治疗心力衰竭

心力衰竭的治疗旨在增强心肌收缩力，消除充血（液体潴留），恢复内脏器官功能和体内平衡。当然，治疗导致心力衰竭的潜在疾病是必需的。

慢性心力衰竭治疗的一般策略和原则

慢性心力衰竭的治疗目标是：

• 消除疾病症状-呼吸急促，心悸，疲劳加剧，体内液体潴留；
• 保护靶器官（心脏、肾脏、脑、血管、肌肉）免受损害：
• 提高生活质量；
• 减少住院人数：
• 改善预后（延长寿命）。

在实践中，通常只遵循第一条原则，这会导致失代偿和再次住院的快速复发。“生活质量”的概念应该单独定义。它指的是患者与处于相似社会、经济和气候条件的健康同龄人一样，过上同样充实的生活的能力。生活质量的变化并不总是与临床症状的改善同步。因此，利尿剂的处方虽然伴随临床症状的改善，但需要“被束缚”在厕所里以及药物的副作用会降低生活质量。

患者的物理康复在慢性心力衰竭患者的综合治疗中起着重要作用。只有在左心室衰竭发展过程中，才需要严格限制身体活动。除急性情况外，缺乏活动会导致骨骼肌结构性改变，而骨骼肌本身在慢性心力衰竭、失训练综合征以及随后的体力活动障碍中也会发生变化。当然，在治疗的背景下进行适度的体力训练（步行、跑步机、骑自行车——适用于年龄较大的儿童）可以降低神经激素的含量，提高对药物治疗的敏感性和对负荷的耐受性，从而改善情绪状态和生活质量。

对于II B-III期心力衰竭，需要严格卧床休息：患儿在医护人员或家长协助下进行所有卧床活动。这种措施对于预防血栓栓塞并发症至关重要，尤其是在炎症过程导致心肌损伤的情况下。

更长期的治疗方案是卧床休息，即允许患儿在床上独立活动。患儿可以阅读、绘画和做作业45分钟。这是该方案的过渡版本，适用于IIB期心力衰竭，此时患者病情出现积极变化。

对于IIA期心力衰竭，建议轻度卧床休息，允许患儿去卫生间、游戏室和餐厅。如果患儿的动态变化趋于积极，且静息状态下基本没有心力衰竭体征，则建议进行室内休息。

除了身体上的休息，孩子还需要一个尽可能呵护其身心、并给予个性化照顾的环境。最好的选择是将孩子安置在单独的房间，并由父母参与照顾。

氧气治疗非常重要：年龄较大的儿童可以通过氧气系统接受湿化氧气，年龄较小的儿童则被安置在氧气帐篷中。

心力衰竭饮食

心力衰竭患者的营养，除了与年龄相关的产品特点外，还建议最好食用蒸煮菜肴，避免食用提取物：香料、油炸食品、浓茶、咖啡、熏肉、肥肉、鱼类、鱼子酱等。限制或避免食用容易引起胀气的食物：豆类、豌豆、卷心菜、有时还有黑面包等。建议更多地使用含钾盐的食物，如杏子、杏干、西梅干。土豆富含钾盐，食用时应格外小心，因为土豆中淀粉含量高，以及糖果、烘焙食品中碳水化合物含量高，都会导致肠道蠕动减慢，引起便秘，从而使患者病情严重恶化，并可能使其处于乏力状态。因此，建议患者服用发酵乳制品（开菲尔、酸奶）以及蔬菜汁。严重者可增至4-5次甚至更多，最后一餐应在睡前2-3小时进行。

从心力衰竭II A期开始，食盐摄入量应限制在2-4克/天。对于II B期和III期伴有明显水肿综合征的患者，可以短期内给予无氯饮食。此外，对于明显水肿综合征的患者，应在7-10天内进行1-2次禁食，并在饮食中加入奶酪、牛奶、蜜饯干果、苹果、葡萄干（或杏干）、果汁。禁食的目的是在减少食物和液体摄入量的情况下，减轻心脏和其他器官的负担。

同时，在限制某些类型食物的同时，如果可能的话，应该坚持“心脏营养”饮食，增加完整且易消化的蛋白质含量。

从心力衰竭IIA期开始，饮水方案需要进行一些限制，并考虑到利尿作用：限制饮用和排泄的液体量。同时，必须记住，限制液体摄入量超过身体每日所需量的50%并不能确保形成“代谢”量的尿液，体内会滞留毒素，这会导致心力衰竭患者的病情和健康状况恶化。

心力衰竭的药物治疗

近年来，人们对心力衰竭治疗的态度有所转变，开始针对心力衰竭综合征发病机制中的各个环节开出药物。

强心苷

主要药物类别之一是强心苷——植物来源的强心剂（毛地黄、铃兰、海葱、春阿多尼斯等），其具有以下作用机制：

• 正性肌力作用 (增加心肌收缩力)；
• 负性变时性作用 (心率减慢)；
• 负向传导效应（传导减慢）；
• 正性向浴效应（异位自动症病灶活动增加）。

强心苷还能增加肾小球滤过率，增强肠道蠕动。

强心苷通过对受体系统的特定作用作用于心肌，因为给药后仅有约1%的药物集中在心肌中。20世纪90年代，一些研究建议限制使用地高辛，并用非糖苷类正性肌力兴奋剂替代。由于无法进行长期疗程，这种做法并未得到广泛应用，因此临床实践中唯一能够增强心肌收缩力的药物是强心苷。地高辛良好作用的预测因素是射血分数低于25%，心胸指数高于55%，以及慢性心力衰竭的非缺血性病因。

强心苷可以与血液白蛋白结合，然后主要在肠道中吸收，作用较慢（地高辛，洋地黄毒苷，异茄苷），主要用于治疗慢性心力衰竭，而洋地黄毒苷已被证明部分转化为地高辛。此外，洋地黄毒苷毒性更大，因此在临床实践中使用地高辛。使用几种方法计算地高辛。我们指出了在临床实践中使用的方法：地高辛的饱和剂量为0.05-0.075 mg / kg体重，最高16 kg，0.03 mg / kg体重16 kg以上。饱和剂量给予1-3天，每日3次。每日维持剂量为饱和剂量的1 / 6-1 / 5，分2次给药。处方单应注明不应服用地高辛的心率。因此，接受地高辛治疗的患者需要持续接受医疗监督。之所以需要这种监督，是因为地高辛的药理特性容易受各种因素影响而改变，并且可能出现个体用药过量的情况。BE Votchal 认为，“强心苷就像治疗师手中的一把刀”，强心苷的处方就像一场临床试验，在此期间，“必须坚持不懈地根据具体情况精心选择最合适的强心苷剂量”。对于慢性心力衰竭，IIA 期患者通常需要使用强心苷。

强心苷不与血液蛋白结合，起效迅速，需静脉注射。这类药物（毒毛旋花苷-K，铃兰草苷（korglikon））主要用于治疗急性或症状性心力衰竭（严重感染、严重躯体病变）。需要注意的是，毒毛旋花苷-K直接作用于房室连接处，抑制冲动传导，如果剂量计算错误，可能会导致心脏骤停。铃兰草苷（korglikon）不具有这种作用，因此目前是首选药物。

20世纪70年代中期，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂开始应用于临床。这类药物的主要生理意义在于：通过阻断ACE的活性，该类药物可破坏血管紧张素Ⅱ（一种强效血管收缩剂）的生成。血管紧张素Ⅱ是细胞增殖刺激剂，它还能促进其他神经激素系统（如醛固酮和儿茶酚胺）的激活。因此，ACE抑制剂具有血管扩张、利尿、抗心动过速的作用，并能减少靶器官的细胞增殖。由于ACE抑制剂能阻断缓激肽的破坏，从而刺激血管扩张和肾脏前列腺素的合成，其血管扩张和利尿作用进一步增强。缓激肽含量的增加可阻断充血性心力衰竭（CHF）中心肌、肾脏和血管平滑肌发生的不可逆性变化。血管紧张素转换酶抑制剂的特殊功效在于其能够逐渐阻断循环神经激素，这不仅可以影响患者的临床状况，还可以保护靶器官免于在慢性心力衰竭进展过程中发生不可逆的变化。在慢性心力衰竭的初期阶段就已经显示出使用血管紧张素转换酶抑制剂的迹象。目前，俄罗斯使用的四种血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利、雷米普利、群多普利）的有效性（对症状、生活质量和慢性心力衰竭患者的预后有积极作用）和安全性已得到充分证实。在儿科实践中，卡托普利使用最为广泛。该药物的非降压剂量为每天 0.05 mg/kg，分 3 次服用。该药物的使用时间取决于血流动力学指征。副作用——咳嗽、氮质血症、高钾血症和动脉低血压——相对较少发生。

利尿剂

从循证医学的角度来看，利尿剂是治疗慢性心力衰竭患者研究最少的药物。这主要是因为，根据义务论法则，不可能进行安慰剂对照研究，因为对照组中的慢性心力衰竭患者显然将被剥夺接受利尿剂的机会。在决定使用利尿剂时，医生必须克服要求对所有慢性心力衰竭患者都使用利尿剂的刻板印象。必须牢牢把握利尿剂仅适用于具有体内过多液体潴留的临床体征和症状的慢性心力衰竭患者。

利尿剂可促进心脏容量减量。然而，处方此类药物时应谨慎，并注意以下事项：

• 利尿剂可激活导致慢性心力衰竭进展的神经激素，特别是通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统：
• 利尿剂会导致电解质紊乱。

考虑到这些因素，利尿剂不能被归类为治疗慢性心力衰竭的合理手段，但它们仍然是治疗的必要组成部分。目前，利尿剂处方的基本要点已经确定：利尿剂与血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂合用，针对特定患者开具疗效最弱的利尿剂。利尿剂应每日以最小剂量开具，以达到必要的积极利尿效果。

每隔几天开一次“冲击”剂量的利尿剂的做法是有缺陷的，而且患者难以忍受。

利尿剂治疗策略包括两个阶段。

• 活跃期 - 排出过多液体，表现为水肿。在此阶段，需要通过排出的尿液超过消耗的液体来产生强迫性利尿。
• 患者达到最佳脱水状态后，开始维持治疗。在此期间，饮水量不应超过尿量。

利尿剂的作用机制主要关注肾单位中发生的生理过程。通常，利尿剂从心力衰竭II B-III期开始使用。通常，处方中会联合使用强效利尿剂（可最大程度排钠）和保钾利尿剂（螺内酯）。实际上，螺内酯（维罗西匹隆）的利尿作用并不强，它与袢利尿剂和噻嗪类利尿剂合用时效果更佳。螺内酯作为醛固酮拮抗剂，即作为神经激素调节剂，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，在致病机制中具有更重要的意义。螺内酯通常在上午服用，通常分两次服用。主要副作用可能是高钾血症（需要控制），以及该药物的雄激素特性，这会导致7-8%的病例出现男性乳房发育。

强效利尿剂包括呋塞米（速尿）和依他尼酸。治疗以呋塞米开始，剂量为每日每公斤体重1-3毫克，分3-4次服用。该药物可口服或肌肉注射。依他尼酸（优利吉特）的用法与呋塞米相同，尤其适用于长期服用呋塞米且出现耐药性的患儿。

氢氯噻嗪（hypothiazide）被归类为中效利尿剂；它用于治疗 II A 期心力衰竭，可单独使用或与螺内酯联合使用；氢氯噻嗪的最大剂量为 1-2 mg/kg 体重。

为了补充大多数利尿剂处方时会从体内流失的钾，除了含有相当高钾盐的产品外，还开具口服药物，例如天冬氨酸钾和镁（panangin，asparkam），醋酸钾（10％）。需要注意的是，口服氯化钾是不可接受的，因为该药物对胃肠道粘膜具有致溃疡作用。

利尿剂治疗可从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以便根据个体情况选择剂量，且不会引起快速体液流失或电解质紊乱。此外，血液粘度升高会促进血栓形成。病情稳定后，可采用间歇性利尿剂治疗。

需要注意的是，以上关于使用利尿剂的所有内容都属于建议性质；每个临床病例都会单独考虑。

其他药物

使用β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭是基于这样的事实：β受体阻滞剂能够增强心脏的血流动力学功能，增加心脏β肾上腺素受体的密度，而慢性充血性心力衰竭患者的β受体密度通常会急剧下降。需要注意的是，由于缺乏多中心研究的令人信服的数据，以及在存在心脏功能障碍的情况下存在心肌收缩力和心输出量下降的风险，β受体阻滞剂在儿童中的使用受到限制。

其他类血管扩张剂，特别是硝酸盐，目前在儿科实践中尚未广泛使用。

对于心力衰竭的治疗，可以根据指征使用糖皮质激素、强心药物、维生素复合物和膜稳定药物。

在慢性心力衰竭综合征中，改善心肌代谢状态的药物备受关注。在此背景下，人们对镁制剂的兴趣再度高涨。镁是能量、塑性、电解质代谢的通用调节剂，也是天然的钙拮抗剂。它促进细胞内钾的固定，确保细胞膜的极化，从而在各个层面上调节心肌细胞的正常功能，包括调节心肌的收缩力。天然食物通常缺乏镁，因此，在临床实践中，建议使用镁制剂——Magnerot。实验数据显示，服用该制剂后，左心室的收缩力得到改善。

Magnerota 药物的一个显著特点是，其分子结构中含有乳清酸，与其他药物相比，它能更好地促进镁离子渗透到细胞内并固定在 ATP 膜上。此外，该药物不会引起或加重细胞内酸中毒，而细胞内酸中毒常见于心力衰竭患者。该药物的疗程为 4-6 周。由于该药物没有明显的禁忌症，即使在怀孕和哺乳期也可以使用，因此更适合用于心力衰竭患儿。平均剂量为每日 2-3 次，每次 1 片。