肺部听诊：主要发现

肺部听诊是一种评估气流通过气道时产生的声音及其与肺泡和胸膜相互作用的方法。现代术语中，为了方便起见，可将所有可听见的声音分为三类：原发性呼吸音、继发性呼吸音和语音共鸣现象。[1]

听诊的主要价值在于它能快速提供有关病变类型和位置的线索：是否存在支气管阻塞、肺组织实变征象、胸腔积液以及胸膜是否受累。然而，任何听诊结果都必须结合患者的主诉、体格检查、呼吸频率、血氧饱和度和其他数据进行解读。[2]

听诊的准确性有限。一项评估成人呼吸系统疾病患者听诊诊断准确性的荟萃分析表明，仅凭听诊器很少能提供足够的信心来排除或确诊特定疾病，而无需进行其他检查。因此，听诊是诊断流程的一部分，而不是最终的“确诊依据”。[3]

实践中一个严重的问题是术语的可重复性。研究表明，与尝试对众多罕见亚型进行分类相比，使用“喘鸣”和“捻发音”等简单类别时，医生之间的一致性明显更高。因此，目前的建议是：根据声音的起始时间、音色和咳嗽行为来描述声音，而不是使用罕见的历史术语。[4]

表1. 听诊法的用途及其局限性

临床问题	听诊能告诉我们什么？	此外，通常还需要哪些其他东西？
是否存在支气管阻塞？	呼气延长，喘息	肺活量测定、峰值流速测定、支气管扩张剂反应评估
肺组织是否存在压实？	外周支气管呼吸音、声音共鸣增强、局部啰音	胸部X光或CT扫描
是否存在胸膜问题？	胸膜摩擦音、呼吸音减弱、液平面以上出现特殊发声现象	肺部超声检查、X光检查
是否存在“安静的肺”？	呼吸音急剧减弱	严重程度评估、血气成分分析、可视化（如适用）

表格数据来源。[5]

准备和技巧：如何使听力可靠

高质量的听诊始于合适的条件。这些条件包括安静、温暖的房间、舒适的患者体位以及听诊器膜片与皮肤的紧密接触。听诊器与皮肤之间的衣物会产生干扰，而冰冷的膜片会导致肌肉紧张和不必要的噪音。[6]

接下来，要确定呼吸标准。通常，要求患者微张嘴，以平稳的节奏深呼吸，不要过度换气。监测头晕情况很重要：如果呼吸困难严重，最好每次只听 2-3 次呼吸，而不是强迫患者连续深呼吸多次。[7]

患者的体位会影响听诊结果。理想情况下，听诊应从患者坐位，从后方和前方进行。如果患者躺卧，后肺底区域的声音可能会变得“闷闷的”，听不到肺底的充血和细微喘鸣音，或者相反，由于通气不足，反而可能听到这些声音。[8]

该算法的关键原理是对称比较。首先，选择右侧的一个点，然后选择左侧的镜像点。这降低了误解个体特征的风险，并能更快地揭示局部不对称性，而这些不对称性往往具有诊断价值。[9]

表2. 成人听诊穴位实用图

区	地标	最常拍摄到的是什么？
前面的顶部	锁骨上区	通气不对称，局部干喘鸣
前部	沿锁骨中线，第2-4肋间隙	支气管阻塞，局部变化
侧切面	沿腋中线	肺底啰音，胸膜现象
从后方观察上叶	肩胛上区	局部焦点变化
肩胛间区	椎旁	支气管呼吸通常更靠近大支气管。
从后方看下部	肩胛骨角下方，靠近肺底	捻发音、充血性改变、胸腔积液

表格数据来源。[10]

正常呼吸音及可接受的变异

正常的呼吸音取决于听诊位置。在气管和大支气管上方，由于气流湍急，声音更大、音调更高、更刺耳。在肺泡周围区域，声音更柔和、更安静，呼气也更短促、更不明显。[11]

在日常临床实践中，最常用的两个关键概念是：肺泡呼吸作为正常的周围呼吸模式，以及支气管呼吸作为通常局限于大气道的声音。如果在预期出现肺泡呼吸的位置出现支气管呼吸，则提示组织压实、空腔压实或肺受压，但支气管通畅。[12]

呼吸音的强弱不仅取决于肺部。体型偏瘦的人呼吸音较响，而皮下组织较厚、胸壁肌肉发达的人呼吸音则较弱。呼吸浅、疼痛、呼吸肌无力以及胸廓扩张受限也会导致呼吸音减弱。[13]

区分正常变异与“无声肺”非常重要。呼吸音单侧明显减弱，尤其伴有呼吸困难、疼痛或氧饱和度下降时，需要排除胸腔积液、气胸、肺不张和其他病因，而不是用“个体特征”来解释。[14]

表3. 正常呼吸音类型及其出现部位

噪声类型	在哪里能听到？	听起来怎么样？	哪个结论是稳妥的？
气管	气管上方	响亮、高亢	该区域的正常情况
支气管	胸骨上方，肩胛骨之间，靠近大支气管	“空洞”的声音，吸气和呼气的声音同样清晰可闻。	仅在预期区域正常
囊泡状	大部分周边地区	轻声吸气，声音渐大，呼气短促	这是该地区通风良好的标志

表格数据来源。[15]

病理学中主要呼吸音的变化

呼吸音减弱可能由多种机制引起。例如，支气管阻塞和肺不张会导致空气难以到达肺部的特定区域；或者胸腔积液、胸膜增厚或严重肺过度充气会导致声音难以传播至胸壁。临床上，区分“局部性减弱”和“弥漫性减弱”非常重要，因为它们的病因各不相同。[16]

外周区域出现支气管呼吸音最常与肺组织实变相关，此时大气道的声音更容易被听到。典型的例子是肺炎引起的肺泡实变，以及胸腔积液引起的压迫性改变。需要特别说明的是：单一的呼吸音并不一定能确诊，但“支气管呼吸音伴语音共鸣增强”的组合会增加肺实变的可能性。[17]

粗糙的肺泡呼吸音和延长的呼气通常反映支气管阻塞、支气管壁炎症或支气管痉挛。喘鸣音可能缺失，尤其是在阻塞程度中等或患者呼吸浅促的情况下。因此，评估呼气时间和呼气用力与“寻找喘鸣音”同样重要。[18]

上呼吸道阻塞尤其值得关注。喘鸣是一种刺耳的高音调声音，通常与喉部或气管问题有关，其处理方法与哮喘引起的喘息不同。如果这种声音在远处也能听到，并且伴有呼吸困难加重、肋间凹陷或言语障碍，则需要立即进行评估。[19]

表4. 如何解读基本呼吸音的变化

寻找	可能的机制	常见原因	接下来要检查什么
弥散衰减	通气不足或声音传导不良	肺过度充气、肥胖、呼吸浅促	呼吸频率、血氧饱和度、叩诊
局部减弱	该区域的通风量减少	肺不张、胸腔积液、气胸	胸部对称性、叩诊、肺部超声
外周支气管呼吸	密封圈能传导声音	肺炎、肺梗死、带引流支气管的空洞	语音现象、可视化
延长呼气	支气管阻塞	哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管炎	峰值流速测定、肺活量测定

表格数据来源。[20]

其他呼吸音：喘鸣音、啰音、胸膜摩擦音

喘鸣音是由气道狭窄和气流湍动引起的持续性、音乐性声音。通常在呼气时声音较大，但在严重阻塞的情况下，吸气时也可听到。重要提示：弥漫性喘鸣音更符合弥漫性阻塞的特征，而局灶性喘鸣音则需要排除局部阻塞，例如异物或肿瘤。[21]

低沉的“嗡嗡”喘鸣声，咳嗽后可能会发生变化，最常与大支气管内的黏液有关。在现代术语中，这种声音通常被归类为“干啰音”，但该术语的实际价值在于其变化规律：如果咳嗽后声音明显发生变化，则很可能与分泌物有关。[22]

啰音是短促、非音乐性的“噼啪”声，最常在吸气时听到。其机制取决于临床情况，可能是由于先前关闭的外周呼吸单元开放，也可能是由于空气通过微小结构中的液体所致。一个有用的经验法则是，啰音通常不会在咳嗽后消失，这与某些湿啰音不同。[23]

湿啰音是指气道内存在液体时听到的声音，可分为细啰音、中啰音和粗啰音。然而，由于细啰音在实际交流中难以准确描述，因此最好描述以下三点：声音的听诊位置、呼吸阶段以及咳嗽后是否发生变化。这种方法可以降低“误判”的风险。

胸膜摩擦音是一种粗糙的刮擦声，在吸气和呼气时均可听到，并且通常会随着听诊器的压力而增强。它反映了发炎的胸膜层之间的摩擦，不应与喘鸣混淆，因为胸膜疼痛和支气管阻塞的治疗方法从根本上来说是不同的。[25]

表5. 如何区分主要附加噪声

符号	喘息声	伴有黏液的低调喘鸣	克雷皮图斯	胸膜摩擦
它从何而来？	支气管狭窄	粗大的支气管内有黏液	肺的周边部分	胸膜片
呼吸阶段	更频繁地呼气	吸气和呼气	更频繁地吸气	吸气和呼气
音乐性	是的	更常见的情况是“是”或“混合”。	不	不
咳嗽反应	通常变化不大	频繁变化	通常不会消失	不会消失
频繁的联想	哮喘，阻塞	支气管炎，分泌物	肺炎、水肿、间质性疾病	胸膜炎，胸膜下病变

表格数据来源。[26]

语音现象和综合征解释

语音现象可作为呼吸听诊的补充，有助于怀疑肺组织压实或受压。基本方法包括评估语音通过胸壁传导的变化，包括发音增强和音色变化。[27]

羊鸣音是语音音色发生质变的一个例子，它与肺组织受压或压缩过程中声音频率滤波的改变有关。传统上，它被描述为“鼻音”，而临床上，它通常出现在胸膜积液上缘以上或实变区。[28]

支气管音和耳语胸音反映了声音通过某个传导性比正常区域（例如肺实变）的增强传导。这些检查并非“灵丹妙药”，但当听诊结果处于临界值，需要进一步了解局部肺实变情况时，它们就显得很有用。

综合征诊断方法整合了所有检查结果。例如，支气管呼吸音、局部啰音和发声增多同时出现，提示肺实变的可能性增加；而呼吸音减弱、叩诊呈浊音，以及特征性声音改变区域同时出现，则提示胸腔积液。如有疑问，肺部超声检查越来越多地被用作快速明确诊断的方法。[30]

表6. 检查结果组合及最可能的综合征

组合	最有可能的情况是什么？	下一步的实际操作
外周支气管呼吸加上增强的语音共鸣	合并	必要时进行胸部X光检查和肺部超声检查
局部捻发音伴发热和呼吸急促	肺炎或其他炎症病灶	严重程度评估，影像学检查以确认
弥漫性喘鸣伴呼气延长	全身性梗阻	支气管扩张剂、反应评估、如有可能进行肺功能测定
胸腔下方呼吸音减弱，胸膜炎性疼痛，胸腔上方可能出现羊鸣音	胸腔积液或胸膜炎	肺部超声检查以确认积液
单侧呼吸急剧减弱，伴有急性呼吸困难	气胸，肺不张	急诊评估、影像检查、血氧饱和度监测

表格数据来源。[31]

听诊不足以诊断时：需要进一步检查的指征

当怀疑肺炎时，许多临床指南强调需要通过影像学检查来确诊浸润灶，因为听诊和症状并不总是能提供足够的特异性。此外，对于临床病情严重的患者，初始胸部X线检查结果正常并不能完全排除肺炎，有时需要重复影像学检查。[32]

当需要快速床旁反应时，肺部超声检查变得越来越重要。最近的系统评价表明，只要遵循正确的技术和操作者培训，超声检查对检测肺实变和一系列并发症具有很高的敏感性，尤其是在急诊环境和危重患者中。[33]

听诊特别容易受到主观因素和各种因素的影响：例如房间噪音、衣着、听诊器质量差、胸壁特征以及医生的经验。因此，当出现临床判断不一致的情况时，最好始终依赖病情动态、生命体征和客观的确认方法，而不是“对声音的精细描述”。[34]

最后，有些情况下时间至关重要：进行性呼吸衰竭、氧饱和度显著下降、上呼吸道梗阻征象、突发单侧胸痛伴呼吸困难。在这些情况下，听诊的目的不是“明确诊断”，而是快速识别危及生命的综合征并加快转诊。[35]