胰腺癌 - 诊断

胰腺癌的实验室检查数据通常显示血沉（ESR）增快，且常可检测到缺铁性贫血，尤其是在肿瘤崩解和出血期间。即使没有明显的贫血征象，粪便检查也常常能发现隐性出血的征象。血液高凝状态的实验室检查结果也较为常见。

当肿瘤影响到胰腺实质的很大一部分或主导管受压时，会出现胰腺外分泌功能不全的症状，如“胰源性”腹泻、脂肪泻和腹泻。如果胆总管或胆总管末端受压或受压，则会出现胆汁淤积、高胆红素血症（由直接和部分非结合胆红素引起）、高胆固醇血症，粪便会变色。通常，血清中的淀粉酶、胰蛋白酶和脂肪酶含量以及尿液中的淀粉酶（单次或24小时尿液）含量会升高，尤其是在肿瘤压迫腺管的情况下。研究促胰液素和胰酶素以及作用类似于胰酶素的合成药物——蓝菌素刺激腺体之前和之后十二指肠内容物的酶活性具有一定的重要性；在许多情况下，胰液分泌减少，其中酶活性下降程度较轻。然而，这项研究相当困难，目前仅在少数医疗机构使用。此外，这些表明胰腺排泄功能不全的数据只是胰腺受损的间接征兆，也可见于其他胰腺疾病。血清淀粉酶活性升高和高淀粉尿并非胰腺癌的特异性表现。此外，在许多腹部器官疾病中，这些指标在一定程度上也可见。

十二指肠内容物细胞学检查具有一定的诊断价值，但并非所有本病病例均能检测到肿瘤细胞。

碳水化合物代谢紊乱（高血糖或糖尿）提示腺体内分泌功能受损（原发性或继发性）。30%-50%的腺癌病例会出现这些症状。如果这些症状在潜在疾病的其他表现出现前不久出现，则更为显著。

在没有黄疸和肝转移的情况下，肝功能检查可能保持正常。应注意核糖核酸酶和碱性磷酸酶的活性。后者可能在肿瘤其他体征出现前几个月升高。其他酶活性升高、α2-球蛋白水平升高、血沉加快、贫血和白细胞增多在III-IV期更常见，这些症状对胰腺癌无特异性。

近年来，肿瘤标志物在癌变的识别中越来越受到重视。

在胰腺癌的仪器诊断方法中，传统的X射线检查是最便捷的，并且包含许多有价值的技术。通过对胃和十二指肠进行多体位X射线检查，可以发现这些器官的移位、凹陷和变形，十二指肠袢的扩张以及壁的浸润和溃疡。然而，这种方法只能检测出晚期胰腺癌（主要是胰头癌）。

X射线诊断方法正在不断改进。30多年前，人工降压十二指肠造影术（先静脉注射2毫升0.1%硫酸阿托品溶液，然后用十二指肠探针填充十二指肠）开始用于检测胰头癌（以及一些其他疾病）。在这种情况下，可以非常清晰地追踪十二指肠壁的走向，在造影剂作用下，十二指肠壁松弛且拉伸，并确定因胰头增大而导致的内壁细微凹陷以及内侧壁的双重轮廓。当肿瘤侵入十二指肠壁时，通常可检测到弗罗斯特伯格综合征。在晚期病例中，有时可发现严重的十二指肠狭窄。如果怀疑是体部或尾部癌症，则需要进行脾门静脉造影和选择性血管造影，这些检查方法更为复杂，有时会导致并发症。当怀疑胰头受压或肿瘤侵袭导致胆总管末端狭窄时，静脉胆道造影术曾被广泛应用。然而，这些传统的胆管造影方法对梗阻性黄疸无效；因此，经皮肝胆管造影术可用于确定梗阻部位。如果是胰头癌，图像中会显示特征性断裂——胆总管在胰腺内或十二指肠后水平的“残端”；然而，这种方法也可能引起并发症。因此，它只能用于非常严格的适应症。

腹腔动脉和脾动脉的选择性血管造影可以确定病变的部位和范围，并判断其可操作性。这种复杂方法在经验丰富的研究人员手中的准确率可达89-90%。血管造影中癌症的征象包括发现无血管区、血管浸润（“高渗性”症状、“残端”症状等）。当肿瘤直径达到或超过5厘米时，上述征象通常更容易被发现。胰腺癌与慢性胰腺炎假瘤的鉴别诊断较为困难，10%的病例会出现假瘤的血管造影征象。近7%的病例会出现血管造影并发症。

然而，每年直接检查胰腺主导管和组织的可能性都在增加，仪器检查方法也在改进，诊断的准确性也显著提高。在过去的 20-15 年间，发展迅速且日益普及的超声和CT方法实际上已经取代了复杂且不完全安全的方法，显著提高了胰腺癌诊断的准确性。借助这些方法，可以几乎 100% 的准确率检测到直径为 1.5-2 厘米及以上的胰腺局灶性病变（错误结论很少见，仅占病例的百分之几）。更准确的是 MRI 方法，它可以检测到器官中直径仅为几毫米的局灶性病变。然而，用于这项研究的设备非常昂贵，目前只有在最大的医院和诊断中心才有。

^{使用放射性75} 8e-蛋氨酸扫描胰腺的方法，这种物质在胰腺中积聚相对较好，但目前很少使用。使用超声检查可以很好地检测到胰腺癌症和其他病变中的局部缺陷。除了诊断准确性高之外，超声的一大优势在于可以重复使用而不会对患者造成任何伤害，有时如果需要，还可以评估病理过程的动态和多次使用。使用超声检查可以检测肝脏和一些其他器官的肿瘤转移。超声用于胰腺癌的初步和最终诊断。在超声或 CT 控制下，如有必要，对胰腺进行穿刺活检，如果怀疑有肝转移，则对肝脏进行穿刺活检。对于胰头癌，通过胃十二指肠镜检查可以发现一些间接征象，从而可以怀疑该疾病：包裹胰头的胃和十二指肠后壁的变形、凹陷和蠕动障碍。由于结果不准确，这种方法目前几乎从未专门用于诊断该疾病。然而，在对患者进行指示性诊断检查时，如果诊断不明确，但有不明确的消化不良症状、上腹部疼痛，在某些情况下，这种方法可以怀疑胰头肿瘤病变，并为医生制定专门的针对性检查计划。在某些情况下，会使用 ERCP 方法，即使用现代柔性十二指肠纤维镜通过特殊导管将造影剂注入主导管及其分支。后续拍摄的X光片还可以显示部分胰腺导管的“破裂”（未充盈）和肿瘤浸润灶。ERCP是诊断胰腺癌相对准确的方法之一，几乎90%的病例都能确诊。ERCP检查时，可以取材进行细胞学检查。通过BSD导管插入造影剂，可以发现主胰管主要通道的破坏，并确定黄疸患者的梗阻部位。肿瘤发生时，胰管主要会发生四种类型的改变：

1. 休息;
2. 狭窄;
3. “裸露管道”；
4. 主管道保持不变，侧管道被破坏。

根据不同作者的说法，在约 3％ 的病例中，研究可能会伴有并发症（甚至是急性胰腺炎）。

腹腔镜检查时通常无法看到胰腺，只能根据间接体征进行诊断。

在诊断极其困难的情况下，必须进行诊断性剖腹手术。但即使在这些情况下，也存在巨大的困难：在我们观察到的患者中，有9%的患者在剖腹手术中未能确诊腺癌；解剖员在仔细解剖和分析肿瘤肿块之前也可能遇到类似的困难。

未来成功诊断癌症的一个重要前提是引入血清学方法，即测定癌胚胰腺抗原（甲胎蛋白）。目前，大型肿瘤诊断和胃肠病学机构已开始使用其标准测定方法。

近年来，胰腺癌的诊断方法种类繁多，这为胰腺癌的诊断提供了便利，但有时也使医生陷入困境。问题在于：如何制定最佳的诊断方案；如果怀疑胰腺肿瘤病变，应首先使用哪些仪器和诊断方法；如果诊断不明确，应稍后使用哪些方法；如何确定患者的实验室和仪器检查顺序，以便在最短的时间内做出准确的诊断，同时最大程度地保障患者安全（考虑到许多侵入性和放射学检查方法在个别病例中可能引起某些并发症，无论执行这些检查的医生多么有经验）。

因此，首先必须使用非侵入性诊断方法。在这方面，首先应关注超声检查，然后是X射线检查、CT扫描以及腺体外分泌功能的测定。血管造影、内镜逆行胰胆管造影术、腹腔镜检查以及其他侵入性、操作复杂且对患者不安全的检查方法，通常在手术干预可行或必要且无严重禁忌症的情况下进行。所有经验丰富的医生都遵循这一原则，尽管诊断方法的应用顺序可能会因疾病表现和病程的临床特征以及某些诊断方法在局部应用的可能性而有所调整。

鉴别诊断

如上所述，胰腺癌的临床表现极其多样，与其他多种疾病（胃癌、胆结石、胃十二指肠溃疡穿孔、腰骶神经根炎、病毒性肝炎（黄疸型）、膈下脓肿等）表现相似。因此，该疾病的诊断和鉴别诊断通常极其困难。

对于肝下黄疸，最常见的鉴别诊断是胰头肿瘤压迫并长入胆总管，还是胆结石阻塞胆总管。应始终考虑到，胆结石症患者在严重的胆绞痛发作后会阻塞胆总管并出现黄疸，而这在胰腺癌中并不常见。癌症患者的超声和 CT 检查可以发现胰腺内的一个（或多个）致密灶。经典的鉴别诊断体征是 Courvoisier 症状：胰腺癌患者通常呈阳性，而胆总管被结石阻塞时则呈阴性（因为胆囊通常会因之前的长期结石性胆囊炎而出现瘢痕性皱褶）。27.8% 的胰头癌患者可通过触诊发现这种症状。现代诊断方法——超声、CT扫描，能够在所有胆囊肿大病例中发现或确诊胆囊肿大（需要注意的是，如果患者在罹患胰腺癌之前很久就患有胆结石，并经常出现胆绞痛和胆囊炎，则其胆囊可能因炎症瘢痕形成而萎缩，胆囊管也可能因结石堵塞而断开）。这些检查还能用于诊断胆囊结石、肿瘤是否转移到肝脏以及其他病理改变。

在大多数情况下，BSD 癌具有与胰头癌相同的主要症状，但常引起肠道出血。诊断通过十二指肠纤维镜检查和靶向肿瘤活检来确认。阻塞性黄疸也可能是由肿瘤对肝管、胆总管（相对罕见，但不应忽视）或胆囊肿瘤的损害引起的。黄疸也可能是粘连过程的结果，胆管变窄（胆囊切除术、胃切除术等后）、肝门淋巴结肿大压迫胆管等。因此，始终需要使用现代的、信息丰富的方法来明确胆汁流出障碍的部位和病因。

胰腺慢性炎症也会导致胆管狭窄和受压。在肿瘤的鉴别诊断中，需要注意的是，胰腺导管的变化在慢性胰腺炎中更为常见；胆管可出现囊性扩张；胆总管远端狭窄通常始于胆总管本身。

胰腺局部病变可能由其他器官的恶性肿瘤转移引起（相对罕见，多来自胃部）、良性肿瘤、胰腺囊肿或多个囊肿、梅毒性树胶肿以及其他一些疾病，这些疾病也应在鉴别诊断中考虑。使用上述现代方法对患者进行全面检查有助于做出正确诊断。

胰腺癌黄疸型的鉴别诊断主要依据肝性黄疸和肝下性黄疸的典型体征差异；必要时进行胰腺超声检查和CT检查；如有疑问，需检测血清中的肝炎抗原及其抗体。

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