气胸

胸腔内浆液（漏出液或渗出液）的病理性积聚被定义为胸腔积液。

流行病學

据临床统计，心力衰竭患者81％出现双侧胸腔积液，12％出现右侧胸腔积液，7％出现左侧胸腔积液。

肺癌患者胸腔积液的发生率为7-15%，类风湿性关节炎患者胸腔积液的发生率为3-5%。肝硬化患者胸腔积液的发生率为5-6%，其中右侧胸腔积液约占80%。双侧胸腔积液患者中，90%的患者伴有低白蛋白血症和肾病综合征。

医生发现约 25% 的患者患有与胰腺炎相关的胸腔积液。

原因 水胸

胸腔积液是一种非炎症性的胸腔积液，导致浆液渗入周围胸膜之间的空间的最常见原因包括慢性充血性心力衰竭、肝硬化、恶性肿瘤和/或转移。

心力衰竭引起的下肢水肿和胸腔积液属于水肿综合征，常见于扩张型心肌病和右心室功能性衰竭。失代偿性左心室衰竭也会导致组织（间质）液通过脏层胸膜（其内叶）渗入胸膜腔。

肝硬化胸腔积液通常是疾病终末期病理生理障碍的并发症。在这种情况下，胸腔漏出液量可能超过0.5升，并且更常形成于胸腔右侧，即右侧胸腔积液。

肾衰竭和肾病综合征患者在严重低白蛋白血症（血液中蛋白质浓度降低）的背景下，可能会出现充血性胸水。对于因肾衰竭接受腹膜透析的患者，在肾脏替代治疗期间，可能会出现急性胸水。

右侧或左侧胸腔积液也见于肺栓塞 -肺栓塞（TELA）；甲状腺功能减退症、自身免疫性甲状腺炎或粘液性水肿患者的甲状腺功能下降；肺结节病；自身免疫性疾病（类风湿性关节炎或狼疮）。

双侧或双侧胸腔积液（两侧胸膜腔均有积液）常见于胸部创伤病例，即创伤性胸腔积液。如果损伤是闭合性的，肋骨骨折也可能导致胸腔积液，但肋骨骨折可能导致胸膜腔完整性受损，肺破裂，从而引发气胸。

双侧胸腔积液也是渗出性胸膜炎的特征，与心包积液同时出现，可见于心力衰竭、心肌炎、肺结节病、系统性红斑狼疮等患者。

渗出性胸水见于渗出性胸膜炎和肺栓塞，以及急性胰腺炎的不良肺部并发症之一。

肿瘤性胸腔积液可发生于任何转移至胸膜或肺部的肿瘤，但胸腔积液最常见于肺癌、胸膜间皮瘤和乳腺癌。纵隔非霍奇金淋巴瘤、肝细胞癌和卵巢癌梅格斯综合征患者也可能出现胸膜腔渗出液积聚。

妊娠期胸腔积液可能发生于严重的先兆子痫、Burhave 综合征（由于妊娠剧吐（孕妇持续呕吐）导致的食道自发性穿孔）以及在进行 IVF（体外受精）时 - 由于卵巢过度刺激综合征的发展，这可能在刺激卵泡发育（诱导排卵）后发生 - 注射 hCG（人绒毛膜促性腺激素）。

儿童胸腔积液大多由弥漫性肾脏疾病引起：急性和慢性肾炎、脂肪性肾病、肾动脉异常和疾病、肾衰竭以及腹膜透析后。

由于胸腔积液与感染性炎症无关，病毒性或细菌性肺部炎症引起的浆液性积液，因此资深肺科医生将其定义为肺炎旁胸腔积液，而非肺炎性胸腔积液。几乎一半的肺炎球菌性肺炎病例都会出现此类积液。[ 1 ]，[ 2 ]

風險因素

除了存在病因相关疾病外，发生胸腔积液的危险因素还包括：

• 吸烟和酗酒；
• 良性石棉胸膜炎；
• 德雷斯勒综合征；
• 多囊肾;
• 黄趾甲综合征，又称原发性淋巴水肿；
• 结缔组织疾病，包括系统性硬化症、肉芽肿性多血管炎、斯蒂尔病（幼年类风湿性关节炎）；
• 毛细血管通透性增加；
• 门诊腹膜透析；
• 冠状动脉搭桥手术；
• 胸部放射治疗；
• 长期使用含有麦角生物碱的药物，以及甲氨蝶呤（一种抗代谢药物）、抗心律失常药物胺碘酮和抗菌药物呋喃妥因（Furodonin）。

發病

心力衰竭时，胸腔积液形成的机制是由于心力衰竭的发病机制，特别是心输出量和肾血流量的减少，水电解质平衡的改变（钠潴留和由于其逆吸收增加而导致的高钠血症），细胞外液量增加，血容量过多（循环血容量增加），血管壁通透性增加以及两个循环的静水压增加。

肝硬化患者胸腔积液的发病机制是由于门静脉压力升高（门静脉高压）导致腹水形成。在腹内压升高和胸腔内负压（吸气时产生）共同作用下，液体通过膈肌的小缺损（靠近膈肌腱）从腹腔进入胸腔。

此外，肝脏产生的血清球状蛋白白蛋白显著减少（低白蛋白血症）起着至关重要的作用，其中血浆和血液流出之间的细胞外液分布平衡被打乱，血管内胶体渗透压降低，导致血管内液体进入组织。

肿瘤和自身免疫性疾病中渗出性胸水形成的机制可归因于毛细血管通透性增加或淋巴吸收不足。

作为肾病综合征的一部分，肾衰竭时非炎性胸腔积液的形成是由于尿液中白蛋白排泄增加以及血浆中白蛋白水平下降导致胶体渗透压下降所致。

如果胸腔内存在粘连（粘连），且脏层胸膜皱襞内积聚浆液，则会形成有限性或引流性胸腔积液。根据胸腔积液的部位，可分为纵隔积液、旁纵隔积液、桡间（肺叶）、肋膈（肋周）、膈肌积液或基底部胸腔积液。[ 3 ]

症狀 水胸

胸腔积液属于胸膜综合征，其首发症状是胸部沉重和压迫感，但如果胸腔内有少量积液，则可能没有明显的症状。

大量积液会引起典型的呼吸道症状。因此，胸腔积液患者不同程度的吸气性呼吸困难是由于胸膜内过多的液体压迫肺脏所致。

胸腔积液时，会出现疲劳感加剧、呼吸时伴有湿性哮鸣音、皮肤发绀、颈静脉肿胀和干咳。深呼吸时可引起纵隔疼痛。

肝硬化胸腔积液的临床表现多种多样，从无症状病程到严重的呼吸衰竭不等。肝硬化相关胸腔积液也可能出现低热，但在其他情况下体温会略有下降。

並發症和後果

胸腔积液的危害是什么？大量胸腔积液可能导致心脏移位，以及肺组织受压，从而引起肺组织压缩——肺（或肺段）不张，并引发限制性呼吸衰竭，最终发展为呼吸衰竭。

这会减少每分钟呼吸量，导致缺氧（动脉血缺氧）和高碳酸血症（血液中二氧化碳含量增加），从而导致全身多器官并发症。

此外，在许多情况下，浆液会重新积聚在胸腔内，这意味着胸腔积液会复发。

診斷 水胸

在诊断胸腔内浆液病理性积聚时，肺科医生使用各种方法：

• 肺部触诊；
• 肺部听诊；胸腔积液听诊显示肺泡呼吸 - 呼吸杂音明显减少；
• 肺叩诊音沉闷，叩诊时声音呈沉闷的鼓音，是胸腔积液的特征性表现，常伴有胸腔积液。

进行胸腔积液穿刺 - 诊断性胸腔穿刺术，更多信息请参见 -胸腔穿刺术。

并进行胸腔积液的一般临床检查、血液检查（一般和生化）、一般尿液分析。

用于观察胸腔的仪器诊断包括肺部X光检查、胸腔内窥镜检查 - 胸腔镜检查、增强超声检查 -胸膜超声检查、CT -胸部计算机断层扫描和CT肺血管造影。

胸腔积液的 X 光检查将显示肺部或部分肺部变暗。

胸腔积液在超声上看起来像一个均匀的无回声区域，其边界是后肋骨和肺线 - 壁层和脏层胸膜的两个无回声水平阴影。

计算机断层扫描 (CT) 可以清晰地显示肺、胸膜和胸腔；胸腔积液在 CT 上表现为胸腔内存在均匀的水样液体。CT 还可以提供量化胸腔积液的信息。

鑑別診斷

鉴别诊断对于确认胸腔积液是必要的，主要是渗出液和漏出液的鉴别诊断。

需要区别胸腔积液和引起类似症状的内脏胸膜增厚，渗出性胸膜炎和胸腔积液，纵隔炎（由感染引起，上纵隔内镜检查后或进行胸部手术后）的胸腔积液和水肿；胸腔内有空气 - 气胸和胸腔积液；肺组织增厚 - 肺不张和胸腔积液；胸腔内有血液 - 血胸和胸腔积液。还需要区别胸腔积液和肺气肿。

治療 水胸

治疗胸腔积液时，应同时治疗基础疾病，即应治疗基础疾病：

• 心力衰竭的治疗
• 慢性胰腺炎的治疗
• 卵巢癌治疗等

肝性胸腔积液的治疗可能包括限制盐分和水分摄入，并服用利尿剂。肝硬化胸腔积液的药物治疗可能包括降低门脉高压的药物：β受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔等）和他汀类药物（例如辛伐他汀）。

通过经皮胸腔穿刺术（胸膜穿刺术）从胸腔中去除浆液，即在超声控制下使用套管针（一种固定套管，通过该套管将引流管放置在正确的位置）引流胸腔中的积液。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种将门静脉与邻近血管建立低压连接的手术，可降低肝内血流压力并减少液体流出到胸膜腔，对治疗肝性胸水有积极作用。[ 4 ]

由于胸腔积液不是感染性病因，因此不建议使用抗生素。

替代方法 - 治疗胸腔积液的民间疗法 - 使用植物疗法：使用植物根和根茎的煎剂和/或浸剂，例如：菖蒲（Descurainia sophia）、马利筋（Asclepias tuberosa）、甘水紫云英（Euphorbia kansui）或北京紫云英（Euphorbia pekinensis）、商陆（Phytolacca americana）、当归（Angelica sylvestris）、药用大黄（Rheum officinale）。

預防

及时治疗病因相关疾病有助于预防胸腔积液。

預測

成功的胸腔穿刺术和正确的病因治疗为胸腔积液的良好预后创造了先决条件，但肝硬化和自身免疫性疾病的终末期除外。