急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是一种以动脉血正常气体成分被破坏为特征的疾病：动脉血中无法输送足量的氧气，而静脉血中相应量的二氧化碳无法进入肺泡。肺部气体交换中断导致 p _a O _{2降低（低氧血症）和 pa} CO ₂升高（高碳酸血症）。急性呼吸衰竭的诊断标准是在没有心内分流的情况下，p _a O ₂低于 50 mm Hg 和/或 p _a CO ₂高于 50 mm Hg。但是，即使血气参数正常，也可能由于外部呼吸器官的劳损而发生急性呼吸衰竭；在这种情况下，只能根据临床数据进行诊断。呼吸衰竭是各种疾病的特征性综合征。儿童呼吸器官的某些解剖和生理特征导致容易发生急性呼吸衰竭综合征。

儿童呼吸系统的解剖和生理特点：

• 胸部的“呼气”结构；
• 呼吸量和“死腔”绝对值低；
• 生理性呼吸急促；
• 狭窄的气道；
• 呼吸肌无力；
• 表面活性剂活性相对较低。

急性呼吸衰竭有三种类型：

• 低氧血症；
• 高碳酸血症；
• 混合。

低氧血症性（分流-弥散性）急性呼吸衰竭——通气相对充足但血氧不足：氧分压（pa _O2）降低_{，而二氧化碳分压（pa} CO2 _）正常或略低。其主要特征是肺泡-毛细血管灌注受损，伴有肺内血液分流，但肺泡通气量不改变。肺泡-毛细血管氧分压差增大。

高碳酸血症（通气性）急性呼吸衰竭——由于原发性过度通气，导致p _a O ₂下降，p _a CO ₂上升，随后通气量急剧下降，并出现严重的高碳酸血症。其基础是病理性通气-血流灌注关系恶化，伴有急性肺泡通气不足。

混合型急性呼吸衰竭表现为过度换气，即肺泡-毛细血管压差增大。低氧血症不如低氧血症型急性呼吸衰竭明显。

急性呼吸衰竭的病理生理机制。

• 通风不足。
• 违反通气-灌注关系。
• 肺内右向左分流。
• 肺泡毛细血管扩散受损。

在儿科实践中，最常见的疾病是通气灌注关系，很少见的是肺泡毛细血管扩散。

每个年龄段都有各自最常见的急性呼吸衰竭病因。在新生儿中，急性呼吸衰竭最常见于早产儿和患有先天性心脏和肺部缺陷的儿童。在1至2岁的儿童中，急性呼吸衰竭最常见的病因是呼吸道感染和心脏病；在7至12岁的儿童中，最常见的病因是支气管哮喘。

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急性呼吸衰竭的紧急护理

急性失代偿性喉狭窄常伴有机械性创伤，是一种危重疾病，如果急救不当，可能导致致命后果。通常情况下，在进行旨在恢复上呼吸道通畅的特定治疗措施时出现的问题，最常发生在急诊条件不佳的情况下，即院前阶段。

据圣彼得堡法医局统计，1995年至1997年间，共有4474人死于机械性窒息，占暴力死亡总数的20%以上。三年内，直接因吸入异物而死亡的病人有252人，约占机械性窒息病例总数的6%。

机械损伤患者呼吸衰竭的可能原因之一是昏迷、药物诱导睡眠等原因导致的舌头回缩。为了确保呼吸道通畅，有必要实施Safar技术：

• 头部伸展（小心进行，因为受伤可能会导致颈椎损伤）；
• 下颌向前和向上牵引；
• 转头。

如果这些简单的技术不能完全恢复气道，那么在麻醉深度足够的情况下，需要在患者体内安装带有刚性口器的口咽气道。

机械性损伤导致急性呼吸衰竭的常见原因是吸入综合征。酸性胃内容物流入气管支气管系统，对休克性创伤患者的生命构成切实威胁。预防吸入的紧急措施包括：胃部探查、塞利克操作（将患者头部抬高）、小心地从口腔中清除内容物，以及快速插管。插管首先可以保护气道，避免口腔内容物反复进入气道；其次，插管可以为肺部人工通气和气管支气管系统清洁创造有利条件。

当血液、脑脊液和胃液流入气管、支气管时，用1%苏打溶液冲洗，如有可能，将冲洗液从肺内完全清除（支气管镜检查），然后将抗生素和糖皮质激素注入气管支气管树。

在极少数情况下，如果气管插管因某些原因（例如喉软骨外伤变形、严重水肿导致声门位置难以辨认、解剖特征等）而失败，则需要进行紧急锥形气管切开术。在时间紧迫的情况下，使用锥形气管切开装置是最便捷的。锥形气管切开装置是一种薄壁套管，弯曲成90度角，内径至少为4毫米，管腔内装有一根细管，其双刃端伸出套管8-10毫米。

由此可见，即使是儿科实践中使用的小直径套管，在需要复苏的情况下，也适用于恢复上呼吸道通畅。合理选择套管直径对于确保充分的自主通气和强制通气至关重要，并且在进行锥形气管穿刺术时，应尽可能减少创伤。锥形气管切开术的通用套件由五件不同直径（2 至 8 毫米）的器械组成，放置在一个保持无菌环境的容器中。

锥形气管切开器放置在一个容器内，容器四周环绕着特殊的支撑平台，这些平台起到保护作用，并能长期保持锥形气管切开器柳叶刀形尖端的切割性能。容器用带紧固件的盖子密封，确保设备在运输过程中的无菌性。该部件的可靠性对于在运输过程中保持器械的完整性也至关重要。

内径对吸气时混合气体压力大小的影响

套管直径，mm	吸气压力，cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

穿刺锥形韧带或环间隙的技术简单，整个操作只需几秒钟。操作顺序如下：用消毒液处理穿刺部位后，将气管固定在左手的食指和中指之间。然后在皮肤上沿纵向切开一个约4-5毫米长的切口，用插入套管（器械处于组装状态）的芯轴穿孔器严格沿中线穿刺气管。当穿孔器尖端刺入气管腔后，会出现“失败”的感觉，然后随着器械的推进，当芯轴的“入口”部分和套管进入气管腔时，取出芯轴。

拔出套管时，通过气流发出的声音来检查套管是否放置正确。然后推进套管（此时已移除了带有穿孔器的套管），直至凸缘抵住颈部表面，然后用绷带或创可贴固定。

圆锥气管切开器套件扩展了护理人员的选择，允许通过连续使用不同直径的装置来扩大通气口，每个连续尺寸的圆锥气管切开器都用作扩张器。

该装置在急性上呼吸道阻塞中的应用较气管切开手术具有显著优势，特别是在不适合实施该装置的条件下（院前阶段）。

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气道通畅恢复患者的呼吸支持

对于上呼吸道恢复通畅、患有缺氧性呼吸窘迫综合征的患者，呼吸治疗的选择取决于许多因素，其中最主要的是：

• 呼吸窘迫程度；
• 存在其他类型的损害；
• 提供紧急援助的条件；
• 医务人员的资质；
• 配备呼吸设备。

除了传统的缺氧纠正方法外，还可以使用高频通气（HF ALV）。将其引入紧急医疗救治，显著提高了院前阶段（即在最困难、最不适合提供合格护理的条件下）复苏措施的有效性。

此类人工肺通气设备推广面临的一个重大障碍是缺乏量产设备。此类设备的设计必须满足操作条件和院前急救所需的量。设备必须操作简便、结构紧凑、电源通用且耗氧量低。

动脉血气分析结果表明，与传统方法相比，使用高频自动通气 (HF ALV) 后，二氧化碳分压恢复正常，氧分压显著升高（超过 1.5 倍）。基于此，在院前急救阶段使用高频自动通气 (HF ALV) 方法的前景在于充分消除低氧血症，从而为复苏过程中心脏功能的恢复和正常化创造有利条件。

胸部创伤呼吸障碍的矫正

胸部创伤最严重的症状（根据其临床病程）是肺挫伤和破裂，常伴有气胸和血胸。张力性气胸尤其危及生命，因为它会导致胸膜内压力升高，不仅导致肺部受压，还会导致纵隔器官移位，随后迅速发展为肺心功能不全。

如果患者出现张力性气胸，需要进行人工呼吸（因生命体征不明），则根据贝劳方法，首要紧急措施是沿锁骨中线在第二肋间隙处用带瓣针或塑料管引流胸腔，引流管的自由端应插入盛有液体的容器中。无论采用何种通气方式，张力性气胸的胸腔引流操作均应进行，但必须在开始人工呼吸之前或同时进行。

严重的呼吸系统疾病也是开放性气胸的特征。在这种情况下，损伤的严重程度是由于迅速加重的低氧血症造成的，这种低氧血症是由于气体交换障碍（主要发生在塌陷的肺）造成的。呼吸过程中胸膜内压力下降会导致纵隔上浮，吸气时气体从塌陷的肺向功能正常的肺移动，呼气时则从塌陷的肺向功能正常的肺移动。

这些病例出现的异常需要紧急引流胸腔，分别在第二和第六肋间隙沿锁骨中线和腋后线放置两根引流管，然后进行主动抽吸，直到塌陷的肺完全伸直，并进行呼吸治疗。

闭合性胸部创伤后呼吸衰竭的常见原因是肋骨和胸骨的多发性骨折。肋骨框架的破坏会导致呼吸生物力学发生显著变化，肋骨活动受限，并最终导致气体交换障碍，表现为低氧血症迅速加重。因此，修复受损的肋骨框架是纠正气体交换障碍、恢复肺部通气-灌注关系最重要的治疗措施之一。去除肋瓣的有效方法之一是髓外接骨术。

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胸部创伤患者的硬膜外和胸膜后麻醉

胸部创伤患者的病情因剧烈疼痛综合征而更加严重，疼痛综合征会严重破坏肺部的通气-灌注关系。对于多处肋骨骨折和胸膜损伤的患者来说，疼痛尤其难以忍受。

传统上，人们使用各种止痛药及其与镇静剂的组合以及各种类型的阻滞剂来缓解疼痛。对于1-2根肋骨骨折的患者，建议使用肋间阻滞剂；对于多根肋骨骨折的患者，建议使用硬膜外阻滞剂，这些方法可以有效缓解疼痛，并有助于恢复肺部通气-灌注关系。然而，即使在严格根据患者病情严重程度个性化选择局部麻醉剂量的情况下，在创伤性疾病早期进行麻醉（在输液治疗和稳定血流动力学参数的背景下），也不能认为是安全的，因为可能会出现动脉低血压，其原因可能是相对低血容量。

胸膜后麻醉（RPA）在这些情况下具有良好的治疗效果。与硬膜外麻醉一样，注入胸膜后腔的麻醉药会影响脊髓的感觉根和运动根以及交感神经节，从而对外呼吸功能产生有益影响，而不会显著改变全身血流动力学指标。

在重症监护实践中积极引入这种传导麻醉不仅是因为其良好的镇痛效果和相当简单的实施技术，还因为并发症的数量很少，而对于休克患者来说，并发症的风险可能相当大。

采用胸膜后麻醉治疗闭合性胸部复合伤的镇痛具有明显的临床效果，其镇痛作用虽不及硬膜外阻滞明显，但较为充分，血流动力学效应较硬膜外阻滞更为柔和，这无疑表明了该方法在治疗休克性创伤患者中的优先地位。

在临床情况下（尽管已恢复胸腔框架、充分缓解疼痛并进行合理氧疗），呼吸衰竭症状仍持续增加，必须采取长时间的肺部人工通气作为稳定胸腔的必要手段。

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