肝脏转移
最近審查：07.07.2025
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發病
恶性肿瘤侵犯肝脏、邻近器官、经淋巴道逆行转移、沿血管播散的情况比较少见。
门静脉栓子由门静脉系统的恶性肿瘤进入肝脏。有时，子宫、卵巢、肾脏、前列腺或膀胱的原发性肿瘤可能会侵入邻近组织，并引流至门静脉系统，从而可能导致栓塞性转移至肝脏；然而，这些器官的肝转移极为罕见。
通过肝动脉的转移性种植似乎经常发生，但从组织学上很难确定，因为其情况与肝内转移相同。
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宏观图景
肝脏损害程度不一。显微镜下可能仅可见1-2个淋巴结，也可能出现肝脏明显肿大，并充满转移灶。肝脏重量通常可达5000克。曾报道过一个病例，转移灶的肝脏重量高达21500克。转移灶通常呈白色，边界清晰。肿瘤的硬度取决于肿瘤细胞与纤维基质的体积比。有时可见肿瘤中心软化、坏死和出血性浸润。转移性淋巴结中心坏死是由于供血不足造成的，导致肝脏表面出现凹陷。位于周围区域的转移性淋巴结常发生肝周炎。淋巴结有时被静脉充血区包围。常可见转移灶侵入门静脉。动脉很少受肿瘤血栓影响，但也可能被恶性组织包围。
肿瘤细胞迅速转移，通过血管周围淋巴通路和门静脉分支累及肝脏大面积区域。
血管造影结果显示，与肝细胞癌不同，肝转移瘤的动脉血供较差，尤其对于原发性胃肠道肿瘤的转移瘤更是如此。
组织学检查
肝转移瘤的组织学结构可能与原发肿瘤相同。然而，情况并非总是如此；原发灶通常为高分化肿瘤，而其肝转移瘤的分化程度可能很低，以至于无法通过组织学检查确定其来源。
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症狀 肝转移
早期肝转移可能无症状。初期最常见的体征是非特异性体征（例如体重减轻、厌食、发热）。肝脏可能肿大、质地坚硬且有压痛；明显的肝肿大并伴有易触及的结节提示病情进展。罕见但具有特征性的症状包括肝脏摩擦音、胸膜性胸痛和右侧腰痛。有时会出现脾肿大，尤其是在胰腺癌中。肿瘤播散并累及腹膜可引起腹水，但除非肿瘤引起胆道阻塞，否则通常无黄疸或黄疸程度较轻。在终末期，进行性黄疸和肝性脑病预示着死亡。
临床表现可能包括肝转移症状和原发性肿瘤症状。
患者主诉不适、疲劳加剧和体重下降。肝脏肿大导致上腹部膨胀和沉重感。有时可能出现急性或阵发性腹痛，类似胆绞痛。患者可能出现发烧和出汗。
体重显著下降的患者会出现消瘦，腹部增大。肝脏可能大小正常，但有时会肿大到在上腹部可见其轮廓。转移性淋巴结质地致密，有时表面可见脐状凹陷。淋巴结上方可闻及摩擦音。由于血供不足，动脉杂音消失。脾肿大常见，即使门静脉通畅正常。黄疸轻微或无。严重黄疸提示胆管受侵。
下肢水肿和腹前壁静脉扩张表明受累肝脏压迫下腔静脉。
右侧锁骨上淋巴结可能受到影响。
胸腔积液以及其他一些局部症状可能表明肿瘤转移到肺部或肺部存在原发性肿瘤。
腹水的形成反映了腹膜参与了这一过程，在某些情况下，还反映了门静脉血栓形成。由于门静脉血栓形成和门静脉高压，可能会出现出血。乳腺癌、结肠癌或小细胞肺癌肝转移的一个罕见并发症是机械性黄疸。
转移是真性肝脏肿大最常见的原因。
低血糖是肝转移瘤的罕见症状。原发肿瘤通常是肉瘤。在极少数情况下，大面积肿瘤浸润和肝实质梗死可导致暴发性肝衰竭。
如果小肠和支气管的恶性类癌伴有血管舒缩障碍和支气管狭窄，则在肝脏中总会检测到多发性转移。
仅当胆管完全阻塞时才会出现粪便变色。如果原发肿瘤位于消化道内，粪便潜血检查可能呈阳性。
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診斷 肝转移
如果怀疑肝转移，通常会进行肝功能检查，但这些检查通常不具有针对该病的特异性。通常情况下，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶以及有时（比其他酶的升高程度更高）的LDP会升高；氨基转移酶水平各不相同。仪器检查具有较高的敏感性和特异性。超声波通常可以提供信息，但增强螺旋CT扫描通常能提供更准确的结果。MRI相对准确。
肝活检可提供确诊依据，当其他检查结果信息不足或需要组织学验证（例如肝转移细胞类型）以选择治疗方法时，可进行肝活检。活检最好在超声或CT引导下进行。
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生化指标
即使肝脏较大，其功能也可能保留。相对较小的肝内胆管受压可能不会伴有黄疸。胆汁可能流经未受影响的胆管。血清胆红素水平升高至2 mg%（34 μmol/l）以上，提示肝门区胆管通畅性受损。
转移性肝损伤的生化指标包括碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶（LDH）活性升高。血清转氨酶活性也可能升高。如果血清胆红素浓度以及碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶和转氨酶活性在正常范围内，则无转移的可能性为98%。
血清白蛋白浓度正常或略有降低。血清球蛋白水平可能升高，有时显著升高。电泳可能显示α2或γ球蛋白升高。
在某些患者中，血清中检测到了癌胚抗原。
腹水蛋白含量增高，有时可见癌胚抗原；LDH活性较血清高3倍。
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血液学变化
中性粒细胞增多症较为常见，有时白细胞增多至40-50•10 9 /升。可出现轻度贫血。
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肝活检
在超声、CT或腹腔镜检查的目视检查下进行肝活检，其诊断价值会更高。肿瘤组织具有特征性的白色和松散的质地。如果无法获取肿瘤柱，则应检查任何血凝块或碎片中是否存在肿瘤细胞。即使无法抽吸肿瘤细胞，在水肿性门管区发现增生和异常胆管、中性粒细胞，以及窦状隙局部扩张，也提示邻近区域存在转移。
组织学检查并不总是能够确定原发性肿瘤的定位，尤其是在转移性病变明显的情况下。抽吸液和活检样本的细胞学检查可能会在一定程度上提高该方法的诊断价值。
组织化学染色对于细胞学检查和小组织样本尤为重要。单克隆抗体，尤其是HEPPARI，与肝细胞发生反应，但不与胆管上皮和非实质肝细胞发生反应，可用于鉴别原发性肝癌和转移性肝癌。
如果肿瘤质量较大、肝脏较大且存在可触及的淋巴结，则肝穿刺活检时发现转移的概率较高。
X射线检查
腹部普通X线检查可见肝脏肿大。横膈膜可能隆起且轮廓不规则。偶尔可见原发性癌或血管瘤的钙化，以及结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌和支气管癌的转移。
胸部X光检查可能发现相关的肺转移。
上消化道钡剂造影X线检查可显示食管静脉曲张、胃左移及小弯僵硬。输尿管镜检查可发现肝角及横结肠脱垂。
扫描
扫描通常可以识别直径超过2厘米的病变。确定肿瘤淋巴结的大小、数量和位置非常重要，这对于评估肝切除的可能性和监测患者病情至关重要。
超声波是一种简单、有效且费用不高的诊断方法。转移瘤在超声波下表现为回声灶。术中超声检查对诊断肝转移瘤尤其有效。
在胃食管反流病（AG）中，转移瘤表现为放射线吸收率低的灶性病变。结肠转移瘤通常中心较大，无血管，周围有环状造影剂积聚。约29%接受结肠癌切除术的患者，CT扫描可发现隐藏的肝转移瘤。造影剂积聚延迟可增加转移灶的检出率。碘脂增强CT扫描也可使用。
T1加权MRI是检测结肠癌肝转移的最佳方法。T2加权图像可显示转移灶附近肝组织的肿胀。
含氧化铁或钆的MRI检查敏感性更高。双功能彩色多普勒超声检查显示门静脉充血程度较肝硬化和门脉高压时为轻。
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诊断困难
对于确诊原发性肿瘤并疑似肝转移的患者，通常无法根据临床数据确诊转移。血清胆红素水平、血清转氨酶活性和碱性磷酸酶升高提示可能存在肝转移。可通过肝穿刺活检、扫描和腹腔镜检查来确诊。
另一个诊断问题，通常纯粹出于科学研究目的，是诊断转移性肝病后原发肿瘤位置不明。原发肿瘤可能是乳腺癌、甲状腺癌或肺癌。粪便潜血检测阳性提示肿瘤位于胃肠道。皮肤肿瘤切除史和痣的存在提示黑色素瘤。如果怀疑胰腺体癌，则需要进行内镜逆行胰胆管造影术。通常，原发肿瘤的定位可以根据肝脏穿刺活检的结果确定。然而，有时活检仅显示鳞状细胞、硬细胞、圆柱形细胞或间变性细胞，而原发病变的定位仍然未知。
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治療 肝转移
治疗取决于转移的程度。对于单发或多发转移的结直肠癌，切除术可能延长生存期。根据原发肿瘤的特征，全身化疗可能缩小肿瘤并延长生存期，但无法治愈；动脉化疗有时可以达到相同的效果，且全身不良反应更少或更轻。肝脏放射治疗有时可以缓解晚期转移患者的疼痛，但无法延长生存期。晚期疾病是致命的，因此最好的方法是缓解患者的痛苦并支持他们的家人。
治疗结果仍然不尽如人意。对于未接受治疗预后较好的患者（例如，伴有肝转移的直肠癌患者），通过特异性治疗可以改善预后。大多数已发表的研究结果来自非对照研究。尽管如此，所有病例都应进行治疗，以免剥夺患者及其家属的希望。应选择能够最大程度地减缓肿瘤生长且副作用最小的治疗方法。
联合疗法采用5-氟尿嘧啶和米托蒽醌与甲氨蝶呤和洛莫司汀联合应用。该疗法副作用较大，且尚无对照研究结果。在转移性乳腺癌中观察到最佳治疗效果。
转移瘤对放射疗法具有抗药性。类癌综合征需要手术干预，但风险较高。转移性淋巴结很容易摘除。显然，栓塞为肿瘤淋巴结供血的肝动脉分支是更佳选择。对于其他肿瘤的转移，也可使用明胶泡沫栓塞动脉。
将化疗药物注入肝动脉
原发性和继发性肝肿瘤的血液供应主要来自肝动脉，尽管门静脉也起着很小的作用。可以通过肝动脉导管插入术向肿瘤注射细胞抑制剂。导管通常经胃十二指肠动脉插入肝动脉。胆囊切除后即可进行治疗。常用的化疗药物是氟尿苷，其80-95%在肝脏首次通过时被吸收。氟尿苷通过植入式输注器每月逐渐给药，持续两周。
这种疗法可使20%的患者肿瘤消退，50%的患者病情改善。对于结直肠癌患者，该疗法的生存期延长至26个月，而对照组仅为8个月。一项研究表明，区域化疗的效果优于全身治疗。另一项研究显示，通过肝动脉进行化疗后，69名患者中35名病情好转，9名患者病情无变化，25名患者肿瘤进展。
并发症包括败血症和导管功能障碍、消化性溃疡、化学性胆囊炎和肝炎以及硬化性胆管炎。
经肝动脉灌注药物可作为肝切除术后的补充治疗方法。
有报道称，冷冻疗法与通过肝动脉局部灌注细胞抑制剂相结合。
还进行了超声控制下的间质激光光凝治疗。CT显示肿瘤体积缩小了50%。
切除结肠癌转移灶
转移性肿瘤生长缓慢，可为单发，且多位于肝包膜下。5%-10%的患者可行肝区切除术。术前需进行肝脏扫描。动脉门静脉造影CT检查灵敏度高。术中超声检查也必不可少。肝切除术适用于肝脏转移灶不超过4个且无其他器官损害或严重合并症的患者。每4名患者中，就有1名需要在手术中增加预期切除范围，每8名患者中，就有1名需要放弃手术。通常情况下，手术会进行肺叶切除术或肝段切除术。
一项纳入607例已切除转移灶患者的多中心研究显示，43%的患者出现肝转移复发，31%的患者出现肺转移复发。36%的患者在第一年内发现复发。25%的患者在5年内存活，且无肿瘤复发征象。另一项研究显示，10年生存率相当高，达到21%。如果患者血清中癌胚抗原浓度不超过200 ng/ml，切除边缘距离肿瘤至少1 cm，且切除的肝组织质量小于1000 g，则5年无复发征象生存率超过50%。如果切除术未能将肿瘤退缩足够远，以及转移灶位于两个肝叶，则复发风险会增加。在一项包括 150 名患者的研究中，肝切除术（46% 的患者）使预期寿命平均延长至 37 个月，非根治性切除术（12% 的患者）后预期寿命为 21.2 个月，而对于无法切除的肿瘤（42% 的患者）则为 16.5 个月。
但需要进行对照研究来最终评估肝转移手术治疗的有效性。
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肝移植
转移性癌症肝移植后两年生存率平均仅为6%。
研究发现，对于患有胰腺内分泌肿瘤和肝转移的患者，只要切除原发性肿瘤，肝移植就会更有效。