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成人肺炎

 
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最近審查:10.06.2019
 
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肺炎是由感染引起的急性肺炎。初步診斷通常基於胸部X光檢查。

原因,症狀,治療,預防和預後取決於感染是細菌,病毒,真菌還是寄生蟲; 社區醫院,醫院,或起源於養老院; 在免疫功能正常的患者中或在免疫力減弱的背景下發展。

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流行病學

肺炎是最常見的傳染病之一。在歐洲,每年診斷的患者人數為每1000人中有2至15人。在俄羅斯,社區獲得性肺炎的發病率達到每1000人10-15人,而在年齡較大的群體(60歲以上)中,每年每1000人25-44例。美國每年約有2-3百萬人患有肺炎,其中約有45,000人死於肺炎。這是最常見的院內感染,致命的結果和發展中國家最常見的死亡原因。

儘管在診斷和治療方面取得了重大進展,但這種疾病的死亡率正在增加。社區獲得性肺炎是所有傳染病中最常見的死亡原因。死亡的一般結構導致疾病之後排在第五位心血管,癌症,腦血管疾病和慢性阻塞性肺病,並在年齡組死亡率達到10-33%,5歲以下兒童--25%。甚至更高的死亡率(50%)不同的所謂醫院(醫院或醫院)和一些“非典型”和吸入性肺炎,由於使這些形式的疾病,以及與常規抗菌藥一個迅速發展的電阻高毒力植物群。

大部分患有嚴重伴隨疾病和一些危險因素(包括原發性和繼發性免疫缺陷)的患者的存在對肺炎的病程和預後具有顯著影響。

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原因 肺炎

在成年人中超過30年的肺炎最常見的病原體是的細菌,並在所有年齡組,在所有的社會經濟條件和由肺炎鏈球菌為主的所有地理區域。然而,肺炎可引起任何致病生物,從病毒到寄生蟲。

呼吸道和肺部經常暴露於環境中的致病生物體; 上呼吸道和口咽部特別被所謂的正常菌群定植,由於身體的免疫防禦,這是安全的。如果致病微生物克服了許多保護屏障,就會發生感染。

另見:炎症肺部炎症

上呼吸道的保護因子包括唾液IgA,蛋白水解酶和溶菌酶,以及由正常菌群和纖連蛋白產生的生長抑製劑,其覆蓋粘膜並抑制粘附。下呼吸道的非特異性保護包括咳嗽,纖毛上皮的清除和呼吸道的角結構,這可以防止空氣感染。病原體特異性免疫機制提供對下呼吸道的特異性保護,包括IgA和IgG的調理作用,表面活性劑的抗炎作用,肺泡巨噬細胞的吞噬作用和T細胞免疫應答。這些機制保護大多數人免受感染。但在許多情況下(例如,在全身性疾病,營養不良,住院或留在養老院,抗生素治療的情況下),正常的菌群變化,其毒力增加(例如,當暴露於抗生素時)或保護機制被違反(例如,當吸煙,鼻胃或氣管內插管)。在這些情況下,由於接觸或血源性擴散或抽吸,通過吸入到達肺泡腔的病原體可以繁殖並引起肺組織的炎症。

即使進行全面的診斷研究,超過一半的患者也不會釋放引起肺組織炎症的特定病原體。但是,由於在相似的條件和風險因素下,病原體的性質和疾病的結果存在某些趨勢,肺炎分為社區獲得(在醫院外獲得),醫院獲得(包括術後和與肺部人工通氣相關),在療養院獲得,以及在免疫力低下的人; 這允許您規定經驗治療。

術語“間質性肺炎”是指具有未知病因的多種病症,其特徵在於肺間質的炎症和纖維化。

社區獲得性肺炎發生在與醫療機構接觸有限或沒有接觸的人群中。一般標識肺炎鏈球菌, 流感嗜血桿菌和非典型的微生物(即E.肺炎衣原體,支原體屬軍團菌肺炎 )。症狀 - 發燒,咳嗽,呼吸短促,呼吸急促和心動過速。診斷基於臨床表現和胸部X光檢查。治療是根據經驗選擇的抗生素進行的。預後對於相對年輕和/或健康的患者是有利的,但是許多肺炎,特別是由肺炎鏈球菌和流感病毒引起的肺炎在老年人和衰弱的患者中是致命的。

許多微生物引起社區獲得性肺炎,包括細菌,病毒和真菌。根據患者的年齡和其他因素,不同的病原體在病因結構中佔優勢,但是每種病原體作為社區獲得性肺炎的原因的相對重要性是值得懷疑的,因為大多數患者未進行全面檢查,但即使進行檢查,在不到50%的病例中檢測到特定藥劑。

肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌和肺炎支原體是最常見的細菌病原體。衣原體和支原體在臨床上與其他原因無法區分。頻繁的病毒病原體是呼吸道合胞病毒(RSV)。, 腺病毒。, 流感病毒,偏肺病毒和副流感病毒以及老年人的流感。細菌重複感染可能使病毒分化與細菌感染複雜化。

肺炎衣原體引起5-10%的社區獲得性肺炎,是5-35歲健康人群肺部感染的第二大原因。肺炎衣原體通常是家庭,教育機構和軍事訓練營中呼吸道感染爆發的原因。它導致相對良性的形式,通常不需要住院治療。鸚鵡熱衣原體(鳥糞病)引起的肺炎發生在鳥類患者身上。

其他生物的繁殖導致免疫活性患者的肺部感染,儘管術語社區獲得性肺炎通常用於更頻繁的細菌和病毒病因。

Qu熱,tularemia,炭疽和鼠疫是罕見的細菌感染,可能有明顯的肺炎; 最後三種傳染病應引起對生物恐怖主義的懷疑。

腺病毒,病毒病毒是一種很常見的病毒,很少引起肺炎。水痘帶狀皰疹病毒和漢坦病毒引起成人水痘和gantavirus肺綜合徵的肺部感染; 新的冠狀病毒引起嚴重的急性呼吸道綜合徵。

最常見的真菌病原體是組織胞漿菌(組織胞漿菌病)和Coccidioides immitis(球孢子菌病)。Blastomyces dermatitidis(芽生菌病)和Paracoccidioides braziliensis(副球菌病)較少見。

在發達國家患者中引起肺損傷的寄生蟲包括瘧原蟲屬。(瘧疾)Tokhocara canis或catis(幼蟲遷移到內臟),Dirofilaria immitis(dirofipariosis)和Paragonimus westermani(paragonimiaz)。

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症狀 肺炎

肺炎的症狀包括不適,咳嗽,呼吸短促和胸痛。

咳嗽通常在年齡較大的兒童和成人中有效,在嬰兒,小孩和老年人中乾燥。呼吸短促通常是輕微的,並且在體力活動期間發生,並且在休息時很少出現。胸痛是胸膜並局限於患處附近。當下葉的感染刺激隔膜時,肺組織的炎症可表現為上腹部的疼痛。極端年齡組的症狀不同; 嬰兒感染可能表現為無限的煩躁和煩躁不安; 在老年人 - 違反方向和意識。

表現包括發燒,呼吸急促,心動過速,喘息,支氣管呼吸,淚水和叩診濁音。也可能存在胸腔積液的症狀。嬰兒的鼻孔腫脹,使用額外的肌肉和發紺是常見的。

如先前所認為的,肺炎的跡像根據病原體的類型而不同,但有許多常見的表現。此外,沒有任何症狀或體徵足夠敏感或特異,因此可用於確定病因。症狀甚至可能類似於非感染性肺部疾病,例如肺部栓塞,腫瘤和肺部的其他炎症過程。

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你有什麼煩惱?

診斷 肺炎

根據疾病的症狀懷疑診斷,並通過胸部X射線確認。最嚴重的情況下,錯誤地診斷為肺組織,肺部栓塞,這樣更容易在患者輕微痰炎症,缺少附帶SARS或全身症狀和危險因素血栓栓塞。

胸部X線檢查幾乎總是顯示出不同程度的浸潤; 很少,在疾病的最初24-48小時內沒有滲透。一般情況下,研究的沒有具體的結果不能從另一個感染區分一種類型的,雖然multidolevye浸潤建議感染肺炎鏈球菌或嗜肺軍團菌,和間質性肺炎提出了一種病毒性病因,或支原體。

住院期間應對血液和電解質,尿素和肌酐進行一般分析,以確定水合程度和風險。進行兩次血培養以檢測肺炎球菌菌血症和敗血症,因為所有住院肺炎的患者中約有12%患有菌血症; 肺炎鏈球菌佔這些病例的三分之二。

研究正在繼續幫助確定血培養結果是否對治療如此重要,以證明進行這些檢測的成本是合理的。還應進行脈搏血氧飽和度測定或動脈血氣分析。

通常情況下,沒有任何跡象表明的研究,其中包括痰分析,標識所述病原體; 異常可以危重病人進行有藥物或不尋常的微生物(如肺結核),以及患者的病情惡化,或誰不治療72小時內做出回應。可行性涉嫌性著色痰革蘭氏和細菌學研究仍然存在問題,因為樣品經常受到污染,一般來說它們的診斷效率很低。誰不分泌的痰標本的患者可以得到非侵入性的簡單咳痰或高滲鹽水吸入後,或患者可攜帶,可通過氣管內插管的患者容易進行機械通氣支氣管鏡或氣管吸。患者進行病情不斷惡化,不以抗生素治療反應具有廣譜,研究應包括染色分枝桿菌和真菌作物。

在某些情況下規定了額外的檢查。與肺組織的軍團菌炎症的風險的人(例如,誰吸煙患者有慢性肺部疾病,年齡40歲以上接受化療或服用有關器官移植免疫抑制藥物)應進行軍團菌抗原尿檢,這是肯定的很長一段時間後開始治療,但僅顯示嗜肺軍團菌血清學組1(70%的病例)。

抗體滴度增加4倍至> 1:128(或在單一血清中恢復> 1:256)也被認為是診斷性的。這些測試是特定的(95-100%),但不是非常敏感(40-60%); 因此,陽性測試表明感染,但陰性測試不排除它。

有可能RSV感染的嬰幼兒應及時檢測鼻腔或咽部塗片中的抗原。沒有其他病毒性肺炎測試; 臨床上很少提供病毒培養和血清學檢測。

PCR(支原體和衣原體)的研究還不夠充分,但由於其高靈敏度和特異性以及實施速度,它具有良好的前景。

SARS相關冠狀病毒的檢測存在,但其在臨床實踐中的作用尚不清楚,其使用僅限於已知的爆發。在極少數情況下,您需要考慮炭疽的可能性。

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需要檢查什麼?

誰聯繫?

治療 肺炎

為了識別那些可以安全地接受門診治療的患者,以及由於並發症的高風險而需要住院治療的患者,進行風險評估。預測應該加強而不是取代臨床數據,因為治療地點的選擇受到許多寶貴因素的影響 - 依從性,自我保健能力和避免住院治療的願望。需要人工肺通氣的患者和動脈低血壓患者(收縮壓<90 mmHg)需要ICUA住院治療。ICU住院的其他標準包括呼吸運動頻率大於30 / min,PaO2 /吸入O2(PO2)小於250,肺組織多部分炎症,舒張壓小於60 mm Hg。藝術,混淆和血尿素超過19.6毫克/分升。充分的治療包括盡快開始抗生素治療,優選不遲於疾病發作後8小時。支持性治療肺炎包括液體,解熱和鎮痛藥物以及低氧血症患者的O2。

由於難以鑑定微生物,因此基於可能的病原體和疾病的嚴重程度選擇抗生素。商定的建議由許多專業組織製定。建議應適應當地特徵的病原體敏感性,可用藥物和患者的個體特徵。重要的是,沒有一項指南包含治療病毒性肺炎的建議。

在由RSV引起的細支氣管炎患兒中,利巴韋林和特異性免疫球蛋白用於單藥治療和聯合治療,但其有效性的數據是矛盾的。利巴韋林不用於RSV感染的成人。金剛烷胺或金剛乙胺以200mg的劑量口服,在疾病發作後48小時內服用,減少流行期間疑似流感患者症狀的持續時間和嚴重程度,但預防流感肺炎不良後果的有效性尚不清楚。扎那米韋(10毫克,每天吸入2次)和奧司他韋(每天口服2次,75毫克,極其嚴重的2次150毫克療程)同樣有效減少甲型或乙型流感引起的症狀持續時間,如果接待開始在症狀出現後48小時內,雖然扎那米韋可能是支氣管哮喘患者的禁忌症。成人每8小時靜脈注射阿昔洛韋5-10 mg / kg,兒童每8小時靜脈注射250-500 mg / m2體表,可防止由水痘病毒引起的肺部感染。如果患者在疾病發作後的最初48小時內沒有開始使用抗病毒藥物治療,那麼在疾病發作48小時後患者也應該使用抗病毒藥物。一些患有肺組織病毒性炎症的患者,特別是流感,會產生額外的細菌感染,他們需要針對肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌的抗生素。通過經驗性治療,90%的細菌性肺炎患者的病情得到改善,表現為咳嗽和呼吸短促,溫度正常化,胸痛減少和血液白細胞數量減少。沒有改善應該引起懷疑非典型微生物,活性,共感染或二重感染的抗生素抗性譜不足與第二試劑,阻塞性支氣管內病變,從再感染的感染的免疫抑制遠處灶(在肺炎球菌感染的情況下)或缺乏依從的(在的情況下門診)。如果沒有確認這些原因,治療失敗似乎是免疫防禦不足的結果。

沒有進行病毒發生的肺炎的治療,因為大多數病毒性肺炎在沒有它的情況下得到解決。

治療6週後,35歲以上的患者應進行重複X線檢查; 滲透的持續存在導致懷疑可能的惡性支氣管內膜形成或結核病。

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預防

通過使用肺炎球菌結合疫苗(對於<2歲的患者),流感嗜血桿菌B(HIB)疫苗(對於<2歲的患者)和流感疫苗(對於> 65歲的患者),可以預防某些形式的社區獲得性肺部炎症。肺炎球菌,HIB和流感疫苗也被推薦用於高危患者。在流感流行期間,未接種流感疫苗的高危患者可給予金剛烷胺,金剛乙胺或奧司他韋。

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預測

門診治療候選人的狀況通常會在24-72小時內得到改善。住院患者的病情可能會隨著病變而改善或惡化。吸入是死亡的主要危險因素,以及老年,伴隨病理的數量和性質以及某些病原體。死亡可由肺炎直接引起,通過進展為影響其他器官的敗血症綜合症,或通過主要基礎疾病的惡化引起。

肺炎球菌感染仍然是導致已知病原體的社區獲得性肺炎致死病例的約66%的原因。住院患者的總死亡率約為12%。不良預後因素包括年齡小於1歲或超過60歲; 涉及多個股份; 外周血中白細胞含量小於5000 /μl; 合併症(心臟衰竭,慢性酒精中毒,肝和腎功能衰竭),免疫抑制(丙種球蛋白血症,解剖或功能asplenizm),感染血清型3和8和血行播散到血培養陽性或外並發症(關節炎,腦膜炎和心內膜炎)。嬰兒和兒童特別容易患肺炎球菌性中耳炎,菌血症和腦膜炎。

軍團菌感染的死亡率在社區獲得性肺炎患者中為10-20%,在免疫抑製或住院患者中更高。對治療有反應的患者恢復非常緩慢,放射性改變通常持續超過1個月。儘管有足夠的抗生素治療,但大多數患者需要住院治療,許多患者需要呼吸通氣支持,10-20%死亡。

支原體肺炎預後良好; 幾乎所有患者都康復了 與支原體相比,肺炎衣原體對治療的反應更慢,並且在過早停止治療後往往會復發。年輕人通常會康復,但老年人的死亡率達到5-10%。

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