眼科检查：基本检查

全面的眼科检查是对视觉功能和眼部解剖结构进行循序渐进的评估，从问卷调查和基本检查开始，最后进行仪器检查。检查的目的有两个：一是早期发现视力障碍，二是确定受影响的组织——角膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视神经或动眼神经通路。目前的指南强调，功能性检查和放大检查相结合可确保最佳的诊断准确性。[1]

医生总是将患者的主诉与客观检查结果进行比对。例如，中心视力缓慢下降通常与黄斑病变有关，而部分视野缺损则与视神经或视路损伤有关。此外，重要的不仅是视力数值，还有视觉质量：对比敏感度、色觉辨别能力、畏光和夜视能力。这些因素构成临床假设，并决定需要进行哪些额外的检查。[2]

标准强调需要进行顺序检查：首先进行视力和视野检查，然后使用裂隙灯进行前节检查，测量眼压，最后通过宽瞳孔裂隙进行眼底检查。这种顺序检查可以降低漏诊危险疾病的风险，并有助于经济地使用更昂贵的影像学技术。[3]

近年来，远程医疗和用于眼底图像分析的自动化算法在筛查（尤其是糖尿病筛查）中的作用日益增强。然而，基本的眼科检查仍然是基石：它决定了哪些数字技术真正适合哪些人，以及哪些人需要紧急的面对面诊疗。[4]

准备、安全和瞳孔扩张

检查前，需了解患者的用药情况、伴随疾病以及是否怀孕。这对于决定是否使用散瞳滴眼液以及使用哪种散瞳滴眼液至关重要。散瞳可提高眼底检查的诊断价值，但部分患者可能出现暂时性视力模糊和畏光，这些情况需事先告知患者。[5]

首要的预防措施是窄角患者发生急性闭角的风险。虽然这种风险很小，但临床医生会评估前房深度和房角形态，如有疑问，应避免使用强效散瞳剂，并考虑其他替代方案。如果怀疑存在开放性眼部伤口、化学烧伤或眼压升高，则应推迟散瞳，直至病情稳定。[6]

任何与角膜的接触都需要无菌操作，并使用短效麻醉剂，这些麻醉剂只能在诊室使用。患者被告知，由于存在中毒性角膜炎的风险，反复自行注射麻醉剂是不可接受的。荧光素用于对表面缺陷进行染色，但需注意禁忌症和操作技巧。[7]

在紧急情况下（化学烧伤、疑似穿透性损伤、突发性视力丧失），处理方法有所不同：烧伤立即进行冲洗，疑似眼球破裂时尽量减少操作，并紧急转诊。在这种情况下，安全比进行全面的常规检查更为重要。[8]

基本功能测试：视力、色觉、视野、瞳孔、眼球运动

视力检查采用单眼测量，分别在矫正和未矫正的情况下进行。在临床实践中，使用小数视力表和logMAR视力表比较方便，因为两者易于比较。如果简单的针孔视力检查结果显著改善，则可以快速怀疑视力丧失的主要原因是光学因素。[9]

视野检查通常采用对视法进行初步评估，但这种方法的敏感性有限。如果怀疑存在神经系统缺陷、青光眼或黄斑病变，则应进行自动视野检查，并分析可靠性指标，例如注视丢失率、漏检率和假阳性率。假阳性率和注视丢失率低于三分之一，注视丢失率低于五分之一，均被认为是可接受的。[10]

瞳孔反射检查可发现传入通路异常。直接或间接反射消失，以及相对性传入性瞳孔障碍，提示视网膜或视神经损伤，需要进行详细的眼底检查，并根据需要进行进一步影像学检查。[11]

眼球运动和双眼视轴的评估包括遮盖试验、交替遮盖试验、眼球旋转试验和眼球运动试验，这些试验有助于区分伴随性斜视和麻痹性疾病。这些简单的检查对于解读复视和头痛等主诉至关重要。

表1. 视力转换：十进制和logMAR

小数	logMAR	小数	logMAR
1.0	0.0	0.32	0.5
0.8	0.1	0.25	0.6
0.63	0.2	0.2	0.7
0.5	0.3	0.16	0.8
0.4	0.4	0.1	1.0
资料来源：视力评估临床报告。[12]

前节检查：裂隙灯检查、染色检查、泪膜检查

裂隙灯可以对眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜和晶状体进行分层评估。聚焦照明可以检测炎症、浸润、晶状体混浊和外伤迹象。适当的检查顺序和放大倍数可以提高检查的可重复性，并降低漏诊细微体征的风险。[13]

荧光素染色可显示角膜上皮缺损和角膜巩膜渗漏。Seidel试验阳性（前房房水流稀释染料）提示角膜穿孔，需要紧急治疗。如果怀疑是穿透性损伤，则不进行该试验，以免造成进一步损伤。

对于干涩、灼热和视疲劳等症状，通常采用一系列检查：泪膜破裂试验、Schirmer试验、渗透压测定以及眼睑边缘和睑板腺的评估。目前的共识认为眼表疾病是多因素疾病，并建议联合使用多种检查方法以提高敏感性。[15]

检查还包括对前房深度和前房角的评估，尤其是在散瞳之前。前房角狭窄会增加散瞳后眼压急性升高的风险，因此可以省略散瞳或在监督下进行散瞳。具体决定始终根据个体情况和临床表现而定。[16]

表2. 荧光素染色结果

寻找	这是什么意思？	行动
角膜斑点染色	干燥，毒性上皮过程	治疗眼表疾病，眼睑卫生
角膜上的树突	疱疹性角膜炎	抗病毒治疗，不包括类固醇
塞德尔试验阳性	前房水液渗漏	紧急转诊，防护敷料
边缘染色	睑板腺功能障碍	热敷、注意个人卫生、必要时服药
资料来源：临床评论和教育材料。[17]

眼内压：如何测量以及如何解读

由于其高精度和可重复性，Goldmann压平式眼压计被认为是测量眼压的金标准。其缺点包括需要裂隙灯、局部麻醉剂和荧光素。非接触式和回弹式眼压计也用于日常实践；它们便于筛查和家庭监测，但在高眼压下常常出现偏差，需要与压平式眼压计进行比较。[18]

角膜厚度会影响测量结果：角膜薄会导致眼压低估，而角膜厚会导致眼压高估。指南建议将角膜厚度作为风险因素和结果校正因素，但同时警告说，通用的“厚度校正”公式尚未经过验证，应避免使用。检查和治疗方案的制定需综合考虑多种数据。[19]

如果无法进行压平式测量，则应采用已验证的替代方法，包括现代数字压平式眼压计或回弹式眼压计。比较不同方法时，重要的是评估一致性，而不仅仅是平均差异。在存在争议的情况下，应参考临床特征、重复测量以及青光眼风险的结构和功能标志物。[20]

在急诊实践中，血压读数、症状和体征均可作为指导。剧烈疼痛、恶心、眼部硬结以及中度至狭窄的前房角都是需要立即采取行动和转诊的原因，即使测量血压较为困难。在疑难病例中，尽早升级治疗更为可取。[21]

表3. 眼压测量方法：优缺点

方法	原则	优点	限制
高盛的解释	标准角膜面积变平	高精度，标准比较	需要麻醉，需接触角膜，且效果取决于角膜厚度。
非接触式	空气脉冲	快速、无接触	高压下高估，精度降低
回弹式眼压计	探针撞击角膜时减速	便携、无需麻醉、可居家监测	系统性偏差，角膜生物力学的影响
资料来源：比较研究和评论。[22]

眼底检查：眼底镜检查、照片以及需要观察的事项

散瞳后进行眼底检查仍然是检测视网膜和视盘病变的主要方法。检查内容包括黄斑、血管和周边部，以及是否存在出血、水肿和脱离，视盘凹陷与视盘直径的比例以及神经视网膜悬韧带的状况。如有必要，可辅以摄影检查，以便记录和进行动态比较。[23]

在不透明的环境中，B型超声有助于诊断视网膜脱离、眼内出血或异物。这在创伤和术前评估中尤其有用。技术选择取决于临床目标和安全性。[24]

家庭监测测试，例如阿姆斯勒方格表，有时用于诊断黄斑疾病，但其敏感性有限。如果出现新的或加重的线条扭曲，或者视野中心出现“斑点”，则需要进行面诊和仪器成像检查。[25]

对于突发性无痛性视力丧失，必须考虑血管事件。视网膜中央动脉阻塞等同于中风，需要按照急性脑血管意外诊疗方案立即进行治疗。重要的是不要浪费时间进行不必要的检查。[26]

视野检查：何时、选择哪种以及如何解读检查结果

标准自动视野检查是确认视野缺损、监测青光眼和神经系统疾病所必需的。网格的选择取决于具体任务：中心增强的 24 度间距网格和用于黄斑缺损的 10 度间距网格可以相互补充，而中心增强的缩短方案可以在不显著丢失信息的情况下减少检查时间。[27]

测试信度是结果解读的一个独立组成部分。医生会评估注视丢失、漏检和假阳性，以及漏检与解剖结构的对应关系。可疑的结果需要重复测试，因为学习效应和疲劳会显著影响结果。[28]

青光眼病变通常始于视盘旁中心和弓状束，这反映在视盘偏斜图上。相比之下，神经系统缺损则与垂直子午线相关。正确鉴别有助于进行适当的脑部影像检查或缩小眼内检查范围。[29]

视野检查是一种心理物理学测试，其客观性是相对的。因此，总是将其与视盘和视网膜神经纤维层的结构数据进行比较，以提高结论的可靠性。[30]

表 4. 选择周长网格

任务	首选方案	关于可靠性的评论
青光眼筛查	24度网格，带中央钢筋	速度比标准更快，精度可接受
黄斑缺损的确认	十度网格	中心区域细节丰富
神经功能缺损	三十度网格	可以让你发现同音缺陷
资料来源：视野检查方面的评论和指南。[31]

现代可视化

光学相干断层扫描（OCT）可快速提供视网膜、视盘和眼前节的横截面图像。在青光眼中，它可以测量神经纤维层和神经节细胞复合体的厚度；在黄斑病变中，它可以识别水肿、膜状物和感光细胞缺陷。在大多数情况下，它是眼底镜检查和视野检查中明确检查结果的首选方法。[32]

光学相干断层扫描血管造影术无需染料即可显示微血管网络。它有助于阐明年龄相关性黄斑变性中的新生血管复合体和糖尿病视网膜病变中的微血管变化，是对传统荧光素血管造影术的补充。该方法存在局限性，需要进行临床评估。[33]

广角成像技术可以在单张图像中捕捉到更大范围的视网膜，对糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎和肿瘤的诊断非常有用。在复杂病例中，影像学检查和功能性检查相结合，可以制定最终的诊断和监测方案。[34]

在光线昏暗的环境下，眼部超声检查可以提供额外的信息。当无法进行眼底检查时，眼部超声检查对于排除视网膜脱离、肿瘤和异物是必不可少的。[35]

表 5. 哪些可视化方法更有用？

临床任务	方法	它有什么作用？
黄斑病变	光学相干断层扫描	水肿、膜状物、感光细胞缺陷
疑似新生血管形成	光学相干断层扫描血管造影术	无血管区、新生血管复合体
介质的浊度	B型超声	视网膜脱离、眼内出血、异物
资料来源：现代评论。[36]

筛查和监测：糖尿病、青光眼、儿童

对于糖尿病，建议2型糖尿病患者在确诊后尽快进行首次全面的眼底检查，1型糖尿病患者则应在确诊后的最初几年内进行。如果未出现视网膜病变且血糖控制良好，则检查间隔可延长至一至两年；如果出现变化，则需增加检查频率。眼底照相筛查和自动算法的应用日益广泛，但它们只是对面诊的补充，而非替代。[37]

在青光眼诊断中，检查包括眼压测量、房角评估、视盘检查、视神经纤维层光学相干断层扫描和自动视野检查。角膜厚度被认为是影响测量结果和风险的因素，但无法通过公式进行机械“校正”。诊断决策是基于结构和功能数据的综合分析。[38]

对于儿童，每次早期预防性检查都必须检查红光反射和眼前节。正常情况下，红光反射对称、明亮，无阴影。三个月后出现任何不对称、白光反射或眼球追踪不良，均需紧急转诊至眼科医生。[39]

了解儿科筛查试验的局限性非常重要。在新生儿中，红光反射对罕见缺陷的敏感性可能较低，但早期发现白内障和视网膜母细胞瘤可以改变孩子的命运，因此该检查仍然是标准方法。如有疑问，应重复检查并散瞳。[40]

表6. 糖尿病检查的推荐间隔

情况	第一次检查是什么时候？	更远
2型糖尿病	生产结束后立即	如果没有视网膜病变，则每隔一到两年检查一次；如果有视网膜病变，则需要更频繁地检查。
1型糖尿病	首秀后的最初几年	如无视网膜病变，每年检查一次；如有视网膜病变，则需增加检查频率。
妊娠糖尿病	受孕前或怀孕初期	更常见的是根据个人计划
资料来源：护理标准。[41]

需要紧急采取行动的警告信号

严重的眼痛、视物模糊伴有光晕、恶心和眼红提示闭角型青光眼期间眼内压急性升高。这是一种紧急情况，需要立即治疗并转诊至专科。[42]

化学性眼灼伤是绝对的紧急情况。应立即开始用中性溶液持续冲洗，不得延误，之后才能了解患者的病史并进行其余检查。开始冲洗前的时间对预后至关重要。[43]

单眼突然无痛性视力丧失是怀疑视网膜血管阻塞的原因之一。这种情况被认为等同于中风，应按照相应的急救处理方案进行处理，以降低全身并发症的风险。[44]

疑似开放性穿透性眼外伤时，不宜进行任何压迫性操作。不进行眼压测量和可能增加前房渗漏的检查；应佩戴护目镜，并将患者立即送往医院。

表7. 危险信号及应对措施

症状	可能的原因	第一步
剧烈疼痛、发红、恶心	关闭角膜时压力急剧上升	紧急护理和转诊
化学接触	化学灼伤	立即冲洗，然后检查
突然无痛性失明	血管阻塞	根据卒中诊疗方案进行紧急转运
疑似穿孔的创伤	开放性损伤	保护性敷料、拒绝眼压测量、紧急转诊
资料来源：急诊疾病临床指南。[46]

常见错误及避免方法

常见的错误是只依赖一项检查。视力正常并不能排除早期青光眼，眼压正常也不能排除正常眼压性青光眼。务必比较双眼的结构和功能，并警惕双眼之间的不对称性。[47]

另一个错误是忽视数据质量。假阳性率高的视野检查应重复进行，存在伪影的光学相干断层扫描图像应重新拍摄。基于可疑数据做出决策会增加采取错误策略的风险。[48]

避免仅根据角膜厚度进行机械“矫正”眼压。相反，应将角膜厚度视为影响测量结果和病情进展风险的因素，并综合考虑后再做决定。欧洲和国家指南均支持这种方法。[49]

最后，瞳孔散大的价值不容低估。许多病理变化在瞳孔较小时无法被检测到。在安全的情况下，散瞳可以显著提高眼底检查的诊断率。[50]

表 8. 影响眼压测量和解读的因素

因素	影响	该怎么办
角膜厚度	细的那个轻描淡写，粗的那个夸大其词。	测量厚度，将其纳入风险评估，避免使用“修正”公式。
角膜生物力学	改变不同仪器的读数	使用一种经过验证的动态方法
视线模糊，眯眼	人工增加	训练患者后重复测量。
资料来源：方法论建议。[51]

简要实践算法

1. 基本检查：视力检查（十进制和logMAR视力）、针孔视力、色觉、视野检查、瞳孔反应。[52]
2. 裂隙灯检查：眼睑、结膜、荧光素染色角膜、前房、虹膜、晶状体。必要时进行赛德尔试验。[53]
3. 采用经验证的方法测量眼内压，并在解释时考虑角膜厚度。[54]
4. 散瞳并检查眼底；如有混浊，则进行超声检查。[55]
5. 根据检查结果，进行视野检查和光学相干断层扫描血管造影，然后制定监测和筛查计划。[56]