Cholestasia

膽汁淤積 - 擁擠，並且由於其侵權由於肝細胞，以壺腹部乳頭的任何部分病理過程，減少傳入12十二指腸的膽汁排泄。長期膽汁淤積導致肝臟膽汁性肝硬化數月或數年。臨床表現的急劇變化並不伴隨著肝硬化的形成。診斷膽汁性肝硬化是形態，與肝硬化和等症狀的腦病，肝或體液瀦留一個再生節點設置。

在功能上，膽汁淤積意味著管狀膽汁流量減少，肝臟排泄的水和有機陰離子（膽紅素，膽汁酸）。

形態上，膽汁淤積意味著膽汁在肝細胞和膽管中的積聚。

臨床上，膽汁淤積意味著在膽汁中正常排泄的組分的血液延遲。增加血清中膽汁酸的濃度。臨床症狀是皮膚發癢（不總是），鹼性磷酸酶（膽汁同工酶）水平升高，血清中的GGTP。

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膽汁淤積的原因

從肝內導管到法特氏乳頭安瓿的任何水平都可以觀察到膽汁通過的違反。肝內膽汁淤積的原因包括肝炎，藥物毒性和酒精性肝病。原因包括原發性膽汁性肝硬化，妊娠膽汁淤積和轉移性癌症。

膽汁淤積的肝外原因包括膽總管和胰腺癌。不常見的是膽總管狹窄（通常與先前手術相關），導管癌，胰腺炎，胰腺假性囊腫和硬化性膽管炎。

膽汁淤積的原因

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膽汁淤積如何發展？

發生膽汁淤積的機制很複雜，即使有機械阻塞。病理生理機制反映了腸內膽汁元素（最重要的是膽紅素，膽鹽和脂質）的缺失以及背部吸收，導致它們進入全身血流。由於膽紅素進入腸道的量少，椅子最常變色。膽汁鹽的缺乏會導致吸收不良，導致脂溶性維生素（特別是A，K和D）的脂肪和不足。維生素K缺乏會導致凝血酶原水平降低。隨著膽汁淤積時間的延長，伴隨的維生素D和鈣的吸收不良可引起骨質疏鬆或骨軟化。

違反膽紅素通過會導致混合性高膽紅素血症的發生。一定量的結合膽紅素進入尿液並使其變成深色。隨著血液中循環的高濃度膽汁酸鹽，瘙癢的出現可能與此相關。儘管脂肪吸收不良（這是由肝臟合成增加和血漿中膽固醇酯化降低所促成的），但膽固醇和磷脂水平的升高導致高脂血症; 不會發生甘油三酯水平的顯著變化。脂質在血液中循環，形成特殊的非典型低密度脂蛋白，稱為脂蛋白X.

發病機制膽汁淤積

新生兒結合高膽紅素血症

膽紅素代謝紊亂導致偶發性高膽紅素血症而無膽汁淤積，但沒有臨床症狀和並發症，除黃疸外。與吉爾伯特綜合徵中未結合的高膽紅素血症不同，膽紅素可出現在尿液中。轉氨酶和鹼性磷酸酶的水平保持在正常範圍內。治療不是必需的。

膽汁淤積的症狀

杜賓 - 約翰遜綜合症

這種罕見的常染色體隱性疾病導致膽紅素的葡糖苷酸排泄受損。該病通常被診斷為肝活檢; 而肝臟由於細胞內積累黑色素樣物質而顯著色素沉著，但肝臟的組織結構正常。

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轉子綜合症

這是一種罕見的疾病，像Dubin-Johnson綜合徵一樣在臨床上進行，但沒有註意到肝色素沉著，儘管還有其他微妙的代謝差異。

未綴合的高膽紅素血症是膽紅素代謝的違反，其代謝增加了合成或破壞了結合。

溶血

紅細胞溶血是膽紅素合成增加的最常見和臨床重要的原因。儘管健康的肝臟可以結合過量的膽紅素，但溶血會導致其不受控制的增加。然而，即使有嚴重的溶血，血清膽紅素也很少達到大於5 mg / dl（> 86μmol/ L）的值。與此同時，肝臟疾病的溶血會導致膽紅素水平的顯著增加; 在這些情況下，導管膽汁排泄也受損，導致在某些情況下導致結合性高膽紅素血症。

吉爾伯特綜合症

吉爾伯特綜合徵可能是一種無症狀病程和中度非結合性高膽紅素血症終生的疾病; 它可以用於慢性肝炎或其他肝臟疾病。吉爾伯特綜合徵發生在5％的人群中。追溯家族史，但很難建立清晰的遺傳圖景。

發病機制涉及肝臟中膽紅素代謝的複雜紊亂複合體。同時，葡萄醣醛酸轉移酶的活性降低，儘管不如Kriegler-Nayar綜合徵的II型那樣顯著。許多患者也會稍微加速紅細胞的破壞，但這並不能解釋高膽紅素血症。肝臟的組織結構在正常範圍內。

吉爾伯特氏綜合徵經常在檢測膽紅素，其範圍通常為毫克/分升（34-86微摩爾/ L）2和5之間，並傾向於禁食和應力期間增加的水平升高檢測年輕人中巧合。

吉爾伯特綜合徵應該通過檢查膽紅素組分來區分肝炎，膽紅素組分顯示未結合膽紅素的優勢，功能性肝臟試驗的正常指標和尿液中膽紅素的不存在。沒有貧血症和網狀細胞增多症可以排除溶血。不需要特殊處理。

Kriegler-Nayar綜合症

這是一種罕見的遺傳綜合徵，與酶葡萄醣醛酸轉移酶缺陷有關。在常染色體隱性I型（完全）疾病患者中，觀察到明顯的高膽紅素血症。他們通常在1歲時死於膽紅素腦病，但可以活到成年。治療包括UFO和肝移植。在常染色體顯性II型（部分）疾病（外顯率可變）患者中，高膽紅素血症的表現較少[<20 mg / dL（<342μmol/ L）]。他們往往活到成年沒有神經紊亂。苯巴比妥（1.5-2.0 mg / kg，每日口服3次）可以有效，誘導肝細胞的微粒體酶。

原發性搭橋性膽紅素血症。這是一種罕見的家族良性疾病，與早期標記膽紅素過度生成相關。

膽汁淤積的分類

膽汁淤積分為肝外和肝內，以及急性和慢性。

肝外膽汁淤積發生於膽管的機械性阻塞，通常在肝外; 與此同時，肝門膽管癌發生肝內主要管道阻塞也可歸因於該組。肝外膽汁淤積最常見的原因是膽總管結石; 其他原因包括胰腺癌和致命的乳頭，良性管狹窄和膽管癌。

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診斷膽汁淤積

評估基於病史，體格檢查和診斷測試。這似乎是非常重要的肝內和肝外原因之間的鑑別診斷。

膽汁淤積導致黃疸，尿液變黑，大便變色和皮膚瘙癢。如果膽汁淤積症有慢性病程，可能會出現增加的出血（由於維生素K的吸收不良）或骨痛（由於維生素D和鈣的吸收不良導致的骨質疏鬆症）。腹痛和一般症狀（如厭食，嘔吐，發燒）反映了潛在原因，並不直接表現為膽汁淤積。由於酗酒或從發展為膽汁淤積藥物的角度考慮有潛在危險的肝炎跡象推定存在肝內膽汁淤積。典型的胰腺疾病（例如胰腺癌）的肝絞痛或疼痛涉及肝外膽汁淤積。

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體檢

在慢性膽汁淤積過程中，可觀察到黑色皮膚色素沉著，皮膚瘙癢（由於瘙癢）或皮膚沉積的脂質（黃斑瘤或黃色瘤）。慢性肝細胞疾病的症狀（例如，蜘蛛靜脈，脾腫大，腹水）表明存在肝內膽汁淤積。膽囊炎的症狀表明肝外膽汁淤積。

實驗室研究

無論病因如何，鹼性磷酸酶水平的典型增加反映了其合成的程度高於排泄的降低。氨基轉移酶水平通常適度增加。膽紅素的水平各不相同。為了闡明增加鹼性磷酸酶的原因，只要其他肝臟試驗在正常範圍內，就需要確定γ谷氨酰轉肽酶（GGT）的水平。如果懷疑肝功能衰竭，有必要定義PV（通常使用MHO）。不幸的是，鹼性磷酸酶和GGT的水平以及膽紅素的水平都不能反映膽汁淤積的原因。

有時其他實驗室檢查有助於澄清膽汁淤積的原因。轉氨酶水平升高提示肝細胞疾病，但即使伴有肝外膽汁淤積，也可觀察到它們的增加，尤其是用石塊急性阻塞膽總管時。高水平的血清澱粉酶是一種非特異性指標，但表明完全阻塞了膽總管。攝入維生素K後校正長時間PV或MHO提示肝外阻塞，但這可以在肝細胞疾病中觀察到。抗線粒體抗體的檢測具體指示肝臟的原發性膽汁性肝硬化。

器官研究的膽道是強制性的。超聲檢查，CT和MRI顯示膽總管擴張，通常發生在機械性梗阻症狀發作後數小時。這些研究的結果可以確定阻塞的主要原因; 一般來說，膽囊結石在超聲檢查中很好診斷，而胰腺損傷 - 用CT。超聲波通常是更優選的，因為成本更低並且沒有電離輻射。如果超聲檢查肝外設置障礙，但它造成的原因出更多的信息檢查，通常胃鏡或磁共振胰膽管造影（ERCP，MRCP）。診斷性腹腔鏡檢查或剖腹手術很少使用，只有在肝外阻塞進展的情況下，以及是否無法通過其他儀器方法確定原因時。如果診斷不是通過非侵入性診斷方法建立的，如果懷疑肝內膽汁淤積，則指示肝活檢。由於這種操作涉及膽管樹的損害，膽管樹可能導致腹膜炎，活檢前應先行膽管擴張（超聲或CT）。

診斷膽汁淤積

治療膽汁淤積

肝外膽道阻塞需要機械減壓。在其他情況下，治療潛在原因，表現和並發症（例如維生素吸收不良）是必要的。

膽道減壓通常需要剖腹手術，內窺鏡檢查（例如，去除導管結石）或安裝有狹窄和局部阻塞的壁和引流。當不能手術的惡性腫瘤阻塞時，支架通常經肝動脈或內鏡安裝以確保足夠的引流。

治療膽汁淤積

瘙癢通常膽汁鬱積或考來烯胺的接收的主要原因消除在每天2次口服劑量為2-8克後消失。考來烯胺在腸中結合膽汁鹽。然而，消膽胺對完全膽道阻塞無效。如果肝細胞障礙不表達低凝血酶原血症使用的維生素K.製劑中加入鈣和維生素d，帶或不帶二膦酸鹽的通常補償，膽汁鬱積期間僅稍微減緩骨質疏鬆的發展在長的和不可逆轉的。添加維生素A可防止其缺乏，並且可通過替代食用脂肪（中鏈）甘油三酯來將嚴重脂肪瀉的症狀降至最低。