气胸

气胸是指胸腔内存在空气，导致肺部分或完全塌陷。气胸可自发发生，也可在现有肺部疾病、损伤或医疗操作的背景下发生。气胸是肺气密性受损的征兆，可能发生于大疱性肺气肿中的大疱和囊肿破裂、粘连性胸膜固定术中的破裂、切除术后残端失败、胸部创伤（闭合性胸部创伤）或损伤（穿透性胸部创伤）引起的支气管破裂或支气管断裂。

气胸可以是单纯性气胸（仅积聚气体），也可以合并渗出物，例如血气胸。气胸的诊断基于体格检查和胸部X光检查。大多数气胸需要进行胸腔穿刺或引流。

胸膜内压通常为负（低于大气压）；这确保了胸腔扩张时肺脏能够独立扩张。气胸时，空气会通过受损的胸壁或纵隔器官的管腔进入胸膜腔。结果，胸膜内压升高，导致肺脏扩张受限。

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气胸的病因

根据肺塌陷的体积，气胸可分为少量气胸（最多25%）、中量气胸（50-75%）、完全气胸（100%）以及张力性气胸（当纵隔移位时）。根据进入胸腔的气体类型及其在胸腔内的流动，气胸可分为：

• 闭合性气胸，吸气时空气从支气管进入胸腔（最有利，但在支气管发炎的情况下，胸腔可能会受到感染）；
• 开放性气胸，当胸腔与胸腔表面之间有足够的沟通时，呼气时空气会通过伤口进入胸腔（仅因感染而危险）；
• 瓣膜性气胸是指吸气时，空气从支气管进入胸腔；呼气时，一块或几块肺大泡覆盖在支气管开口处，阻止空气排出支气管树，并随着每次吸气而逐渐塌陷（这是最危险的类型，因为随着纵隔移位和肺源性心力衰竭的发展，肺部压缩会迅速增加）。气胸通常是单侧的，但也可以是双侧的。

气胸的类型包括血气胸和脓气胸，伴有明显的心肺综合征，临床上类似于心肌梗死和呼吸衰竭。脓气胸发生在肺部脓肿破裂、肺切除后支气管残端衰竭以及支气管胸膜瘘形成时。除了脓液积聚外，气流还会导致肺塌陷。脓气胸，尤其是在幼儿中，必须与膈疝（肠梗阻的征兆）、大叶性肺气肿（伴有纵隔移位）相鉴别。对于成人，需要注意巨大肺囊肿的可能性，但不会引起中毒。

原发性自发性气胸多见于无基础肺部疾病的个体，尤其见于20岁以下身材高瘦的年轻人。据信，其病因是吸烟或遗传因素导致胸膜下肺尖水泡或肺大疱直接破裂。气胸通常发生在静息状态下，但有时也发生在伸手或伸展物体时用力时。原发性自发性气胸也可能发生在潜水和高空飞行过程中，这是由于肺内压力变化不均匀造成的。

继发性自发性气胸发生于有基础肺部疾病的患者，最常见于重度慢性阻塞性肺疾病（COPD，1秒用力呼气量<1升）患者的肺泡或肺大疱破裂，以及HIV感染患者的耶氏肺孢子虫（以前称为卡氏肺孢子虫）、囊性纤维化或其他实质性肺部疾病。继发性自发性气胸通常比原发性自发性气胸更严重，因为它多见于肺功能和心脏功能代偿储备较差的老年患者。

月经性气胸是一种罕见的继发性自发性气胸，发生于绝经前女性月经出血后48小时内，偶尔也发生在服用雌激素的绝经后女性中。月经性气胸是由胸内子宫内膜异位症引起的，可能是由于腹腔子宫内膜通过膈肌缺损移位或盆腔静脉栓塞所致。月经期间，子宫内膜脱落会在胸膜形成缺损。

创伤性气胸是钝性和穿透性胸部伤口的常见并发症。

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自发性气胸的病因

基本的

吸烟引起的胸膜下大疱破裂

次要

更频繁

• 支气管哮喘
• 慢性阻塞性肺疾病
• 囊性纤维化
• 坏死性肺炎
• 耶氏肺孢子虫（以前称为卡氏肺孢子虫）感染
• 结核

不太常见

• 肺部疾病
  • 特发性肺纤维化
  • 朗格汉斯细胞肉芽肿
  • 肺癌
  • 淋巴管平滑肌瘤病
  • 结节病
• 结缔组织疾病
  • 强直性脊柱炎
  • 埃勒斯-丹洛斯综合征
  • 马凡氏综合征
  • 多发性肌炎/皮肌炎
  • 类风湿关节炎
  • 肉瘤
  • 系统性硬化症
  • 胸腔子宫内膜异位症
  • 结节性硬化症

张力性气胸是一种气胸，在整个呼吸周期中，它会逐渐升高胸膜腔内压力，使其超过大气压，从而导致肺塌陷、纵隔移位和静脉回心血流受阻。空气会持续进入胸膜腔，但无法排出。如果不及时治疗，静脉回心血流减少会在数分钟内导致全身性低血压以及呼吸和心脏骤停。这种情况通常发生在使用呼气正压机械通气的患者身上（尤其是在复苏期间）。在罕见情况下，它是创伤性气胸的并发症。创伤性气胸是指胸壁伤口充当单向阀，在吸气时让越来越多的空气进入胸膜腔，但无法排出。

医源性气胸是由医疗干预引起的，包括经胸针吸活检、胸腔穿刺术、中心静脉导管置入、机械通气和心肺复苏。

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气胸的症状

临床表现取决于肺塌陷的程度，但相当明显：胸痛为中度、持续性，与呼吸和咳嗽的联系较弱，呼吸急促，塌陷量超过25％，呼吸急促，出现面部和嘴唇发绀。

气胸侧胸部在呼吸时滞后，肋间隙膨出，尤其在深呼吸和咳嗽时更为明显；张力性气胸时，肋间隙肿胀。

叩诊：音量塌陷达25%时，出现明亮鼓膜音；音量较大时，出现箱音。听诊：音量塌陷达25%时，呼吸急剧减弱；音量较大时，出现“静息”肺音。张力性气胸伴有明显的肺心功能不全，心电图改变类似心肌梗死。

非创伤性气胸有时无症状。在其他情况下，会出现气胸症状，例如呼吸困难、胸膜性胸痛和焦虑。呼吸困难可能突然发生或逐渐发生，具体取决于气胸的进展速度和量。疼痛可能类似于心肌缺血、肌肉骨骼病变（肩部放射）或腹部病变（腹部放射）。

典型的体格改变包括：气胸侧呼吸音减低、语颤消失、叩诊音增强。严重气胸时，患侧气管可能扩大，气管可能明显移位至对侧。

气胸并发症

气胸治疗中遇到的三个主要问题是空气吸入胸腔、无法实现肺扩张以及再通气肺水肿。

空气通常通过原发性缺损吸入胸腔，但如果伤口缝合密封不当，也可能通过胸管插入处吸入。继发性自发性气胸比原发性自发性气胸更常见。大多数病例会在1周内自行缓解。

肺无法重新扩张通常是由于胸腔内持续存在空气、支气管内阻塞、装甲肺或胸腔引流管放置不当造成的。如果胸腔内空气或扩张不完全持续1周以上，则需要进行胸腔镜检查或开胸手术。

肺萎陷超过2天后，试图在胸腔内产生负压，导致肺过度拉伸和快速扩张，从而引发肺水肿。氧疗、使用利尿剂以及对肺和心脏功能的支持疗法均有效。

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气胸的诊断

“气胸”的诊断依据是患者垂直卧位吸气时进行胸部X光检查，检查结果显示塌陷的全肺或其肺叶与壁层胸膜之间的间隙中积聚了透X线的气体，且肺组织缺失。大量气胸时，气管和纵隔移位也可被观察到。

气胸的大小定义为空气占半胸腔体积的百分比，其计算公式为：1 - 肺宽度的三次方与患侧半胸腔宽度的三次方之比。例如，如果半胸腔宽度为 10 厘米，肺宽度为 5 厘米，则这两个尺寸的立方比为 5/10 = 0.125。因此，气胸的大小等于：1 - 0.125 = 0.875 或 87.5%。肺与胸壁之间的粘连会阻碍肺的对称性塌陷，导致气胸外观不典型或碎裂，从而影响计算结果。

在仪器检查中，最有用的是胸部X光检查（用于确定是否存在气胸等疾病以及肺塌陷的程度）；胸腔镜检查用于查明病因（如果技术条件允许，可以进行一期肺封闭）。为了确定肺封闭和肺压迫综合征，需要进行胸膜穿刺。张力性气胸的特征是空气在压力下进入。如果肺部瘘管自行封闭，则空气难以排出，肺部会恢复正常，这可以通过对照X光检查确认。

血胸、血气胸的临床表现为渗出性非化脓性胸膜炎。胸腔淋巴管受损可导致乳糜胸，临床表现为胸膜炎，但穿刺胸腔可抽出乳糜液（类似脂肪乳剂）。

损伤的初步鉴别诊断需通过胸部X光检查进行。胸腔穿刺并进行渗出液的实验室检查是鉴别诊断病理过程的必要条件。胸腔镜检查的诊断效果最佳。

有时胸部X线检查难以发现少量气胸。具有相同X线特征的疾病包括气肿性大疱、皮肤褶皱以及肺野上重叠胃部或肠道阴影。

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气胸的治疗

干性胸膜炎和非化脓性渗出性少量胸膜炎可在门诊或住院治疗。大量渗出性胸膜炎、化脓性胸膜炎、血胸膜炎、血胸、气胸，包括创伤性损伤，属于胸外科医生的专长，患者应住院治疗。

胸部X光检查前应进行氧疗；氧气可加速胸膜对空气的重吸收。气胸的治疗取决于气胸的类型、大小和临床表现。如果原发性自发性气胸体积小于20%，且未引起呼吸系统或心血管系统症状，且在约6小时和48小时后进行的随访胸片检查未显示病情进展，则可能无需治疗即可安全消退。对于大量或有症状的原发性自发性气胸，应通过胸腔引流术进行抽吸。

引流是通过将小口径静脉针或猪尾导管插入锁骨中线处的第二肋间隙来完成的。导管连接到三通接头和注射器。通过接头将胸膜腔内的空气抽入注射器并排出。重复此过程，直至肺复张或排出4升空气。如果肺复张，则可以拔除导管，但可以在连接单向海姆利克瓣膜（允许患者活动）后将其留在原位。如果肺没有复张，则需要进行胸腔引流；无论哪种情况，患者通常都需要入院观察。原发性自发性气胸的治疗方法是先放置一根连接到盛水容器的胸管，并可能使用吸引装置。应建议患有原发性自发性气胸的患者戒烟，因为吸烟是该病的主要危险因素。

继发性气胸和创伤性气胸通常采用胸腔引流治疗，但部分少量气胸也可在门诊治疗。对于有症状的医源性气胸，抽吸是最合适的治疗方法。

张力性气胸属于急症。气胸的治疗应立即开始，将14号或16号针头插入锁骨中线处第二肋间隙，然后连接导管。听到压力下气体逸出的声音即可确诊。导管可以保持开放状态，也可以连接到海姆利克瓣膜。紧急减压应通过插入胸腔造口管完成，然后拔除导管。

如何预防气胸？

约50%的病例在初次自发性气胸后3年内会复发；预防气胸的最佳方法是进行电视辅助胸腔镜手术，包括缝合肺大疱、胸膜固定术、壁层胸膜切除术或滑石粉注射；一些医疗中心仍在进行开胸手术。当自发性气胸、复发性气胸或继发性自发性气胸患者胸腔引流失败时，建议进行这些手术。这些手术后的复发率低于5%。当无法进行胸腔镜检查时，可选择经胸管进行化学性胸膜固定术。该手术虽然创伤性小得多，但只能降低约25%的复发率。