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成人肺炎

 
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最近審查:12.07.2025
 
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肺炎是由感染引起的肺部急性炎症。初步诊断通常基于胸部X光检查。

病因、症状、治疗、预防和预后取决于感染是细菌、病毒、真菌还是寄生虫;是社区获得性、医院获得性还是发生在疗养院;是在免疫功能正常的患者中发展还是在免疫系统较弱的背景下发展。

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流行病學

肺炎是最常见的传染病之一。在欧洲,每年每千人中确诊肺炎的患者人数为2至15人。在俄罗斯,社区获得性肺炎的发病率高达每千人10至15人,老年人群(60岁以上)每年每千人中确诊肺炎的患者人数高达25至44人。在美国,每年约有200万至300万人患肺炎,其中约4.5万人死亡。肺炎是最常见的院内感染,可导致死亡,也是发展中国家最常见的死因。

尽管诊断和治疗方面取得了重大进展,但该疾病的死亡率仍在上升。社区获得性肺炎是所有传染病中最常见的死亡原因。在总体死亡原因构成中,该疾病排在心血管疾病、肿瘤疾病、脑血管疾病和慢性阻塞性肺病之后,位居第五位,老年人群的死亡率高达10%-33%,五岁以下儿童的死亡率高达25%。所谓的医院内获得性肺炎(医院内或院内感染)以及一些“非典型”肺炎和吸入性肺炎的死亡率通常更高(高达50%),这是由于导致上述疾病类型的菌群毒性极强,并且对传统抗菌药物的耐药性正在迅速发展。

相当一部分患者存在严重的伴随疾病和某些危险因素,包括原发性和继发性免疫缺陷,对肺炎的病程和预后有显著影响。

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原因 肺炎

在30岁以上的成年人中,导致肺炎的最常见病原体是细菌,其中肺炎链球菌在所有年龄段、社会经济条件和地理区域均占主导地位。然而,肺炎可以由任何病原体引起,从病毒到寄生虫。

呼吸道和肺部不断暴露于来自外界环境的病原体;上呼吸道和口咽部尤其容易被所谓的正常菌群所侵袭,这些菌群由于人体的免疫防御机制而相对安全。如果病原体突破了人体的多重保护屏障,就会引发感染。

另请阅读:肺炎

上呼吸道防御机制包括唾液中的 IgA、蛋白水解酶和溶菌酶,以及正常菌群产生的生长抑制剂和覆盖黏膜并抑制黏附的纤连蛋白。下呼吸道的非特异性防御机制包括咳嗽、纤毛上皮清除和气道弯曲,这些机制可预防呼吸道感染。特异性下呼吸道防御机制由病原体特异性免疫机制介导,包括 IgA 和 IgG 调理作用、表面活性物质的抗炎作用、肺泡巨噬细胞的吞噬作用以及 T 细胞免疫反应。这些机制可保护大多数个体免受感染。然而,在许多情况下(例如全身性疾病、营养不良、住院或入住疗养院、抗生素治疗),正常菌群会发生改变,其毒力会增加(例如接触抗生素时),或者防御机制会被破坏(例如吸烟、鼻胃管或气管插管时)。在这些情况下,通过吸入、接触或血源性传播或吸入到达肺泡空间的致病生物会繁殖并引起肺组织炎症。

即使进行全面的诊断检查,超过一半的患者仍无法分离出导致肺组织炎症的特定病原体。然而,由于在相似的条件和风险因素下,病原体的性质和疾病结局存在某些趋势,因此肺炎被分为社区获得性肺炎(在医疗机构外获得)、医院获得性肺炎(包括术后和人工呼吸相关肺炎)、疗养院获得性肺炎以及免疫力低下者获得性肺炎;这为经验性治疗提供了依据。

“间质性肺炎”一词是指多种病因不明、以肺间质炎症和纤维化为特征的疾病。

社区获得性肺炎发生在与医疗机构接触有限或完全没有接触的人群中。常见的感染菌包括肺炎链球菌流感嗜血杆菌和非典型病原体(例如肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌)。症状包括发热、咳嗽、呼吸困难、呼吸急促和心动过速。诊断基于临床表现和胸部X光检查。治疗采用经验性抗生素。相对年轻和/或健康的患者预后良好,但许多肺炎,尤其是由肺炎链球菌和流感病毒引起的肺炎,对老年人和体弱者而言是致命的。

许多微生物可导致社区获得性肺炎,包括细菌、病毒和真菌。根据患者的年龄和其他因素,不同的病原体在病因模式中占主导地位,但每种病原体作为社区获得性肺炎病因的相对重要性值得怀疑,因为大多数患者并未接受全面评估,即使接受评估,也只有不到50%的病例能检测到特异性病原体。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体和肺炎支原体是最常见的细菌性病原体。衣原体和支原体在临床上与其他病原体难以区分。常见的病毒性病原体包括儿童中的呼吸道合胞病毒 (RSV)腺病毒流感病毒、亚型肺病毒和副流感病毒,以及老年人中的流感病毒。细菌性二重感染可能会使病毒感染与细菌感染的鉴别更加复杂。

肺炎衣原体占社区获得性肺炎的5-10%,是5-35岁健康人群中第二大肺部感染病因。肺炎衣原体常导致家庭、教育机构和军事训练营中呼吸道感染的暴发。该病的症状相对温和,很少需要住院治疗。鹦鹉热衣原体肺炎(鸟疫)发生在养鸟患者身上。

尽管“社区获得性肺炎”这一术语通常适用于更常见的细菌和病毒病因,但其他生物的过度生长会导致免疫功能正常的患者的肺部感染。

Q 热、土拉菌病、炭疽病和鼠疫是罕见的细菌感染,但可导致严重的肺炎;后三种传染病应引起对生物恐怖主义的怀疑。

腺病毒、EB病毒柯萨奇病毒是常见病毒,很少引起肺炎。水痘-带状疱疹病毒和甘塔病毒可引起成人水痘肺部感染和甘塔病毒肺综合征;新型冠状病毒可引起严重急性呼吸综合征。

最常见的真菌病原体是组织胞浆菌(组织胞浆菌病)和粗球孢子菌(球孢子菌病)。较少见的是皮炎芽生菌(芽生菌病)和巴西副球孢子菌(副球孢子菌病)。

导致发达国家患者肺部疾病的寄生虫包括疟原虫(疟疾)、犬弓首蛔虫或猫弓首蛔虫(幼虫移居到内脏器官)、犬恶丝虫(犬恶丝虫病)和卫氏并殖吸虫(肺吸虫病)。

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症狀 肺炎

肺炎的症状包括不适、咳嗽、呼吸急促和胸痛。

年龄较大的儿童和成人通常伴有咳痰,而婴儿、幼儿和老年人通常伴有干咳。呼吸困难通常较轻,在用力时发生,静息时很少出现。胸痛为胸膜性疼痛,局限于患处附近。当下叶感染刺激膈肌时,肺组织炎症可能表现为上腹部疼痛。症状因年龄而异;婴儿感染可能表现为模糊的烦躁和躁动;老年人感染则表现为定向障碍和意识混乱。

表现包括发热、呼吸急促、心动过速、湿啰音、支气管呼吸音、羊鸣音和叩诊浊音。也可能出现胸腔积液的体征。婴儿常见鼻翼扇动、辅助呼吸肌使用和发绀。

肺炎的症状过去被认为会因病原体类型而异,但实际上有很多共同的表现。此外,没有任何症状或体征足够敏感或特异,能够确定病因。症状甚至可能类似于非感染性肺部疾病,例如肺栓塞、肿瘤和其他肺部炎症过程。

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診斷 肺炎

诊断需根据症状怀疑,并经胸部X光检查确诊。最容易被误诊为肺炎的严重情况是肺栓塞,这种情况更可能发生于痰液分泌量极少、无合并急性呼吸道病毒感染或全身症状、且无血栓栓塞危险因素的患者。

胸片几乎总是显示一定程度的浸润;在发病最初24至48小时内,很少没有浸润。一般而言,没有特异性的发现来区分不同类型的感染,但多叶浸润提示肺炎链球菌或嗜肺军团菌感染,而间质性肺炎则提示病毒或支原体病因。

住院患者应进行全血细胞计数、电解质、血尿素氮和肌酐检测,以确定体液状态和风险。由于约12%的肺炎住院患者患有菌血症,且其中三分之二是由肺炎链球菌引起,因此需进行两次血培养以检测肺炎球菌菌血症和脓毒症。

目前正在进行研究,以确定血培养结果是否足以指导治疗,并值得花费相关费用进行检测。还应进行脉搏血氧饱和度或动脉血气分析。

通常没有指征进行痰液检查等检测来识别病原体;但对于怀疑感染耐药菌或不常见病原体(如结核病)的危重患者,以及病情恶化或在 72 小时内对治疗无反应的患者,可以进行例外。痰液革兰氏染色和培养的实用性仍然值得怀疑,因为标本经常被污染,而且其总体诊断率低。对于没有痰液的患者,可以通过简单咳痰或吸入高渗盐水后非侵入性地获取标本,或者患者可以接受支气管镜检查或气管内吸痰,这在机械通气患者中可以通过气管插管轻松完成。对于病情恶化且对广谱抗生素治疗无反应的患者,检查应包括分枝杆菌和真菌染色和培养。

在某些情况下,需要进行额外的检测。有军团菌肺炎风险的人(例如,吸烟、患有慢性肺病、年龄超过40岁、正在接受化疗或因器官移植而服用免疫抑制剂的患者)应进行尿液军团菌抗原检测,该检测在治疗开始后很长时间内仍保持阳性,但仅能检测到嗜肺军团菌1血清群(占70%)。

抗体滴度升高4倍至>1:128(或单次恢复期血清>1:256)也可作为诊断依据。这些检测特异性较高(95%-100%),但敏感性不高(40%-60%);因此,阳性结果提示感染,阴性结果并不能排除感染。

疑似呼吸道合胞病毒感染的婴幼儿应接受鼻拭子或咽拭子快速抗原检测。目前尚无其他针对病毒性肺炎的检测方法;临床上很少提供病毒培养和血清学检测。

PCR 检测(针对支原体和衣原体)尚未广泛应用,但由于其敏感性和特异性高,且执行速度快,因此具有良好的前景。

目前已有针对SARS相关冠状病毒的检测方法,但其在临床实践中的作用尚不清楚,且在已知疫情之外的使用有限。在极少数情况下,应考虑炭疽病。

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治療 肺炎

进行风险评估是为了确定哪些患者可以安全地作为门诊治疗,哪些患者由于并发症风险高而需要住院治疗。风险评估应该支持而不是取代临床数据,因为许多未测量的因素会影响治疗地点的选择,包括依从性、自我护理能力和避免住院的愿望。需要机械通气的患者和低血压(收缩压 < 90 mmHg)患者需要入住 ICU。ICU 入住的其他标准包括呼吸频率大于 30/min、PaO2/吸入氧 (PO2) 小于 250、多叶肺炎、舒张压低于 60 mmHg、意识模糊和血尿素大于 19.6 mg/dL。适当的治疗包括尽快开始抗生素治疗,最好在发病后 8 小时内。肺炎的支持治疗包括输液、解热药、镇痛药和对低氧血症患者的 O2。

由于微生物难以识别,抗生素的选择取决于可能的病原体和疾病的严重程度。许多专业组织已经制定了共识指南。指南应根据当地病原体易感模式、现有药物和患者个体特征进行量身定制。值得注意的是,所有指南均未推荐针对病毒性肺炎的治疗方案。

利巴韦林和特异性免疫球蛋白已单独或联合用于治疗儿童呼吸道合胞病毒相关性细支气管炎,但疗效数据相互矛盾。利巴韦林不用于呼吸道合胞病毒感染的成人。在发病后48小时内口服金刚烷胺或金刚乙胺200毫克,每日一次,可减少流感流行期间疑似患者症状的持续时间和严重程度,但其在预防流感性肺炎不良后果方面的疗效尚不清楚。扎那米韦(10毫克吸入,每日两次)和奥司他韦(75毫克口服,每日两次,重症病例150毫克,每日两次)在症状出现后48小时内开始服用,在缩短甲型或乙型流感症状持续时间方面同样有效,但扎那米韦可能禁用于哮喘患者。成人每8小时静脉注射5-10毫克/千克阿昔洛韦,或儿童每8小时静脉注射250-500毫克/平方米体表面积,可预防水痘-带状疱疹病毒引起的肺部感染。如果在发病后48小时内未开始抗病毒治疗,则应在48小时后对流感患者给予抗病毒药物。部分病毒性肺炎患者,尤其是流感患者,可能会出现其他细菌感染,需要使用针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌的抗生素。经验性治疗可使90%的细菌性肺炎患者病情好转,咳嗽、呼吸困难、发热、胸痛和白细胞计数均有所改善。如果症状未改善,应怀疑非典型病原体感染、对不适当广谱抗生素的耐药性、合并感染或重叠感染(第二种病原体)、阻塞性支气管内疾病、免疫抑制、远处感染灶伴再感染(肺炎球菌感染的情况)或治疗依从性差(门诊患者)。如果上述任何原因均未得到确诊,治疗失败很可能是由于免疫防御不足造成的。

病毒性肺炎不进行治疗,因为大多数病毒性肺炎无需治疗即可痊愈。

35 岁以上的患者应在治疗 6 周后重复进行 X 射线检查;如果浸润持续存在,则应怀疑可能存在恶性支气管内形成或结核病。

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預防

某些类型的社区获得性肺炎可通过肺炎球菌结合疫苗(针对<2岁患者)、乙型流感嗜血杆菌(HIB)疫苗(针对<2岁患者)和流感疫苗(针对>65岁患者)预防。对于高危人群,也建议接种肺炎球菌疫苗、HIB疫苗和流感疫苗。对于未接种流感疫苗的高危人群,在流感流行期间可以服用金刚烷胺、金刚乙胺或奥司他韦。

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預測

门诊患者通常在24至72小时内好转。住院患者病情可能好转或恶化,具体取决于其基础疾病。误吸是死亡的主要危险因素,高龄、基础疾病的数量和性质以及某些病原体也同样重要。死亡原因可能是肺炎本身、进展为损害其他器官的败血症综合征,或基础疾病的恶化。

在所有已知病原体的社区获得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌感染仍约占66%。住院患者的总死亡率约为12%。不良预后因素包括年龄<1岁或>60岁;累及多个肺叶;外周血白细胞计数<5000/μL;合并症(心力衰竭、慢性酒精中毒、肝肾衰竭)、免疫抑制(无丙种球蛋白血症、解剖性或功能性无脾症)、感染3型和8型血清型,以及血培养阳性或伴有肺外并发症(关节炎、脑膜炎或心内膜炎)的血源性播散。婴儿和儿童患肺炎球菌性中耳炎、菌血症和脑膜炎的风险较高。

在社区获得性肺炎患者中,军团菌感染的死亡率为10%-20%,免疫抑制患者或住院患者死亡率更高。对治疗有反应的患者恢复非常缓慢,影像学改变通常持续1个月以上。大多数患者需要住院治疗,许多患者需要呼吸支持,即使接受了充分的抗生素治疗,仍有10%-20%的患者死亡。

支原体肺炎预后良好,几乎所有患者均可康复。肺炎衣原体对治疗的反应比支原体慢,过早停止治疗后容易复发。年轻人通常可康复,但老年人的死亡率高达5-10%。

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