濾的物質，並且隨後 - 血栓形成過濾器，導致不希望的血液損失，增加了時間和PTA增加顯著治療的成本。另一方面，過度抗凝治療可能是嚴重並發症的原因，特別是出血，其頻率達到25％。

在臨床情況下，普通肝素被廣泛用作抗凝血劑。使用這種藥物的優點是該技術的標準，易用性，相對廉價以及可用適用的試驗充分監測抗凝劑劑量的可能性。肝素的重要優點之一是可以通過硫酸魚精蛋白快速中和其作用。儘管肝素仍然是最常使用的抗凝劑，但其使用通常伴有高風險出血。並證明其發展頻率與註射抗凝劑的絕對量之間沒有直接關係。出血並發症的頻率很大程度上取決於不同組患者凝血和抗凝血系統的平衡以及肝素半衰期的變化。

肝素和中和其活性硫酸魚精蛋白的快速結合的可能性下墊區域抗凝方法。在PTA肝素的步驟在過濾器以防止其凝固，和魚精蛋白的適當劑量的上游施用 - 過濾器後，在體外迴路抗凝的嚴格控制。這種方法可以降低出血並發症的風險。然而，當它是不可能排除使用肝素誘導的血小板減少症，以及硫酸魚精蛋白的過敏反應和低血壓，支氣管痙攣等表現這些都是患者在重症監護極其危險的發展。

局部檸檬酸鹽抗凝可降低出血風險，但需要使用特殊方法進行體外治療並控制離子鈣濃度。這種技術可以實現有效的抗凝，但需要在體外循環中不斷添加鈣。另外，由於檸檬酸鹽在肝臟，腎臟和骨骼肌中的代謝伴隨著碳酸氫鹽的產生，所以該技術的副作用之一是代謝性鹼中毒的發生。

近年來，成為廣泛使用的低分子量肝素，特別是鈉依諾肝素，那屈肝素鈣，等等。雖然使用低分子量肝素（分子量約5千道爾頓）的有所減少出血並發症的風險，其與肝素相比，成本顯著較高，應用需要特殊更昂貴的監測。這些藥物產生了明顯的累積效應，並利用它們尤其是當一個永久的替代療法應十分謹慎。

通過在心血管外科他們的科學中心開發了一種技術體外循環的修改 - 新的方法來顯著降低患者RRT期間劑量抗凝在高危出血。AN Bakulev RAMS。通過特殊技術使用肝素治療靜脈導管的體外輪廓使得在手術過程中不使用全身抗凝治療成為可能。同時，濾器的有效工作得以保留，輪廓血栓阻力增加，多器官功能不全綜合徵患者出血並發症的風險降低。

目前，科學家們正在研製覆蓋有肝素的濾血器，血液管線和導管的成膜膜。

患有嚴重血小板減少症和凝血病的患者接受PTA治療，無全身抗凝，但同時將永久性手術的持續時間限制在12-18小時。

在過去的幾十年中，手術患者手術後解毒方法的方法發生了巨大變化。這是由於傳出方法在多種病理條件下已被證實的有效性，許多新的（包括混合的）治療技術的出現以及復雜強化治療結果的明確進展。當然，在不久的將來，我們應該期望開展新的多中心隨機試驗，旨在確定體外解毒的類型，其中最有效的用途是解決某些臨床情況下的具體問題。這將為根據“腎臟”和“非腎上腺”指徵廣泛應用解毒方法開闢道路。這些研究結果將有助於確定最合理的利用體外血液淨化，他的“劑量”和效率，這取決於治療的危重病人的具體模式進行，包括大型重建手術的開始。

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