檢查昏迷患者

昏迷是對意識的最深刻的壓迫，其中患者無法進入口頭接觸，執行命令，睜開眼睛並以協調的方式對疼痛刺激做出反應。昏迷伴隨著大腦半球，腦幹的皮質和皮質下的雙側瀰漫性病變（解剖或代謝）或在這些水平的組合病變而發展。

調查的一般原則

在檢查處於昏迷狀態的患者時，建議遵循以下步驟。

• 評估重要（重要）功能 - 呼吸和循環。確定呼吸道的通暢性，呼吸的性質，病理類型的呼吸的存在; 頻率，充盈和脈搏節奏; 血壓。
• 評估意識壓迫程度（昏迷深度）。
• 簡要闡述了昏迷發展的情況，前面的因素以及意識障礙的發生率。
• 對患者進行一般檢查，其中應特別注意創傷跡象（擦傷，擦傷，腫脹等）; 從耳朵和鼻子流血; 眶週血腫的存在; 顏色，濕度，皮膚溫度的變化; 口腔的氣味; 體溫; 急性病理學的任何其他症狀。
• 一個簡短的神經系統檢查，其中特別注意莖反射（瞳孔反應，眼球的位置和運動）; 姿勢，肌肉張力，深反射，病理徵象，不自主運動; 腦膜刺激症狀。

對昏迷患者進行檢查有必要與實施緊急措施相結合，以消除危及生命的呼吸和循環障礙。

評估生命功能

重要的功能主要是呼吸和循環。評估呼吸道的通暢性，呼吸特徵，心率和血壓。這種評估的結果對於及時糾正所揭露的違規行為極為重要。

昏迷中的患者通常識別病理類型的呼吸。根據呼吸衰竭的變體，可以假設定位，有時也可以假設病理過程的性質。

• 潮式-一系列逐漸增加後減少呼吸的頻率和深度，淺呼吸或呼吸的週期交替停止的瞬時（幅度和在波呼吸運動和拾取減小，直到在呼吸運動的暫停的頻率）。呼吸過度的時期長於呼吸暫停期。陳-施氏呼吸下丘腦病變（間腦）區域或大腦半球的雙邊功能障礙的證據。觀察到代謝障礙，快速上漲顱內壓，軀體疾病（例如，嚴重的心臟衰竭）。
• 表面緩慢但有節奏的呼吸是針對代謝紊亂或藥物毒性作用背景的人所特有的。
• Kussmaul的呼吸是一種深沉而嘈雜的呼吸，其特點是有節奏的罕見呼吸週期，深沉的嘈雜靈感和呼出氣息。它通常用於酮症酸中毒，肝臟，尿毒症昏迷和其他疾病，伴有代謝性酸中毒（乳酸性酸中毒，有機酸中毒）。呼吸性鹼中毒（肝性腦病，水楊酸中毒）或低氧血症也可發生過度通氣。
• 真正的中樞神經源性過度通氣（“機械呼吸”）是一種快速（每分鐘超過30次）節律性深呼吸，通常胸部偏移的幅度減小; 伴隨著大腦橋或中腦功能障礙而發生，並且通常作為不利的預後信號，因為它表明昏迷加深。過度通氣的神經原性性質僅在排除其上述其他可能原因後才建立。
• Apneysticheskoe呼吸其特徵在於細長的吸入隨後屏氣在吸入高度（“吸氣痙攣”），並具有一個局部值，表示在橋（例如，基底動脈閉塞）的腦損傷。
• 集群呼吸：快速不規則呼吸的時期與呼吸暫停時期交替; 可以像Cheyne-Stokes呼吸一樣，結合各種呼吸困難的變種。它發生在延髓的上半部分或橋的下部受影響並且作為威脅標誌時。一種選擇是生物群的呼吸：頻繁的均勻呼吸運動，由呼吸暫停時期分開。這是大腦橋失敗的特徵。
• 當延髓（呼吸中樞）受損時，發生無症狀呼吸，其特徵在於深度和淺度呼吸與暫停的非節奏性交替。這增加了腦結構對鎮靜劑和其他藥物的敏感性，增加了其容易引起呼吸停止的劑量。這種呼吸通常是預先發生的。
• 在呼吸暫停的背景下，痛苦的嘆息是單一罕見，短暫和深度抽搐的呼吸運動; 在痛苦期間出現並且通常在完全停止呼吸之前出現。

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血壓和脈搏

降血壓，可能會發生不僅是由於病理狀況導致昏迷（內部出血，心肌梗塞，而且由於抑制延髓（酒精中毒和巴比妥類）的功能的）。動脈高血壓也可以反映導致昏迷的過程，或者是莖結構功能障礙的結果。因此，顱內壓的增加導致收縮壓和舒張壓的增加，脈搏通常減慢。動脈高血壓與心動過緩（庫欣現象）的組合表明顱內壓增加。

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估計昏迷深度

確定昏迷深度的最著名的快速定量方法是使用格拉斯哥昏迷量表。根據這種方法，意識壓迫嚴重程度的定義是基於對患者反應的評估：眼睛張開，言語反應，運動對疼痛的反應。格拉斯哥昏迷量表的總分可以在3到15分之間。得分為8或更低表示昏迷。使用這個量表只能初步估計意識障礙的深度; 神經系統檢查後得出更準確的結論。

• 光（I度）昏迷響應於痛覺刺激的特徵在於一般馬達煩躁不安或otdorgivaniem肢體的外觀，響應反射打噴嚏與氨浸泡鼻粘膜羊毛的刺激過程中; 在顴弓的打擊樂的同時模仿同一側的反應。保持角膜反射和瞳孔對光的反應，吞嚥不受干擾，呼吸和循環足以維持生物體的重要活動。排尿是非自願的; 可能留尿。
• 表達（II度）昏迷的特徵在於完全缺乏對聲音和中度疼痛刺激的運動反應以及對強烈疼痛刺激的保護性反射的出現。觀察病理類型的呼吸，動脈低血壓和心律紊亂。學生通常很窄，很少寬，他們對光和角膜反射的反應被削弱。吞嚥受到干擾，但當液體進入呼吸道時，會出現咳嗽動作，表明延髓功能部分安全。深度反應很沮喪。他們揭示了抓住和長鼻反射，這是巴賓斯基的症狀。
• 深度（III度）昏迷的特徵是所有人的滅絕，包括極其重要的反射行為。典型不當呼吸（bradypnea具有小於每分鐘10的頻率，等），心臟活動（崩潰，心律失常，皮膚和粘膜的發紺），缺乏運動反應的，肌肉低血壓弱化。眼球處於中立位置，瞳孔寬，對光線和角膜反射的反應不存在，吞嚥受到干擾。

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澄清昏迷的發展

從患者身邊的親屬或人身上了解昏迷發展情況，意識障礙率和患者所患疾病的信息。該信息對於確定昏迷的原因很重要。

• 中風，動脈高血壓，血管炎或心髒病史的存在（可能表明昏迷的血管性質）。
• 在糖尿病患者昏迷可以是糖尿病酮症酸中毒的結果（ketoatsidoticheskaya昏迷），neketogennogo高滲狀態（高滲性昏迷），乳酸性酸中毒（giperlaktatsidemicheskaya昏迷），胰島素誘導的低血糖（低血糖昏迷）。
• 患有癲癇的患者的昏迷可能是癲癇發作期間發生的癲癇狀態或顱腦損傷的結果。
• 最近接受的頭部損傷的指示表明這種昏迷原因，如腦挫傷，腦內血腫，瀰漫性軸索損傷。
• 酒精中毒的標誌，酒精的歷史增加了昏迷的可能性肝昏迷，腦病Gayet-韋尼克並允許懷疑頭部損傷為昏迷的可能原因之一。
• 昏迷可能是胰島素，鎮靜劑和催眠藥，抗抑鬱藥，精神抑製藥，藥物，巴比妥類藥物過量的結果。
• 如果可能的感染代謝（與腦膜炎，腦炎，敗血症，神經結節病）和結構（用於皰疹性腦炎，腦膿腫發育錯位症）會導致昏迷。

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一般檢查患者

根據一般規則對皮膚和粘膜進行檢查，以及檢查胸部，腹部和四肢，旨在確定某些表現的具體情況。

• 有必要仔細檢查的創傷症狀（出血，瘀傷，血腫，組織的腫脹）存在下的患者。因此，顱底骨折的特徵可以是症狀爭鬥（在乳突血腫），局部疼痛，並放血到結膜和眶週組織（“點”），並且liquorrhea從耳或鼻出血。
• 當評估皮膚狀態鑑別診斷的價值在其上“蜘蛛”，擦傷，靜脈圖案，通過注射用注射劑進行檢測; 皮膚飽滿度，乾燥或濕度的狀況。粉紅色或猩紅皮膚是一氧化碳中毒和氰化物，黃疸皮膚的特徵-對肝臟疾病，黃灰色的皮膚顏色與白色色調的嘴唇-對尿毒症，尖銳蒼白-貧血和內出血，帶藍色的皮膚用石板灰色或黑色和藍色的色調-毒毒物metgemoglobinobrazuyuschimi，棕色的皮膚-毒害溴化物。
• 有關鞏膜狀況，眼球張力，體溫，嘔吐物顏色的重要信息。
• 通過在食瞼上按壓食指指甲的牙髓來確定眼球的密度。減少皮膚彈性和密度檢測到的眼球時，尿毒症，hlorpenii，食物中毒，營養不良，高血糖，任何發生的脫水。相反，接收到的即使在血液動力學參數眼球密度急劇降低而增加重cherpno損傷，以及位移中的軌道的深度的可能性是有限的。注射鞏膜最常見於蛛網膜下腔出血，癲癇，腦血管脂肪栓塞，酒精中毒。
• 由於反復驚厥性癲癇發作，在舌側表面上形成新鮮叮咬的多個發白疤痕。
• 熱療在腦膜炎，腦炎，腦栓塞，感染性鼻竇，觀察甲狀腺功能亢進，營養性疾病，肺炎，脫水，阿托品中毒製劑和三環類抗抑鬱藥，與腦幹和下丘腦病變症狀血腫顱內。低溫是典型的hlorpenii，尿毒症，營養枯竭，腎上腺皮質功能不全，以及中毒巴比妥類藥物，鎮靜劑。

評估神經狀態

神經系統檢查旨在評估一般運動反應，幹反射和腦膜刺激症狀的檢測。

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電機球體

我們評估患者的姿勢，肌肉張力和深反射，自發和激發的運動活動。

病理姿勢：

• 如果患者處於自然位置，就像在正常的夢中一樣，人們可以想到淺昏迷，這可以通過保持打哈欠和打噴嚏來證實。即使有更深的意識抑鬱，其他以咳嗽，吞嚥或打嗝形式出現的反射行為也會得以保留。
• 處於昏迷狀態的患者有時會觀察到病理性姿勢，主要是屈肌或伸肌。有時使用這樣的術語，如“dekortikatsionnaya”和病理生理學借“去大腦強直”。當dekortikatsionnoy剛性手給予體，被彎曲在肘和腕關節仰臥刷; 雙腿在臀部和膝關節處伸直，向內旋轉，雙腳處於蹠屈的位置。這個位置的發展由於制動皮質影響的損失，並指示中腦以上的病變。當去腦強直頭部後仰（角弓反張），牙齒咬緊手展開和向內旋轉時，指狀物彎曲，腿伸直和內側旋轉時，腳在位置蹠屈。當在行李箱捏皮膚和四肢發生，其中往往有一個三重屈曲（髖，膝和踝）的形式腿保護脊髓反射。去腦強直表明腦幹損傷的在與對運動神經元中央抑製作用與前庭外週補藥去抑制的下行鏈路脈衝損失紅色和前庭核之間的電平的上部分。Dekortikatsionnaya姿勢有去大腦相比，表示病變和較理想的預後更喙本地化，但可靠地判斷病灶的定位在患者的位置是不可能的。
• 診斷價值可以具有肢體位置的不對稱性，身體各個部位的異常姿勢。因此，在患有偏癱的患者中，其由於內囊和大腦底部的節點的損傷而發展，在疾病的急性期中受影響的肢體中的肌肉的張力降低。如果這樣的患者處於昏迷狀態，那麼他在麻痺側的腳就會向外旋轉（Bogolepov的症狀）。在具有後顱窩腫瘤的患者中經常注意到頭部向後和側面的固定偏差。上翹的頭部和彎曲的背部的姿勢通常是腦膜刺激的徵兆（伴有蛛網膜下腔出血，腦膜炎）。在許多尿毒症昏迷患者中觀察到將腿帶到腹部。

肌肉緊張和自發運動

• 反复抽搐的面部，手指和/或腳的肌肉可能是癲癇發作的唯一表現。展開的癲癇發作沒有主題診斷意義，但它們表明皮質肌肉路徑的保留。
• 多灶性肌陣攣性癲癇發作通常是代謝性腦損傷（氮質血症，藥物中毒）或克羅伊茨費爾特 - 雅各佈病晚期的徵兆。Asterixis也表明代謝性腦病（尿毒症，肝功能衰竭）。
• 耐貯性複雜的反射行為，如保護性運動和其它目標操作（例如pochosyvaniya鼻子響應於鼻孔發癢）表示在相應的側面安全錐體系統。在患有昏迷的患者的一個肢體中沒有自動運動表明該側癱瘓。
• 在腦室出血時觀察到激素抽搐（通常在癱瘓的肢體中並且隨著短暫的停頓而增加肌張力的發作）。這種強直性痙攣的持續時間從幾秒到幾分鐘不等。通常，手臂張力的陣發性增加包括肩部的內收肌和前臂的外旋，以及腿部 - 大腿的驅動肌肉和脛骨的伸肌。

啟動的運動活動 - 響應外部刺激（注射，調整，中風）反復出現的運動。

• 當疼痛刺激導致肢體有目的地撤回而沒有明顯的屈曲時，可以想到保留這條肢體的皮質肌肉路徑。如果在疼痛刺激的所有肢體中發生類似的目標轉移，那麼患者的運動障礙是最小的。因此，肢體的收縮是運動系統相對保持的標誌。相反，如果響應於四肢的刺激，昏迷中的患者採取刻板姿勢，這表明雙側錐體系統的嚴重失敗。
• 在手掌表面刺激時檢測到抓握反射表明相反的額葉失敗。
• 由於代謝，血管或萎縮病理過程，與被動肢體運動的抵抗出現對抗的現像是大腦前部瀰漫性病變的特徵。
• 正常的肌肉張力和深反射的安全性證明了皮層和皮質 - 脊髓束的完整性。在病變的幕上定位中觀察到肌張力和反射的不對稱性; 它不是代謝性昏迷的特徵。對於代謝性昏迷，肌張力的對稱減少和深反射的抑制是典型的。通常用癲癇發作和精神病理學觀察到不斷變化的肌張力和反射。

幹反射腦昏迷的評估發揮了重要作用，反映顱神經核的保鮮度（而四肢深反射是脊髓反射，所以在患者處於昏迷狀態的診斷價值是有限的）。極有可能違反幹反射表明抑鬱與腦幹網狀結構的上行激活系統的功能障礙有關。相反，莖反射的安全性表明完整的莖結構（昏迷，最可能與大腦半球的廣泛雙側病變相關）。為了評估腦幹的功能，首先檢查瞳孔反應，角膜反射和眼球的運動。

• 評估瞳孔的大小和形狀，它們對光的直接和友好反應。
• 其缺乏反應的光在昏迷（瞳孔哈欽森）的患者單方面散瞳往往指示動眼神經顳下頜天幕症的結果的壓縮，尤其是如果與向下和向外的眼球的瞳孔偏差的膨脹相結合。不太常見的是，在中腦本身的失敗或壓縮中觀察到擴大的和無反應的瞳孔。
• 與光響應差雙邊點學生（使用放大鏡評估在這種情況下瞳孔反應）表示病變輪胎帘線橋在該區域的下游交感神經途徑（丟失交感神經支配瞳孔延伸並開始支配因為核埃丁格-威斯特法利副交感神經保持完整）。
• 雙邊固定散瞳（瞳孔反應遲鈍寬直徑4-6毫米）中的與副交感神經動眼神經的破壞，以及大體病變中腦核中觀察到肉毒桿菌中毒阿托品，可卡因，真菌。
• 瞳孔對光的反應可以作為確定昏迷原因的線索。當瞳孔的代謝紊亂反應以在昏迷患者經常點亮持續很長一段時間，甚至在不存在其他神經學反應（除了缺氧性腦病和抗膽鹼能藥中毒），而它們在大鼠腦損傷早期消失。例如，患者的腦損傷cherpno削弱了學生的反應輕幾乎總是存在，並不表示預後不良。
• 保留瞳孔反應是中腦完整性的標誌。同等大小和光響應的瞳孔表明昏迷的毒性/代謝性質，但有一些例外。固定瞳孔散大的代謝原因是缺氧性腦病和抗膽鹼能藥（阿托品）或肉毒桿菌毒素中毒。中毒由藥物，以及使用麻醉性鎮痛藥或毛果芸香鹼的引起瞳孔收縮有時可以通過使用放大鏡僅檢測到（縮瞳）與光弱的響應。
• 注意密集世紀（也就是第五和第七神經cherpnyh對之間關係的保存）和角膜反射的對稱性。角膜反射在關於瞳孔反應的特徵在於不同的圖案，而不是光：在中毒藥物壓下中樞神經系統的情況下，角膜反射被減少或相當早消失，而在由腦損傷造成的，而另一方面的昏迷，角膜反射顯示消失損傷的嚴重程度，是一個不利的預後信號。因此，在不存在深度昏迷的患者瞳孔反應安全有角膜反射和眼睛運動允許可疑代謝紊亂（例如，低血糖）或lekarstvennymi.sredstvami中毒（特別是，巴比妥酸鹽）。
• 評估眼球的位置和運動。當昏迷時抬起患者的眼瞼時，它們會慢慢下降。由於一側眼瞼不完全閉合，可以假設面神經失敗（這側的核失敗或另一側的核上）。如果患者沒有處於昏迷狀態，但處於歇斯底里狀態，那麼在被動打開眼睛的情況下，他們就會受到抵抗。保持昏迷患者的眨眼是腦橋網狀結構功能的證據。在眼瞼打開後，評估眼球的位置和眼睛的自發運動。在處於清醒狀態的健康人群中，眼球的軸線是平行的，並且在昏昏欲睡的狀態下，眼球偏離。在昏迷的患者中，眼球可以沿中線佔據位置，沿水平軸或垂直軸發散，或者向上/向下或向側面撤回。
• 朝病變眼球的抗友好綁架可能表明半球同側或對側大腦區域的橋樑。與大腦半球的額葉的破壞（正面水平視線中心）眼球“看”在病灶的方向，從四肢癱瘓“轉動離開”。保留了眼球的反射性運動（ - 的“娃娃眼”保存的現象，即在額葉損傷眼球的偏差與頭部的一個急轉彎的幫助來克服）。在橫向凝視病灶在大腦車軸輪胎的眼睛，相反的中心，從爐膛“轉身離開”和“看”癱瘓肢體。為了通過轉動頭部克服眼球的偏差是不可能的，由於前庭眼反射（“娃娃眼”離線的現象）的抑制。只有一個例外，聲稱幕上病變出現眼球偏斜向毀滅的爐膛：出血在內側丘腦可能是“錯誤的”偏差的眼睛 - 從受影響丘腦眼睛“敬而遠之”和“看”癱瘓肢體。
• 當丘腦或中腦的區域受到影響時，觀察到眼球向下的偏差以及其收斂的違反。可以結合瞳孔的反應性（Parino綜合徵）。通常伴有代謝性昏迷（特別是當使用巴比妥類藥物中毒時）。
• 眼球沿垂直或水平軸的發散，或兩個眼球向上/向下或向側面的收縮，通常表示局灶性腦損傷。
• 當眼睛的外直肌癱瘓並指示外展神經的失敗（最可能在腦橋的核內區域）時，發生一個眼球與內側的偏差。由於雙側挫傷排泄神經作為顱內高壓的症狀，兩個眼球與內側的偏差得以發展。一隻眼球與外側的偏差表示在動眼神經核功能失效時眼內直肌的病變。
• 與眼球的上患側向下向內的垂直偏差，而在相對側上的眼球的發散 - 向上和向外（赫特維希-馬讓迪症狀）與前庭障礙內側縱光束特性的聯繫。此症狀在後觀察到窩腫瘤或循環障礙在腦幹和小腦，以及在與在中腦的屋頂的壓力小腦半球腫瘤定位。
• 眼球的恆定強直偏差（夕陽現象）最常發生在伴有第三腦室擴張的腦積水中。
• 眼球的自發運動。有時在輕微昏迷的情況下觀察到眼球在水平方向上的“漂浮”運動; 它們對局部診斷沒有多大意義。它們的外觀表示莖結構的保存（III核顱神經和內側縱束）。病人處於昏迷狀態正常眼球震顫是不是特點，因為昏迷擾亂所必需的耳蝸筒單元（形成眼震慢相）和一個大腦半球（形成眼震快相），並沒有固定的任意視線之間發展的互動。
• 眼球（或okulotsefalichesky vestibu lookulyarny反射）通過腦幹延伸介導的途徑的反射動作，讓這些反應的抑制表明病變莖結構。反射眼球運動事業崩潰“娃娃眼”，少 - 冷試驗（行政放進冷水耳道）。

腦膜炎症狀（特別是頸部僵硬）可能是腦膜炎，腦外傷或蛛網膜下腔出血的徵兆。如果懷疑頸椎骨折，則不應檢查它們。