肺部

左右肺位于胸腔内，各占一半，位于胸膜囊内。肺之间是纵隔器官：心脏及其心包、主动脉和上腔静脉、气管及其主支气管、食管、胸腺、淋巴结等。

肺的形状和结构。肺的形状类似于一个圆锥体，内侧扁平，顶端圆润。右肺长约25-27厘米，宽约12-14厘米。它比左肺短约2-3厘米，窄约3-4厘米，这是由于右侧横膈膜穹窿的位置高于左侧。

肺（pulmo）具有肺尖（apex pulmonis）、肺底（basis pulmonis）和3个表面：膈肌、肋骨和纵隔。膈肌表面（facies diaphragmatiса）对应于肺底，呈凹形，面向膈肌。肋骨表面（facies costalis）呈凸形，毗邻胸壁内表面 - 肋骨和肋间隙。该表面的椎骨（后部）呈圆形，与脊柱接壤。肺的纵隔（纵隔）部分（pars mediastinalis）面向纵隔。肺的表面由边缘分隔。肺的前缘（margo anterior）将肋骨表面和内侧表面分隔开，下缘（margo inferior）将肋骨表面和内侧表面与膈肌分隔开。左肺前缘有一凹陷，即心脏切迹（incisura cardiovasculara），其下方以左肺舌（lingula pulmonis sinistri）为界。

每个肺被深裂分成大块，称为肺叶。右肺有 3 个肺叶：上叶（上叶）、中叶（中叶）和下叶（下叶）。左肺有 2 个肺叶：上叶和下叶。两侧肺均有一个斜裂（斜裂）。该裂隙始于肺后缘，位于肺尖下方 6-7 厘米（第三胸椎棘突水平），向前向下延伸至肺前缘，位于第六肋骨骨性部分与其软骨的过渡水平。然后，斜裂传递到内侧表面并指向肺门。两侧肺的斜裂将上叶与下叶分开。右肺有一个水平裂（右肺水平裂）。它始于肋面，大约位于斜裂中部，与腋中线相交。接下来，水平裂隙首先横向延伸至前缘，然后转向右肺的入口（沿内侧表面）。水平裂隙将中叶与上叶分隔开来。右肺中叶仅从正面和内侧可见。每个肺叶之间是它们的叶间面（叶间面）。

每侧肺脏的内侧面各有一个凹陷，即肺门（hillum pulmonis），血管、神经和主支气管均经此肺门，构成肺的根部（radix pulmonis）。右肺门自上而下依次为主支气管，肺动脉下方为肺动脉，肺动脉下方为两条肺静脉。左肺门上方为肺动脉，肺动脉下方为主支气管，下方为两条肺静脉。右肺门比左肺门略短且略宽。

在门区，右主支气管（右上叶支气管）分为3个叶支气管：右上叶支气管（右上叶支气管）、中叶支气管（右上叶支气管）和下叶支气管（右下叶支气管）。上叶支气管进入右肺上叶时，位于肺叶动脉（肺动脉分支）上方，即位于动脉上部；在左右肺的其他叶中，肺叶支气管则从肺叶动脉下方（动脉下部）穿过。

左主支气管（bronchus principalis sinister）在肺门处分为两个叶支气管：左上叶支气管（bronchus lobaris superior sinister）和左下叶支气管（bronchus lobaris inferior sinister）。叶支气管分出更小的节段性（三级）支气管，这些支气管进一步分为二支。

节段性支气管（bronchus sectionalis）是肺段的一部分，肺段是肺的一部分，其基部朝向肺表面，尖端朝向肺根。节段的中心是节段性支气管和节段性动脉。相邻节段之间的边界处，在结缔组织内，有一条节段性静脉。节段性支气管可分为亚节段和小叶。

小叶支气管（bronchus lobularis）进入肺小叶，单侧肺叶约有80个或更多。每个小叶呈金字塔形，底部呈多边形，长5-15毫米。小叶长度可达20-25毫米。每个小叶的尖端朝向肺内，底部朝向覆盖有胸膜的表面。小叶支气管从尖端侧面进入小叶，分成12-20个终末细支气管（bronchioli terminus），双侧肺叶的终末细支气管数量可达20,000个。终末细支气管及其分支形成的呼吸性细支气管（bronchioli respiratorii）管壁不再有软骨。

支气管的结构在整个支气管树（直至终末细支气管）中具有共同的特征。支气管壁由粘膜和粘膜下层构成，粘膜下层外层为纤维软骨膜和外膜。

支气管黏膜覆盖纤毛上皮。由于细胞形状从高棱柱形变为低立方形，随着支气管口径的减小，上皮覆盖层的厚度也随之减小。小口径支气管的管壁上皮为双层，后为单层。上皮细胞（除纤毛细胞外）包括杯状细胞、内分泌细胞和基底细胞（类似于气管壁细胞）。在支气管树的远端，上皮细胞中存在分泌性克拉拉细胞，这些细胞能产生分解表面活性剂的酶。黏膜固有板含有大量纵向弹性纤维。这些纤维在吸气时帮助伸展支气管，并在呼气时恢复原位。黏膜固有板的厚层中存在淋巴组织（淋巴细胞）、血管和神经。粘膜肌肉板的相对厚度（相对于支气管壁）从大支气管到小支气管逐渐增加。肌肉板中斜向和环向的平滑肌细胞束的存在，促成了支气管粘膜纵向皱褶的形成。这些皱褶仅存在于大支气管（直径 5-15 毫米）中。在支气管粘膜下层，除了血管、神经和淋巴组织外，还有许多粘蛋白腺的分泌区。仅在小口径支气管（直径小于 2 毫米）中没有腺体。

随着支气管直径的减小，纤维软骨膜的性质会发生变化。主支气管包含未闭合的软骨环。叶支气管、段支气管和亚段支气管的管壁均包含软骨板。直径为 1 毫米的小叶支气管仅包含单个小板状软骨组织。管径较小的支气管（细支气管）管壁中没有软骨成分。支气管外膜由纤维结缔组织构成，并延伸至肺实质的小叶间结缔组织。

肺除了支气管树（不同直径的支气管）外，还包括肺泡树，肺泡树不仅具有输送空气的功能，还具有呼吸功能。

肺泡树，或称肺腺泡，是肺的结构和功能单位。每个肺泡最多包含15万个腺泡。腺泡是由一个终末细支气管分支而成的分支系统。终末细支气管可细分为11-16个一级呼吸细支气管，一级呼吸细支气管又可分为二级呼吸细支气管，二级呼吸细支气管又可分为三级呼吸细支气管。

单根呼吸性细支气管长0.5-1毫米，直径0.15-0.5毫米。呼吸性细支气管因其薄壁（25-45微米）上存在单个肺泡而得名。呼吸性细支气管分为肺泡管（肺泡导管）和肺泡囊（肺泡囊）。成人肺泡管和肺泡囊的直径为200-600微米（儿童为150-400微米）。肺泡管和肺泡囊的长度为0.7-1米。肺泡管和肺泡囊的壁上有突起，即肺泡（肺泡）。每个肺泡管约有20个肺泡，每个肺泡直径为200-300μm，平均表面积为1mm² ^。双侧肺泡总数达6-7亿个，肺泡总表面积从呼气时的40m²^到吸气时的120m²不等。

腺泡结构复杂。呼吸性细支气管内衬立方形上皮，其中包含无纤毛的上皮细胞。其下层为平滑肌细胞，非常薄且不连续。肺泡管内衬鳞状上皮。每个肺泡的入口被薄的平滑肌细胞束包围。肺泡内衬两种类型的细胞：呼吸性（鳞状）肺泡细胞和大（颗粒）肺泡细胞，位于连续的基底膜上。巨噬细胞也存在于肺泡上皮内衬中。呼吸性肺泡细胞是肺泡壁结构的主要组成部分。这些细胞厚度为0.1-0.2微米，具有略微凸起的细胞核，以及众多微胞饮囊泡、核糖体和其他发育不良的细胞器。气体交换通过呼吸性肺泡细胞进行。大型肺泡细胞以2-3个细胞为一组。这些细胞体型较大，具有圆形大核和发育良好的细胞器。大型肺泡细胞的顶端表面含有微绒毛。大型肺泡细胞是肺泡细胞内壁修复的源头；它们积极参与表面活性物质的形成。

表面活性剂是由蛋白质-碳水化合物-脂质组成的复合物。表面活性剂位于肺泡内表面，防止呼气时肺泡塌陷和粘连，维持肺泡的表面张力。表面活性剂具有杀菌作用。

气血屏障由薄的（90-95纳米）呼吸道肺泡细胞形成，肺泡细胞的基底膜与毛细血管的基底膜融合，一层薄的（20-30纳米）内皮细胞层，气体交换通过该内皮细胞进行，基底膜非常薄（0.2-0.5微米）。总基底膜的厚度为90-100纳米。毛细血管在肺泡周围形成致密的毛细血管网络。每个毛细血管与一个或多个肺泡接壤。氧气在扩散过程中从肺泡腔穿过气血屏障进入毛细血管腔，CO2则以相反的方向_通过。除了气体交换之外，肺还执行其他功能。这是调节酸碱平衡，由浆细胞产生免疫球蛋白，将免疫球蛋白释放到气道腔中等。

肺的形态（在胸壁上的投影）。左右肺分别位于胸腔的半侧，其形态大致相同。然而，由于附近器官的存在（心脏向左旋转，膈肌的右侧穹窿较高），肺的前缘及其下缘的位置有所不同。因此，左右肺的骨骼形态并不相同。前方右肺肺尖位于锁骨上方 2 厘米，第一肋骨上方 3-4 厘米。后方，右肺肺尖投影在第 7 颈椎棘突水平。右肺前缘从肺尖延伸至右侧胸锁关节，然后穿过胸骨柄与胸骨体连接处的中点。右肺前缘经胸骨后方（中线稍左）下行至第4肋软骨水平，并入肺下界。右肺下界沿锁骨中线至第6肋骨水平，沿腋前线至第7肋骨水平，沿腋中线至第8肋骨水平，沿腋后线至第9肋骨水平，沿肩胛线至第10肋骨水平，沿椎旁线至第11肋骨颈水平。在第11肋骨水平，右肺下界向上转入后界，升至第2肋骨头。

左肺尖也突出锁骨上方 2 厘米。左肺前缘从肺尖延伸至左胸锁关节，然后经胸骨体后方至第 4 肋软骨水平。随后，左肺前缘向左偏转，沿第 4 肋软骨下缘行至胸部附近另一条线，急剧向下转向第 6 肋软骨，在此急剧向左转入肺下缘。左肺下缘比右肺下缘低约半根肋骨。沿椎旁线，左肺下缘转入后缘，后缘沿脊柱向上。左右肺后缘重合。

肺部血液供应

肺血管分为小循环血管和大循环血管。

肺血管（a. et v. pulmonales）组成肺循环，主要完成血液与空气之间的气体交换功能，而支气管血管系统（a. et v. bronchiales）为肺提供营养，属于体循环。

肺动脉从肺动脉干分支出来，将静脉血输送到肺部。肺动脉干完全位于心包内。其长度为4-6厘米，直径为3.5厘米。右肺动脉的走向和大小类似于肺动脉干的延伸，这在选择性血管肺造影以及栓子进入肺动脉干的情况下具有实际意义。

肺动脉干的分叉点位于气管分叉处下方1.5-2厘米处。肺动脉经根部进入肺部后，分为肺叶和肺段，并重复位于其旁的支气管分支。呼吸性细支气管伴有小动脉。毛细血管前小动脉比体循环小动脉宽，对血流的阻力小。

血液从毛细血管汇聚到毛细血管后、小静脉和静脉中，这些静脉与动脉不同，位于小叶之间。肺静脉的节段内分支，其管径和长度并不恒定，汇入节段间静脉，每根节段间静脉分别汇聚来自两个相邻节段的血液。这些静脉汇合形成粗干（每侧肺有两条），流入左心房。

支气管动脉有 2 到 4 条，起源于胸主动脉，到达肺根部，然后分支至胸膜，与支气管一起分支，达到细支气管水平。支气管动脉的分支位于支气管周围结缔组织和支气管外膜。较小的分支形成毛细血管网，到达支气管壁粘膜固有板。血液从毛细血管流入小静脉，其中一些流入肺静脉系统，另一部分（来自大支气管）流入支气管静脉，流入奇静脉（半奇静脉）。肺动脉和支气管动脉和静脉的分支之间存在吻合口，其功能由闭塞动脉调节。

肺和支气管的神经支配

按照现代观念，肺部的神经支配是由迷走神经、交感神经干节点、支气管和肺动脉支以及膈神经发出的神经分支进行的，这些神经分支在肺门处形成肺丛，肺丛分为前丛和后丛。前丛和后丛的分支在肺内形成支气管周围丛和血管周围丛，进入肺段，进行传入（感觉）和传出（运动）神经支配，其中副交感神经对支气管的支配作用比交感神经更明显。在主动脉弓、肺动脉干分叉处和气管之间有一个反射区——深部心外神经丛。这里，在肺动脉干分叉的外膜中，有一个永久神经节，前面是浅表心外神经丛。

神经在肺门处形成丛，与气管丛和心脏丛吻合。肺神经与心脏神经之间的连接，部分解释了在肺根区域进行操作时反射性心脏骤停的原因。

在肺门处形成神经丛的神经干发出细小的分支，这些分支在大支气管和肺血管壁上形成细密的环状神经丛，并沿着支气管壁延伸至支气管树的最小部分。神经分支之间形成的连接形成支气管周围神经丛，其各个分支深入支气管壁厚层，形成支气管内神经丛。在神经丛的走行过程中，会遇到小簇的神经细胞。

肺血管壁是传入冲动的起源部位，对呼吸和循环有调节作用。

传入纤维源自喉、气管和支气管黏膜中的“刺激感受器”，以及肺泡壁中的牵张感受器。参与咳嗽反射的“刺激感受器”位于呼吸道外皮上皮细胞之间。迷走神经中的大部分传入纤维被引导至结状神经节的感觉细胞，另一部分被引导至星状神经节、下颈段和上胸段神经节，有时也被引导至位于尾部的脊神经节。

传出迷走神经纤维主要起源于延髓背核的细胞。在支气管丛中，它们被短的节后纤维所取代，这些纤维将神经冲动传递至气管、支气管和细支气管的肌肉和腺体，以及血管。迷走神经支配与胆碱能神经支配相关，并引起呼吸道平滑肌收缩、腺体分泌和血管扩张。

传出的交感神经纤维起源于脊髓，位于胸段I-II至V-VI节段。支配喉部和上气管的纤维在颈上交感神经节中转换至节后纤维。传导至尾部气管、支气管和细支气管的神经冲动的纤维则转换至交感神经干边界的胸上神经节。这些纤维被引导至肺丛，并具有肾上腺素能作用。交感神经刺激可导致支气管和细支气管肌肉松弛、腺体分泌抑制以及血管收缩。

肺的神经支配受下丘脑和大脑皮层的控制，确保呼吸与其他器官功能的整合，以及呼吸的双重（自动和自愿）调节。

肺淋巴管网络

肺的淋巴管分为浅淋巴管和深淋巴管。浅淋巴管在胸膜厚度内形成大小不一的网状网络，与位于小叶、亚段、段之间结缔组织层以及支气管壁内的深淋巴管相吻合。肺深淋巴管网络由毛细血管、位于肺泡、呼吸支气管和终末支气管周围的细血管以及伴行支气管和大血管的淋巴管组成。肺泡内没有毛细淋巴管。淋巴系统的起点是肺泡间隙中的毛细淋巴管。从器官内淋巴管网络形成流出淋巴管，这些淋巴管伴随支气管并到达肺门。

在淋巴液流向肺根的路径上，分布着多组支气管肺淋巴结。它们沿着支气管的走向分布，主要位于支气管分支处。靠近主支气管和气管的淋巴结包括下气管淋巴结、上右气管淋巴结和左气管淋巴结、右气管淋巴结和左气管淋巴结（气管旁淋巴结）。

根据现代概念，分叉淋巴结是双侧肺下叶的主要区域淋巴结。大部分分叉淋巴结（占52.8%）位于右主支气管下。因此，建议通过右主支气管内壁穿刺分叉淋巴结，使其远离隆突5-6毫米，因为分叉淋巴结的2/3几乎总是位于右支气管下，1/3位于隆突正下方。

淋巴液从左支气管肺淋巴结（根部）及其分叉淋巴结（左肺、气管、食管）流出，并汇入左气管支气管淋巴结。在大多数情况下，这些淋巴结的淋巴液直接流入胸导管，1/3 的病例会流至右上气管支气管淋巴结，然后再流入胸导管。

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