渗出液和渗出液的鉴别诊断

胸腔积液是由于邻近器官或胸膜层的炎症过程，或由于血浆胶体渗透压与毛细血管静水压之间的关系发生紊乱，导致病理性液体在胸腔内积聚。

炎症性胸膜积液是渗出液。由于血浆胶体渗透压与毛细血管内静水压之间的关系被破坏而积聚的液体称为漏出液。

获得胸腔积液后，需要根据其颜色、透明度、相对密度、生化和细胞学成分来确定积液是渗出液还是漏出液。

胸腔积液与漏出液的鉴别诊断差异

症状	渗出液	漏出液
疾病的发生	辛辣的	渐进式
疾病开始时出现胸痛	典型的	不典型
体温升高	典型的	不典型
存在炎症的一般实验室体征（ESR 增加，“生化炎症综合征”*）	特色鲜明	不典型，有时可能出现炎症的一般实验室症状，但通常表现较弱
液体外观	浑浊，不太透明，深柠檬黄色（浆液性和浆液性纤维素性渗出液），常有出血性，可能化脓，腐烂，有难闻的气味	透明、微黄色、有时无色液体，无味
站立后胸腔积液外观的变化	渗出液浑浊，或多或少有大量纤维蛋白片脱落。浆液性脓性渗出液分为两层（上层为浆液性渗出液，下层为脓性渗出液）。渗出液静置后凝固。	保持透明，不形成沉淀物或非常细腻（呈云状），没有凝结的趋势
蛋白质含量	> 30克/升	< 20 克/升
低密度聚乙烯	> 200 U/l 或 > 1.6 g/l	< 200 U/l 或 < 1.6 g/l
胸水蛋白/血浆蛋白	> 0.5	< 0.5
胸水LDH/血浆LDH	> 0.6	< 0.6
血糖水平	< 3.33 毫摩尔/升	> 3.33毫摩尔/升
胸腔积液密度	> 1.018 千克/升	< 1.015 千克/升
积液胆固醇/血清胆固醇	> 0.3	< 0.3
Rivalta 测试**	积极的	消极的
胸腔积液白细胞计数	> 1000 英寸 1 毫米3	< 1000 英寸 1 毫米3
胸腔积液中的红细胞计数	多变的	< 5000 英寸 1 毫米3
胸腔积液沉渣细胞学检查	中性粒细胞增多症为主	少量脱落间皮

笔记：

* 生化炎症综合征——血液中血清粘蛋白、纤维蛋白、结合珠蛋白、唾液酸水平升高——炎症过程的非特异性指标；

** Rivalta 试验 - 一种用于检测胸腔积液中蛋白质含量的试验：将玻璃量筒中的水用 2-3 滴 80% 乙酸酸化，然后将待测胸腔积液逐滴滴入所得溶液中。如果是渗出液，则每滴水后都会出现一团烟雾状的液体；如果是漏出液，则不会出现这种痕迹。

在确定积液的性质（渗出液或漏出液）后，建议考虑到渗出液和漏出液最常见的原因，这在一定程度上有利于进一步鉴别胸腔积液。

渗出液的性质不仅取决于病因的多样性，还取决于渗出液的积聚和吸收的比例以及渗出液存在的持续时间：

• 中度积液且吸收良好-纤维素性胸膜炎;
• 渗出物超过渗出液的吸收-浆液性或浆液性纤维蛋白性胸膜炎;
• 渗出液感染化脓性微生物群 - 化脓性胸膜炎（胸膜积脓）;
• 吸收率超过渗出率——吸收过程中形成粘连；
• 癌病，胸膜间皮瘤，肺梗塞和创伤，胰腺炎，出血性素质，抗凝剂过量 - 出血性积液;
• 过敏过程占主导地位 - 嗜酸性渗出液;
• 因肿瘤或结核病变引起的胸导管创伤 - 乳糜渗出液;
• 慢性长期渗出性胸膜炎，特别是结核病 - 胆固醇渗出液。

胸腔积液的原因（SL Malanichev，GM Shilkin，1998，修订版）

积液类型	主要原因	不常见原因
漏出液	充血性心力衰竭	肾病综合征（肾小球肾炎、肾淀粉样变性等）；肝硬化；粘液性水肿、腹膜透析
炎性感染性渗出液	肺炎旁胸腔积液；结核病；细菌感染	膈下脓肿；肝内脓肿；病毒感染；真菌感染
炎症性非感染性渗出液	肺栓塞	系统性结缔组织疾病；胰腺炎（酶性胸膜炎）；药物反应；石棉肺；心肌梗塞后德雷斯勒综合征；黄甲综合征*；尿毒症
肿瘤渗出物	癌症转移；白血病	间皮瘤；梅格斯综合征”
血胸	创伤；癌症转移；胸膜癌病	自发性（由于止血障碍）；胸膜粘连处血管破裂，伴有自发性气胸；主动脉瘤破裂进入胸膜腔
乳糜胸	淋巴瘤；胸导管损伤；癌	淋巴管平滑肌瘤病

笔记：

* “黄指甲”综合征是一种淋巴系统先天性发育不全症：其特征是指甲变厚、弯曲呈黄色，原发性淋巴水肿，以及较少见的渗出性胸膜炎和支气管扩张。

** 梅格斯综合征——卵巢癌中的胸膜炎和腹水。

结核性胸膜炎

结核病是渗出性胸膜炎的常见病因。结核性胸膜炎通常发生在某些临床类型的肺结核（播散性、局灶性、浸润性）、支气管淋巴结炎或原发性结核病综合征的背景下。在极少数情况下，结核性渗出性胸膜炎可能是肺结核的唯一且原发性形式。根据 AG Khomenko (1996) 的研究，结核性胸膜炎主要分为三种类型：过敏性结核、局灶性结核和胸膜结核。

过敏性胸膜炎

它是高能性的。其临床特征如下：

• 急性起病，胸痛，体温高，渗出液迅速积聚，严重呼吸困难；
• 快速的阳性动力学（渗出液在一个月内吸收，很少更长）；
• 对结核菌素的敏感性增加，导致结核菌素试验呈阳性；
• 外周血嗜酸性粒细胞增多，血沉显著增加；
• 渗出液以浆液性为主（早期可为浆液性-出血性），含有大量淋巴细胞，有时含有嗜酸性粒细胞；
• 常与高反应性引起的其他表现相结合 - 多关节炎，结节性红斑;
• 胸腔积液中没有结核分枝杆菌。

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灶性胸膜炎

肺结核患者胸膜片出现炎症，表现为局灶性、浸润性、海绵状。局灶性胸膜炎尤其易发生在肺结核病灶位于胸膜下的情况下。局灶性胸膜炎的特点如下：

• 渗出性胸膜炎病程长期且常复发；
• 在吸收阶段形成大量胸膜粘连；
• 渗出液为浆液性，含有大量淋巴细胞和高含量溶菌酶；
• 渗出液中不存在分枝杆菌；
• 存在结核性肺部病变之一（局灶性、浸润性、海绵状），通过初步胸膜穿刺和排出渗出液后使用X射线检查方法进行诊断；
• 结核菌素试验强阳性。

胸膜结核

结核病直接累及胸膜可能是结核病的唯一表现，也可能合并其他类型的肺结核。胸膜结核的特征是胸膜上出现多个小病灶，但也可能出现伴有干酪样坏死的大病灶。此外，随着胸腔积液的积聚，胸膜可发生渗出性炎症反应。

胸膜结核的临床特点：

• 疾病长期存在，积液持续积聚；
• 渗出液可为浆液性，含大量淋巴细胞和溶菌酶（因胸膜播散并形成多个病灶而发展为胸膜炎）或中性粒细胞（单个大病灶出现干酪性坏死）。在广泛的干酪性胸膜病变中，渗出液变为浆液性脓性或脓性（病变非常广泛），并含大量中性粒细胞；
• 通过显微镜检查和播散渗出液均可在胸腔积液中检测到结核分枝杆菌。

胸膜广泛干酪样坏死、胸膜上大片结核灶崩解以及渗出液吸收机制受阻，可导致化脓性结核性胸膜炎（结核性脓胸）。此类病例的临床表现以非常明显的中毒综合征为主：体温升高至39°C及以上；出现严重出汗（尤其以夜间大量盗汗为特征）；患者体重下降。呼吸急促、明显乏力、侧腹痛、外周血白细胞明显增多、血沉加快，常伴有淋巴细胞减少。胸膜穿刺可发现脓性渗出液。

结核性胸膜脓胸可能因支气管胸膜瘘或胸腔瘘的形成而变得复杂。

在诊断结核性胸膜炎时，以下几点至关重要：既往病史（患者或近亲属是否存在肺结核或其他部位的疾病）、渗出液中结核分枝杆菌的检测、胸膜外结核的检测、胸膜活检的具体结果以及胸腔镜检查数据。胸膜结核的胸腔镜检查特征性体征包括壁层胸膜上的小米粒状结节、大面积干酪样病变以及明显的胸膜粘连倾向。

肺炎旁渗出性胸膜炎

40%的细菌性肺炎患者会并发渗出性胸膜炎，20%的病毒性和支原体性肺炎患者会并发渗出性胸膜炎。链球菌性肺炎和葡萄球菌性肺炎尤其容易并发渗出性胸膜炎。

肺炎旁渗出性胸膜炎的主要特征是：

• 急性起病，胸痛剧烈（出现积液之前），体温高；
• 右侧积液为主；
• 与结核性渗出性胸膜炎相比，双侧积液的发生率明显较高；
• 在诊断为肺炎的背景下发生渗出性胸膜炎，并通过放射学检查确定肺实质内有肺炎病灶；
• 脓性渗出液较多，中性粒细胞较多，但早期给予足量的抗菌治疗后，渗出液可主要以淋巴细胞性为主。部分患者可出现出血性渗出液，个别病例可出现嗜酸性或胆固醇性渗出液；
• 外周血中白细胞明显增多，且 ESR 增加超过 50 mm h（比其他病因的胸膜炎更常见）；
• 在适当的抗菌治疗的影响下，迅速产生积极作用；
• 检测渗出液中的病原体（通过将渗出液播种在某些营养培养基上），通过血液中针对支原体抗原的抗体滴度的增加来证实渗出性胸膜炎的支原体性质。

真菌性渗出性胸膜炎

真菌性胸膜积液约占所有胸膜积液的1%。真菌性渗出性胸膜炎主要见于免疫系统严重受损的个体，以及接受免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的个体，以及糖尿病患者。

渗出性胸膜炎是由以下类型的真菌引起的：曲霉，芽生菌，球孢子菌，隐球菌，组织胞浆菌，放线菌。

真菌渗出性胸膜炎病程与结核相似。通常，胸腔积液合并肺实质真菌感染，表现为局灶性肺炎、浸润性改变、脓肿，甚至腐烂空洞。

真菌性渗出性胸膜炎的胸腔积液通常为浆液性（浆液-纤维蛋白性），以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主。当包膜下脓肿突破胸膜腔时，积液变为脓性。

真菌性渗出性胸膜炎的诊断可通过在胸腔积液、痰液中反复检测真菌胶束，以及在渗出液、胸膜活检、痰液和瘘管脓液中反复分离真菌培养物来确诊。根据KS Tyukhtin和SD Poletaev的数据，在100%的芽生菌病患者、40-50%的隐球菌病患者、20%的球孢子菌病患者以及几乎所有病例的胸膜活检过程中，均可从渗出液中分离出真菌培养物。

此外，血清学方法对真菌性渗出性胸膜炎的诊断也至关重要——在补体结合反应中，以及与某些真菌抗原的凝集-沉淀反应中，抗体滴度较高。抗体也可以通过免疫荧光和放射免疫学方法检测。皮肤试验阳性，并引入相应真菌的过敏原，可具有一定的诊断价值。

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曲霉病胸膜炎

曲霉渗出性胸膜炎最常发生于接受治疗性人工气胸（尤其是支气管胸膜瘘）的患者以及接受肺切除术的患者。胸腔积液中可能含有棕色肿块，其中含有曲霉。积液中存在草酸钙晶体也是其特征。

通过在特殊培养基上接种胸腔积液培养物中鉴定曲霉菌，以及通过放射免疫学方法检测胸腔积液中的抗曲霉菌来确诊。

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芽生菌性胸膜炎

芽生菌性渗出性胸膜炎的临床表现与结核性胸膜炎相似。肺实质常可见浸润性改变。渗出液中以淋巴细胞为主。显微镜检查可检测到典型的酵母菌——皮炎芽生菌，胸膜液芽生菌培养常呈阳性。胸膜活检可发现非干酪性肉芽肿。

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球孢子菌病胸膜炎

50%球孢子菌病患者出现渗出性胸膜炎，表现为肺浸润性改变、结节性或多形性红斑，外周血嗜酸性粒细胞增多。胸腔积液为渗出液，含有大量小淋巴细胞，葡萄糖水平高，但积液嗜酸性粒细胞增多不具特征性。

胸膜活检可发现干酪性和非干酪性肉芽肿。球虫病胸膜活检培养阳性率为100%，而积液培养阳性率仅为20%。所有患者的粗球孢子菌皮试均呈阳性。发病六周后，采用补体结合反应可检测到抗体，滴度为1:32。

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隐球菌性胸膜炎

新型隐球菌普遍存在，栖息于土壤中，尤其是在被猪粪污染的土壤中。隐球菌性渗出性胸膜炎最常发生于患有血母细胞增多症的患者，且通常为单侧发病。大多数患者除了胸腔积液外，还伴有肺实质损伤，表现为间质浸润或结节形成。胸腔积液为渗出液，含有大量小淋巴细胞。胸腔积液和血清中可检测到高浓度的隐球菌抗原。胸腔积液培养阳性以及胸膜或肺活检中检测到隐球菌可确诊为隐球菌性胸膜炎。

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组织胞浆菌病胸膜炎

荚膜组织胞浆菌广泛存在于土壤中，很少引起胸腔积液。通常，由荚膜组织胞浆菌引起的渗出性胸膜炎病程呈亚急性，肺部改变表现为浸润影或胸膜下结节。

胸腔积液为渗出液，含有大量淋巴细胞。胸膜活检可发现非干酪性肉芽肿。诊断可通过胸腔积液、痰液、胸膜活检样本中的组织胞浆菌培养以及活检样本的细菌镜检来确诊。患者血液中可能存在高滴度的组织胞浆菌抗体，可通过免疫电泳法检测。

放线菌性胸膜炎

放线菌是厌氧或微需氧的革兰氏阳性菌，通常栖息于口腔内。放线菌感染通常发生在患者自身的牙龈、龋齿和扁桃体感染处。放线菌病的特征是脓肿形成，炎症转移到胸壁，并形成胸膜胸腔瘘。也可能形成周围皮肤、皮下和肌肉脓肿。

放线菌病胸膜渗出液的特征性特征是存在直径为1-2毫米的硫磺颗粒——这些颗粒是由细小的细菌丝状物组成的团块。放线菌性渗出性胸膜炎的诊断是通过在特殊培养基中接种胸膜液并鉴定以色列放线菌来确定的。渗出液涂片也可进行革兰氏染色，并检测到细小的革兰氏阳性菌丝，这些菌丝具有较长的分支，这是放线菌病的特征。

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寄生虫性胸膜炎

渗出性胸膜炎最常见于阿米巴病、包虫病和肺吸虫病。

阿米巴胸膜炎

阿米巴病的病原体是溶组织内阿米巴。阿米巴渗出性胸膜炎通常发生在阿米巴肝脓肿突破横膈膜进入胸膜腔时。伴有右季肋部和右半胸部剧烈疼痛、呼吸急促、体温显著升高并伴有寒战。患者会发展为化脓性胸膜炎。胸腔积液是一种渗出液，具有“巧克力糖浆”或“鲱鱼酱”的特征性外观，含有大量中性粒细胞、肝细胞和肝实质的不溶性小固体颗粒。10% 的患者在渗出液中发现阿米巴。使用免疫放射学方法可以检测到高滴度的阿米巴抗体。肝脏超声检查和计算机断层扫描可以诊断肝脓肿。

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包虫性胸膜炎

包虫性渗出性胸膜炎是指肝、肺或脾脏的包虫囊肿突破进入胸膜腔而发生的。极少数情况下，囊肿主要在胸膜腔内形成。突破时，对应侧胸部会出现剧烈疼痛，严重呼吸困难，并可能因包虫抗原侵入而出现过敏性休克。化脓性包虫囊肿突破进入胸膜腔时，会形成胸膜积脓。

胸腔积液为渗出液，含有大量嗜酸性粒细胞（若积液继发感染，则为中性粒细胞），以及棘球蚴带钩头节和棘球蚴囊肿的囊膜。胸膜活检也可检出带钩头节。

75%的病例进行棘球蚴抗原皮肤试验（Katsoni试验）呈阳性。使用补体结合反应（Weinberg试验）也可在血液中检测到棘球蚴抗原抗体。

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肺吸虫病胸膜炎

肺吸虫病是由感染肺吸虫（卫氏并殖吸虫或米亚兹弗尔基并殖吸虫）引起的。食用生的或未煮熟的含有寄生虫幼虫的螃蟹或小龙虾会感染。幼虫进入人体肠道，穿过肠壁进入腹腔，然后移行至横膈膜，再经横膈膜进入胸腔，最后穿过脏层胸膜进入肺部。在肺部，幼虫发育成成虫，寄生于肺部多年，每天产卵约10,000个。

渗出性胸膜炎是肺吸虫病的典型特征。同时，许多患者肺部出现局灶性和浸润性改变。肺吸虫病渗出性胸膜炎的特征性表现如下：

• 长期病程伴随明显胸膜粘连的形成；
• 胸腔渗出液中葡萄糖含量降低，乳酸脱氢酶和IgE含量增高，IgE含量甚至高于血液；
• 胸腔积液嗜酸性粒细胞明显增多；
• 在胸腔积液、痰液和粪便中检测出带有壳的肺吸虫卵；
• 肺吸虫抗原皮肤试验阳性；
• 血液中抗体滴度高。

地方性感染疫源地位于远东地区。

肿瘤病因性胸膜炎

在所有胸腔积液中，肿瘤性胸腔积液占15%-20%。据Light（1983）报道，75%的恶性胸腔积液是由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起的。肺癌是引起胸腔积液最常见的肿瘤。据NS Tyukhtin和SD Poletaev（1989）报道，72%的肿瘤性胸膜炎患者被诊断为肺癌（通常为中心性）。

恶性渗出性胸膜炎的第二大常见病因是转移性乳腺癌，第三大病因是恶性淋巴瘤和淋巴肉芽肿。其他常见病因包括胸膜间皮瘤、卵巢癌和子宫癌、胃肠道各部位的癌症以及其他部位的肿瘤。

恶性肿瘤形成胸腔积液的主要机制是（Light，1983）：

• 肿瘤转移到胸膜，其血管通透性显著增加；
• 转移导致淋巴管阻塞，胸腔液体吸收急剧减少；
• 纵隔淋巴结受损，胸膜淋巴引流减少；
• 胸腔淋巴管阻塞（乳糜胸的发展）；
• 由于癌症中毒和肝脏蛋白质形成功能破坏而导致低蛋白血症。

肿瘤性胸腔积液具有相当特征性的特征：

• 逐渐出现积液和其他临床症状（虚弱、厌食、体重减轻、呼吸急促、咳嗽有痰，常带血）；
• 检测到胸腔内有足够大量的液体，并且在胸腔穿刺后液体会迅速积聚；
• 使用计算机断层扫描或射线照相术（在初步清除胸腔渗出物后）检测支气管癌的征象、纵隔淋巴结肿大和转移性肺病变；
• 积液的出血性质；在恶性淋巴瘤中经常观察到乳糜胸；
• 胸腔积液符合渗出液的所有标准，并且通常葡萄糖含量低（渗出液中的葡萄糖水平越低，患者的预后越差）；
• 检测胸腔积液中的恶性细胞；建议分析多个胸腔积液样本以获得更可靠的结果；
• 检测胸水中的癌胚抗原。

如果胸膜渗出液中没有恶性细胞且怀疑有肿瘤过程，则应进行胸腔镜检查、胸膜活检和随后的组织学检查。

恶性间皮瘤的胸膜炎

恶性间皮瘤源自胸膜腔内壁的间皮细胞。长期接触石棉的人尤其容易患上这种肿瘤。从肿瘤发展到接触石棉的时间跨度为20至40年。

患者年龄为40至70岁。恶性间皮瘤的主要临床症状是：

• 胸部持续性疼痛逐渐加剧，与呼吸运动无明显联系；
• 阵发性干咳，呼吸困难不断加剧，体重减轻；
• 胸腔积液是恶性间皮瘤最常见和早期出现的体征；
• 肿瘤生长导致上腔静脉受压综合征（颈部和面部肿胀、颈部和上胸部静脉扩张、呼吸急促）；肿瘤生长到心包和心腔壁，导致渗出性心包炎、心力衰竭和心律失常的发展；
• 肺部计算机断层扫描的特征数据 - 胸膜增厚，内部边界不均匀，呈结节状，尤其是在肺底部，在某些情况下在肺部检测到肿瘤结节；
• 胸水特点：颜色淡黄色或浆液性血色；具有渗出液的一切体征；葡萄糖含量和pH值降低；液体透明质酸含量高，粘度高；渗出液沉积物中含有大量淋巴细胞和间皮细胞；20-30％的患者在渗出液的多项检查中检测到恶性细胞。

为了最终确诊，应进行多次壁层胸膜活检、胸腔镜活检，甚至诊断性开胸手术。

梅格斯综合征引起的胸膜炎

梅格斯综合征（Meigs syndrome）是指盆腔恶性肿瘤（卵巢癌、子宫癌）引起的腹水和胸腔积液。此类肿瘤由于腹膜转移而出现大量腹水，腹水会通过横膈膜渗漏到胸腔。胸腔积液通常出现在右侧，但也可能出现在双侧。胸腔积液也可能由肿瘤转移至胸膜引起。

Meigs综合征的胸腔积液为渗出液，其中可发现恶性细胞。

结缔组织系统性疾病中的胸膜炎

系统性红斑狼疮最常发生渗出性胸膜炎。40%-50%的患者会出现胸膜损伤。渗出性胸膜炎通常为双侧性，渗出液为浆液性，含有大量淋巴细胞、狼疮细胞和抗核抗体。系统性红斑狼疮渗出性胸膜炎的特征性表现是糖皮质激素治疗疗效显著。胸膜活检可发现慢性炎症和纤维化。

风湿病患者中，2-3% 可出现渗出性胸膜炎，积液为浆液性渗出液，含有大量淋巴细胞。胸膜炎通常伴有其他风湿病临床表现，尤其是风湿性心肌炎，非甾体类抗炎药治疗效果良好。穿刺活检可显示慢性胸膜炎症及其纤维化。

类风湿性关节炎的渗出性胸膜炎以慢性复发性病程为特征，渗出液为浆液性淋巴细胞，含有高滴度的类风湿因子（<1:320），低血糖水平，观察到高水平的LDH，并检测到胆固醇晶体。

渗出性胸膜炎也可能与其他全身性结缔组织疾病（例如硬皮病、皮肌炎）同时发生。为了确诊渗出性胸膜炎，需要参考这些疾病的诊断标准，并排除其他引起胸腔积液的原因。

急性胰腺炎伴胸膜炎

急性胰腺炎或慢性胰腺炎严重加重时，约20-30％的患者可出现胸腔积液。其发病机制是胰腺酶通过淋巴管经膈肌渗入胸腔。

胸腔积液具有渗出液、浆液性或浆液性出血性渗出液的体征，富含中性粒细胞，并含有大量淀粉酶（多于血清中的含量）。胰源性胸腔积液多位于左侧，并有慢性病程的倾向。

胸膜炎伴尿毒症

渗出性尿毒症性胸膜炎通常合并纤维素性或渗出性心包炎。渗出液为浆液性-纤维素性，可伴有出血性，含少量细胞，通常为单核细胞。胸水中肌酐水平升高，但低于血液水平。

药物性胸膜炎

使用肼屈嗪、奴佛卡因酰胺、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠以及有时使用溴隐亭治疗时，可能会出现胸腔积液。长期使用这些药物治疗会导致胸腔积液。药物性肺损伤也很常见。

胸膜积脓

胸膜积脓（化脓性胸膜炎）是指脓液在胸膜腔内积聚。胸膜积脓可使肺炎（尤其是链球菌性肺炎）、自发性气胸、胸部穿透性伤口、肺结核的病程复杂化，也可因邻近器官化脓性病变（尤其是肺脓肿破裂）而发生。

胸膜积脓具有以下临床和实验室特征：

• 出现剧烈胸痛和呼吸急促；
• 体温升高至39-40℃，出现严重寒战和大量出汗；
• 患侧胸部组织出现肿胀；
• 注意到明显的中毒症状：剧烈疼痛，全身无力，厌食，肌痛，关节痛；
• 外周血分析以白细胞明显增多、白细胞公式左移、血沉急剧增加、中性粒细胞呈毒性颗粒状为特征；
• 特点是倾向于封装；
• 渗出液为脓性，细胞成分特点是中性粒细胞数量多（占所有细胞的 85% 以上，绝对中性粒细胞计数 > 100,000/1mm），血糖水平低（低于 1.6 mmol/l），纤维蛋白原缺失（未形成凝块），总 LDH 水平高（超过 5.5 mmol/l/h），LDH1 水平低（低于 20%），LDH5 水平高（超过 30%）；pH 值 <7.2；
• 从渗出液中可以分离出链球菌、致病葡萄球菌和其他病原菌，尤其是厌氧菌的培养物。

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肺栓塞引起的胸腔积液

30%-50%的肺栓塞病例可出现胸腔积液。其出现主要是由于肺梗塞投影处的脏层胸膜通透性增加所致。20%的肺栓塞病例的胸腔积液为漏出液；其他病例为渗出液，有时为出血性。

乳糜胸

乳糜胸是指乳糜性胸腔积液，即淋巴液积聚在胸腔内。乳糜胸的主要原因是胸腔淋巴管损伤（食管、主动脉手术和外伤），以及肿瘤（最常见的是淋巴肉瘤）阻塞淋巴系统和纵隔静脉。乳糜胸也是淋巴管平滑肌瘤病的典型特征。

乳糜胸的病因通常难以确定。这类乳糜胸被称为特发性乳糜胸。根据Light（1983）的研究，成人特发性乳糜胸多因食用油腻食物后胸腔淋巴管轻微损伤（咳嗽、呃逆时）所致。在极少数情况下，乳糜胸会伴随肝硬化、心力衰竭而发生。

乳糜胸的临床表现与胸腔积液的症状完全一致：患者主诉进行性呼吸困难，并伴有相应侧胸部沉重感。该病的特点是急性起病。与其他原因的胸腔积液不同，乳糜胸通常不伴有胸痛和发热，因为淋巴液不会刺激胸膜。

对患者进行客观检查时，发现有胸腔积液的征象，并通过X射线检查予以证实。

乳糜胸的诊断需要通过胸膜穿刺来证实。胸腔积液具有以下特征：

• 颜色为乳白色，液体不透明、浑浊、无气味；
• 胸水中含有大量中性脂肪（甘油三酯）和脂肪酸，以及乳糜微粒。一般认为，乳糜胸的特征是甘油三酯含量超过100毫克%。如果甘油三酯含量低于50毫克%，则患者无乳糜胸。如果甘油三酯含量在50至110毫克%之间，则需要使用聚丙烯酰胺凝胶圆盘电泳法测定胸水中的脂蛋白。如果胸水中发现乳糜微粒，则为乳糜胸。

乳糜胸的另一个特征是，在用苏丹红染色后对乳糜液涂片进行显微镜检查时，可以检测到大量中性脂肪滴（甘油三酯）。

乳糜胸持续时间较长，尤其是胸腔内积聚大量淋巴液时，由于肺部受压和纵隔移位，需要频繁进行胸腔穿刺。这会导致大量淋巴液丢失，患者体力衰竭。这是因为每天约有2500-2700毫升含有大量蛋白质、脂肪、电解质和淋巴细胞的液体通过胸腔淋巴管流入。频繁从胸腔抽取淋巴液自然会导致患者体重下降和免疫功能紊乱。

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假乳糜性胸腔积液

假性乳糜性胸腔积液（pseudochylothorax）是指胸腔内积聚含有大量胆固醇的浑浊或乳白色液体，而胸导管未受损伤。

假性乳糜胸患者通常由于胸腔积液长期存在而导致胸膜增厚，并常伴有钙化。胸腔积液持续时间可达3至5年，有时甚至更长。据推测，胆固醇是由于红细胞和白细胞的退行性变化而在胸水中形成的。胸膜本身的病理变化会干扰胆固醇的运输，导致其在胸水中积聚。

一般认为，长期胸腔积液的患者会出现乳糜样胸腔积液，最常见于结核病和类风湿性关节炎。

假性乳糜胸的临床表现以上述胸腔积液的体征和影像学症状为特征。最终诊断需通过胸腔穿刺并分析抽取的胸水来确定。有必要对乳糜性胸水和假性乳糜性胸水进行鉴别诊断。

诊断公式示例

右下叶重症肺炎。右侧肺炎球菌浆液性纤维素性胸膜炎，急性病程。呼吸衰竭II期。

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