膈下脓肿

当组织内部感染性炎症伴随组织破坏和化脓性溶解时，被归类为膈下脓肿，这意味着脓肿（囊内脓液积聚）位于腹腔的肋下区域 - 位于隔开胸腔和腹腔的膈肌与肝脏、脾脏、胃和横结肠等腹部器官上部之间的空间。

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流行病學

据统计，83%以上的膈下脓肿的形成与腹部器官的急性疾病有直接关系，三分之二的膈下脓肿是这些疾病手术干预的结果。

20-30％的患者在切除穿孔化脓性阑尾后形成膈下脓肿；50％的患者在与胃、十二指肠、胆囊和胆管相关的手术后形成膈下脓肿；近26％的患者在胰腺化脓性炎症时形成膈下脓肿。

在不到 5％ 的病例中，膈下脓肿的发生与先天性环境无关。

右侧膈下脓肿的诊断率是左侧膈下脓肿的 3-5 倍；双侧化脓灶的比例不超过病例的 4-5％。

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原因 膈下脓肿

临床外科手术中，膈下脓肿的病因多与以下手术相关：胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔；急性阑尾炎穿孔；囊肿或胆囊切除术（胆囊切除术）；胆管取石术（胆总管切开取石术）或胆管重建术；脾切除术（切除脾脏）或肝切除术。膈下脓肿的形成是此类手术中极其危险的并发症。

膈下脓肿也可由胸腹联合损伤、胆囊、胆管或胰腺急性炎症（化脓性胰腺炎）引起。该部位的脓肿可由肝内化脓性脓肿、阿米巴脓肿或化脓性包虫囊肿突破引起。在极少数情况下，化脓性过程由副肾炎或全身性脓毒血症引起。

膈下脓肿通常形成于腹腔内，形式包括前部脓肿、上部脓肿、后部脓肿、胃前脓肿、肝上脓肿或脾周脓肿。也可位于正中、右侧或左侧（右侧脓肿更常见，即肝脏上方）。

腹膜后脓肿的位置值得注意——位于腹膜后间隙的组织中，该间隙位于膈肌下方直至盆腔下部器官。这种腹膜后膈下脓肿是由于阑尾、胰腺、肾上腺、肾脏或肠道化脓性炎症时，淋巴液或血液流入此处而引起的感染所致。

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風險因素

术后膈下脓肿以及其他手术感染并发症的危险因素包括：患者合并糖尿病或严重肾功能不全；大量失血、儿童期和老年期；以及使用降低全身免疫力的糖皮质激素或细胞抑制剂。慢性综合征在既往服用过抗生素的患者中更为常见。

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發病

膈下脓肿的发病机制包括发炎器官中需氧菌和厌氧菌（葡萄球菌属、链球菌属、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌属、脆弱拟杆菌等）的组合引起的炎症反应，以及细菌污染 - 手术区域感染医院获得性微生物。

由于细菌渗透部位的巨噬细胞和其他免疫活性细胞被激活 - 在具有死细胞和白细胞的化脓性腔周围 - 形成了结缔组织囊，将化脓区与健康组织分开，并不断补充脓性渗出液。

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症狀 膈下脓肿

医生指出，膈下脓肿的症状是腔内炎症过程的典型症状，伴有化脓性渗出，但其强度取决于病因相关疾病的病程和化脓部位。该病理表现的临床特征可以从严重的急性疾病到隐匿的慢性过程，伴有间歇性发热、食欲和体重下降、贫血和非特异性症状。

初期症状为全身乏力和乏力。很快，白天体温急剧升高（可达38.5-40°C），夜间略有下降，并伴有长期发热、寒战和夜间多汗。

膈下脓肿的症状还包括：肋弓下、第8-11根肋骨上方疼痛（腹部触诊时，右上腹肌肉紧张、疼痛），疼痛放射至肩部和肩胛骨下方，深呼吸时加剧；咳嗽；呼吸频繁且浅（吸气时上腹部常下陷）；呃逆、嗳气、口臭、恶心和呕吐。许多患者被迫采取半坐位。

血液检查显示白细胞数量增加（白细胞增多症），红细胞沉降率（ESR）升高。X线检查显示约80%的患者胸腔积液，其中三分之一的患者胸腔积液上方有气泡。

並發症和後果

膈下脓肿的后果和并发症：化脓性囊膜穿过膈肌，脓性渗出液渗入肺和胸膜腔（肺积脓、脓胸、反应性胸膜炎）、腹腔或心包（心包膜），以及肠腔。如果不治疗或误诊，膈下脓肿的后果包括腹膜炎、脓毒症、感染性休克甚至死亡。

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診斷 膈下脓肿

为了及时诊断膈下脓肿，外科手术中有一条规则：任何患有不明原因发热且曾接受过腹部手术的患者（即使手术是在几个月前进行的）都应怀疑患有慢性腹腔内、主要是膈下脓肿。

检查必然包括血液检查和仪器诊断——X 射线检查（两次投影）、超声检查和腹腔和膈肌区域的计算机断层扫描。

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鑑別診斷

由于化脓性炎症通常位于腹腔内，因此鉴别诊断至关重要。现有的诊断标准（基于血液成分和仪器可视化）有助于正确识别此类化脓性炎症。

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治療 膈下脓肿

膈下脓肿的治疗是手术治疗，在医院进行。

经胸腔（经胸膜）或经腹切开膈下脓肿，并用吸痰器吸出脓腔内的脓液。脓腔用消毒剂冲洗，放置引流管并缝合伤口。

此后继续药物治疗，主要药物是抗生素。首先，通过肠外给药使用头孢菌素类药物：头孢噻肟、头孢唑林、头孢曲松等，肌肉注射或静脉滴注给药，每8小时0.25-0.5克（重症病例1-2克）。

也可使用氟氯西林、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（Biseptol、Bactrim、Co-trimoxazole、Septrim 和其他商品名）、克林霉素（Dalacin、Clindacin、Klizimin）。

抗生素林可酰胺克林霉素以注射剂形式开具，每日2.5-2.8克。该药物的禁忌症中，仅有的禁忌症是肠炎或结肠炎。然而，与所有抗菌药物一样，该药物也可能引起副作用（血液变化、荨麻疹、血压下降、腹痛、恶心、腹泻、肠道菌群失调）。

預防

目前，预防手术后膈下脓肿发展的方法是在手术开始前一至两小时和手术后第一天使用抗生素。

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預測

腹腔膈下脓肿的预后由专家根据多种因素决定，其平均死亡率为10%-20%。及时切开膈下脓肿并进行充分的后续治疗是保障患者生命安全的关键。

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