慢性阻塞性肺病（COPD）

慢性阻塞性肺病 (COPD) 的特征是因接触毒素（通常是香烟烟雾）后产生异常炎症反应而导致部分可逆性气道阻塞。

在非吸烟者中，α-抗胰蛋白酶缺乏症和各种职业污染物是导致该病症的较少见原因。症状会随着时间推移逐渐显现，例如咳嗽咳痰和呼吸困难；呼吸减弱和喘息是常见体征。严重病例可能并发体重下降、气胸、右心室衰竭和呼吸衰竭。诊断基于病史、体格检查、胸部X光片和肺功能检查。治疗包括支气管扩张剂和糖皮质激素；必要时可进行氧疗。约50%的患者在确诊后10年内死亡。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 包括慢性阻塞性支气管炎和肺气肿。许多患者同时存在这两种疾病的体征和症状。

慢性阻塞性支气管炎是指伴有气流阻塞的慢性支气管炎。慢性支气管炎（也称为慢性痰液分泌增多综合征）定义为连续两年内至少持续三个月的咳嗽咳痰。如果肺量计检查显示气流阻塞，则慢性支气管炎转为慢性阻塞性支气管炎。慢性喘息性支气管炎是一种类似的、重叠的疾病，其特征是吸烟者有哮喘病史，出现慢性咳嗽咳痰、喘息和部分可逆性的气流阻塞。在某些情况下，慢性阻塞性支气管炎与喘息性支气管炎难以区分。

肺气肿是指肺实质的破坏，导致肺泡间隔失去弹性、破坏，以及气道径向拉伸，从而增加气道塌陷的风险。肺过度充气，气流受限，阻碍气体流通。肺泡扩大，最终可能发展为肺大泡。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

COPD流行病学

2000年，美国约有2400万人患有慢性阻塞性肺病（COPD），其中确诊人数仅1000万。同年，COPD成为第四大死亡原因（病例数为119054例，而1980年为52193例）。1980年至2000年间，COPD死亡人数增加了64%（每10万人死亡人数从40.7人增加到66.9人）。

患病率、发病率和病死率随年龄增长而增加。男性患病率较高，但男性和女性的总体病死率相似。白人、蓝领工人和受教育程度较低的人群的病死率和发病率普遍较高；这可能是由于这些人群的吸烟率较高。慢性阻塞性肺病 (COPD) 的家族性病例似乎与α-抗胰蛋白酶（α-抗蛋白酶抑制剂）缺乏症无关。

由于非工业化国家吸烟率上升、传染病死亡率下降以及生物质燃料的广泛使用，COPD 的发病率在全球范围内呈上升趋势。2000 年，COPD 在全球造成约 274 万人死亡，预计到 2020 年将成为世界五大疾病之一。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

什么原因导致 COPD？

吸烟是大多数国家的主要危险因素，尽管仅有约15%的吸烟者会发展为临床症状明显的COPD；40包年或以上的吸烟史尤其具有预测性。家庭烹饪燃烧生物燃料产生的烟雾是欠发达国家的一个重要病因。即使没有临床哮喘，已有气道反应性（定义为对吸入氯化乙酰甲胆碱的敏感性增加）的吸烟者患COPD的风险也高于无此风险的吸烟者。低体重、儿童期呼吸道疾病、被动吸烟、空气污染以及职业污染物（如矿物尘或棉尘）或化学物质（如镉）都会增加COPD的风险，但与吸烟相比，这些因素的影响较小。

遗传因素也起着一定作用。研究最深入的遗传性疾病——α-抗胰蛋白酶缺乏症，已被证实是非吸烟者肺气肿的病因，并影响吸烟者对该疾病的易感性。微粒体环氧化物水解酶、维生素D结合蛋白、IL-1β和IL-1受体拮抗剂基因的多态性，与特定人群1秒用力呼气量(FEV)的快速下降相关。

在遗传易感人群中，吸入暴露会诱发呼吸道和肺泡的炎症反应，从而导致疾病发展。该过程被认为是通过蛋白酶活性增强和抗蛋白酶活性降低而发生的。在正常的组织修复过程中，肺蛋白酶（中性粒细胞弹性蛋白酶、组织金属蛋白酶和组织蛋白酶）会破坏弹性蛋白和结缔组织。这些活性被抗蛋白酶（α-抗胰蛋白酶、呼吸道上皮分泌性白蛋白蛋白酶抑制剂、弹性蛋白酶抑制剂和基质金属蛋白酶组织抑制剂）所平衡。在慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者中，活化的中性粒细胞和其他炎症细胞在炎症期间分泌蛋白酶；蛋白酶活性超过抗蛋白酶活性，导致组织破坏和黏液分泌增加。中性粒细胞和巨噬细胞的激活也会导致自由基、超氧阴离子和过氧化氢的积聚，这些物质会抑制抗蛋白酶，引起支气管痉挛、黏膜水肿和黏液分泌增加。与感染一样，中性粒细胞诱导的氧化损伤、促纤维化神经肽（如铃蟾肽）的释放以及血管内皮生长因子生成减少也在发病机制中发挥作用。

约30%的活动性COPD患者下呼吸道通常无菌，细菌（尤其是流感嗜血杆菌）会定植于其中。在病情较为严重的患者中（例如，既往住院患者），常分离出铜绿假单胞菌。一些专家认为，吸烟和气道阻塞会导致下呼吸道黏液清除能力下降，从而易患感染。反复感染会加剧炎症反应，加速病情进展。然而，长期使用抗生素是否能减缓易感吸烟者COPD的进展尚不清楚。

COPD 的主要病理生理特征是肺气肿和/或气道阻塞（粘液分泌增加、痰液潴留和/或支气管痉挛造成）引起的气流受限。气道阻力增加会增加呼吸功，肺过度充气也会增加呼吸功。呼吸功增加可能导致肺泡通气不足，从而出现缺氧和高碳酸血症，尽管通气/灌注 (V/Q) 不匹配也会导致缺氧。一些晚期疾病患者会发展为慢性低氧血症和高碳酸血症。慢性低氧血症会增加肺血管张力，如果弥漫性增加，则会导致肺动脉高压和肺源性心脏病。在这种情况下输入氧气可能会降低缺氧通气反应，导致肺泡通气不足，从而使某些患者的高碳酸血症恶化。

组织学改变包括细支气管周围炎性浸润、支气管平滑肌肥大以及因肺泡结构丧失和隔膜破坏而导致的肺泡腔受损。扩大的肺泡腔有时会融合形成肺大泡，其定义为直径大于1 cm的肺泡腔。肺大泡可能完全空洞，也可能包含肺组织区域，在晚期肺气肿区域肺大泡会穿过肺组织区域；肺大泡有时占据整个半胸腔。

慢性阻塞性肺病的症状

慢性阻塞性肺病 (COPD) 的发病和进展需要数年时间。对于四五十岁、每日吸烟量超过 20 支且吸烟史超过 20 年的患者，通常首发症状是咳嗽咳痰。呼吸困难呈进行性、持续性、呼气困难，或在呼吸道感染期间加重，最终会在患者 50 岁以上时出现。对于持续吸烟且一生中烟草暴露量较高的患者，COPD 症状通常会迅速进展。晨间头痛是夜间高碳酸血症或低氧血症的征兆，通常在疾病后期出现。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 的特征是周期性急性发作，症状不断加重。任何疾病发作的具体病因几乎都无法确定，但发作通常归因于病毒性急性呼吸道感染 (ARI) 或急性细菌性支气管炎。随着 COPD 的进展，疾病发作往往会变得更加频繁（平均每年发作三次）。曾经发作过疾病发作的患者很可能再次发作。

COPD 的症状包括哮鸣音、肺部空气流通增加（表现为心音和呼吸音减弱）以及胸部前后径增加（桶状胸）。早期肺气肿患者由于无法活动而出现体重下降和肌肉无力；缺氧；释放全身炎症介质（如肿瘤坏死因子 (TNF)-a）；以及代谢率增加。晚期疾病的症状包括嘴唇缩回呼吸、辅助呼吸肌受累伴下肋间隙矛盾性缩回（胡佛征）和发绀。肺源性心脏病的症状包括颈部静脉扩张；第二心音分裂伴肺部成分增强；三尖瓣杂音和周围水肿。由于肺部过度换气，COPD 很少出现右心室隆起。

自发性气胸也经常因肺大疱破裂而发生，任何患有 COPD 且肺部状况迅速恶化的患者都可能出现这种情况。

可能具有与 COPD 相似的肺气肿和/或气流阻塞症状的全身性疾病包括 HIV 感染、结节病、干燥综合征、闭塞性细支气管炎、淋巴管平滑肌瘤病和嗜酸性肉芽肿。

慢性阻塞性肺病的诊断

诊断可由病史、体格检查和影像学检查结果提示，并由肺功能检查确诊。鉴别诊断包括哮喘、心力衰竭和支气管扩张。COPD和哮喘有时容易混淆。哮喘与COPD的区别在于肺功能检查中气道阻塞的病史和可逆性。

[ 13 ], [ 14 ]

肺功能检查

疑似患有 COPD 的患者应接受肺功能检查，以确认气流阻塞情况并量化其严重程度和可逆性。肺功能检查对于诊断后续疾病进展和监测治疗反应也必不可少。主要的诊断检查包括：FEV（用力呼气量），即用力吸气后第一秒内用力呼出的气体量；用力肺活量 (FVC)，即用最大力量呼出的气体总量；以及容积流量环，即用力最大呼气和吸气期间同时记录的气流量和容积。

FEV1、FVC 和 FEV1/FVC 比值下降提示气道阻塞。流速-容积环显示呼气段下降。吸烟者的 FEV1 每年下降高达 60 mL，而非吸烟者则从 30 岁左右开始缓慢下降，每年下降 25-30 mL。对于 FEV1 已较低的中年吸烟者，下降速度更快。当 FEV1 降至 1 L 以下时，患者运动时会出现呼吸困难；当 FEV1 降至 0.8 L 以下时，患者有低氧血症、高碳酸血症和肺心病的风险。FEV1 和 FVC 可使用诊室内肺量计轻松测量，并可指示疾病严重程度，因为它们与症状和死亡率相关。正常水平因患者的年龄、性别和身高而异。

仅在特定情况下才需要进行额外的肺功能检查，例如肺减容术。其他可能涉及的检查包括肺总容量、功能残气量和残气量增加，这些检查可能有助于区分慢性阻塞性肺病 (COPD) 与限制性肺疾病（在限制性肺疾病中，这些参数会降低；肺活量会下降；单次呼吸一氧化碳弥散能力 (DBC) 会降低）。DBC 降低不具有特异性，在其他损害肺血管的疾病（例如间质性肺疾病）中也会降低，但可能有助于区分 COPD 与哮喘（在哮喘中，DBC 正常或升高）。

COPD成像技术

胸部X光片检查具有特征性，但无法确诊。与肺气肿相符的改变包括肺过度充气，表现为膈肌扁平、心影变窄、肺门血管快速收缩（在前后位投影中）以及胸骨后气腔扩大。由于过度充气导致膈肌扁平，侧位X光片上胸骨与膈肌前部之间的夹角增大至90°以上，而正常的45°。直径大于1 cm的透亮肺大泡，周围有拱形弥漫性阴影，提示局部严重病变。以肺底为主的肺气肿性改变提示α1-抗胰蛋白酶缺乏症。由于肺实质损失，肺部可能看起来正常或过度透亮。慢性阻塞性支气管炎患者的胸部X光片可能正常或显示双侧肺底支气管血管成分强化。

肺门扩张与肺动脉高压所见的中央肺动脉扩张相符。肺源性心脏病所见的右心室扩张可能被肺气含量增加所掩盖，或表现为胸骨后心影增宽或横向心影较既往胸片增宽。

CT扫描数据有助于明确胸部X光片上观察到的可疑病变，例如肺炎、尘肺病或肺癌等潜在疾病或并发症。CT扫描通过目测评估或分析肺部密度分布，有助于评估肺气肿的程度和分布。这些参数有助于准备肺减容手术。

COPD 的额外研究

对于年龄小于50岁且有症状的COPD患者，以及任何年龄段的非吸烟COPD患者，均应测量α-抗胰蛋白酶水平，以检测是否存在α-抗胰蛋白酶缺乏症。其他支持抗胰蛋白酶缺乏症的因素包括早发性COPD或儿童早期肝病家族史、肺气肿分布于下叶以及伴有ANCA阳性血管炎的COPD。α-抗胰蛋白酶水平低下应通过表型进行确认。

心电图检查常用于排除呼吸困难的心脏原因，通常显示弥漫性低QRS电压，心电轴垂直，这是由于肺部通气量增加所致，以及重度肺气肿患者右心房扩张引起的波幅增大或波矢右偏。右心室肥大的证据，心电轴右偏>110°，无右束支传导阻滞。多源性房性心动过速是一种可能伴随COPD的心律失常，表现为伴有多形性P波和可变PR间期的快速性心律失常。

超声心动图检查有时有助于评估右心室功能和肺动脉高压，但对于COPD患者来说，操作起来较为困难。当怀疑伴有左心室或瓣膜疾病时，最常进行此项检查。

全血细胞计数对于诊断 COPD 的诊断价值不大，但可能发现红细胞增多症（Hct > 48%），反映慢性低氧血症。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

COPD 急性加重的诊断

对于伴有呼吸功增加、嗜睡和血氧饱和度降低的急性加重患者，应进行动脉血气分析，以量化低氧血症和高碳酸血症。高碳酸血症可能与低氧血症并存。在这些患者中，低氧血症通常比高碳酸血症（正常情况下）更能引起通气驱动，而氧疗可能会通过降低低氧通气反应和增加低通气量而加重高碳酸血症。

在呼吸性酸中毒的情况下，动脉血氧分压 (PaO2) 低于 50 mmHg 或动脉二氧化碳分压 (Pa-CO2) 高于 50 mmHg 可定义为急性呼吸衰竭。然而，一些慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者会长期处于这样的状态。

胸部X光检查常用于排除肺炎或气胸。罕见情况下，接受长期全身性糖皮质激素治疗的患者出现肺部浸润，可能是曲霉菌肺炎所致。

黄色或绿色痰液是痰中存在中性粒细胞的可靠指标，提示细菌定植或感染。革兰氏染色通常显示中性粒细胞和多种病原体混合存在，其中常包含革兰氏阳性双球菌（肺炎链球菌）和/或革兰氏阴性杆菌（流感嗜血杆菌）。其他口咽部菌群，例如卡他莫拉菌（布兰汉氏球菌），偶尔会导致病情加重。在住院患者中，革兰氏染色和细菌培养可能发现耐药革兰氏阴性菌（例如假单胞菌），或罕见情况下的革兰氏阳性葡萄球菌感染。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

慢性阻塞性肺病的治疗

慢性稳定期慢阻肺 (COPD) 的治疗旨在预防病情恶化，并通过药物治疗、氧疗、戒烟、运动、改善营养和肺康复等措施维持长期正常的肺功能和健康状况。部分患者适合接受 COPD 手术治疗。COPD 管理包括慢性稳定期疾病和急性加重期疾病的治疗。

慢性阻塞性肺病的药物治疗

支气管扩张剂是控制 COPD 的主要手段；药物包括吸入性 β 受体激动剂和抗胆碱能药物。任何有症状的 COPD 患者都应使用一类或两类药物，其疗效相当。初始治疗通常基于费用、患者偏好和症状，选择短效 β 受体激动剂、长效 β 受体激动剂、抗胆碱能药物（支气管扩张作用更强）或 β 受体激动剂与抗胆碱能药物联合用药。目前有证据表明，规律使用支气管扩张剂可减缓肺功能下降，且这些药物可快速减轻症状并改善肺功能和呼吸功能。

在慢性稳定期疾病的治疗中，使用定量吸入器或干粉吸入器比家庭雾化器疗法更可取；由于清洁和干燥不彻底，家庭雾化器很容易被污染。应教会患者尽可能多地呼气，缓慢吸入气雾以达到肺总容量，并在呼气前屏住呼吸3-4秒。储雾罐可确保药物以最佳方式分布到远端气道，因此吸入器启动与吸气的协调性就不那么重要了。有些储雾罐会在患者吸气过快时导致患者无法吸气。

β受体激动剂可松弛支气管平滑肌，并增加纤毛上皮的清除。沙丁胺醇气雾剂，每日4至6次，每次2喷（100微克/剂），通常因其价格低廉而成为首选药物；常规使用并不比按需使用更具优势，且不良反应更多。对于有夜间症状或频繁使用吸入器不方便的患者，长效β受体激动剂是首选；沙美特罗粉剂，每日2次，每次1喷（50微克），或福莫特罗粉剂（Turbohaler 4.5微克、9.0微克或Aerolizer 12微克），每日2次，或福莫特罗MDI 12微克，每日2次。对于使用定量吸入器时协调性较差的患者，粉剂可能更有效。应告知患者短效和长效制剂的区别，因为按需使用或每日超过两次的长效制剂会增加发生心律失常的风险。任何β受体激动剂的副作用都很常见，包括震颤、躁动、心动过速和轻度低钾血症。

抗胆碱能药物通过竞争性抑制毒蕈碱受体来松弛支气管平滑肌。异丙托溴铵因其价格低廉且易于获取而常被使用；每4-6小时喷2-4次。异丙托溴铵起效较慢（30分钟内；1-2小时内达峰），因此β受体激动剂常与其一起通过复方吸入器给药，或单独作为必要的急救药物。噻托溴铵是一种长效四元抗胆碱能药物，具有M1和M2选择性，因此可能优于异丙托溴铵，因为M受体阻滞剂（与异丙托溴铵类似）可能会限制支气管扩张。剂量为18微克，每日一次。并非所有国家/地区都提供噻托溴铵。噻托溴铵治疗慢阻肺 (COPD) 的有效性已在大规模研究中得到证实，该药物能够有效减缓中度 COPD 患者、持续吸烟和已戒烟患者以及 50 岁以上人群的 FEV1 下降。对于 COPD 患者，无论病情严重程度如何，长期使用噻托溴铵均可改善生活质量，减少 COPD 患者的病情恶化频率和住院次数，并降低 COPD 患者的死亡风险。所有抗胆碱能药物的副作用包括瞳孔散大、视力模糊和口干症。

吸入性糖皮质激素可抑制气道炎症，逆转β受体下调，并抑制细胞因子和白三烯的产生。对于继续吸烟的COPD患者，吸入性糖皮质激素不会改变肺功能下降的模式，但可以改善部分患者的短期肺功能，增强支气管扩张剂的作用，并可能降低COPD急性发作的发生率。剂量取决于药物；例如，氟替卡松每日500-1000微克，倍氯米松每日400-2000微克。随机对照临床试验已证实，长期使用吸入性糖皮质激素（氟替卡松+沙美特罗）会增加COPD患者的肺炎发病率，而长期使用布地奈德+福莫特罗治疗COPD则不会增加肺炎的风险。

长期接受固定剂量复合吸入式糖皮质激素治疗的慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者，其肺炎并发症的发生率存在差异，这是由于糖皮质激素的药代动力学特性不同所致，这可能导致不同的临床效应。例如，布地奈德在呼吸道的清除速度比氟替卡松更快。在严重阻塞的个体中，这种清除率差异可能会加剧，导致药物颗粒在中枢呼吸道的蓄积增加，而外周组织的吸收减少。因此，布地奈德可能在导致局部免疫力显著下降和细菌增殖之前就从肺部清除，这具有优势，因为30%-50%的中度至重度COPD患者的呼吸道中始终存在细菌。类固醇治疗可能出现的并发症包括白内障和骨质疏松症。长期使用这些药物的患者应定期进行眼科监测和骨密度测定，并应补充钙、维生素D和双膦酸盐。

长效β-激动剂（例如沙美特罗）和吸入性糖皮质激素（例如氟替卡松）的组合在治疗慢性稳定性疾病方面比单独使用任何一种药物更有效。

口服或全身性糖皮质激素可用于治疗慢性稳定性 COPD，但可能仅对 10% 至 20% 的患者有效，且长期风险可能大于益处。尚未对口服和吸入性糖皮质激素进行正式比较。口服药物的初始剂量应为泼尼松龙 30 毫克，每日一次，并通过肺量计监测疗效。如果 FEV 改善超过 20%，则应每周减少 5 毫克泼尼松龙剂量，直至维持改善的最低剂量。如果在减量过程中出现病情恶化，吸入性糖皮质激素可能有帮助，但恢复到更高剂量可能会更快地缓解症状并使 FEV 恢复。相反，如果 FEV 的增加低于 20%，则应迅速减少糖皮质激素剂量并停药。如果交替给药可以减少副作用的数量，同时仍提供药物本身的日常效果，那么交替给药可能是一种选择。

由于目前有更安全、更有效的药物可用，茶碱在慢性稳定性COPD和COPD急性加重期的治疗中作用较小。茶碱可减轻平滑肌痉挛，增加纤毛上皮清除功能，改善右心室功能，并降低肺血管阻力和血压。其作用机制尚不清楚，但可能与β受体激动剂和抗胆碱能药物不同。其在改善膈肌功能和减轻运动期间呼吸困难方面的作用尚有争议。低剂量茶碱（每日300-400毫克）具有抗炎作用，并可能增强吸入性糖皮质激素的作用。

对于对吸入器反应不佳且观察到药物对症疗效的患者，可使用茶碱。只要患者有反应、无毒性症状或可接触，则无需监测血清药物浓度；缓释口服茶碱制剂给药频率较低，可提高依从性。即使在低血药浓度下，也常见毒性反应，包括失眠和胃肠道不适。更严重的不良反应，例如室上性心律失常和室性心律失常以及癫痫发作，往往发生在血药浓度高于20毫克/升时。遗传因素、年龄、吸烟、肝功能障碍以及同时使用少量药物（例如大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素和非镇静性H2受体拮抗剂）会显著改变茶碱的肝脏代谢。

正在研究磷酸二酯酶 4 拮抗剂（罗氟司特）和抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸）在治疗 COPD 中的抗炎作用。

慢性阻塞性肺病的氧疗

对于动脉血氧分压 (PaO2) 持续低于 55 mmHg 的 COPD 患者，长期氧疗可延长其生存期。持续 24 小时氧疗比 12 小时夜间氧疗更有效。氧疗可使血细胞比容恢复正常，轻微改善神经系统和心理状态（这显然是由于睡眠改善所致），并减轻肺血流动力学障碍。氧疗还能提高许多患者的运动耐量。

对于晚期COPD患者，如果不符合长期氧疗的诊断标准，但临床检查提示存在肺动脉高压（但无日间低氧血症），则应进行睡眠研究。如果睡眠研究显示间歇性去氧饱和度<88%，可考虑进行夜间氧疗。这种治疗可预防肺动脉高压进展，但其对生存的影响尚不清楚。

符合上述标准的急性呼吸道疾病康复患者应接受 O2 治疗，并在 30 天后重新检查其室内空气值。

通过鼻导管给予氧气，流量应足以达到PaO2 > 60 mmHg（SaO > 90%），静息状态下通常为3 L/min。氧气可通过电动制氧机、液氧系统或压缩气瓶供氧。制氧机虽然限制活动，但价格最便宜，是大部分时间居家患者的首选。这类患者可能需要小型氧气储罐，以便在断电时备用或随身携带。

对于长期离家在外的患者，液体氧疗系统是首选。便携式液态氧罐比便携式压缩气瓶更易于携带且容量更大。大型压缩空气气瓶是提供氧疗的最昂贵方式，因此应仅在没有其他来源的情况下使用。应告知所有患者在使用氧气时吸烟的危害。

各种装置均可帮助患者保存氧气，例如使用储氧系统或仅在吸气时输送氧气。这些装置控制低氧血症的效果与持续输送系统一样有效。

由于商用客机的客舱压力较低，一些患者在飞行途中需要吸氧。海平面 PaO2 大于 68 mmHg 的正常碳酸血症 COPD 患者在飞行途中的平均 PaO2 大于 50 mmHg，不需要吸氧。所有患有高碳酸血症、严重贫血（Hct < 30）或潜在心脏或脑血管疾病的 COPD 患者都应在长途飞行中使用吸氧，并在预订机票时告知航空公司。患者不得携带或使用自己的 O2。航空公司通过自己的系统提供 O2，大多数要求至少提前 24 小时通知、医生确认需求并在飞行前排出 O2。患者应自备鼻导管，因为一些航空公司只提供面罩。如果需要，目的地城市应提前安排设备，以便供应商在机场迎接旅客。

戒烟

戒烟极其困难，却又极其重要；它只能减缓但无法阻止呼吸道炎症的进展。最佳效果源于多种戒烟方法的组合：设定戒烟日期、行为矫正方法、小组讨论、尼古丁替代疗法（口香糖、透皮治疗系统、吸入器、含片或鼻喷雾剂）、安非他酮以及医疗支持。即使采用最有效的方法——安非他酮和尼古丁替代疗法的组合，每年的戒烟率也约为30%。

疫苗治疗

所有 COPD 患者均应每年接种流感疫苗。流感疫苗可将 COPD 患者的疾病严重程度和死亡率降低 30% 至 80%。如果患者无法接种疫苗，或该年度疫苗接种中未包含主要流感毒株，则在流感暴发期间，建议使用流感暴发预防措施（金刚烷胺、金刚乙胺、奥司他韦或扎那米韦）进行预防性治疗。肺炎球菌多糖疫苗的不良反应极小。所有 65 岁及以上的 COPD 患者以及 FEV1 小于 40% 预计值的 COPD 患者均应接种多价肺炎球菌疫苗。

体力活动

由于缺乏活动或因呼吸衰竭长期住院而导致的骨骼肌健康状况下降，可通过分级锻炼计划进行改善。专门的呼吸肌训练不如一般的有氧训练有效。典型的锻炼计划始于在跑步机上缓慢、无负荷地行走几分钟或在自行车测功仪上骑行几分钟。在 4 至 6 周内逐渐增加运动时间和强度，直到患者能够连续运动 20 至 30 分钟且呼吸困难得到控制。重度 COPD 患者通常可以以每小时 1 至 2 英里的速度步行 30 分钟。每周应锻炼 3 至 4 次以保持体能。监测血氧饱和度并根据需要补充氧气。上肢耐力训练有助于日常生活活动，例如洗澡、穿衣和清洁。应教会 COPD 患者以节能的方式完成日常任务并分配活动。还应讨论性问题，并就节省能源的性交方式提供咨询。

营养

COPD 患者体重减轻和营养状况下降的风险增加，这是因为呼吸能量消耗增加 15-25%、餐后代谢和产热增加（即营养的热效应），这可能是因为膨胀的胃阻止了已经平坦的横膈膜下降并增加了呼吸功、日常生活活动中的能量消耗增加、能量摄入和能量需求不匹配以及 TNF-α 等炎性细胞因子的分解代谢作用。整体肌肉力量和 O2 效率受损。营养状况较差的患者预后较差，因此建议均衡饮食，摄入足够的卡路里，并结合运动，以防止或逆转肌肉萎缩和营养不良是明智的。但是，应避免体重过度增加，肥胖患者应以更正常的体重指数为目标。研究饮食对患者康复的贡献并未显示肺功能或运动能力的改善。合成代谢类固醇（如醋酸甲地孕酮、氧雄龙）、生长激素治疗和 TNF 拮抗剂在纠正营养状况和改善 COPD 功能状态和预后方面的作用尚未得到充分研究。

[ 23 ]、[ 24 ]、[ 25 ]、[ 26 ]、[ 27 ]、[ 28 ]

慢性阻塞性肺病（COPD）的肺康复

肺康复计划是药物治疗的辅助手段，旨在改善身体功能；许多医院和医疗机构提供正式的多学科康复计划。肺康复包括运动、教育和行为矫正。治疗应个体化；应向患者和家属普及COPD及其治疗知识，并鼓励患者最大限度地承担自身健康的责任。一个整合良好的康复计划可以帮助重度COPD患者适应生理限制，并让他们切实了解改善病情的可能性。

康复的有效性体现在患者独立性增强、生活质量和运动耐力改善等方面。下肢力量、耐力和最大耗氧量略有改善。然而，肺康复通常不会改善肺功能或延长寿命。为了达到积极效果，重症患者至少需要三个月的康复治疗，之后应继续进行维持治疗。

对于急性呼吸衰竭后仍需机械通气的患者，我们提供了专门的治疗方案。有些患者可以完全脱机，而有些患者可能只需停用机械通气一天。如果家中条件允许，且家属接受过良好的培训，患者出院后或许可以继续使用机械通气。

慢性阻塞性肺疾病的外科治疗

治疗严重 COPD 的手术方法包括肺减容术和肺移植。

通过切除功能不活跃的肺气肿区域来减少肺容量，可以提高严重肺气肿患者的运动耐受力和两年死亡率，这些患者主要在上肺，在肺部康复后最初运动耐受力较低。

其他患者术后症状可能缓解，体能改善，但死亡率保持不变或低于药物治疗。长期疗效尚不清楚。与肺移植相比，术后改善较少。改善被认为是由于肺功能增强、膈肌功能和肺压（V/P）比值改善所致。手术死亡率约为5%。肺减容术的最佳候选患者为：FEV为预计值的20-40%，MAP大于预计值的20%，运动耐量显著受损，CT扫描显示肺部疾病异质性且主要累及上叶，PaCO小于50 mmHg，且无严重肺动脉高压和冠状动脉疾病。

罕见的是，患者的肺大泡过大，以至于压迫功能正常的肺。这些患者可能受益于肺大泡的手术切除，从而缓解症状并改善肺功能。一般而言，对于占据半胸三分之一以上且FEV约为正常预测容量一半的肺大泡，切除术最有效。肺功能的改善取决于切除后的肺大泡压迫的正常或轻微异常肺组织的数量。连续胸部X光片和CT检查是确定患者功能状态是由于肺大泡压迫存活肺还是全身性肺气肿最有用的检查。RR0显著下降（<40%预测值）表明肺气肿广泛，提示对手术切除的反应较弱。

自1989年以来，单肺移植已在很大程度上取代了慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者的双肺移植。适合移植的患者是60岁以下、FEV1≤25%预计值或患有严重肺动脉高压的患者。肺移植的目的是改善生活质量，因为预期寿命很少能延长。肺气肿患者移植后五年生存率为45%-60%。患者需要终生接受免疫抑制治疗，这存在机会性感染的风险。

COPD急性加重的治疗

当前的目标是确保充足的氧合，减缓气道阻塞的进展，并治疗病情恶化的根本原因。

病因通常不明，但一些急性发作可由细菌或病毒感染引起。导致发作的因素包括吸烟、吸入刺激性污染物和严重的空气污染。如果家庭条件允许，中度发作通常可在门诊治疗。年老体弱的患者以及患有基础疾病、有呼吸衰竭病史或动脉血气参数急剧变化的患者应入院观察治疗。对于危及生命的发作，即使住院治疗仍出现无反应性低氧血症、急性呼吸性酸中毒、新发心律失常或呼吸功能恶化的患者，以及需要镇静治疗的患者，应入住重症监护病房并进行持续呼吸监测。

氧

大多数患者即使并非长期需要，也需要补充氧气。吸氧可能会降低患者的低氧呼吸反应，从而加重高碳酸血症。应在30天后复查室内空气中的PaO2，以评估患者是否需要补充氧气。

呼吸支持

无创正压通气（例如，通过面罩进行压力支持或双水平气道正压通气）是完全机械通气的替代方案。无创通气可能减少插管需求、缩短住院时间并降低重度急性加重患者（定义为血流动力学稳定且无紧急呼吸骤停的患者，pH 值 < 7.30）的死亡率。无创通气似乎对病情不太严重的急性加重患者没有任何效果。但是，如果在初始药物治疗后动脉血气仍然恶化，或者患者可能适合完全机械通气但不需要插管进行气道管理或镇静治疗，则可以考虑对这类患者进行无创通气。如果患者在无创通气期间病情恶化，应考虑进行有创机械通气。

血气分析和精神状态恶化以及进行性呼吸肌疲劳是气管插管和机械通气的指征。呼吸机的选择、治疗策略和并发症将在第65章第544页讨论。呼吸机依赖的危险因素包括FEV<0.5L、血气稳定（PaO<50mmHg和/或PaCO>60mmHg）、运动能力显著受限以及营养不良。因此，应与患者讨论并记录其关于插管和机械通气的意愿。

如果患者需要长期插管（例如超过2周），则需要进行气管切开术，以提供舒适感、沟通和营养支持。通过良好的多学科康复计划（包括营养和心理支持），许多需要长期机械通气的患者可以成功脱机并恢复到之前的功能水平。

慢性阻塞性肺病的药物治疗

应同时使用β-激动剂、抗胆碱能药物和/或皮质类固醇与氧气疗法（无论氧气如何输送）以减少气道阻塞。

β受体激动剂是哮喘发作期药物治疗的主要手段。最常用的药物是沙丁胺醇2.5毫克，通过雾化器吸入，或每2-6小时通过定量吸入器吸入2-4次（每次100微克）。通过定量吸入器吸入可快速扩张支气管；目前尚无证据表明雾化器比定量吸入器更有效。

异丙托溴铵是最常用的抗胆碱能药物，已被证实对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重有效；该药物应通过定量吸入器与β受体激动剂同时或交替使用。剂量为0.25-0.5毫克，通过雾化器吸入，或每4-6小时通过定量吸入器吸入2-4次（每次21微克）。异丙托溴铵通常具有与β受体激动剂相似的支气管扩张作用。噻托溴铵是一种缓释型抗胆碱能药物，其治疗价值尚未确定。

所有COPD急性加重，即使是中度加重，也应立即开始使用糖皮质激素。可选用药物包括泼尼松龙60毫克，每日一次口服，7-14天内逐渐减量；以及甲基泼尼松龙60毫克，每日一次静脉注射，7-14天内逐渐减量。这些药物的急性疗效相当。在用于治疗COPD急性加重的吸入性糖皮质激素中，推荐使用布地奈德混悬液作为雾化器治疗，剂量为2毫克，每日2-3次，并联合使用短效（最好是复方）支气管扩张剂溶液。

甲基黄嘌呤曾被认为是治疗慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作的主要药物，但目前已不再使用。其毒性大于其有效性。

对于脓性痰患者的急性加重，建议使用抗生素。一些医生在痰液颜色改变或胸部X光片出现非特异性变化时会经验性地开具抗生素处方。除非怀疑存在不寻常或耐药的微生物，否则在开具治疗处方前无需进行细菌学和细菌镜检。对于年龄小于65岁、FEV1 > 50%预计值的COPD无并发症急性加重患者，抗菌治疗包括阿莫西林500-100毫克，每日3次或第二代大环内酯类（阿奇霉素500毫克，每日3天或克拉霉素500毫克，每日2次）、第二代或第三代头孢菌素（头孢呋辛酯500毫克，每日2次，头孢克肟400毫克，每日1次），疗程为7-14天，是有效且廉价的一线药物。药物选择应根据当地细菌易感性模式和患者病史决定。大多数情况下，治疗应以口服药物开始。对于合并危险因素且FEV1为预计值35%-50%的复杂COPD急性加重患者，抗菌治疗包括：阿莫西林-克拉维酸钾625毫克，每日3次或1000毫克，每日2次；氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星500毫克，每日1次；莫西沙星400毫克，每日1次；加替沙星320毫克，每日1次）。这些药物可口服，或根据需要在前 3-5 天按照“阶梯疗法”的原则进行肠胃外给药（阿莫西林-克拉维酸 1200 毫克，每日 3 次，或氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星 500 毫克，每日一次，莫西沙星 400 毫克，每日一次）。这些药物对产 β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌菌株有效，但对大多数患者而言，其疗效并不优于一线药物。应教会患者通过痰液从正常变为脓性来识别病情加重的迹象，并开始 10-14 天的抗生素疗程。长期抗生素预防仅推荐用于肺部结构性变化（如支气管扩张或感染性大疱）的患者。

如果怀疑是假单胞菌属和/或其他肠杆菌属，则给予环丙沙星400mg，每日2-3次，然后口服750mg，每日2次，或给予左氧氟沙星750mg，每日1次，然后口服750mg，头孢他啶2.0g，每日2-3次。

COPD预后

气流阻塞的严重程度可预测COPD患者的生存率。FEV1≥50%患者的死亡率被认为略高于一般人群。FEV10.75-1.25 L患者的五年生存率约为40-60%；FEV1≤0.75 L患者的五年生存率约为30-40%。心脏疾病、低体重、静息心动过速、高碳酸血症和低氧血症会降低生存率，而对支气管扩张剂的显著反应则与生存率提高相关。对于需要住院治疗的急性加重期患者，死亡的危险因素包括高龄、PaCO2高和长期使用口服糖皮质激素。

戒烟后，慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者的死亡往往源于并发疾病，而非原发疾病的进展。患者死亡通常由急性呼吸衰竭、肺炎、肺癌、心力衰竭或肺栓塞引起。