蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血 - 突然出血進入蛛網膜下腔。自發性出血的最常見原因是動脈瘤破裂。蛛網膜下腔出血表現為突發性急性頭痛，通常伴有意識喪失或損傷。通常會發現繼發性血管痙攣（引起局灶性腦缺血），腦膜炎和腦積水（導致持續性頭痛和嗜睡）的現象。診斷是根據CT結果和腦脊液分析進行的。醫療保健 - 神經外科干預和對症治療 - 在專業中心提供。

蛛網膜下腔出血是由於血管從破裂的動脈瘤釋放到蛛網膜和軟腦膜之間的空間而發生的。蛛網膜下腔出血最常見的原因是創傷性腦損傷，但創傷性蛛網膜下腔出血被認為是一種獨立的病理學。大約85％的病例出現自發性（原發性）蛛網膜下腔出血是由於顱內動脈瘤破裂，最常見的是先天性囊狀或類似威脅性。出血可以自發停止。動脈瘤破裂可發生在任何年齡，但更常發生在40-65歲之間。不太常見的原因是黴菌性動脈瘤，動靜脈畸形和出血性綜合徵疾病。

進入蛛網膜下腔的血液會引起腦膜刺激，無菌性腦膜炎，並在幾天或幾週內顱內壓增加。繼發性血管痙攣可導致局灶性腦缺血; 約25％的患者出現TIA或缺血性卒中症狀。在出血後72小時至10天之間觀察到最明顯的腦水腫和隨後形成梗塞部位（腦腫脹）的血管痙攣的風險。常發生繼發性急性腦積水腦積水。有時會出現反复的動脈瘤破裂和出血復發，最常見於疾病的第一周。 

ICD-10代碼：

I60.0 - I60.9。蛛網膜下腔出血。

根據不同國家的卒中登記，蛛網膜下腔出血的發病率為每10萬人每年14-20例。蛛網膜下腔出血在其他類型卒中中的比例不超過5％。蛛網膜下腔出血可在任何年齡發生，但大多數情況下發生在40-60歲。

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什麼引起蛛網膜下腔出血？

蛛網膜下腔出血的原因多種多樣，但最常見的是腦動脈瘤破裂的結果，佔所有蛛網膜下腔出血的70-80％。下面列出了可能發生蛛網膜下腔出血的疾病。

• 中樞神經系統的原發性血管疾病：
  • 腦血管動脈瘤;
  • 中樞神經系統的血管畸形（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤，動靜脈瘺）;
  • 腦血管系統異常（Nisimoto病，去角質腦動脈瘤）。
• 中樞神經系統的繼發性血管病變：
  • 動脈高血壓;
  • 血管炎;
  • 血液病;
  • 服用抗凝血劑，抗血小板藥，避孕藥等藥物時違反血液凝固系統。

當無法確定蛛網膜下腔出血的病因時，請使用“不明原因的蛛網膜下腔出血”的概念。這種出血約佔15％。

蛛網膜下腔出血的症狀

急性劇烈頭痛在幾秒鐘內達到峰值。在動脈瘤破裂時或之後立即出現短暫的意識喪失; 有時它會在幾個小時後發生。患者表現得非常不安，痙攣性癲癇發作是可能的。有時局灶性神經系統症狀會加入病變圖像，這可能會在幾分鐘或幾小時內變得不可逆轉。在沒有明顯水腫和小腦扁桃體穿透綜合症的疾病的最初幾小時內，頸部肌肉的僵硬度並不明顯。但是在化學性腦膜炎發展的第一天和腦膜刺激的增加，中度或重度的腦膜炎，嘔吐，雙側病理性足底反射症狀，脈搏和呼吸頻率的變化出現。發燒，長期頭痛和混亂可能持續5-10天。繼發性腦積水可引起頭痛，驚厥和運動障礙，持續數週。復發性出血可加重現有症狀並增加新症狀。

蛛網膜下腔出血急劇發展，沒有任何前體，其特徵是出現突然強烈的瀰漫性頭痛，類型為“打擊”，“頭部散熱液”，噁心，嘔吐。在沒有局灶性神經障礙的情況下，短期意識喪失和腦膜綜合徵的快速發展是典型的。長時間意識喪失表明嚴重出血，通常是血液進入腦室系統突然出現，以及局灶性症狀迅速粘附於蛛網膜下腔實質性出血。

腦膜炎症狀和腦膜綜合徵是蛛網膜下腔出血的主要鑑別診斷標誌。根據蛛網膜下腔出血的嚴重程度，它們可以不同程度地表達，並持續數天至3-4週。

隨著神經症狀的發展，蛛網膜下腔出血可伴有各種內臟 - 植物性疾病。

大多數情況下，在出血時，記錄血壓升高。動脈壓的增加是對壓力情況的反應，同時具有補償性質，因為它確保在蛛網膜下腔出血時發生的顱內高壓條件下維持腦灌注壓。出血時的高血壓，特別是患有動脈高血壓的患者，可導致將急性病症錯誤地解釋為高血壓危象。

在嚴重的蛛網膜下腔出血的情況下，可能發生心臟和呼吸系統疾病。

在蛛網膜下腔出血的急性期，經常注意到體溫升高至發熱數和白細胞增多的發展。這些症狀可能被誤解為傳染病的跡象。

蛛網膜下腔出血時患者病情的嚴重程度和疾病的進一步發展主要取決於出血的嚴重程度及其病因。當腦血管動脈瘤破裂時，蛛網膜下腔出血最嚴重。

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蛛網膜下腔出血的分類

蛛網膜下腔出血根據病因和流行程度進行分類。後者僅在CT或MRI數據的基礎上是可能的。這既考慮了出血的嚴重程度，又考慮了顱內出血的其他組成部分 - 實質和心室。根據這一因素，分離出孤立的蛛網膜下腔出血，蛛網膜下腔 - 實質，蛛網膜下腔和蛛網膜下腔 - 實質 - 腦室出血。在世界範圍內，由M. Fisher（1980）提出的蛛網膜下腔出血的廣泛分類。它根據CT的結果表徵了蛛網膜下腔出血的患病率

M. Fisher的出血分類（1980）

層次	血液CT
1	沒有血跡
2	厚度小於1毫米的漫射或垂直凝塊
3	局部凝塊或垂直層厚度超過1毫米
4	在存在或不存在瀰漫性蛛網膜下腔出血的情況下腦內或腦室內凝塊

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蛛網膜下腔出血的診斷

蛛網膜下腔出血的臨床診斷必須通過儀器研究證實。到目前為止，最可靠和最經濟的診斷蛛網膜下腔出血的方法仍然是腰椎穿刺。蛛網膜下腔出血液被血液強烈染色。腦脊液中的血液混合物逐漸減少，從疾病發作後持續1-2週。將來，CSF會獲得黃變色。

無意識腰椎穿刺的患者應該非常謹慎，因為有大腦脫臼的風險。

診斷是基於特徵性症狀進行的，並且在損傷變得不可逆之前盡可能快地進行計算機斷層掃描的結果來確認。無對比CT檢測蛛網膜下腔出血的敏感性超過90％。只有少量的血液倒出才有可能出現假陰性結果。如果CT掃描結果為陰性，或者無法在臨床診斷為蛛網膜下腔出血的患者中進行，則進行腰椎穿刺。然而，在懷疑顱內壓增高的情況下，腰椎穿刺是禁忌的，因為CSF的壓力突然降低可以使血栓的棉塞效應在撕裂的動脈瘤上變平，導致出血。

在蛛網膜下腔出血的情況下，CSF在增加的壓力下泄漏，含有大量紅細胞，或者有黃色染色。CSF中的紅細胞可以在創傷性腰椎穿刺後得到，這可以通過在一個腰椎穿刺過程中獲得的腦脊液中隨後的每個試管中顏色強度逐漸降低來證明。在出血後6小時或更長時間後，紅細胞被破壞，因此腦脊液獲得黃色變色，並且CSF離心的顯微鏡檢查顯示出鋸齒狀紅細胞。如果結果不確定，應在8-12小時後重複腰椎穿刺，假設出現了出血。當確認蛛網膜下腔出血時，需要立即進行腦血管造影以評估大腦的所有4個主要動脈血管，因為可能存在多個動脈瘤。

蛛網膜下腔出血可導致心電圖（ST段抬高或下降）的變化，模仿心肌梗塞，這可由患者的暈厥促成。神經源性ECG變化的其他選擇可以是延長QRS或QT間期以及尖或深T齒的對稱倒置。

對於血管痙攣的診斷 - 蛛網膜下腔出血的並發症之一 - 應用經顱多普勒超聲。本研究允許您識別大腦底部血管中的血管痙攣，以確定其患病率和嚴重程度。

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治療蛛網膜下腔出血

如果可能，應在專門的中心治療蛛網膜下腔出血。患者嚴格臥床休息，對症治療喚醒和頭痛。如果平均值超過130 mm Hg，則停止增加血壓; 注射足量的液體或靜脈注射以維持血容量不足。尼卡地平的滴定與缺血性中風一樣進行。為了避免任何體力勞動和壓力，它們可以防止便秘。禁忌廈華nenie 抗凝血劑和抗血小板皮製品。

為了防止血管痙攣和預防缺血性損傷，尼莫地平在第21天每天口服60mg，每次6次，同時將血壓保持在合適的水平。急性腦積水的臨床症狀是心室引流的指徵。

動脈瘤的閉塞可降低出血復發的風險，因此，如果可以進入動脈瘤，建議進行手術干預。優選的方法是夾閉動脈瘤，但也使用其他方法，例如繞過急性腦積水患者的血流或可以清空的血腫。如果患者有意識，大多數神經外科醫生寧願在第一天進行手術，以盡量減少再出血，術後血管痙攣，腦梗塞和其他繼發性並發症的風險。如果錯過第一天，則手術在10天后及之後進行，這降低了手術風險，但增加了再出血的風險，這種情況更常發生，最終會增加總體死亡率。作為替代干預，使用具有螺旋形的動脈瘤的血管造影血管內栓塞，尤其是當動脈瘤位於大腦前動脈池或後血管池中時。

在神經病學醫院急需進行蛛網膜下腔出血臨床表現的患者的初級住院治療。由於對症狀的解釋不正確或者蛛網膜下腔出血的臨床表現已經消失或不典型，患者有時會在治療，傳染病，神經，毒理學和精神科中被錯誤地住院治療。

在醫院，有必要進行大腦的CT掃描（MRI）以驗證蛛網膜下腔出血並確定出血的解剖形式，並且如果可能的話，對腦血管系統進行一次性非侵入性研究（CT，MRI血管造影）。如果CT（MRI）沒有出血跡象，或者如果沒有這些方法，則應進行腰椎穿刺。

在確診蛛網膜下腔出血後，需要緊急諮詢神經外科醫生以解決以下問題：

• 是否需要進行血管造影檢查以澄清出血的來源;
• 轉移到神經外科醫院的適應症。

蛛網膜下腔出血的治療策略

蛛網膜下腔出血患者的治療策略取決於血管造影檢查的結果。

當檢測到腦動脈瘤（蛛網膜下腔出血的最常見和危險原因）或需要神經外科干預的另一种血管病變時，根據病理類型，患者的一般狀況，年齡，現有神經功能缺損的嚴重程度，出血的患病率，單獨決定手術的術語和方法，伴隨出血性血管痙攣的嚴重程度，住院專科醫生的設備和經驗。

在沒有手術適應症的情況下，進行藥物治療。主要任務是穩定患者的病情，維持體內平衡，預防蛛網膜下腔出血復發，預防和治療血管痙攣和腦缺血，引起出血的疾病的特異性治療。

治療範圍取決於患者病情的嚴重程度。

建議

• 保護模式。
• 將床頭端抬高30°。
• 激發期間的鎮痛和鎮靜，並進行所有操作。
• 保持常溫。
• 由於可能吸入的威脅，將胃探針安裝在處於驚人或昏迷狀態的患者中。
• 在處於昏迷或昏迷狀態的患者中安裝導尿管。
• 在出血時癲癇樣癲癇發作時預約抗驚厥藥。

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呼吸和氣體交換正常化

沒有意識插管和輔助IVL損傷的患者在存在呼吸衰竭的臨床症狀的情況下進行：紫紺，呼吸急促超過40分鐘，p _a O ₂小於70 mm Hg。意識障礙（昏迷，昏迷）的患者應插管並由於缺氧和誤吸的風險轉移到呼吸機。推薦的收縮壓水平為120-150 mm Hg。在高血壓中，使用口服和靜脈內抗高血壓藥物。如果發生動脈低血壓，則必須維持正常血容量或中度高血容量狀態（中心靜脈壓6-12cm水），這通過輸注膠體和晶體溶液來實現。

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腦水腫療法

隨著臨床和CT徵象增加腦水腫威脅到脫位綜合徵的發展，以及上述措施，建議使用osmodiuretiki（15％甘露醇）與利尿劑（呋塞米）聯合使用。治療應在血液電解質成分的控制下進行（每天至少2次）。治療腦水腫，特別是在嚴重患者中，希望在使用心室或硬膜下傳感器監測顱內壓的條件下進行。

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腦血管痙攣和腦缺血的預防和治療

目前尚無證實的治療血管痙攣的方法。對於預防，建議使用片劑形式的鈣通道阻滯劑（尼莫地平），口服每4小時60 mg。治療應在出現血管痙攣的器械或臨床症狀之前開始，因為該藥物對已經發生的痙攣無效。在治療血管痙攣及其作用中，保持足夠的腦組織灌注是非常重要的。這可以使用所謂的ZN療法（動脈高血壓，血容量過多，血液稀釋）或其元素的方法來實現。隨著節段性症狀性痙攣的發展，球囊血管成形術結合動脈內給予罌粟鹼可以起到積極作用。

在預防和治療蛛網膜下腔出血的缺血性並發症中指定抗氧化劑和神經保護劑的適應症是矛盾的，因為這些組的藥物的臨床效果尚未得到證實。

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展望

蛛網膜下腔出血患者的預後取決於許多因素。在動脈瘤首次出血期間，死亡率約為35％，另有15％的患者在接下來的幾週內死亡，反复破裂。6個月後，再次破裂的概率約為每年3％。一般來說，腦動脈瘤的預後非常嚴重，AVM稍好一些，最有利於四血管血管造影未顯示病理的情況，可能是因為出血的來源很小並且能夠自行關閉。即使在急性期最佳治療後，殘餘患者通常也有殘留的神經缺陷。

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