肉毒杆菌中毒

肉毒中毒（ichthyism，allantiism；英语：botulism，allantiasis，香肠中毒；法语：botulisme，allantiasis；德语：Botulismus Wurst-Vergiftung，Fleischvergtftung）是由肉毒梭菌产生的毒素引起的神经肌肉中毒。感染并非本病的必要条件，只要摄入毒素即可。肉毒中毒的症状包括肌肉无力和瘫痪。该病的诊断基于临床和实验室对毒素的鉴定。肉毒中毒的治疗包括临床支持和抗毒素治疗。

什么原因导致肉毒中毒？

肉毒中毒是由肉毒梭菌引起的，该菌会释放七种神经毒素，每种都有不同的抗原，其中四种（A、B、E型，以及罕见的F型）能够感染人类。A型和B型毒素是烈性毒物。它们是无法被胃肠道酶分解的蛋白质。美国约50%的食源性肉毒中毒暴发是由A型毒素引起的，其次是B型和E型毒素。A型毒素主要分布在密西西比河以西地区，B型毒素主要分布在美国东部，E型毒素主要分布在阿拉斯加和五大湖地区（苏必利尔湖、休伦湖、密歇根湖、伊利湖、安大略湖；加拿大和美国）。

肉毒中毒可分为三种类型：食源性肉毒中毒、伤口性肉毒中毒和婴儿肉毒中毒。食源性肉毒中毒是指毒素通过摄入受污染的食物而被吸收。伤口性肉毒中毒和婴儿肉毒中毒是指神经毒素分别在受感染的组织和结肠中释放。一旦被吸收，毒素就会抑制周围神经末梢释放乙酰胆碱。

肉毒梭菌孢子对高温具有很强的耐受性。煮沸数小时后，它们仍能保持活力。在120°C的潮湿环境中暴露30分钟即可将其杀死。另一方面，毒素会被高温迅速破坏，因此在80°C下烹饪30分钟是预防肉毒中毒的有效方法。毒素（尤其是E型毒素）可以在3°C左右的低温下产生，例如在冰箱中，而肉毒梭菌不需要严格的厌氧条件。

肉毒中毒最常见的来源是家庭罐装食品，但约10%的疫情与市售罐装食品有关。毒素最常见的来源是蔬菜、鱼类、水果和调味品，但牛肉、奶制品、猪肉、家禽和其他食物也可能受到污染。在海鲜疫情中，50%的病例涉及E型毒素，其余50%涉及A型和B型毒素。近年来，餐厅中也出现了一些肉毒中毒疫情，这些疫情是由非罐装食品引起的，例如锡纸烤土豆、加工奶酪三明治和油炸蒜末。

肉毒梭菌孢子常见于自然环境中，许多病例可能是由于吸入灰尘、眼睛或皮肤病变吸收而导致的。婴儿肉毒中毒最常发生在6个月以下的婴儿身上。已知最小的患者为2周大，最大为12个月大。婴儿肉毒中毒是由于摄入孢子引起的，孢子随后在大肠中定植，并开始在体内产生毒素。与食源性肉毒中毒不同，婴儿肉毒中毒并非由于摄入预先形成的毒素。在大多数婴儿肉毒中毒病例中，感染源无法确定，但在某些情况下，蜂蜜已被确定为孢子的来源。

肉毒中毒的症状有哪些？

食源性肉毒中毒发病突然，通常在摄入毒素后 18 至 36 小时，但潜伏期可为 4 至 8 天。恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻常常在出现神经系统症状之前出现。肉毒中毒的神经系统症状通常是双侧和对称的，从脑神经受累开始，随后是下行性肌无力和瘫痪。肉毒中毒的常见初期症状包括口干、复视、眼睑下垂、调节受损以及瞳孔反射减弱或消失。出现延髓麻痹症状（例如构音障碍、吞咽困难、发声困难和面部表情僵硬）。吞咽困难可能导致吸入性肺炎。呼吸肌和四肢及躯干肌肉从上向下逐渐无力。在这种情况下，没有感觉障碍出现。没有发烧，脉率正常或略微减慢。这些指标仅在并发感染的情况下才会发生变化。便秘通常在神经系统症状出现后出现。肉毒中毒的严重并发症包括膈肌麻痹导致的急性呼吸衰竭和肺部感染。

伤口肉毒中毒与食物肉毒中毒类似，表现为神经系统症状，但没有胃肠道症状或摄入受污染食物的证据。症状出现后两周内有外伤或深部穿刺伤病史可能提示肉毒中毒。应进行全面的体格检查，以发现与非法药物使用相关的皮肤病变或脓肿。

婴儿肉毒中毒90%病例的首发症状为便秘，随后出现神经肌肉麻痹，首先累及脑神经，继而累及呼吸肌和周围肌肉。脑神经功能缺损的典型表现为眼睑下垂、眼外肌麻痹、哭闹无力、吸吮功能减退、吸吮反射减弱、口腔分泌物积聚以及面部表情呆滞。病情严重程度不一，从轻度嗜睡和营养不良到急性低血压和呼吸衰竭不等。

如何诊断肉毒中毒？

肉毒中毒可能被误诊为格林-巴利综合征、脊髓灰质炎、重症肌无力、蜱麻痹以及箭毒和颠茄等生物碱中毒。在大多数情况下，肌电图检查会显示患者对快速重复刺激有特征性的延迟反应。

对于食源性肉毒中毒，神经肌肉异常的序列和可疑食物的摄入史是重要的诊断依据。同时识别两名食用相同食物的患者可简化诊断。通过检测血清或粪便中的毒素，或通过培养粪便中的肉毒杆菌物质，可确诊。在可疑食物中检测到毒素可确定中毒来源。

对于伤口肉毒中毒，通过检测血清中的毒素或从伤口处进行 MO 厌氧培养可以确诊。

婴儿肉毒中毒可能被误诊为败血症、先天性肌营养不良症、脊髓性肌萎缩症、甲状腺功能减退症和良性先天性肌张力低下。粪便中发现肉毒梭菌毒素或该菌可明确诊断。

肉毒杆菌中毒如何治疗？

所有已知或疑似食用受污染食物的人员都应仔细评估肉毒中毒情况。使用活性炭可能有帮助。症状严重的患者通常呼吸反射受损，因此使用活性炭时，应使用胃管，并使用带橡胶套囊的气管插管保护呼吸道。对于接触肉毒梭菌或其毒素的人员，可考虑接种类毒素疫苗。

呼吸窘迫及其并发症对生命构成最大威胁。患者应住院治疗，并持续监测某些生存指标。进行性瘫痪会使患者无法出现呼吸窘迫的症状，但其生存能力会下降。呼吸窘迫需要在重症监护病房进行治疗，该病房配备插管和呼吸机。采取这些措施可以将死亡率降低到10%以下。

鼻胃管插管是人工营养的首选方法，因为它简化了热量和液体的输送。它还能刺激肠道蠕动，从而清除肠道中的肉毒梭菌。它还能让婴儿接受母乳喂养。此外，它还能避免静脉营养可能引起的感染和血管并发症。

三价抗毒素（A、B 和 E）可从疾病监测和预防中心获取。抗毒素无法中和已与神经肌肉接头结合的毒素，因此现有的神经损伤可能无法快速逆转。完全康复取决于神经末梢的再生速度，这可能需要数周甚至数月。然而，抗毒素可以减缓或阻止疾病的进一步发展。抗毒素应在临床诊断后尽快给药，不应等待培养结果而延迟。如果在症状出现后超过 72 小时才给药，则不太可能有效。美国使用马三价抗毒素。该毒素以 10 毫升单剂量给药。每剂含有 7,500 IU 抗毒素 A、5,500 IU 抗毒素 B 和 8,500 IU 抗毒素 E。所有需要抗毒素的患者都应报告给疾病监测和预防中心的主任。由于该抗毒素源自马血清，因此接受者存在过敏性休克或血清病的风险。不建议对婴儿使用马抗毒素。目前，婴儿使用肉毒杆菌免疫球蛋白（源自接受肉毒梭菌类毒素免疫者的血浆）的可行性尚在研究中。

由于即使微量的肉毒梭菌毒素也可能导致严重疾病，因此所有疑似受该毒素污染的材料都需要特殊处理。有关样本采集和处理的详细信息，请联系州卫生部门或疾病控制与预防中心。

如何预防肉毒中毒？

正确装罐并在食用前充分烹煮可以预防肉毒中毒。变质的罐头食品和出现胀气迹象的罐头食品应丢弃。12个月以下的婴儿不应食用蜂蜜，因为蜂蜜中可能含有肉毒梭菌孢子。