成人急性胰腺炎

急性胰腺炎是由活化的胰腺酶释放引起的胰腺（有时也包括周围组织）的炎症。该病的主要诱因是胆道疾病和慢性酒精滥用。

胰腺炎的病程轻重不一，轻则中度（腹痛和呕吐），重则重度（胰腺坏死、全身炎症，伴休克和多器官衰竭）。急性胰腺炎的诊断基于临床症状、血清淀粉酶和脂肪酶水平测定。急性胰腺炎的治疗以对症治疗为主，包括静脉输液、镇痛药和禁食。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

什么原因导致急性胰腺炎？

急性胰腺炎病因中，胆道疾病和酒精中毒占80%以上，其余20%由其他各种原因引起。

胆结石或微结石（胆泥）阻塞奥迪氏括约肌后，胰腺炎的确切机制尚不清楚，但可能与胰管内压力升高有关。长期饮酒（每日饮酒量 > 100 克，持续 > 3-5 年）可能导致胰酶蛋白在小胰管管腔内加速沉淀。这些蛋白栓阻塞胰管可能是胰酶早期激活的原因。此类患者酗酒可能是由于胰酶激活而引发急性胰腺炎的原因。

已发现多种导致胰腺炎的突变。第一种是阳离子胰蛋白酶原基因的常染色体显性突变，该突变在80%的病例中导致胰腺炎；且有家族史。其他突变的外显率较低，除非通过基因检测，否则临床上并不总是能检测到。基因异常是导致囊性纤维化的病因，这会增加急性胰腺炎复发的风险。

无论病因如何，胰腺酶（包括胰蛋白酶、磷脂酶A2和弹性蛋白酶）都会直接在胰腺内被激活。这些酶会损伤组织，激活补体，并引发炎症级联反应，产生细胞因子。这会导致炎症、水肿，有时甚至坏死。中度胰腺炎的炎症仅限于胰腺；死亡率低于5%。重度胰腺炎的炎症较为明显，伴有胰腺坏死和出血，以及全身炎症反应；死亡率高达10%-50%。5-7天后，胰腺组织坏死的同时，可能出现肠道感染。

活性酶和细胞因子释放到腹腔内会导致化学性腹膜炎和液体渗漏到腹腔；进入体循环的酶会引起全身炎症反应，最终可能导致急性呼吸窘迫综合征和肾衰竭。全身影响主要源于毛细血管通透性增加和血管张力降低。磷脂酶A2被认为会损伤肺泡膜。

约40%的患者会在胰腺内及周围形成富含酶的胰液和组织碎片。其中一半病例会自行消退。其余病例中，该病理基质会受到感染或形成假性囊肿。假性囊肿具有纤维包膜，但无上皮内衬。假性囊肿可能并发出血、破裂或感染。

最初几天内死亡通常由于心血管衰竭（伴有严重休克和肾衰竭）或呼吸衰竭（伴有低氧血症，有时伴有成人呼吸窘迫综合征）。偶尔，死亡是由于不明原因的心肌抑制因素导致的继发性心力衰竭。病程一周后死亡可能由于胰腺感染或假性囊肿破裂。

急性胰腺炎的症状

急性胰腺炎的症状包括上腹部持续性疼痛，通常严重到需要大剂量阿片类药物肠外给药。约50%的病例疼痛会放射至背部；少数情况下，疼痛首先出现在下腹部。胆源性胰腺炎的左侧疼痛通常突然出现；酒精性胰腺炎的疼痛则会持续数天。疼痛症状通常会持续数天。坐位和身体前倾可能会减轻疼痛，但咳嗽、主动活动和深呼吸可能会加剧疼痛。恶心和呕吐是其特征性症状。

患者病情严重，皮肤汗涔涔。脉搏通常为每分钟100-140次。呼吸急促而浅。血压可能升高或降低，并伴有明显的体位性低血压。体温可能正常甚至低于正常，但可能会在数小时内从37.7°C升至38.3°C。意识可能混乱，近乎昏睡。有时可见巩膜黄染。肺膈运动可能减慢，并可能出现肺不张的体征。

约20%的患者有急性胰腺炎的症状，如：胃扩张引起的上腹部膨胀，或胰腺炎症过程使胃移位。胰管破坏可能引起腹水（胰性腹水）。触痛最常见于上腹部。下腹部可能有中度压痛，但指检时直肠无痛，大便无血。上腹部可能感到中度至重度肌肉紧张，但下腹部很少感到紧张。有时严重的腹膜刺激会导致腹部紧张和木板状。蠕动减少。Grey-Turner征和Cullen征分别是腹部侧面和脐部瘀斑，提示血管外出血性渗出物。

胰腺或胰周液感染的发展表现为全身中毒现象，伴随体温升高和红细胞水平升高，或者在疾病过程的初始稳定期之后病情恶化。

急性胰腺炎的诊断

出现剧烈腹痛时，应怀疑急性胰腺炎，尤其是在酗酒者或已知有胆结石的患者中。胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗死、绞窄性肠梗阻、主动脉夹层动脉瘤、胆绞痛、阑尾炎、憩室炎、后壁心肌梗死、腹壁肌肉血肿和脾脏损伤中，可能出现类似的急性胰腺炎症状。

诊断通过临床检查、血清标志物（淀粉酶和脂肪酶）以及没有其他引起症状的原因来进行。此外，还需要进行广泛的检查，通常包括全血细胞计数、电解质、钙、镁、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、淀粉酶和脂肪酶。其他常规检查包括心电图和连续腹部检查（胸部、仰卧和直立腹部）。尿液胰蛋白酶原-2 对急性胰腺炎的敏感性和特异性超过 90%。超声波和 CT 对胰腺炎的诊断通常不是很高，但常用于评估急性腹痛，并在诊断胰腺炎时有指征。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

急性胰腺炎的实验室诊断

急性胰腺炎第一天，血清淀粉酶和脂肪酶水平升高，并在3至7天内恢复正常。脂肪酶在胰腺炎中更具特异性，但在肾衰竭和其他腹部疾病（例如，溃疡穿孔、肠系膜血管阻塞、肠梗阻）中，这两种酶也可能升高。血清淀粉酶升高的其他原因包括唾液腺功能障碍、巨淀粉酶血症和分泌淀粉酶的肿瘤。如果腺泡组织在既往疾病发作期间遭到破坏，导致酶分泌不足，则淀粉酶和脂肪酶水平可能保持正常。高甘油三酯血症患者的血清中可能含有循环抑制物，需要稀释后才能使血清淀粉酶升高。

淀粉酶/肌酐清除率对诊断胰腺炎的敏感性和特异性均不高。它通常用于诊断无胰腺炎的大淀粉酶血症。在大淀粉酶血症中，由于血清淀粉酶升高，血清免疫球蛋白结合淀粉酶会产生假阳性结果。

将总血清淀粉酶分为胰腺型（p型）和唾液型（s型）异淀粉酶，可提高血清淀粉酶水平的诊断价值。然而，在肾衰竭以及其他严重的腹部器官疾病中，p型淀粉酶水平也会升高，因为这些疾病会导致淀粉酶清除率发生改变。

白细胞计数通常增至12,000-20,000/μl。腹腔液体渗漏可使血细胞比容显著升高至50-55%，提示炎症严重。可能出现高血糖。由于游离脂肪酸过量生成，尤其是在胰腺脂肪酶的作用下，继发性钙“皂”形成，血清钙浓度在发病第一天就已下降。由于胰腺水肿和胆总管受压，15-25%的患者血清胆红素升高。

急性胰腺炎的仪器诊断

腹部普通X线检查可能发现胰管钙化（提示既往炎症，因此可能为慢性胰腺炎）、胆结石钙化或左上腹或胃系膜局灶性肠梗阻（小肠“扩张”、横结肠扩张或十二指肠梗阻）。胸部X线检查可能发现肺不张或胸腔积液（通常左侧或双侧，但很少局限于右侧胸膜腔）。

如果检查结果无法确诊，则应进行超声检查以诊断胆结石或胆总管扩张（提示胆道阻塞）。胰腺肿胀可能可见，但肠道气体通常会遮挡胰腺。

静脉注射造影剂CT扫描通常可在胰腺炎诊断中识别坏死、积液或假性囊肿。尤其推荐用于重症胰腺炎或出现并发症（例如低血压、进行性白细胞增多和发热）的患者。静脉注射造影剂有助于识别胰腺坏死，但可能导致低灌注（即缺血）区域的胰腺坏死。因此，只有在充分液体复苏和纠正脱水后才应进行造影剂CT扫描。

如果怀疑感染，则应在CT扫描检查下，经皮穿刺囊肿、积液区域或坏死区域，并抽吸液体，进行革兰氏染色和细菌培养。急性胰腺炎的诊断需通过阳性血培养结果确诊，尤其是在腹部CT扫描中发现腹膜后气化。磁共振胰胆管造影 (MRCP) 的引入，使胰腺的器械检查更加简便。

急性胰腺炎的治疗

充足的输液治疗至关重要；有时需要每日高达6-8升含有必需电解质的液体。急性胰腺炎输液治疗不足会增加胰腺坏死的风险。

应禁食直至炎症体征消退（即触痛和压痛消失，血清淀粉酶恢复正常，食欲恢复，主观症状改善）。中度胰腺炎可能需要禁食数日，重度病例则可能需要禁食数周。为了弥补重度病例肠内营养的不足，患者应在最初几天内转为全肠外营养。

急性胰腺炎疼痛治疗需胃肠外给予阿片类药物，且必须给予足量。虽然吗啡可能引起奥狄氏括约肌痉挛，但其临床意义尚存争议。应给予止吐药（例如，每6小时静脉注射5-10毫克丙氯拉嗪）以缓解呕吐。如果严重呕吐或肠梗阻症状持续存在，则需进行鼻胃管插管。

给予肠外H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂_。尝试使用药物（例如抗胆碱能药物、胰高血糖素、生长抑素、奥曲肽）来减少胰液分泌，但尚未证实有效。

重症急性胰腺炎患者需入住ICU治疗，尤其当出现低血压、少尿、Ranson评分3分、APACHEⅡ8分或CT提示胰腺坏死>30%时。ICU内应每小时监测生命体征及尿量；每8小时测定1次代谢指标（血细胞比容、血糖、电解质）；按需测定动脉血气；如血流动力学不稳定或需确定输液量，可每6小时测量1次中心静脉压或使用Swan-Ganz导管测量。每日需测定全血细胞计数、血小板计数、凝血指标、总蛋白及白蛋白、血尿素氮、肌酐、钙、镁。

急性胰腺炎患者低氧血症可通过面罩或鼻管吸入湿化氧气进行治疗。如果低氧血症持续存在或出现成人呼吸窘迫综合征，则需要辅助通气。如果血糖水平升高至170至200毫克/分升（9.4至11.1毫摩尔/升）以上，应谨慎给予皮下或静脉注射胰岛素，并密切监测。低钙血症无需治疗，除非出现神经肌肉兴奋性亢进；将10%葡萄糖酸钙10至20毫升溶于1升静脉液中，在4至6小时内输注。慢性酒精中毒者和已知有低镁血症的患者应接受每升输液1克硫酸镁，总计2至4克，直至电解质水平恢复正常。如果出现肾衰竭，应密切监测血清镁水平，并谨慎给予静脉注射镁。随着血清镁水平恢复正常，血清钙水平也随之恢复正常。

肾前性氮质血症需加强输液治疗。若出现肾衰竭，则需进行透析（通常为腹膜透析）。

使用亚胺培南进行抗生素预防可预防无菌性胰腺坏死的感染，但其对死亡率的影响尚不清楚。胰腺坏死的感染区域需要手术清创，但胰腺周围的感染性积液可以经皮引流。快速充盈、感染、出血或有破裂风险的假性囊肿需要引流。引流方法（经皮、手术或内镜）的选择取决于假性囊肿的位置和医院的容量。腹腔灌洗以去除活性胰腺酶和炎症介质尚未被证实有效。
对于严重的钝性或穿透性创伤以及进行性胆道病变，在最初几天内对急性胰腺炎进行手术治疗是合理的。虽然超过 80% 的胆源性胰腺炎患者会自行排出结石，但对于治疗 24 小时后病情未见好转的患者，有指征进行 ERCP 联合括约肌切开术并取石。自行缓解的患者需择期行腹腔镜胆囊切除术。择期胆管造影术仍存在争议。

急性胰腺炎的预后如何？

水肿性急性胰腺炎的死亡率低于5%。坏死性和出血性胰腺炎的死亡率高达10%-50%。如果发生感染，如果不进行广泛的手术治疗或感染区域引流，死亡率通常高达100%。

CT表现与预后相关。如果CT检查结果正常或仅显示中度胰腺水肿（Balthazar A级或B级），则预后良好。对于胰周炎症或单个区域积液（C级和D级）的患者，10%-15%的病例会发展为脓肿；对于两个或多个区域积液（E级），脓肿形成的风险超过60%。

Ranson预后体征有助于预测急性胰腺炎的病程。入院时可测定5项Ranson体征：年龄>55岁、血糖>200mg/dL（>11.1mmol/L）、血清LDH>350IU/L、AST>250U、WBC>16000/μL。其余参数需在入院48小时内测定：Hct下降>10%、BUN升高>5mg/dL（>1.78mmol/L）、血清Ca<8mg/dL（<2mmol/L）、pO2<60mmHg（<7.98kPa）、碱缺失>4mEq/L（>4mmol/L）、估算液体潴留量>6L。急性胰腺炎的死亡风险各不相同，阳性体征数量的增加而死亡风险增加：如果阳性体征少于3项，则死亡率低于5%；如果三到四例呈阳性，死亡率可达15-20%。

住院后第2天计算的APACHE II评分也与急性胰腺炎的预后相关。