关节痛

关节痛是一种伴随关节或关节群疼痛和功能障碍的综合症。

关节痛不仅见于关节装置疾病（关节炎、关节病、关节周围组织疾病），也见于其他病理过程：感染过敏过程、血液、神经和内分泌系统疾病等。关节痛可由关节和周围软组织的器质性（炎症、营养不良、退行性）变化或功能性神经血管疾病引起。

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渗出性关节炎的关节痛

在关节渗出性炎症过程中，通常被称为“关节炎”或“滑膜炎”，关节痛与组织代谢紊乱以及滑膜和关节周围组织中刺激神经末梢的物质积聚有关。关节痛的发生原因有很多，主要是反复损伤、邻近组织的短暂性炎症，但也可能是其他器官和系统疾病引起的，例如反应性滑膜炎，例如内分泌和代谢紊乱。肩胛肱骨周围炎尤其如此。

关节痛为持续性疼痛。疼痛程度取决于炎症类型，有时剧烈，尤其在干性关节炎中更为明显。关节积液和周围组织肿胀可导致关节形态改变，皮肤皱褶增厚（亚历山德罗夫综合征）。膝关节积液可出现髌骨弹跳征——按压时髌骨弹跳并有漂浮感；贝克综合征——关节囊（一个或多个）向软组织内突出，触诊时似囊肿，囊肿位于腘窝，腘窝位于腘沟上方或下方，更常见于腓肠肌两端之间。由于神经末梢受到刺激，腘窝上方皮肤温度升高。疼痛挛缩导致活动受限。关节炎渗出液可为浆液性、浆液-纤维素性、浆液-出血性、化脓性或腐烂性。通过关节穿刺和穿刺点的实验室检查来确定渗出液的性质。

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化脓性关节炎的关节痛

化脓性关节炎的临床表现与化脓性关节炎相同，但化脓性关节炎的严重程度显著。化脓性关节炎的形成发生在中毒综合征的背景下。关节痛持续不断。疼痛剧烈，抽搐。关节处于强迫性半屈曲状态，以增加活动范围。患者减轻负荷，将其压向身体或其他肢体（内收症状），或用手支撑。由于周围组织的渗出和水肿，关节体积急剧增大。其上方的皮肤摸起来很热，充血。触诊和活动时疼痛剧烈。渗出液大量积聚时，出现波动症状，而膝关节病则出现髌骨疼痛症状。关节穿刺时，可抽出明显的脓液或中性粒细胞渗出液。当出现化脓性渗出液时，应警惕构成关节的骨骼的骨髓炎，尤其是在出现中毒综合征时，因为外源性化脓性微生物群落的入侵只能发生在穿透性伤口或检查时发现脓肿的情况下。

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过敏性关节炎的关节痛

感染性过敏性多关节炎（这类疾病几乎不会在单关节炎中出现）尤为特殊。它们可由非特异性感染引起，通常伴有病毒、风湿病、慢性性传播感染（淋病、衣原体、滴虫病），以及莱特尔病、结核病、梅毒等，这些疾病均会产生免疫依赖性自身抗原。

关节参与这一过程的原因是，在滑膜中形成了最大数量的免疫活性淋巴细胞，形成了病理性免疫复合物抗原抗体，这是自身过敏反应的特征。多关节炎形成或加剧的诱发因素是任何部位慢性感染的主要病灶加剧，更常见的是耳鼻喉器官，或在病毒感染、体温过低和感冒等期间激活（激发）反应。

这些多关节炎的发病机制复杂多样，尚未得到充分研究。滑膜在所有浆膜层中功能最活跃，无论是渗出还是吸收。滑膜血管丰富，神经支配丰富，对各种直接和间接影响均能迅速作出反应。滑膜的血管构成主要由淋巴管而非血管构成，滑液具有淋巴特性。神经支配在营养部分更为明显，临床表现为关节损伤对称性，肌肉、骨骼、软骨板营养受损，出汗增多等。

全身性感染性过敏性多关节炎的关节痛为持续性、自发性，强度不一，会随着天气变化或长时间休息（尤其是在夜间和清晨）而急剧加剧，导致关节僵硬，患者被迫改变体位，进行更多活动以减轻疼痛。关节痛常伴有肌痛和神经痛。除了滑膜和软骨损伤外，韧带也可能受累，引起其反应性炎症——韧带炎，更常发生在手部，并伴有关节痛。“干性”干燥综合征可能表现为：多关节炎、多肌炎、黏膜和皮肤干燥，直至脂溢性皮炎；费尔蒂综合征：类风湿性多关节炎伴有中性粒细胞减少和脾肿大，这些也属于类风湿性疾病，在50%的病例中可相互合并。布约病伴有复发性挥发性渗出性类风湿性多关节炎和风湿性心脏炎，并伴有高热，在链球菌扁桃体炎后出现或加重关节痛，肺、肾和脑膜可受到影响。

在慢性关节炎和多关节炎中，26％的病例会发展为肩周炎，此时肌腱和浆液囊参与其中，并且在没有炎症反应的情况下会出现周期性关节痛。

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功能性关节痛

它见于植物性血管性肌张力障碍、“心因性风湿病”、神经衰弱等疾病，其特征是关节血供暂时性血管障碍引起的疼痛和受体兴奋性增高。其特点是痛觉多态性、无局部改变、服用止痛药无效，但镇静剂有效。

退行性疾病中的关节痛

在营养不良性和退行性疾病中，通常被统称为“关节病”，关节痛是由骨赘、其碎片、坏死软骨碎片和软骨疝对滑膜的机械刺激引起的。关节痛程度适中，主要在静态和机械负荷下发生，静息状态下明显减轻。关节痛发展缓慢，通常不伴有明显的功能障碍，仅在晚期病例中出现。由于骨组织（边缘性骨赘）生长和增厚而导致的变形在手部指间关节（髋关节）和髋关节（髋关节屈曲、内收和外旋）区域最为明显。在运动和触诊时，膝关节的疼痛最为明显，由于钙质沉积和关节囊纤维化，可检测到特征性的粗糙嘎吱声。周围的肌肉通常营养不良或萎缩。最常见的是1-2个对称关节受损，主要是大关节，并伴有疼痛的功能性负荷。如果在病情恶化期间，关节周围形成积液，则称为关节病；如果出现骨组织损伤，则称为骨关节炎。

组织结构变化可通过放射学检查（最好使用放射电图、密度测定、气管造影）或磁共振成像检测。在这种情况下，可以检测到特征性体征——骨骺骨质疏松症、关节间隙狭窄、骨表面侵蚀、关节强直和纤维化。在关节病中，骨骺和软骨板变形，出现关节疝或关节滑膜，滑膜增厚、钙化和硬化。

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如何诊断关节痛？

实验室血液参数可通过白细胞增多、血沉增快、中性粒细胞增多以及（如果存在）过敏情况中的嗜酸性粒细胞增多来相对指示炎症的发展。化脓性关节炎的变化更为明显。血清学反应和研究（组合成一组所谓的风湿性测试）可提供更多信息：DFA反应、血清粘液、球蛋白生长、C反应蛋白、乳胶试验、Valera-Rose Borde-Zhangou反应等。如果男性患有感染性过敏性多关节炎，则需要检查前列腺液以诊断慢性淋病（最好在诱发后进行）或衣原体感染（也需要进行抗原反应）。渗出液的实验室检查可发现血液中有形成分存在炎症反应以及存在晶体。化脓性炎症的特征是中性粒细胞含量高，结核性炎症的特征是淋巴细胞，过敏性炎症的特征是嗜酸性粒细胞。实验室参数的变化并非关节炎的典型特征。

如果穿刺时发现血液，则为关节血肿。关节血肿是指血液流入关节腔，主要在受伤时发生。承受最大物理负荷且血管丰富的膝关节最容易受到影响。其他膝关节很少出现关节血肿，也没有此类临床症状。

膝关节痛，尤其是年轻男性的膝关节痛，应引起特别警惕，因为膝关节内含有血管化的霍法脂肪体，这些脂肪体可能因损伤和硬化而发展为关节积血（霍法病）或关节积血。急性膝关节创伤常导致半月板损伤，其破裂的临床表现被关节积血所掩盖，随后才出现半月板炎或持续性滑膜炎。

检查时应与对侧关节进行比较。关节积血时，血量会增多；触诊时，由于髌旁神经受到刺激，会感到疼痛和发热；髌骨活动性好且富有弹性（髌骨弹跳症）；血量较大时，可观察到波动。穿刺时会抽取血液。

为了确诊关节痛，需要进行X光检查以排除或确认骨损伤；进行穿刺以确定积液的性质，抽取血液，并用2%的奴佛卡因溶液冲洗关节。关节镜检查很少进行，仅在专科科室进行。

除了构成关节腔的主要滑囊外，周围组织中还有一个与关节腔分离的滑囊——滑囊，其炎症称为“滑囊炎”。滑囊炎最常发生在肘部、膝盖和踝部。其发病的主要原因是反复受伤，但也可能存在反应性炎症。化脓很少见，大多数情况下是浆液性和浆液-纤维蛋白性渗出液。滑囊炎可分为急性和慢性两种。滑囊炎形成时，皮下会露出一个弹性柔软、波动的椭圆形、圆形或长方形结构。只有化脓时才会出现关节痛、水肿和充血。在其他情况下，皮肤会变薄并发生退行性改变。在慢性滑囊炎中，可在滑囊腔内触诊到特殊的纤维蛋白小体——“米粒”。