低钾血症

低钾血症是指血清钾浓度低于3.5 mEq/L，由体内总钾缺乏或钾向细胞内异常移动引起。最常见的原因是肾脏或胃肠道钾丢失增加。临床表现包括肌无力、多尿；严重低钾血症可能出现心肌兴奋性增高。

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原因 低钾血症

低钾血症通常分为没有失钾的所谓假性低钾血症和有失钾的低钾血症。

假性低钾血症是由于体内钾摄入不足（耗竭综合征）或钾从细胞外转移到细胞内而发生的。激素（胰岛素和肾上腺素）会促使电解质转移到细胞内。低钾血症是由高血糖或外源性胰岛素引起的胰岛素水平升高引起的。应激状态下内源性儿茶酚胺的释放或使用β2-_肾上腺素受体激动剂也会导致血清钾浓度降低。遗传性低钾性周期性麻痹和甲状腺毒症（甲状腺毒性低钾性麻痹）会导致钾重新分布并转移到细胞内。

临床实践中，钾丢失引起的低钾血症更为常见。钾丢失分为肾外（通常通过胃肠道）和肾内丢失。两者的区别在于尿液中氯化物的浓度。如果尿液中氯化物的排泄量低于15毫摩尔/升，则电解质很可能通过胃肠道丢失。

肾外钾丢失的主要原因包括：持续呕吐（神经性厌食、胃肠道疾病）、腹泻（胃肠道疾病、过量使用泻药）。在这些情况下，低钾血症通常伴有代谢性碱中毒，这是由于体内氯离子储备耗竭所致，导致肾脏对氯离子进行过度重吸收，并增加钾的排泄。

当低钾血症患者尿液中钾和氯化物排泄量过高且“与病情不符”（尿钾超过20毫摩尔/天，氯化物排泄量超过60毫摩尔/升）时，即可诊断为肾性失钾。伴有类似电解质紊乱的疾病，其动脉血压水平也有所不同。因此，肾性失钾病因可分为两类病理状态：血压正常（A组）和高血压（B组）。后者可根据循环中醛固酮和血浆肾素的水平进一步细分。

血压正常情况（A组）：

• 滥用利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、乙酰唑胺）；
• 巴特综合征；
• 吉特尔曼综合征；
• 免疫性低钾间质性肾炎；
• 肾小管酸中毒I型和II型。

高血压疾病（B组）：

• 醛固酮和肾素水平高（由于腺瘤和肾上腺增生引起的原发性醛固酮增多症）；
• 醛固酮水平高、肾素水平低（恶性高血压、肾血管性高血压、肾素分泌肿瘤）；
• 醛固酮和肾素水平低（使用盐皮质激素，甘草酸，卡贝酮）；
• 醛固酮和肾素水平正常（伊森科-库欣综合征）。

A组肾性钾丢失中，最常见的是利尿剂滥用和Gitelman综合征。

临床实践中，低钾血症常因滥用利尿剂或泻药而发生。这种情况通常常见于因性格或职业原因严格控制体形的年轻女性。其主要临床和实验室表现为乏力、低钾血症和低氯血症、代谢性碱中毒、尿液中钾和氯浓度升高（氯浓度超过60毫摩尔/升）、血压正常。诊断此类疾病需要仔细收集患者的病史，并在多个尿液样本中确认是否存在利尿剂。

不太常见的 Bartter 综合征在临床和实验室表现上与利尿剂滥用难以区分。然而，Bartter 综合征通常是儿童早期的一种病理。它最常见于患有宫内发育障碍（宫内生长迟缓、羊水过多）的儿童，也经常出现在早产儿中。主要临床症状是低钾血症、钾缺乏伴多尿、低血压、继发性醛固酮增多症和代谢性碱中毒。血液中Mg2 ^{+的含量和尿液中 Ca2+}的排泄量在正常范围内。在 Bartter 综合征中可检测到近髓质结构增生，并伴有肾素和醛固酮生成的急剧增加。该综合征中严重的电解质紊乱是由 TALH 基因突变相关的基因缺陷引起的，该基因负责远端直小管对氯化物的重吸收。

Gitelman 综合征于 20 世纪 60 年代末被发现，目前被认为是低钾性肾损害的最常见原因。超过 50% 的低钾血症病例与此综合征有关。该病在成人中发病，表现为中度低钾血症（血清钾在 2.4-3.2 mmol/l 之间），不会降低生活质量，不会引起心律失常和肌肉无力。检查通常发现血液中 Mg ²⁺浓度降低、边缘性低氯血症、轻度代谢性碱中毒和继发性醛固酮增多症。这些患者的肾功能长期保持正常。尿液检查时可发现氯化物排泄增加和低钙尿症。血清镁含量降低和低钙尿症被认为是诊断上的重要体征。吉特尔曼综合征的病因与肾单位远端小管中噻嗪类敏感的Na ⁺ -Q~同向转运蛋白的突变有关，这使得通过基因分型诊断该病成为可能。富含钾的食物和钾补充剂可用于纠正低钾血症。吉特尔曼综合征患者的预后良好。

低钾血症的罕见病因是免疫性低钾性间质性肾炎。该病还伴有低钾血症（中度至重度）、高钾尿症、代谢性碱中毒和中度醛固酮增多症。血清钙和磷的浓度通常在正常范围内。该病的显著特征是伴随自身免疫症状（虹膜睫状体炎、免疫性关节炎或检测到高滴度类风湿因子或自身抗体）。肾活检常可发现间质淋巴细胞浸润。在这种情况下，电解质紊乱的原因与离子转运蛋白的损伤有关，但与巴特综合征和吉特尔曼综合征不同，它不是由基因决定的，而是由免疫因素引起的。

除上述情况外，低钾血症的一个常见原因是远端(I)型和近端(II)型肾小管酸中毒。该病的主要临床表现是严重低钾血症和代谢性酸中毒。长期使用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）也会导致类似的临床表现。

高血压伴钾丢失的患者（B组）低钾血症的主要原因是盐皮质激素（主要是醛固酮）分泌过量。这些患者通常会发展为低氯性代谢性碱中毒。原发性醛固酮增多症通常伴有高醛固酮浓度和低血浆肾素活性，这种疾病常见于肾上腺皮质球状带的腺瘤、增生或癌变。高醛固酮血症伴高血浆肾素水平通常见于恶性高血压、肾血管性高血压和肾素分泌肿瘤。伊森科-库欣综合征患者在高血压背景下出现低钾血症，而血浆醛固酮和肾素水平正常。

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症狀 低钾血症

轻度低钾血症（血浆钾水平3-3.5 mEq/L）很少引起症状。血浆钾水平低于3 mEq/L时，通常会出现肌无力，并可能导致瘫痪和呼吸骤停。其他肌肉异常包括痉挛、肌束震颤、麻痹性肠梗阻、低通气、低血压、手足搐搦症和横纹肌溶解症。持续性低钾血症可能损害肾脏浓缩功能，导致多尿和继发性多饮。

低钾血症对心脏的影响很小，直至血浆钾浓度低于 3 mEq/L。低钾血症可导致 ST 段压低、T 波压低和 U 波抬高。严重低钾血症时，T 波进行性下降，U 波升高。有时平坦或直立的 T 波会与直立的 U 波融合，这可能被误诊为 QT 间期延长。低钾血症可导致房性或室性期前收缩、室性和房性快速性心律失常以及二度或三度房室传导阻滞。这些心律失常会随着低钾血症的加重而加重，甚至可能导致心室颤动。患有潜在心脏病和/或服用地高辛的患者即使出现轻度低钾血症，也存在发生心脏传导异常的高风险。

低钾血症的症状如下：

• 骨骼肌损伤（肌肉无力、疲劳、弛缓性麻痹、横纹肌溶解症）；
• 平滑肌损伤（胃和小肠蠕动减弱）；
• 心肌损伤（T 波减少、QT 间期延长、出现明显的 U 波、QRS 波群增宽和出现房室传导阻滞）；
• 周围神经损伤（四肢感觉异常和僵硬）；
• 肾脏损害，出现多尿、夜尿（由于肾脏浓缩能力受损）和原发性多饮症。

长期缺乏钾储备可导致间质性肾炎和肾衰竭，在某些情况下，还会导致肾脏囊肿的形成。

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診斷 低钾血症

当血浆钾水平低于3.5 mEq/L时，可诊断为低钾血症。如果病因（例如药物）从病史中无法明确，则需要进一步评估。在排除酸中毒和其他导致细胞内钾转移的原因后，需测量24小时尿钾水平。低钾血症时，钾分泌量通常低于15 mEq/L。在慢性不明原因低钾血症病例中，当肾脏钾分泌量<15 mEq/L时，可出现肾外钾丢失或膳食钾摄入量减少。分泌量>15 mEq/L提示钾丢失由肾脏原因引起。

不明原因的低钾血症伴肾脏钾分泌增加及高血压提示醛固酮分泌肿瘤或Liddle综合征。低钾血症伴肾脏钾流失增加，血压正常提示Bartter综合征，但低镁血症、隐匿性呕吐和利尿剂滥用也可能存在。

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治療 低钾血症

低钾血症的症状通过检测低血清电解质水平来确认，需要立即纠正电解质平衡，因为血清钾降低 1 mmol/l（浓度范围为 2-4 mmol/l）相当于体内总储量减少 10%。

口服钾制剂种类繁多。由于它们会引起胃肠道刺激和偶尔的出血，通常分次服用。液态氯化钾口服后，可在1-2小时内升高血钾水平，但由于其苦味，剂量超过25-50毫当量时耐受性较差。薄膜包衣氯化钾制剂安全且耐受性更好。微囊制剂较少引起胃肠道出血。目前有几种每粒胶囊含8-10毫当量的制剂可供选择。

对于口服治疗无效的严重低钾血症，或处于疾病活动期的住院患者，应通过肠外途径补充钾。由于钾溶液对外周静脉有刺激作用，浓度不应超过40 mEq/L。低钾血症的纠正速度受钾进入细胞时间的限制；通常情况下，给药速度不应超过10 mEq/小时。

对于低钾血症引起的心律失常，应更快速地静脉注射氯化钾，通常经中心静脉或同时使用多条外周静脉。可以给予40毫当量/小时的氯化钾，但必须进行心电图监测并监测每小时的血浆钾浓度。不建议使用葡萄糖溶液，因为血浆胰岛素水平升高可能导致低钾血症暂时恶化。

对于钾缺乏且血浆钾浓度高的患者，例如糖尿病酮症酸中毒，应延迟静脉补钾，直至血浆钾浓度开始下降。即使在严重钾缺乏的情况下，通常也无需在24小时内给予超过100-120毫当量钾，除非钾持续丢失。对于低钾血症和低镁血症患者，需要纠正钾和镁的缺乏，以避免肾脏钾持续丢失。

服用利尿剂的患者不需要持续摄入钾。但服用利尿剂时，必须监测血浆钾水平，尤其是左心室功能减退、服用地高辛、合并糖尿病以及服用β-激动剂的哮喘患者。每日口服100毫克氨苯蝶啶或每日口服25毫克螺内酯不会增加钾的排泄，因此对于出现低钾血症但无法拒绝服用利尿剂的患者可以服用。如果出现低钾血症，则需要补充钾。如果钾水平低于3 mEq/L，则需要口服KCl。由于血浆钾水平降低1 mEq/L意味着体内钾总量缺乏200-400 mEq，因此需要连续几天摄入20-80 mEq/天以纠正钾的缺乏。长时间禁食后恢复进食时，可能需要服用几周的钾补充剂。

在服用利尿剂和患有 Gitelman 综合征的情况下，低钾血症很少发生（3 至 3.5 mmol/l），对于未接受洋地黄治疗的患者，上述变化很少导致严重的并发症。由于伴随尿液中钾的流失和镁储备的消耗，即使是轻度的低钾血症也应予以纠正。镁是一种电解质，参与许多酶的功能，这些酶在三磷酸腺苷 (ATP) 的参与下发生，并因此参与心血管和神经系统的调节。在这种情况下，医生的策略应该是停用保钾利尿剂（如果考虑到患者的情况可能），或在服用钾制剂的同时开具保钾利尿剂。低钠饮食（70-80 mmol/天）也有助于减轻低钾血症的严重程度。

对于较为严重且难以纠正的低钾血症，可通过口服大剂量氯化钾并联合保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶或螺内酯）来恢复钾稳态。

代谢性碱中毒的低钾血症治疗包括使用氯化钾，肾小管酸中毒的治疗包括使用碳酸氢钾。严重低钾血症（血清钾浓度低于2.5毫摩尔/升，且出现钾缺乏的临床症状，例如心电图改变、肌肉无力）时，静脉注射这些药物是合理的。上述钾制剂的剂量应静脉注射，以在1-2小时内提供0.7毫摩尔/千克的钾浓度。

如果出现严重低钾血症（血清钾低于2.0 mmol/l）或出现心律失常，则需将钾的剂量增加至80-100 mmol/l。需要注意的是，即使以较低的给药速率（5-10 mmol/h）将钾输入外周静脉，剂量超过60 mmol/l也会引起剧烈疼痛。如果需要快速静脉补钾，可以使用股静脉。在紧急情况下，钾溶液的给药速率应超过计算出的钾流失速率（20 - 60 mmol/h）。注入的钾最初分布在细胞外液中，然后进入细胞。当低钾血症的程度不再对患者生命构成威胁时，应停止强化治疗。通常，在15分钟内注入约15 mmol的钾即可达到此目的。随后，在心电图和血清中钾水平的持续监测下，钾缺乏会得到更缓慢的补充。