肺炎的抗菌治疗：使用哪些药物？

肺炎的病因多种多样。当怀疑细菌感染或存在较高的细菌并发症风险时，应使用抗生素；而对于无细菌过度生长迹象的病毒性肺炎，则应优先考虑抗病毒治疗和支持治疗。抗菌治疗方案的选择取决于临床表现、病情严重程度、检查结果以及流行病学背景。成人社区获得性肺炎的合理疗程至少为5天，前提是病情已稳定。[1]

当今的关键原则是，当临床怀疑细菌性肺炎时，应尽早开始经验性治疗，然后根据实验室和微生物学数据进行明确诊断，并在没有耐药病原体风险因素的情况下必须降级治疗。这种方法既能提高生存率，又能同时减轻耐药性压力。[2]

药物的选择取决于感染部位和风险因素：社区获得性感染、医院获得性感染或呼吸机相关性感染，合并症，既往抗菌治疗史，与医护人员的接触史以及当地耐药性数据。存在耐药病原体风险因素时，需要扩大初始治疗范围，但这并不否定后续降阶治疗的原则。[3]

高热、呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、意识改变、低血压以及多肺叶受累是病情严重进展的征象，需要住院治疗、吸氧和静脉注射抗生素。欧洲严重社区获得性肺炎指南强调及时启动联合治疗和密切监测。[4]

抗生素不能取代支持性治疗：氧疗、根据需要进行液体复苏、控制发热、预防血栓形成和营养支持。诊断明确和病原体鉴定与治疗同步进行。[5]

表1. 当怀疑肺炎时，我们首先使用抗生素的顺序

情况	行动
成人社区获得性细菌性肺炎	立即采取经验性治疗，然后缓和局势
重症社区获得性肺炎	联合治疗和住院治疗
无细菌并发症的病毒性肺炎	根据适应症和观察结果进行病原体特异性抗病毒治疗
院内感染或呼吸机相关性肺炎	考虑到风险因素和当地抗生素敏感性，提供广泛的起始抗菌谱。
[6]

病因和分类：从“家庭”到“医院”

成人社区获得性肺炎最常见的病原体是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（如支原体和肺炎衣原体），较少见的病原体是军团菌。患有基础疾病、近期使用过抗生素以及老年人感染耐药菌株的风险更高。这决定了初始治疗方案的选择。[7]

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎最常与革兰氏阴性菌有关，包括铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。选择敷料时必须考虑当地的药敏试验结果和个体风险因素。[8]

重症社区获得性肺炎被归类为一个独立的临床和战术组，死亡率较高：国际欧洲指南提供了明确的联合治疗和强化监测的启动算法。[9]

对于儿童而言，病原体的范围和抗生素的选择有所不同：肺炎球菌是首要考虑因素，阿莫西林的剂量依赖性效应发挥着重要作用；非典型病原体在学龄儿童和青少年中较为重要。[10]

最后，在病毒流行期间，快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒非常重要，因为确诊成人流感是早期使用抗病毒药物的指征，而只有在确定存在细菌并发症时才使用抗生素。[11]

表2. 不同情境下我们预期出现频率更高的人

设想	可能的病原体	实用小贴士
门诊，无严重程度	肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体、肺炎衣原体	根据适应症涵盖典型和非典型病例。
门诊，重症	肺炎球菌、军团菌、葡萄球菌	与大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类药物联合使用
院内感染和呼吸机相关性感染	革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌	初步全面覆盖风险和抗生素谱
[12]

成人，门诊治疗：一线治疗方案

对于无合并症或耐药风险因素的轻度社区获得性肺炎，适当剂量的阿莫西林仍是首选治疗方案。多西环素是一种替代方案，尤其是在怀疑非典型病原体的情况下。大环内酯类药物仅在当地肺炎球菌对大环内酯类药物耐药性较低的情况下才可作为单药治疗。疗程至少为5天，直至病情稳定。[13]

对于合并其他疾病或近期使用过抗生素的患者，除非有禁忌症，否则建议使用阿莫西林克拉维酸钾联合大环内酯类或多西环素，或使用呼吸氟喹诺酮类药物单药治疗。联合用药方案的优点是能够覆盖典型和非典型病原体，且耐药性选择风险中等。[14]

立即讨论降级方案和后续随访时间安排至关重要。如果进展良好，通常不需要重复影像学检查。如果在 48-72 小时内没有改善，则需要重新评估诊断、依从性和病原体敏感性。[15]

对于确诊流感但无细菌并发症迹象的患者，使用抗生素并不能改善预后，反而会增加不良反应的风险。因此，抗病毒治疗和观察才是首要的。除非出现细菌继发感染的迹象。[16]

应考虑大环内酯类和氟喹诺酮类药物的药物相互作用以及延长心电图间期的风险，尤其是在老年患者和合并多种药物治疗的情况下。选择β-内酰胺类药物与大环内酯类药物联用通常更安全。[17]

表3. 成人门诊治疗方案

临床情况	推荐选项	稳定期持续时间
无伴随疾病	阿莫西林；或多西环素；如果当地耐药性较低，则可使用大环内酯类抗生素。	至少5天
伴随疾病	阿莫西林克拉维酸钾加大环内酯类或多西环素；或呼吸系统用氟喹诺酮类药物	至少5天
确诊流感，但无细菌感染迹象	抗病毒治疗，无需抗生素	根据抗病毒建议
[18]

成人，住院：轻度和重度社区获得性肺炎

对于无严重症状的住院患者，建议使用β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素，或使用呼吸氟喹诺酮类抗生素单药治疗。β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素可覆盖非典型病原体并具有免疫调节作用，从而改善治疗效果。待病情稳定后，可过渡到口服治疗，总疗程至少为5天。[19]

对于重症社区获得性肺炎，欧洲国际指南推荐联合治疗：β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素或β-内酰胺类抗生素联合呼吸氟喹诺酮类抗生素。在重症监护病房，采集活检标本进行培养后立即开始该治疗方案。[20]

对于耐甲氧西林葡萄球菌，加用利奈唑胺或万古霉素；对于铜绿假单胞菌，加用抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素，并根据治疗结果进行后续降阶梯治疗。治疗方案的选择依据是定植史、近期住院情况以及当地的耐药性数据。[21]

住院治疗时间与门诊治疗时间相似：目标是达到病情稳定且无失控病灶。若出现脓肿、大量胸腔积液或病情稳定缓慢，则需要延长疗程。对于无休克的社区获得性肺炎，不建议常规使用全身性糖皮质激素。[22]

对于病情严重的患者，使用降钙素原来支持降低治疗强度和停止治疗的决定是合理的，但当临床高度怀疑细菌性肺炎时，不应延迟开始经验性抗生素治疗。[23]

表4. 成人住院治疗方案

设想	基本选项	风险情况下需要补充什么
住院治疗，无严重后果	β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素；或呼吸氟喹诺酮类抗生素	-
院外严重	β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素；或β-内酰胺类抗生素联合呼吸氟喹诺酮类抗生素	利奈唑胺或万古霉素用于治疗耐甲氧西林葡萄球菌感染；抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素用于治疗铜绿假单胞菌感染。
[24]

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎：如何正确预防

对于医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎，初始治疗取决于个体耐药风险和当地的药敏试验数据。建议使用广谱初始方案覆盖可能的病原体，然后在48-72小时后进行降阶梯治疗并获得微生物学结果。标准治疗方案包括抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素；如果存在耐甲氧西林葡萄球菌感染的风险，则需加用利奈唑胺或万古霉素。[25]

对于无并发症的医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎，疗程通常为 7-8 天，病情进展良好。如果临床病情稳定缓慢、出现脓肿、胸膜积脓、非发酵革兰氏阴性菌感染或存在复杂病变，则需要延长疗程。[26]

降钙素原可作为抗菌药物管理计划的一部分，帮助指导长期呼吸机治疗的稳定患者早期降阶治疗，但该生物标志物不能取代临床和培养数据。[27]

如果患者没有出现严重脓毒症的症状，并且已确定致病菌为敏感菌，那么在检测到耐药性后尽早改用单药治疗是安全的，并且可以降低毒性。这是控制耐药性的一种方法。[28]

与实验室保持密切沟通并每日审查抗生素适应症至关重要。每多用一天不必要的抗生素治疗，都会增加不良反应和耐药菌株定植的风险。[29]

表5. 医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎

步	本质	评论
开始	对风险和抗菌谱进行了广泛的实证研究	如果存在适当的风险，则添加抗葡萄球菌药物。
48-72小时后复查	根据结果将冲突降级至较窄的范围内	病情稳定后转为口服给药。
期间	通常7-8天后稳定。	为避免并发症，需延长等待时间。
[30]

儿童：剂量、疗程、非典型病原体

对于患有轻度社区获得性肺炎的儿童，大剂量阿莫西林仍然是首选治疗方案，因为它可以克服肺炎球菌的耐药性降低。典型剂量范围约为每日每公斤体重90毫克，分2-3次服用，并根据说明书考虑每日最大剂量。[31]

如果怀疑学龄儿童和青少年患有非典型病因，则加用大环内酯类抗生素。对于病情稳定的非复杂病例，疗程通常为 5-7 天。剂量和药物选择根据年龄、体重和流行病学因素进行调整。[32]

对于严重呼吸衰竭、营养不良、门诊治疗无效以及合并其他疾病的患者，应考虑住院治疗。入院后，首先使用肠外途径给予β-内酰胺类抗生素，随后根据临床情况过渡到口服制剂。[33]

如果怀疑是单纯病毒性肺炎而没有细菌感染迹象，则不应使用抗生素；如果确诊儿童患有流感，则应尽早进行抗病毒治疗并密切观察。[34]

家长被告知坚持治疗的重要性以及立即转诊的标准：呼吸困难加重、发热复发、拒饮、嗜睡和紫绀。这可以降低并发症和再次住院的风险。[35]

表6. 儿科解剖标志

情况	药物及剂量	期间
轻度社区获得性肺炎	阿莫西林，每日每公斤体重约90毫克，分2-3次服用。	5-7天
疑似非典型病因	根据年龄和体重添加大环内酯类抗生素	诊所周边
住院	先用肠外β-内酰胺类抗生素，然后过渡到口服	根据临床和稳定性分析
[36]

持续时间、过渡到口服给药、降级治疗

对于患有社区获得性肺炎的成人，一旦病情稳定（体温、脉搏和呼吸正常，氧饱和度充足，意识正常，血压稳定），大多数治疗方案可在 5 天内完成。如果出现并发症或病情稳定缓慢，则应延长疗程。[37]

当患者能够进食饮水、体温恢复正常、无败血症迹象，且所选抗生素有相应的口服剂型时，即可过渡到口服治疗。这样可以缩短住院时间，且不会恶化治疗效果。[38]

在获得细菌培养和耐药性检测结果后，必须进行降级治疗；如果存在高耐药性病原体的负面预测因素，则应更早进行降级治疗。这是抗菌药物管理的核心要素。[39]

降钙素原和其他生物标志物可作为病情稳定的患者停止治疗的辅助依据，但临床表现和病情动态仍是首要考虑因素。[40]

对于临床反应良好的患者，通常不需要常规进行胸部影像学检查；但对于临床表现不典型、老年吸烟者以及症状持续存在的患者，则需要进行胸部影像学检查。各地指南对需要进行随访影像学检查的患者群体进行了分类。[41]

表7. 成人临床稳定的持续时间和标准

范围	竣工里程碑
体温	大约48小时内无发烧
脉搏和呼吸	在患者安全范围内
氧饱和度	在空气中或稳定状态下，只需少量支撑即可使用。
意识，压力	无谵妄，血压稳定
病灶和并发症	目前没有出现疫情失控的迹象。
[42]

特殊人群及安全须知：孕妇、过敏体质者、心脏病患者和肾脏疾病患者

妊娠期间，对于社区获得性肺炎，应根据病情优先选择β-内酰胺类和大环内酯类抗生素；应避免使用氟喹诺酮类抗生素。剂量和疗程需个体化；重症病例的治疗由产科医生和肺科医生共同管理。[43]

对于真正的β-内酰胺类抗生素过敏，成人可选择使用呼吸道氟喹诺酮类药物，或根据病原体和风险联合使用其他抗生素。仔细核查病史非常重要，因为许多“过敏”最终被证实是不耐受，而非免疫反应。[44]

肾功能和肝功能损害需要调整剂量。在多种药物联合使用的情况下，应评估药物相互作用：大环内酯类和氟喹诺酮类药物可延长心电图间期，增加心律失常的风险，尤其是在老年患者中。通常优选β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素，并进行监测。[45]

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎所使用的抗生素，其副作用和肾毒性各不相同。建议仅在获得疗效之前使用广谱抗生素，之后应缩小抗生素覆盖范围。这可以降低毒性并抑制耐药性。[46]

成人和儿童接种流感和肺炎球菌疫苗可显著降低患重症和住院的风险。预防措施是对适当抗菌治疗的补充，而不是替代。[47]

表 8. 特殊情况下的快速解决方案

情况	偏好什么	应避免什么
怀孕	β-内酰胺类、大环内酯类，具体用量请咨询医生。	氟喹诺酮类药物
真正的β-内酰胺类抗生素过敏	成人可选择其他治疗方案或氟喹诺酮类药物	未经授权停止治疗
老年，心脏风险	使用大环内酯类和氟喹诺酮类药物时需谨慎，并进行监测。	忽略交互作用
肾衰竭	剂量调整	不进行清除率计算的标准剂量
院内肺炎	以缓和局势为开端	无需长期“广泛”治疗
[48]

简短提醒

1. 立即开始治疗，根据感染部位和风险选择治疗方案，并从一开始就制定降级治疗计划。对于病情稳定的社区获得性肺炎成人患者，至少需要 5 天的治疗。[49]
2. 在医院，对于重症患者，不要延长联合治疗。然后根据治疗结果尽快缩小治疗范围。[50]
3. 对于儿童，首选大剂量阿莫西林，根据适应症使用大环内酯类抗生素。[51]
4. 生物标志物有助于完成治疗，但不能启动治疗。临床和动态特征才是主要特征。[52]
5. 病毒性流感可用抗病毒药物治疗，仅当出现细菌感染并发症时才需使用抗生素。[53]