肉毒杆菌中毒 - 症状

肉毒杆菌中毒的潜伏期通常长达一天，少数情况下可达2-3天，个别病例可达9-12天。潜伏期较短的患者病情较为严重，但并非总是如此。

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肉毒中毒的主要症状及其发展动态

肉毒中毒起病急骤。发病有两种情况：第一种情况是出现胃肠炎症状，几小时内出现神经系统症状；第二种情况是没有消化不良症状，中枢神经系统损害从一开始就很明显。

在第一种情况下，肉毒中毒的症状始于上腹部痉挛性疼痛、呕吐、腹泻和体温升高。这些症状可持续数小时至一天，随后出现神经系统损害症状。消化不良综合征与厌氧菌群（产气荚膜梭菌）和其他食物中毒感染病原体同时存在有关。

第二种变体的特征是，肉毒中毒的症状始于剧烈的肌无力、头晕、头痛和发烧。疼痛并不典型。由于睫状肌麻痹，几乎同时出现视力受损（视力模糊、眼前“模糊”，无法阅读，但远处物体清晰可见）。同时出现其他症状：斜视、复视、会聚障碍、瞳孔散大、瞳孔不等大、眼睑下垂。在严重的情况下，可能出现眼肌麻痹：眼球无法转动，瞳孔扩大，对光无反应。眼肌麻痹综合征比其他神经系统症状出现得早，持续时间也更长，尤其是病理性远视。

几个小时后，出现咽舌肌（IX、X、XII 对脑神经）麻痹，并出现失音和吞咽困难。言语变得含糊不清，带有鼻音，吞咽受损，出现食物和液体呛咳。舌头运动受限，软腭下垂，腭反射消失，喉镜检查时声门张开。较少见到双侧面神经麻痹。稍晚一些（在严重的情况下同时出现），出现膈肌和辅助呼吸肌麻痹。膈肌麻痹表现为肺缘活动受限。呼吸衰竭最初可能得到补偿，仅通过每分钟呼吸量、pO2 和动脉血减少来检测。然后，出现言语不连贯、呼吸短促、嘴唇发绀、呼吸急促和浅呼吸。呼吸衰竭可能在两到三天内逐渐发展。但也可能在数小时内迅速发展，甚至突然出现呼吸暂停（“中途死亡”）。延髓麻痹伴有上呼吸道阻塞，可加速急性呼吸衰竭的发生。口咽部液体和分泌物吸入，膈肌抬高，肺下段肺不张。

所有患者均有副交感神经系统损伤综合征，其特征为皮肤、黏膜干燥、唾液分泌减少，并表现为患者相应的症状。此外，自主神经系统损伤会导致胃肠道神经支配受损，直至出现麻痹性肠梗阻，以及少数情况下出现的尿动力学紊乱，表现为急性尿潴留或不自主持续排尿。只有在严重的肉毒中毒病例中，肠道和泌尿道神经支配才会受损。

心血管系统的变化：在中度和重度病例中可检测到心动过缓与心动过速交替出现，血压升高趋势，心电图上心室复合波终末部分的变化，“心脏特异性”酶（MB-肌酸磷酸激酶，天冬氨酸转氨酶和羟基丁酸脱氢酶）活性增加，肌钙蛋白水平增加。在严重疾病和严重心肌损害的情况下，可能会出现传导障碍，直至完全房室传导阻滞，心肌电不稳定，直至心室颤动，心肌收缩力受损，体循环心力衰竭的发展。这些变化可能是这些患者死亡的直接原因。在恢复期，呼吸急促，心动过速，心电图变化和心肌收缩力下降可能会持续很长时间。

无并发症的肉毒中毒症状的特点是意识清醒、无脑膜症状和发热中毒综合征。

恢复过程缓慢——严重病例通常不会早于发病第二周。好转的早期迹象之一是唾液分泌功能的恢复。神经系统症状逐渐消退。视力和肌肉力量最终完全恢复。间歇性视力障碍可能会持续数月。即使出现最严重的、有时甚至危及生命的神经系统疾病，肉毒中毒康复者也不会出现任何后遗症或持续的神经系统或内脏器官功能障碍。

伤口肉毒中毒和婴儿肉毒中毒有一些特殊之处。这两种情况都没有胃肠道症状和一般的感染性中毒症状。伤口肉毒中毒的潜伏期较长（4-14天），并且神经系统症状与食物性肉毒中毒相同。

婴儿肉毒中毒（婴儿肉毒中毒）在人工喂养的婴儿中更常见。除肉毒梭菌外，病原体还包括丁酸梭菌和巴拉氏梭菌。该病的早期症状可能是儿童嗜睡、吸吮无力或拒绝吸吮以及便秘。当出现肉毒中毒的眼肌麻痹症状、嘶哑哭闹、咽喉反射和吸吮反射减弱、窒息等症状时，应提示可能存在肉毒中毒，并需要紧急采取相应的诊断和治疗措施。麻痹症状会在1-2周内加重。呼吸肌早期受损可能导致猝死。严重的肺炎发病较早且常见。

肉毒中毒的分类

该病的临床表现可分为轻度、中度和重度。轻度病例中，患者的麻痹症状仅限于动眼肌损伤；中度病例中，麻痹症状延伸至舌咽肌。重度病例的特征是呼吸衰竭和严重的延髓功能障碍。

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肉毒中毒的并发症

肉毒中毒具有特异性、继发性细菌性和医源性并发症。

肉毒中毒的一个特征性并发症是肌炎，通常发生在疾病的第二周。肌炎的发展通常不会影响患者病情的严重程度。最常见的是股肌、枕肌和腓肠肌受到影响。肉毒中毒的症状包括：肿胀、触痛、肌肉浸润、疼痛和活动困难。继发性细菌并发症可能导致更严重的后果，几乎所有重症肉毒中毒患者都会出现继发性细菌并发症。最典型的是吸入性肺炎、肺不张、化脓性气管支气管炎、肾盂炎、肾盂肾炎、败血症或这些并发症的组合。

肉毒中毒的医源性并发症与大量药物治疗以及侵入性诊断和治疗方法有关。由于肉毒杆菌毒素会显著降低人体的免疫抵抗力，与侵入性治疗方法（插管、气管切开、人工呼吸、导尿管等）相关的并发症以及因继发感染而引起的并发症具有一定的危险性。肉毒中毒药物治疗最常见的并发症之一是血清病，大约每三位接受异源抗肉毒杆菌血清治疗的患者中就有一位会出现这种症状。它通常发生在肉毒中毒神经系统症状消退期间。高血糖、低磷血症（引起呼吸肌无力、溶血、组织中氧合血红蛋白解离减少）、脂肪肝、体内二氧化碳潴留、电解质紊乱_（低钠血症、低钾血症、低钙血症）、肠萎缩、无结石性胆囊炎等一大批并发症都与麻痹性肠梗阻患者接受肠外营养有关。

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死亡率和死亡原因

肉毒中毒的死亡率相当高，为5-50%。主要死亡原因是呼吸衰竭、继发性细菌并发症、心肌损伤和多器官衰竭。