消化道出血

消化道出血可以從口腔到肛門的任何水平發展，可能是明顯的或隱藏的。有許多可能的原因將上部出血（在Threitz之上）和下部胃腸道出血分開。

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什麼導致消化道出血？

任何原因導致的出血更可能和潛在慢性更危險的肝臟疾病或遺傳性凝血功能障礙，以及在服用可能有害的藥物的患者。可引起胃腸道出血的藥物包括抗凝血劑（肝素，華法林）影響血小板功能（例如，阿司匹林，非甾體類的某些抗炎藥，氯吡格雷，血清素受體的選擇性抑製劑），以及影響所述保護粘膜功能（例如，非甾體抗炎藥）。

消化道出血的常見原因

上GIT

• 十二指腸潰瘍（20-30％）
• 胃或十二指腸腐蝕（20-30％）
• 食道靜脈曲張（15-20％）
• 胃潰瘍（10-20％）
• 馬洛里 - 韋斯綜合徵（5-10％）
• 糜爛性食管炎（5-10％）
• 膈疝
• 血管瘤（5-10％）
• 動靜脈畸形（<5％）

降低GIT

• 肛裂
• 血管發育不良（血管擴張）
• 結腸炎：輻射，缺血
• 結腸癌
• 大腸息肉病
• 憩室病（憩室病）
• 炎症性腸病：潰瘍性直腸炎/結腸炎，克羅恩病，感染性結腸炎

小腸疾病（很少）

• 血管瘤
• 動靜脈畸形
• Divertikul Mekkelya
• 腫瘤

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消化道出血的症狀

消化道出血的症狀取決於來源的位置和出血的程度。

造血是新鮮血液的嘔吐，並表明來自上消化道的出血，通常來自動脈源或靜脈曲張。“咖啡渣”類型的嘔吐表明停止或延遲的出血並且與在鹽酸的影響下血紅蛋白轉化為具有棕色的鹽酸血紅素有關。

血便表示選擇從直腸“臟”的血液和通常表示從下GI出血，但也可以是上消化道血液快速交通通過腸道一個大量出血的後果。

Melena是一種黑色的焦油狀糞便，肯定表明上消化道出血，但出血的來源也可能位於結腸的薄或右半邊。大約100-200毫升來自上胃腸道的血液導致黑便，在出血後可持續數日。不含隱血的黑便可能是服用鐵或鉍製劑或能夠使食物內臟變黑的結果，應與黑色素結合。

慢性潛伏性出血可以在胃腸道的任何部位發展，並通過大便的化學研究顯示。

有休克症狀的患者可出現嚴重出血（如心動過速，呼吸急促，臉色蒼白，出汗，少尿，混亂）。伴有缺血性心髒病的患者由於灌注不足可能會出現心絞痛或心肌梗塞。

嚴重出血的患者只能出現中度心動過速（HR> 100）。在2單位血液急劇損失後，脈搏中的體位變化（增加> 10次/分鐘）或血壓（壓力下降10mmHg）常常發生。然而，測量指標在治療重度出血體位不切實際（可能會導致昏厥）和不可靠的，作為確定患者血管內體積與中度出血，尤其是老年患者的方法。

慢性出血患者可能有貧血的症狀和體徵（如虛弱，輕度疲勞，蒼白，胸痛，頭暈）。消化道出血可加速肝性腦病或肝腎綜合徵（肝衰竭繼發性腎功能衰竭）的發展。

診斷消化道出血

在診斷之前和期間，通過靜脈輸液，血液和其他治療來穩定病人的狀態是必要的。除了病歷和身體檢查之外，實驗室和器械檢查是必要的。

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歷史

病歷可以在大約50％的患者中進行診斷，但需要研究人員進行確認。上腹部區域的疼痛（攝入後或抗酸劑後下降）表明消化性潰瘍。然而，在許多出血性潰瘍患者中，沒有跡象表明疼痛綜合徵。體重減輕和厭食症表明胃腸道。肝硬化或慢性肝炎的複發與食管靜脈曲張有關。吞嚥困難涉及食管癌或狹窄。在出血發作之前出現噁心和嘔吐提示Mallory-Weiss綜合徵，儘管大約50％的Mallory-Weiss綜合徵患者沒有這些症狀的病史。

出血病史（例如，過敏性紫癜，瘀斑，血尿）可能表明出血素質（例如，血友病，肝功能衰竭）。帶血腹瀉，發燒和腹痛建議炎症性腸病（潰瘍性結腸炎，克羅恩病）或感染性結腸炎（例如，志賀氏菌，沙門氏菌，彎曲桿菌，阿米巴病）。血便會引起憩室病或血管發育不良。僅在衛生紙或裝飾凳子表面上的新鮮血液表明內部痔瘡，而與糞便混合的血液則表明出血更近端。

分析關於藥物使用的信息可以確定使用破壞保護屏障並損害胃粘膜的藥物（例如，阿司匹林，非甾體抗炎藥，酒精）。

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體檢

鼻腔中的血液或流向咽部的血液提示位於鼻咽部的來源。血管星號，肝脾腫大或腹水與慢性肝病有關，因此，其來源可能是食管靜脈曲張。動靜脈畸形，特別是粘膜，提示遺傳性出血性毛細血管擴張症（Rendu-Osler-Weber綜合徵）。甲床電視心動過速和胃腸道出血可能表明系統性硬皮病或結締組織混合性疾病。

手指直腸檢查是評估糞便顏色所必需的，揭示了大量的直腸形成，裂縫和痔瘡。對隱性血液大便的研究完成了檢查。大便中隱藏的血液可能是結腸癌或息肉病的第一個徵兆，特別是45歲以上的患者。

研究

糞便潛血分析結果陽性的患者需要進行全面血液檢查。出血研究還需要凝血（數血小板，凝血酶原時間，部分凝血活酶時間）和肝功能試驗（膽紅素，鹼性磷酸酶，白蛋白，ACT，ALT）。如果出現持續出血跡象，則需要確定血型Rh因子。對於嚴重出血的患者，應每6小時測定一次血紅蛋白和血細胞比容。另外，應該執行必要的診斷測試。

要在所有患者來自上消化道出血的嫌疑進行鼻飼插管，抽吸和清洗胃內容物（例如，Gematomezis，嘔吐“現磨咖啡”，黑便，從直腸大出血）。的胃血抽吸表示從上胃腸道活動性出血，但不能獲得的患者通過鼻胃管來自上GI血液抽吸出血約10％。像“咖啡渣”這樣的內容表明緩慢或止血。如果指示出血，以及從膽汁沒有內容，鼻胃管被移除; 探針可在胃中，用於控制持續出血或復發留下。

當從上消化道出血時應進行內鏡檢查食道，胃和十二指腸。由於內鏡檢查既可以診斷又可以治療，因此該研究應該迅速進行，出血明顯，但如果出血停止或輕微，可能會延遲24小時。用上消化道鋇進行X線檢查對急性出血沒有診斷價值。血管造影術是在來自上GI道的出血（主要是在診斷肝膽與瘺出血）的診斷價值有限，雖然這可以在某些情況下執行某些治療操作（例如，栓塞，血管收縮劑給藥）。

對於所有急性症狀指示痔出血的患者，可以使用柔性內窺鏡和硬性肛門鏡進行Sigmoscopy檢查。所有其他患有血便的患者都需要進行結腸鏡檢查，根據適應症，在常規訓練後，可以在沒有持續出血的情況下進行結腸鏡檢查。在這類患者中，快速製備腸道（通過鼻胃管5-10公升的聚乙二醇溶液或口服3-4小時）通常可以進行充分的檢查。如果在結腸鏡檢查過程中未找到來源，並繼續強化出血（> 0.5-1 ml / min），則可通過血管造影檢查來源。一些血管學家最初執行放射性核素掃描來初步評估放射源，但這種方法的有效性未經證實。

潛出血的診斷可能是困難的，因為用於潛血陽性測試可能是由於從任何GI出血。內窺鏡是用於症狀的存在信息量最大的方法，確定用於上或下胃腸道的優先級檢查的需要。如果你不能從下消化道出血的診斷進行結腸鏡檢查，他們可以使用鋇灌腸雙重造影和乙狀結腸鏡檢查。如果上胃腸道和結腸鏡檢查的內窺鏡的結果是否定的，並在保留的潛血的糞便，應檢查通過小腸的通道，使用锝紅細胞進行小腸（腸鏡），掃描放射性同位素膠體或“標記的”放射性同位素“標籤”的內窺鏡檢查，並執行angiorafiyu。

治療消化道出血

血液病，血便或黑便應視為危重病症。建議所有患有胃腸道嚴重出血的患者諮詢腸胃科醫生和外科醫生並住院。一般治療的目的是保持呼吸道的通暢性並恢復循環血量。止血療法和其他胃腸道出血的治療取決於出血的原因。

呼吸道

上消化道活動性出血患者並發症和死亡率的一個重要原因是吸入血液並隨後出現呼吸系統疾病。對於在患者中預防抽吸與受損的咽反射，無光澤或沒有意識所示氣管插管，尤其是在不必執行內窺鏡檢查或分期探針Sengstakena-Blackmore的的情況下。

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BCC恢復

靜脈注射液表明，所有患者的血容量減少或出血性休克：成人倒入鹽水靜脈內從500-1000毫升至最高為2升完成血容量減少的補償標誌（兒童為20ml / kg的再輸血）。需要進一步重症監護的患者需要輸注紅細胞質量。繼續輸血，直到血管內容量恢復，並且必要時進行血液替代療法。如果血細胞比容穩定（30），並且患者不需要對症治療，可以停止輸血。如果血細胞比容不低於21或觀察到呼吸困難或冠狀動脈缺血症狀，慢性出血患者通常不會接受輸血。

對血小板數量的持續控制是必要的; 出血嚴重時可能需要輸血。服用抗血小板藥物的患者（如氯吡格雷，阿司匹林）有血小板功能障礙，常導致出血增加。儘管殘留的循環血液（特別是氯吡格雷）可以使輸注的血小板失活，但在服用此類藥物的患者出現嚴重繼續出血的情況下，會顯示輸注血小板。

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止血

大約80％的患者胃腸道出血自發停止。其餘患者需要某些類型的干預措施。消化道出血的具體治療取決於出血的來源。早期干預以止血是為了降低死亡率，特別是在老年患者中。

消化性潰瘍持續出血或出血復發是內鏡凝血（雙極電凝，注射硬化療法，透熱療法或激光）的指徵。在潰瘍的隕石坑中可視化的未擦傷的血管也受到治療。在內鏡止血效果不佳的情況下，手術干預旨在縫合出血來源。在這種情況下，一些外科醫生進行旨在降低酸度的手術。

靜脈曲張活動性出血需要內鏡縫合，內註射硬化療法或經尿道肝內門體分流術（TIPS）。

如果出現嚴重的下消化道持續出血，憩室出血或血管瘤，結腸鏡電灼熱，電凝凝血或腎上腺素溶液凝固。息肉可以通過迴路或燒灼除去。如果這些方法無效或無法實現，則血管造影栓塞或施用加壓素可能有效。然而，鑑於腸道內側支血流量有限的事實，血管造影方法具有發生腸缺血或梗塞的顯著風險。在大約80％的病例中加壓素的使用是有效的，但是在50％的病人中再次出血。另外，存在高血壓和冠狀動脈缺血的風險。手術干預可用於持續出血的患者（需要輸血超過4劑/ 24小時），但出血來源的定位非常重要。選擇性血腫切除術（無術前確定出血來源）比目標節段切除術具有更高的死亡風險。因此，研究應盡可能快，以避免廣泛的手術干預。

急性或慢性胃腸道大出血伴痔內出血自行停止。出血不穩定的患者需要進行結腸鏡檢查，結合乳暈環，注射療法，凝血或痔切除術。