视网膜疾病

视网膜疾病种类繁多。视网膜疾病是由多种因素共同作用导致的病理和病理生理变化，进而决定视功能障碍和特征性症状的出现。视网膜疾病包括遗传性和先天性营养不良，感染、寄生虫和过敏原引起的疾病，血管性疾病和肿瘤。尽管视网膜疾病种类繁多，但不同疾病类型的病理和病理生理表现可能相似。

视网膜病理学表现包括：营养不良（可能由遗传因素引起，也可能由继发因素引起）、炎症和水肿、缺血和坏死、出血、硬性或软性渗出物及脂质沉积、视网膜劈裂和视网膜脱离、纤维化、新生血管膜增生和形成、色素上皮增生和发育不全、肿瘤、血管样条纹。所有这些病变都可以通过眼底检眼镜检查发现。

视网膜缺乏敏感的神经支配，因此病理状况通常无痛。视网膜疾病的主观症状缺乏特异性，仅与功能障碍有关，这不仅是视网膜疾病的典型特征，也是视神经疾病的典型特征。根据病变部位，可出现中央视觉和周边视觉功能受损、视野有限度丧失（暗点）以及暗适应降低。视网膜损伤通常不伴有痛感。

视网膜疾病的检眼镜图像主要由四个要素组成：

1. 血管、血管壁、管径及其在视网膜中的走向的变化；
2. 视网膜不同层出血；
3. 正常透明的视网膜出现弥漫性、大面积或有限的白点 - 病灶；
4. 视网膜色素沉着呈小点和大黑斑形式。

视网膜炎症性疾病（视网膜炎、视网膜血管炎）。由于视网膜和脉络膜紧密接触，视网膜的炎症过程（视网膜炎）从不单独发生。该过程始于视网膜炎，并迅速蔓延至脉络膜，反之亦然，因此，临床实践中观察到的大多数病例为脉络膜视网膜炎和视网膜血管炎。

视网膜疾病由多种内源性因素引起，例如：

1. 感染（结核病，梅毒，病毒性疾病，化脓性感染，弓形虫病，寄生虫）；
2. 视网膜感染和过敏过程（风湿病、胶原病）；
3. 过敏反应；
4. 血液疾病。

视网膜血管炎分为原发性和继发性。原发性视网膜血管炎是由于全身过敏反应引起的视网膜疾病，之前没有全身性眼部表现。

继发性——某些炎症过程（葡萄膜炎）的后果。视网膜继发受累。

引起眼底后极部炎症改变的各种病因，使视网膜和脉络膜在病理过程中多灶性受累。

通常，眼底镜检查图像在诊断中起主要作用，因为没有特定的诊断实验室测试来确定疾病的原因。

视网膜炎症性疾病可分为急性和慢性。病史资料对于确诊至关重要。组织学上，炎症过程分为急性和慢性，取决于组织或渗出液中炎症细胞的类型。急性炎症的特征是存在多形核淋巴细胞。慢性肉芽肿性炎症中可检测到淋巴细胞和浆细胞，它们的存在表明免疫系统参与了病理过程。巨噬细胞和巨型炎症细胞的激活是慢性肉芽肿性炎症的标志，因此免疫学检查不仅对于确诊至关重要，对于选择治疗方案也至关重要。

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视网膜疾病的症状

1. 中心视力下降是主要症状。黄斑病变患者报告中心视力受损，可通过视野检查（阳性暗点）确诊。相比之下，视神经病变患者则不会主诉视野变化（阴性暗点）。
2. 视物变形（感知图像扭曲）是黄斑病变的常见症状。它并非视神经病变的典型症状。
3. 视物过小症（感知到的图像与实际图像相比尺寸减小）是一种由中央凹视锥细胞“稀疏”引起的罕见症状。
4. 大视症（感知到的物体与实际物体相比尺寸增大）是一种由中央凹视锥细胞“拥挤”引起的罕见症状。

色觉受损是早期视神经疾病的常见症状，但对于轻度黄斑病变来说并不典型。

视力下降，出现视物变形、大视、小视和闪光视觉。

周边视觉中——各种部位的暗点。如果病变位于周边，则典型表现为日盲。眼底始终存在病变（细胞簇）。如果病变位于外层，则可能在眼球内出现少量色素沉积。如果病变位于内层，则视神经盘可能参与病变过程（水肿、充血）。

鼻窦炎会导致视网膜透明度受损，病变区域会出现间质肿胀。视网膜前层可能出现大面积出血，即所谓的“倒置碗综合征”。如果内层的出血呈条纹状，则外层的出血会很深，呈点状。病变区域出现色素沉着提示存在脉络膜视网膜炎（即血管膜受到影响）。

如果视网膜血管受到影响，就会发生视网膜血管疾病。

动脉的炎症过程称为动脉炎。包括动脉内膜炎、动脉周围炎和全血管炎。

动脉内膜炎是指动脉管壁增厚，管腔变窄，血流减慢，有时甚至完全闭塞，并出现缺血性水肿。

动脉周围炎——血管周围的袖状物（渗出液的松散积聚）发炎。它覆盖了血管，因此无法沿着血管全长追踪。

全动脉炎——所有血管壁均受到影响。

因此，视网膜的变化是由于其血管（尤其是毛细血管）受损而发生的。视网膜血管最常见的病理变化是动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、血管壁炎症改变以及营养不良性疾病。

在动脉粥样硬化和动脉粥样硬化中，动脉壁增厚，管腔变窄，透明血流带变薄，白色条纹（动脉壁）增宽，血液通过增厚的壁呈现淡黄色（动脉类似于铜线）。严重增厚的动脉壁，尤其是三级动脉，会变得不透明，血流无法透过，看起来像闪亮的银线。在动脉粥样硬化中，动脉壁变得更致密，在动脉与静脉交叉的地方，动脉会挤压静脉并扰乱其中的血流。动脉粥样硬化的血管壁变化是不均匀的，结果在血管走行的某些地方会形成小动脉瘤。毛细血管也会发生变化，起初允许血液和血浆的形成成分进入视网膜层，后来完全消失。

在静脉周围炎中，静脉被袖状的细微阴影包围，或多或少地覆盖着血管。由于炎症浸润，静脉外层增生，随后组织化形成结缔组织粘连。静脉的口径变得不均匀，在某些地方，血管消失，隐藏在炎症浸润或结缔组织粘连中。当静脉壁被破坏时，玻璃体会出现出血，有时出血量非常大，以至于无法进行检眼镜检查。

视网膜出血

血管性病变会伴有视网膜出血。根据出血的形状和大小，可以确定出血在视网膜各层的位置。当血液流入视网膜外层或中层时，出血呈小圆圈状，因为它以垂直于视网膜平面的柱状占据神经胶质支持纤维之间的空间，在视网膜平面上看起来像圆点。当出血从毛细血管进入内层（神经纤维层）时，血液会沿着这些纤维分布，并呈条纹状。在中央凹周围以及视盘周围，内层的出血呈放射状条纹状。来自视网膜最内层的大血管的血液，在视网膜与玻璃体之间流出，形成一个大的（4-5个视神经盘直径）圆形“水坑”，其上部因血浆积聚而颜色较浅，下部因下沉的有形成分的血凝块而颜色较深，常形成一个水平面。

视网膜血管炎的类型：

1. 出血性 - 视网膜出血和外循环;
2. 渗出性——渗出现象占主导地位；
3. 增生性——血管炎的后果，伴有循环障碍（缺血促使增生——结缔组织的形成）。预后较差。

视网膜疾病的诊断

1. 视力是黄斑功能状态最重要的测试，并且非常快捷。对于患有黄斑病变的患者，使用膈肌开口时视力通常较低。
2. 使用接触镜或高倍凸透镜进行眼底生物显微镜检查，可以清晰地观察黄斑。单色光既可用于普通眼底镜检查，也可用于检测最细微的病变。使用绿光（不含红光）可以检测浅表视网膜损伤、内界膜折叠、囊性水肿以及浆液性神经突脱离的细微轮廓。视网膜色素上皮和脉络膜病变在红光光谱的最后部分最易被发现。
3. 阿姆斯勒方格表是一种用于筛查和监测黄斑疾病的检查方法，用于评估中央10个视野。该测试包含7张卡片，每张卡片包含一个边长为10厘米的正方形：
   • 地图 1 被划分为 400 个边长为 5 毫米的小方块，当从 1/3 米的距离呈现网格时，每个小方块的感知角度为 1；
   • 图 2 与图 1 相似，但有对角线，以帮助视力低下的患者集中视线；
   • 图3与图1相同，但包含红色方块。该测试有助于识别视神经疾病患者的色觉障碍；
   • 地图 4 中点的位置随机，很少使用；
   • 图 5 中的水平线用于识别特定子午线中的视物变形，从而可以客观评估阅读困难等症状；
   • 地图 6 与地图 5 相似，但背景为白色，且中心线更靠近；
   • 地图7包含更精细的中心网格，每个方格的视角为0.5度。测试更加灵敏。测试具体如下：
   • 必要时，患者戴上老花镜并闭上一只眼睛；
   • 要求患者睁开一只眼直视中心点，并报告网格上任何地方的任何扭曲、模糊线条或实心斑点；
   • 患有黄斑病变的患者经常报告线条呈波浪状，而视神经病变的线条不会扭曲，但经常消失或变得模糊。
4. 光应激。该测试可用于诊断检眼镜图像不清晰的黄斑病变，以及黄斑病变和视神经病变的鉴别诊断。测试方法如下：
   • 必须矫正远距离视力；
   • 患者从 3 厘米的距离观察笔形电筒或间接检眼镜的光线 10 秒；
   • 光应激后的恢复时间等于患者从测试前读出的一行中读取任意三个字母所需的时间。通常为15-30秒；
   • 然后对另一只大概健康的眼睛进行测试，并比较结果。

与黄斑病变的健康眼睛相比，光应激后的恢复时间会延长（有时为 50 秒或更长），但这对于视神经病变来说并不常见。

5. 黄斑疾病的瞳孔对光的反应通常不会受损，但当视神经受到轻度损伤时，瞳孔对光的反应受损是早期症状。

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