腹水：原因、症状、诊断、治疗

腹水是指游离液体在腹腔内积聚的一种疾病。最常见的病因是门静脉高压症。腹水的主要症状是腹部增大。

诊断基于体格检查、超声检查或CT扫描。腹水的治疗包括卧床休息、限钠饮食、利尿剂和治疗性腹腔穿刺。腹水可能发生感染（自发性细菌性腹膜炎），常伴有疼痛和发热。腹水的诊断包括腹水检查和培养。腹水的治疗基于抗菌治疗。

什么原因导致腹水？

腹水通常是慢性肝病导致肝硬化所致门静脉高压（>90%）的表现。其他引起腹水的原因较少见，包括慢性肝炎、不伴肝硬化的重度酒精性肝炎以及肝静脉阻塞（布加综合征）。门静脉血栓形成通常不会引起腹水，除非肝脏的肝细胞结构受到影响。

腹水的肝外原因包括全身性疾病（如心力衰竭、肾病综合征、严重低白蛋白血症、缩窄性心包炎）引起的全身性液体潴留，以及腹腔内疾病（如癌性腹膜炎或细菌性腹膜炎、手术或其他医疗操作后胆漏）。较少见的原因包括肾透析、胰腺炎、系统性红斑狼疮和内分泌疾病（如粘液性水肿）。

腹水的病理生理学

腹水形成的机制复杂，尚不完全清楚。已知因素包括门静脉斯特林压改变（低白蛋白血症导致胶体渗透压降低，而门静脉压力升高）、肾脏钠潴留（正常尿钠浓度<5 mEq/L），以及可能的肝淋巴液生成增加。

影响肾脏钠潴留的机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活；交感神经紧张增强；血液经皮质进入肾内分流；一氧化氮生成增加；以及抗利尿激素、激肽、前列腺素和心房利钠肽的生成和代谢改变。内脏动脉血流扩张可能是诱因，但这些紊乱的意义及其之间的关系仍不清楚。

自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 与来源不明的腹水感染有关。自发性细菌性腹膜炎通常发生在肝硬化腹水中，在酗酒者中尤为常见，并且通常致命。它可能导致严重的并发症甚至死亡。自发性细菌性腹膜炎最常见的病原菌是革兰氏阴性菌大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，以及革兰氏阳性菌肺炎链球菌；通常腹水中只能培养出一种细菌。

腹水症状

少量腹水不会引起症状。中等量腹水可导致腹腔容积和体重增加。大量腹水可导致非特异性弥漫性腹部紧张，但无疼痛。如果腹水压迫膈肌，可出现呼吸困难。自发性细菌性腹膜炎的症状可能伴有腹部不适和发热。

腹水的客观体征包括腹部叩诊时出现移动性浊音及波动感。体格检查可能无法发现少于1500毫升的腹水。大量腹水会导致腹壁紧张和脐突出。在肝脏疾病或腹膜受累的情况下，腹水通常与外周水肿无关或不成比例；在全身性疾病（例如心力衰竭）中，外周水肿更为明显。

自发性细菌性腹膜炎的症状可能包括发热、不适、脑病、肝功能衰竭恶化以及不明原因的临床症状恶化。腹水的腹膜体征（如腹部压痛和Shchetkin-Blumberg征）可能出现，但可能因腹水的存在而被掩盖。

腹水的诊断

如果腹水量较多，可根据体格检查做出诊断，但仪器检查更能提供信息。超声和CT检查可以检测到比体格检查少得多的液体（100-200毫升）。当腹水患者出现腹痛、发热或不明原因的病情恶化时，应怀疑为自发性细菌性腹膜炎。

当腹水为新发、原因不明或怀疑为自发性细菌性腹膜炎时，需进行诊断性染料腹腔穿刺术。抽取约50-100 mL腹水进行大体检查、蛋白含量测定、细胞计数及分化、细胞学检查、培养，以及（如有临床指征）齐尔-尼尔森染色和/或淀粉酶检测。与炎症或感染引起的腹水不同，门静脉高压引起的腹水呈清澈的稻草色，蛋白浓度低（通常<3 g/dL，但偶尔>4 g/dL），中性粒细胞计数低（<250个/μL），且血清-腹水白蛋白浓度梯度较高，该梯度定义为血清白蛋白浓度与腹水白蛋白浓度之差（更具参考价值）。梯度大于1.1 g/dL表明门静脉高压是腹水最可能的原因。浑浊的腹水和中性粒细胞计数大于500个/μL提示感染，而出血性腹水通常是肿瘤或结核病的征兆。乳糜状腹水罕见，通常与淋巴瘤有关。

自发性细菌性腹膜炎的临床诊断可能很困难；确诊需要全面检查和强制性诊断性腹腔穿刺术，包括腹水细菌培养。也需要进行血细菌培养。在培养前接种腹水进行血培养可使灵敏度提高近70%。由于自发性细菌性腹膜炎通常由单一微生物引起，因此在细菌培养中检测到混合菌群可能提示空腔器官穿孔或受检物受到污染。

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腹水的治疗

卧床休息和限钠饮食（20-40 mEq/d）是治疗门静脉高压性腹水的主要且最不安全的措施。如果严格限钠在几天内仍未达到充分利尿的效果，则应使用利尿剂。螺内酯（平均口服50-200 mg，每日两次）通常有效。如果螺内酯无效，可加用袢利尿剂（例如，呋塞米20-160 mg，口服，通常每日一次或平均20-80 mg，每日两次）。由于螺内酯可导致钾潴留，而呋塞米可导致钾排泄过多，因此这两种药物合用通常能提供最佳的利尿效果，且高钾血症或低钾血症的风险较小。限制液体摄入有益，但前提是血清钠水平低于130 mEq/L。体重和尿钠的变化可以反映治疗的有效性。由于腹水积聚不可能更剧烈，因此每日减重约0.5 kg为最佳。大量利尿会减少血管内液体量，尤其是在没有外周水肿的情况下；这可能导致肾功能障碍或电解质紊乱（例如低钾血症），从而加速门体性脑病的发生。饮食中钠摄入量限制不足通常是导致持续性腹水的原因。

另一种选择是治疗性腹腔穿刺术。每日抽取4升腹水是安全的，但需静脉注射低盐白蛋白（每次约40克）以防止液体流出血管床。治疗性腹腔穿刺术可缩短住院时间，且发生电解质紊乱或肾功能障碍的风险相对较小；然而，患者需要持续使用利尿剂，并且腹水复发的速度可能比不进行腹腔穿刺术时快得多。

自体腹水回输技术（例如LeVeen腹腔静脉分流术）常伴有并发症，目前已基本不再使用。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可降低门静脉压力，有效治疗其他疗法无效的腹水，但该技术存在较大风险，并可能导致并发症，包括门体性脑病和肝细胞功能恶化。

如果怀疑自发性细菌性腹膜炎，且腹水浓度高于500 PMN/μL，应给予抗生素，例如头孢噻肟2g静脉注射，每4至8小时一次（革兰氏染色和培养），至少持续5天，直至腹水浓度低于250 PMN/μL。抗生素治疗可增加生存率。由于70%的患者在1年内会复发，因此需要进行抗生素预防；喹诺酮类药物（例如，诺氟沙星400mg/d，口服）是最常用的药物。对于腹水和静脉曲张出血患者，预防性使用抗生素可降低自发性细菌性腹膜炎的风险。