胸痛

各種情況都會導致胸痛，包括胃腸道和心血管疾病。食道疾病的疼痛可以模擬心絞痛。

大約 50% 因胸痛而接受食管檢查的患者被診斷為胃食管反流病 (GERD)。其他伴有胸痛的食管疾病包括感染（細菌、病毒或真菌）、腫瘤和運動障礙（例如，食管動力障礙、賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣）。

食管胸痛可由食管神經受體敏感性增加（內臟過敏）或脊髓或中樞神經系統正常傳入衝動（異常性疼痛）增加引起。

胸痛的評估

由於症狀相似，許多食管疾病患者都會進行心臟檢查（包括冠狀動脈造影）以排除心髒病；一些冠狀動脈疾病患者進行胃腸道檢查以排除食管疾病。

病史

食道或心臟起源的胸痛可能非常相似。在這兩種情況下，胸痛都可能嚴重到與運動有關。疼痛發作可持續幾分鐘到幾個小時，並可能在幾天內復發。

心臟區域的灼痛被認為是胸部向上的灼痛，可能會放射到頸部、喉嚨或面部。它通常在進食或彎腰後出現。心臟區域的燒灼感可以與胃內容物反流到口腔和由此產生的胃灼熱相結合。當胃下段發生酸刺激時，就會發生胃灼熱。心臟區域的典型燒灼感提示胃食管反流；然而，一些患者將“心臟灼痛”視為胸骨後的一種不起眼的不適，並可能懷疑該症狀的意義。

吞嚥疼痛是通過食道時出現的疼痛症狀，最常見的是熱的或冷的食物或飲料，主要提示食道疾病。它表現為有或沒有吞嚥困難。疼痛被描述為燒灼感或收縮性胸痛。

吞嚥困難是一種食物難以通過食道的感覺，通常與其病理有關。食管動力障礙患者常抱怨吞嚥時吞嚥困難和疼痛。

體檢

許多跡象表明胸痛是食管疾病的結果。

民意調查

胸部不適感需要緊急心電圖、胸部透視，並根據患者的年齡、症狀和危險因素，進行運動心電圖或壓力測試儀器研究。如果排除心髒病，則開具對症治療，然後進一步檢查。

胃腸道檢查應從內窺鏡檢查或不透射線檢查開始。在門診進行 PH 監測（以排除 GERD）和食管測壓可以幫助檢測食管動力障礙。一些中心使用的氣球恆壓閾值有助於識別內臟超敏反應。當發現超敏反應時，評估心理社會狀態和精神疾病（如恐慌症、抑鬱症）的預後可能會有所幫助。

胸痛的原因

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神經源性胸痛

在許多方面，相同的臨床診斷原則適用於所謂的神經源性胸痛（和心痛）。它們與腹痛一樣，可分為三大類。

1. 椎體、椎源性和肌筋膜綜合徵：脊柱側凸、後凸畸形和其他脊柱畸形（佩吉特病、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等）；脊椎病; 椎間盤突出；椎管狹窄; 小面綜合徵; 骨質疏鬆症; 骨軟化症; 斜角肌、胸大肌和小肌的肌肉強直和肌筋膜綜合徵；椎間盤突出症；胸骨軟骨關節的病理學（Tietze 綜合徵）；胸部肌肉和韌帶損傷（包括術後）；風濕性多肌痛。
2. 神經系統原因：胸椎椎間盤突出，神經根病；硬膜外（轉移性和原發性）和硬膜內腫瘤、血管畸形、表皮樣和皮樣囊腫、脂肪瘤、室管膜瘤；皰疹性神經炎; 脊髓空洞症; 多發性硬化症; 橫貫性脊髓炎; 脊髓亞急性聯合變性；放射性脊髓病; 副腫瘤性脊髓病; 肋間神經病變。
3. 心因性胸痛：在過度換氣綜合徵（心臟恐懼綜合徵）、驚恐發作、隱匿性抑鬱症、轉換障礙的圖片中。
4. 由內臟器官疾病（心臟和大血管病變；胸部和縱隔器官疾病）引起的胸痛。這種胸痛變異的發生率是前三種的 9 倍。

與神經源性腹痛一樣，神經源性胸痛需要從胸痛的內臟來源進行 鑑別診斷 。後者包括：心臟區域的疼痛；胃痛；十二指腸疼痛; 胰腺炎疼痛，膀胱疼痛，闌尾炎，生殖器區域，主動脈夾層。

最後，胸痛可能與藥物濫用有關。

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治療 胸痛

如果胸痛的病因不明，對症治療包括針對食管動力障礙的鈣通道阻滯劑、針對可能的 GERD 的H ₂阻滯劑或質子泵抑製劑。心理治療（例如，放鬆技巧、催眠、認知行為療法）在焦慮是致病因素的情況下可能是有效的。最後，如果症狀變得更加頻繁或導致殘疾，即使胸痛症狀背後的機制尚不清楚，小劑量的抗抑鬱藥也可能有效。

醫生在治療胸痛患者時的策略：

• 主要歷史；
• 體格檢查；
• 額外的研究；
• 心電圖；
• 壓力測試（自行車測力、踏步測試）；
• 硝酸甘油試驗、阿那普利林試驗；
• 血液檢查（酶、CPK、ALT、ACT、膽固醇、凝血酶原指數）。

其他檢查：超聲心動圖；經食道心電圖（TEEK）；胃腸道研究；纖維胃十二指腸鏡檢查（FGDS）；心理測試。

診斷算法： 評估疼痛的嚴重程度和嚴重程度；專注於最明顯的診斷；對病史進行直接評估、檢查、研究，然後進行更精確的診斷；考慮經驗療法。

胸痛的治療是在完成一系列必要的臨床研究後進行的：對於心絞痛的疼痛，需要開抗心絞痛藥物（硝酸鹽）來治療缺血，防止急性冠脈循環障礙（血管緊張素轉換酶）的發展抑製劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等）。）；對於神經源性和椎源性疼痛 - NSAIDs，非藥物治療方法；對於肺部、縱隔器官、腹腔疾病 - 對顯露病理進行適當治療。

錯誤

做出錯誤的診斷。醫生在治療胸痛患者時最常見和最嚴重的錯誤之一是誤診急性心絞痛。

當發生誤診時，事件的發展主要有以下三種情況。

在第一種情況下，醫生承認患者的胸痛是由冠狀動脈疾病引起的，但並未開出適當的治療方案。例如，新發或加重心絞痛症狀的患者可能會被開具治療心絞痛的藥物，而轉診到醫院應該是正確的做法。

第二種情況，患者有典型的心絞痛症狀，醫生根據靜息心電圖結果排除冠狀動脈疾病的可能。如前所述，心電圖通常不會顯示診斷出的異常的存在，即使是在有明顯缺血或心髒病發作的患者中也是如此。

第三種選擇包括有非典型胸痛的患者，在這些患者中，醫生不認為冠狀動脈缺血是胸痛的可能原因。這些患者的主訴通常看起來更像是消化不良或肺部疾病的症狀，醫生只關注這些診斷，而沒有考慮心髒病的可能性。

治療不足。通常，醫生不會為有冠狀動脈疾病風險的患者開適當的藥物。這個問題尤其適用於過去患有持續性冠狀動脈疾病、心肌梗塞的患者，建議他們服用β-受體阻滯劑和阿司匹林以防止進一步的冠狀動脈發作。幾項研究表明，初級保健醫生（全科醫生和家庭醫生）不會為這些患者中的許多人開這些藥物。

研究表明，患有冠狀動脈疾病的女性並沒有像具有相同臨床症狀的男性那樣得到深入的治療。這種治療不足的趨勢可能是女性急性冠脈發作的結果比男性差的原因之一。

未能應付患者的情緒反應。 恐懼和不確定性驅使許多患者和醫生應對胸痛。未能識別和治療此類疾病可能會產生不良後果。胸痛患者害怕自己得了危及生命的疾病，當醫生診斷出非危及生命的疾病時，必須向患者解釋這些症狀的原因，並說服他們做出正確的診斷。不這樣做的醫生會給患者留下未解決的問題，這會導致情緒困擾，並導致不必要地使用醫療資源，因為患者經常繼續從其他專家那裡尋求這些問題的答案。