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肝轉移

 
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最近審查:11.04.2020
 
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無論原發腫瘤是由門靜脈還是肺循環的其他靜脈引流,肝臟都是腫瘤血行轉移最常見的定位。

肝轉移是許多類型癌症的特徵,尤其是源自胃腸道,乳腺,肺和胰腺的癌症。最初的症狀通常是非特異性的(例如,體重減輕,腹部右上腹部的不適),但有時表現為原發性癌症的症狀。在患有體重減輕,肝腫大和存在原發性腫瘤並且肝轉移風險增加的患者中可以假設肝轉移。診斷通常通過儀器研究方法確認,通常是超聲波或具有對比度的螺旋CT。治療通常涉及姑息性化療。

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流行病學

在約三分之一的癌症患者中檢測到肝臟轉移,並且在胃癌,乳腺癌,肺癌和結腸癌的情況下,在一半患者中觀察到它們。下一步就肝臟轉移的頻率而言是食道,胰腺和黑素瘤的癌症。對前列腺和卵巢的肝癌的轉移非常罕見。

轉移性肝癌比原發性癌症更常見,並且有時是胃腸道,乳腺,肺或胰腺中惡性腫瘤的首次臨床表現。

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發病

肝臟通過發芽進入鄰近器官的惡性腫瘤,通過淋巴管逆行轉移並沿著血管擴散是相對罕見的。

門靜脈栓塞從門靜脈器官的惡性腫瘤進入肝臟。有時,子宮和卵巢,腎臟,前列腺或膀胱的原發性腫瘤可以影響鄰近的組織,血液流入門靜脈系統,這可能導致栓塞轉移到肝臟; 然而,這些器官的肝轉移非常罕見。

通過肝動脈的轉移性傳播(似乎經常發生)很難在組織學上建立,因為圖片與肝內轉移相同。

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宏觀圖片

肝臟損害程度可能不同。有可能僅在微觀上檢測1-2個節點或顯著擴大肝臟“塞滿”轉移灶。通常肝臟的質量達到5000克。當受到轉移影響的肝臟質量為21,500克時,描述了一個病例。轉移通常具有白色和清晰的邊界。腫瘤的一致性取決於腫瘤細胞體積和纖維基質的比例。有時腫瘤中央部分軟化,壞死和出血浸泡。轉移淋巴結中央壞死 - 血液供應不足的結果; 它會導致肝臟表面出現撞擊。肝周炎通常發生在外周轉移淋巴結上方。節點有時被靜脈充血區域包圍。通常會有門靜脈入侵。動脈很少受到腫瘤凝塊的影響,儘管它們可能被惡性組織包圍。

腫瘤細胞迅速轉移,沿著血管周圍淋巴管和沿門靜脈分支的大面積肝臟受累。

血管造影結果表明,與肝細胞癌不同,肝轉移的動脈血供很少表達。這尤其是胃腸道原發性腫瘤轉移的特徵。

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組織學檢查

肝轉移可以具有與原發性腫瘤相同的組織學結構。但是,這不是規則; 通常,原發病灶是高度分化的腫瘤,而其肝轉移可能是如此差異很大,以至於不可能通過組織學檢查確定其來源。

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症狀 肝轉移

早期肝轉移可能無症狀。最初,最常出現非特異性體徵(例如,體重減輕,厭食,發燒)。肝臟可以擴大,密集和疼痛; 嚴重肝腫大,易觸及的節點表現為進行性病變。罕見,但特徵性症狀是腹膜對肝臟的摩擦和胸部的胸膜炎樣疼痛。疼痛。脾腫大有時會發展,特別是在胰腺癌的情況下。腹膜病變切除腫瘤可導致腹水,但如果腫瘤不引起膽道梗阻,則黃疸通常不存在或僅輕微表達。在末期,進行性黃疸和肝性腦病是死亡的前兆。

臨床表現可能包括肝轉移的症狀和原發腫瘤的症狀。

患者抱怨不適,疲勞和體重減輕。上腹部飽脹感和沈重感是由於肝臟大小的增加。有時可能出現急性或陣發性腹痛,模擬膽絞痛。發燒和出汗是可能的。

在體重明顯減輕的情況下,患者看上去精疲力竭,腹部增加。肝臟可能有正常的大小,但有時它會長得太多,以至於在上腹部可以看到它的輪廓。轉移性結節具有緻密的質地,有時在表面上具有臍帶應力。在它們上方可以聽到摩擦聲。由於血液供應不足,不存在動脈噪音。即使門靜脈正常通暢,也常有脾腫大。黃疸輕微或不存在。強烈的黃疸表明入侵大膽管。

下肢水腫和前腹壁靜脈曲張表明受肝臟影響的下腔靜脈受壓。

鎖骨上淋巴結可能會受到影響。

胸腔積液以及一些其他局部症狀可能表明肺部轉移或肺部存在原發性肺。

腹水的發展反映了腹膜過程的參與,在某些情況下 - 門靜脈血栓形成。門靜脈血栓形成和門靜脈高壓可能導致出血。乳腺癌,結腸癌或小細胞肺癌肝轉移的罕見並發症是阻塞性黃疸的發展。

轉移是真正肝臟腫大的最常見原因。

低血糖症是肝轉移的罕見症狀。原發腫瘤通常是肉瘤。在極少數情況下,大量腫瘤浸潤和肝實質梗塞可導致暴發性肝功能衰竭。

如果小腸和支氣管的惡性類癌伴有血管舒縮障礙和支氣管狹窄,那麼在肝臟中總是檢測到多個轉移。

只有完全阻塞膽管才會發生糞便變色。隨著原發腫瘤在消化道中的定位,糞便潛血試驗可以是陽性的。

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診斷 肝轉移

如果懷疑肝臟轉移,通常會進行功能性肝臟檢查,但大多數情況下它們並不特定於此病理。鹼性磷酸酶,γ-谷氨酰轉肽酶的早期增加,有時 - 在更大程度上比其他酶 - LDP,氨基轉移酶水平不同。器樂研究非常敏感和具體。超聲通常是提供信息的,但具有對比度的螺旋CT掃描更有可能提供更準確的結果。MRI相對準確。

肝臟活組織檢查提供明確的診斷,並且在其他研究的信息內容不足的情況下進行,或者如果需要,進行組織學驗證(例如,肝轉移細胞的類型)以用於治療方法的選擇。優選在超聲或CT掃描的控制下進行活組織檢查。

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生化指標

即使肝臟很大,也可以保留其功能。相對較小的肝內膽管壓迫可能不伴有黃疸。膽汁同時流出可通過無阻塞的導管。血清膽紅素水平升高超過2 mg%(34μmol/ l)表明肝臟門區域的大膽管通暢。

肝轉移的生化標準包括鹼性磷酸酶或LDH的活性增加。也許是血清轉氨酶活性的增加。如果血清中膽紅素的濃度,以及鹼性磷酸酶,LDH和轉氨酶的活性在正常範圍內,則沒有轉移的概率為98%。

血清白蛋白濃度正常或略有降低。血清球蛋白水平可能會增加,有時甚至會顯著增加。電泳可以揭示α2-或γ-球蛋白的增加。

血清中的一些患者檢測到癌胚抗原。

腹水中蛋白質含量增加,有時存在癌胚抗原; LDH活性是血清中的3倍。

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血液學變化

中性白細胞增多症很常見,有時白細胞數量增加到40-50•10 9 / l。輕度貧血是可能的。

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肝活檢

當在超聲,CT或腹膜鏡檢查下進行視覺控制時,肝臟活組織檢查的診斷意義增加。腫瘤組織具有特徵性的白色和鬆散的質地。如果不可能獲得一列腫瘤組織,則應檢查任何血凝塊或碎屑是否存在腫瘤細胞。即使不能吸出腫瘤細胞,在水腫性門靜脈管中鑑定增殖和異常的膽管和中性粒細胞,以及正弦波的局灶性擴張也表明鄰近區域存在轉移。

藥物的組織學檢查並不總是能夠確定原發腫瘤的定位,特別是在嚴重的轉移性間變性中。通過活組織檢查獲得的製劑的吸出液和指紋的細胞學檢查可以在某種程度上提高該方法的診斷價值。

組織化學染色對於細胞學檢查和獲得的組織樣品的小尺寸特別重要。單克隆抗體,特別是HEPPARI,其與肝細胞反應,但不與膽管上皮和肝臟的非實質細胞反應,使我們能夠區分原發性肝癌和轉移性肝癌。

在肝臟活組織檢查期間檢測轉移的概率較高,具有顯著的腫瘤質量,大的肝臟大小和可觸及的節點的存在。

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X光檢查

腹部的放射線照片顯示肝臟大小增加。隔膜可以升起並具有不均勻的輪廓。很少觀察到原發性癌症或血管瘤的鈣化以及結腸癌,乳腺癌,甲狀腺癌和支氣管的轉移。

胸部X光檢查可以顯示伴隨肺部的轉移。

上消化道與鋇的X射線對比研究允許食管靜脈曲張的可視化,胃向左移位,以及較小曲率的剛性。灌注顯示肝臟角度和橫結腸的下降。

掃描

掃描通常顯示直徑大於2 cm的病變。確定腫瘤結節的大小,數量和定位非常重要,這對於評估肝切除的可能性和監測患者是必要的。

超聲是一種簡單有效的診斷方法,不需要大量支出。超聲轉移看起來像迴聲灶。術中超聲對肝轉移的診斷特別有效。

在高血壓中,轉移灶是具有低輻射吸收的病灶。來自結腸的轉移通常具有大的無血管中心,其中周圍的造影劑以環的形式積聚。接受結腸癌切除術的患者中約有29%在CT中潛伏至肝臟。造影劑的延遲累積增加了轉移瘤的檢測頻率。CT也用於對比碘吡啶醇。

T1模式下的MRI是檢測結腸癌向肝臟轉移的最佳方法。T2加權圖像顯示肝組織轉移灶附近的水腫。

MRI引入氧化鐵或钆具有更高的靈敏度。雙功彩色多普勒超聲顯示門靜脈的停滯不如肝硬化和門靜脈高壓。

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診斷困難

在診斷為原發性腫瘤且疑似轉移至肝臟的患者中,通常不可能基於臨床數據確認轉移的存在。可能的轉移性肝損傷由血清膽紅素水平,血清轉氨酶活性和鹼性磷酸酶的增加表明。為了確認診斷,進行抽吸肝臟活組織檢查,掃描和腹膜鏡檢查。

另一個診斷問題,通常純粹是科學上的興趣,是在診斷的轉移性肝損傷中原發腫瘤的未知定位。原發腫瘤可能是乳腺癌,甲狀腺癌和肺癌。糞便潛血試驗的陽性結果表明腫瘤在胃腸道中的定位。遠程皮膚腫瘤的歷史和痣的存在提示暗黑素瘤。疑似胰腺癌需要內鏡逆行胰膽管造影術。通常,肝臟穿刺活檢的結果可以確定原發腫瘤的定位。然而,有時活組織檢查只能顯示鱗狀,滑動,圓柱形或間變細胞,但主要焦點的定位仍然未知。

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需要檢查什麼?

治療 肝轉移

治療取決於轉移的程度。對於結直腸癌中的單發或多發轉移,切除可延長患者的生命。根據原發腫瘤的特點,一般化療可以減少腫瘤,延長壽命,但不會導致恢復; 動脈內化療有時可以達到相同的結果,嚴重的全身不良事件更少或更少。肝臟的放射治療有時可以減輕常見轉移的疼痛,但不會延長壽命。一種常見的疾病是致命的,因此在這種情況下最好的策略是對患者進行姑息治療並幫助家人。

肝轉移

治療效果仍不理想。對於未經治療的預後較好的患者(例如直腸癌轉移至肝臟的患者),通過特異性治療可改善預後。大多數已發表的結果均在不受控制的研究中獲得。儘管如此,應該在所有情況下進行治療,以免剝奪病人及其親屬的希望。選擇最有可能減緩腫瘤生長的治療,副作用最小。

用5-氟尿嘧啶和米托蒽醌與甲氨蝶呤和洛莫司汀聯合進行聯合治療。它伴有嚴重的副作用,對照研究沒有結果。在乳腺癌轉移中觀察到最佳治療結果。

轉移瘤對放射療法具有抗性。在類癌綜合徵中,指出了外科手術干預,這與高風險相關。同時,轉移節點很容易被剝去皮。顯然,更優選栓塞餵養肝動脈分支的腫瘤節點。在其他腫瘤的轉移中,也採用凝膠狀泡沫栓塞動脈。

在肝動脈中引入化療

肝臟的原發性和繼發性腫瘤主要來自肝動脈,但門靜脈在此也起著很小的作用。通過肝動脈的導管插入可以將細胞抑製劑靶向腫瘤。導管通常安裝在肝動脈中,通過胃十二指腸動脈引入。膽囊被移除。作為化療藥物,通常使用氟尿苷,其中80-95%在第一次通過肝臟時被吸收。每月逐漸使用植入式輸液器進行給藥,持續2週。

這種治療導致20%的患者腫瘤消退,50%的病情緩解。對於結腸癌和直腸癌,這種治療的預期壽命增加至26個月,而對照組為8個月。一項研究表明,區域化療的結果優於全身治療的結果。在另一項研究中,通過肝動脈引入化療,69例患者中有35例實現了改善,9例狀態沒有改變,25例腫瘤進展。

並發症包括敗血症和導管功能障礙,消化性潰瘍,化學性膽囊炎和肝炎,以及硬化性膽管炎。

通過肝動脈灌注藥物可以用作肝切除術後的另一種治療方法。

有一個關於冷凍療法與通過肝動脈局部灌注細胞抑製劑相結合的信息。

間質激光光凝術也在超聲引導下進行。CT掃描顯示腫瘤體積減少50%。

結腸癌轉移清除

轉移性腫瘤生長緩慢,可以是單一的,大多數是局限性的。可以在5-10%的患者中進行肝臟受影響部分的切除。手術前,進行肝臟掃描。CT在動脈造影期間具有高靈敏度。術中超聲也是必要的。肝轉移適用於轉移不超過4例且對其他器官和嚴重伴隨疾病無損傷的情況。手術期間每四名患者必須增加估計的切除量,每八名患者放棄一次。通常進行肺葉切除術或肺段切除術。

在一項多中心研究中,包括607例切除轉移的患者,43%的患者出現肝轉移復發,並且轉移至肺部的複發率為31%。36%的患者在第一年內檢測到復發。沒有復發跡象,25%的患者經歷了5年的複發期。在另一項研究中,10年生存率相當高,為21%。如果患者血清中癌胚抗原濃度不超過200 ng / ml,則切除限度距離腫瘤不小於1 cm,切除的肝組織質量小於1000 g,5年生存率無復發跡象超過50%。在切除未能在足夠的距離處從腫瘤撤退並且轉移局限於兩個肺葉的情況下,注意到復發風險增加。在一項包括150名患者的研究中,肝切除術(46%的患者)在“非根治性”切除術後(12%的患者),預期壽命為21.2個月,以及無法切除的腫瘤(42%的患者)中,平均預期壽命延長至37個月) - 16.5個月

然而,為了最終評估肝轉移的外科治療的有效性,需要對照研究。

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肝移植

肝移植術後轉移性癌症的兩年生存率平均僅為6%。

胰腺內分泌腫瘤和肝轉移患者的肝移植證明更有效,前提是原發腫瘤也被切除。

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預測

預後取決於原發腫瘤的定位及其惡性程度。通常,患者在檢測到肝轉移後一年內死亡。對於直腸和結腸腫瘤觀察到相對更有利的預後。切除結腸後肝轉移患者的平均預期壽命為12±8個月。

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