急性病毒性肝炎：原因，症狀，診斷，治療

急性病毒性肝炎是由特徵性肝嗜肝病毒引起的肝臟瀰漫性炎症，其特徵在於不同的傳播途徑和流行病學。非特異性前驅期伴有病毒感染伴有厭食，噁心，常伴有發熱和腹部右上腹部疼痛。通常在其他症狀開始消失後，黃疸經常發展。在大多數情況下，感染自發消退，但有時會進展為慢性肝炎。在極少數情況下，急性病毒性肝炎隨著急性肝功能不全（暴發性肝炎）的發展而發展。遵守衛生規定可以預防急性病毒性肝炎的感染。取決於病毒的特異性，可以通過接種疫苗或使用血清球蛋白來進行疾病前後的預防。急性肝炎肝炎的治療，通常對症。

急性病毒性肝炎是世界範圍內具有不同病因學的廣泛且重要的疾病; 每種類型的肝炎都有其自身的臨床，生化和形態特徵。由其他病毒（例如愛潑斯坦 - 巴爾病毒，黃熱病病毒，鉅細胞病毒）引起的肝臟感染通常不稱為急性病毒性肝炎。

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什麼導致急性病毒性肝炎？

至少有五種特定病毒引起急性病毒性肝炎。急性病毒性肝炎的原因可能是其他未知病毒。

某些引起肝臟炎症的疾病或病原體

疾病或病原體	表現
病毒
巨細胞病毒	新生兒：肝腫大，黃疸，出生缺陷。在成人中：單核細胞增多症伴肝炎; 可能在輸血後
Epstein-Barr病毒	傳染性單核細胞增多症。臨床肝炎合併黃疸5-10％; 亞臨床肝損害90-95％。年輕人急性肝炎（重要）
黃熱病	黃疸伴一般中毒，出血。肝臟壞死伴輕度炎症反應
其他	很少，由單純皰疹病毒， ECHO，柯薩奇病，麻疹，風疹或水痘引起的肝炎
菌
放線菌病	肉芽腫肝臟反應伴進行性壞死性膿腫
化膿性膿腫	門脈性膿腫和膽管炎的嚴重感染並發症; 血行途徑或直接分佈也是可能的。各種微生物，特別是革蘭氏陰性和厭氧菌。疾病和中毒，只有輕度肝功能障礙。區別於阿米巴病
肺結核	肝臟經常受累。肉芽腫浸潤。通常為亞臨床表現; 很少黃疸。鹼性磷酸酶不成比例的增加
其他	伴有各種全身感染的小肝炎（通常通常是亞臨床）
蘑菇
組織胞漿菌病（達林氏病）	肝臟和脾臟中的肉芽腫（通常是亞臨床），然後是鈣化
其他	肉芽腫性滲透於隱球菌病，球孢子菌病，芽生菌病等
初級
Ameʙiaz	具有重要的流行病學意義，通常沒有明顯的大便障礙。通常是一個融化的大型膿腫。肝臟腫大，疼痛輕微，功能障礙。區別於化膿性膿腫
瘧疾	在流行地區的肝脾腫大（主要原因）。如果沒有明顯的溶血，黃疸不存在或輕微
弓形體病	胎盤感染。新生兒：黃疸，中樞神經系統損害和其他系統表現
內臟利甚曼病	用寄生蟲浸潤網狀內皮系統。肝脾腫大
蠕蟲
Askaridoz	成蟲膽道阻塞，幼蟲引起的實質肉芽腫
華支睾吸蟲	膽道的侵入; 膽管炎，結石，膽管癌
包蟲病	一個或多個包蟲囊腫，通常伴有周圍鈣化。常常發生無症狀; 肝臟的功能得以保留。可以通過腹腔或膽道的突破而復雜化
Fasciolez	急性：提示肝腫大，發熱，嗜酸性粒細胞增多。慢性：膽道纖維化，膽管炎
血吸蟲病	與進行性肝脾腫大，管莖纖維化（Simmers纖維化），門靜脈高壓症，食管靜脈曲張相關的卵圓周肉芽腫性反應。肝細胞功能保留; 不是真正的肝硬化
弓蛔蟲病	幼蟲內臟移行綜合徵。肝脾腫大伴肉芽腫，嗜酸性粒細胞增多
螺旋體
鉤端螺旋體病	急性發熱，虛脫，黃疸，出血，腎臟損害。肝臟壞死（儘管嚴重黃疸，但通常是輕微的）
梅毒	先天性：新生兒肝脾腫大，纖維化。獲得性：繼發性肝炎的變化過程，第三階段牙齦不均勻疤痕
反復發熱	疏螺旋體病。常見體徵，肝腫大，有時黃疸
不明
特發性肉芽腫性肝炎	未知病因的活動性慢性肉芽腫性炎症（乳糜尿）。常見體徵（可能佔優勢），發熱，不適
結節病	肉芽腫浸潤（常見徵象，通常為亞臨床病程）; 很少黃疸。有時伴有纖維化的進行性炎症，門靜脈高壓
潰瘍性結腸炎，克羅恩氏病	它與肝臟疾病，特別是與潰瘍性結腸炎相結合。包括門靜脈周炎（pericholangitis），硬化性膽管炎，膽管癌，自身免疫性肝炎。與腸道活動或治療輕微相關

病毒性肝炎（HAV）

病毒性肝炎A是含有單鏈RNA 的小核糖核酸病毒。HAV感染是急性病毒性肝炎的最常見原因，特別是在兒童和青少年中。在一些國家，超過75％的成人接觸HAV，主要是通過糞 - 口傳播途徑，所以這種類型的肝炎發生在低衛生地區。不發達國家最常見的是通過水和食物傳播感染和流行病。有時感染源可能是可食用的原始蛤蜊。也有零星的情況，通常是由於人與人之間的接觸。在急性病毒性肝炎A 症狀出現之前，病毒從糞便中排出體外，通常這一過程在症狀出現幾天后結束; 因此，當臨床表現出肝炎時，病毒不再具有傳染性。沒有描述慢性攜帶HAV，肝炎不會慢慢發展，也不會發展為肝硬化。

病毒性乙型肝炎（HBV）

病毒性乙型肝炎是一種複雜且特徵最完全的肝炎病毒。感染性顆粒由病毒核心和外表面殼組成。核含有DNA和DNA聚合酶的環狀雙螺旋，複製發生在感染的肝細胞的核中。表面殼形成於細胞質中，原因不明。

HBV是急性病毒性肝炎的第二常見原因。未被診斷的感染經常發生，但比HAV感染少得多。病毒性乙型肝炎通常通過腸胃外途徑傳播，通常通過感染的血液或血液製品傳播。標準篩查捐獻血液中B型肝炎（乙肝表面抗原表面抗原測定）實際上排除了通過輸血傳播病毒的可能性，但感染的風險是通過在給藥常見的針。在血液透析和腫瘤科以及與血液接觸的醫院工作人員中，HBV感染的風險升高。感染的非腸道途徑是性徵（同性戀和異性戀），並在封閉的機構，如精神病院和監獄，但該病毒的傳染性比HAV感染性低得多和傳輸往往是未知的。昆蟲叮咬在傳播中的作用尚不清楚。在許多情況下，急性乙型肝炎偶爾出現在一個不明原因的來源。

原因不明，有時HBV主要與一些肝外表現相關聯的，包括多動脈炎結節和其他結締組織疾病，membranoz-灰特發性腎小球腎炎和混合型冷球蛋白血症。HBV在這些疾病中的致病作用尚不清楚，但假設有自身免疫機制。

慢性HBV攜帶者造成全球感染。流行率差異很大，取決於許多因素，包括地理區域（例如，北美和北歐不足0.5％，遠東一些地區超過10％）。通常情況下，病毒會直接從母親傳播到兒童。

病毒性丙型肝炎（HCV）

丙型肝炎病毒（HCV）含有單鏈RNA，屬於黃病毒科。HCV的六種主要亞型的氨基酸序列（基因型）不同; 這些亞型因地理區域，毒力和治療反應而異。HCV也可以在感染患者體內隨時間改變氨基酸結構（準物種）。

感染通常通過血液傳播，尤其是當使用吸毒者靜脈注射藥物的普通針頭時，而且還有紋身和穿刺。在性交過程中以及直接從母親傳播到病毒的病毒傳播相對較少。在引入供體血液篩選試驗後，輸血病毒的傳播變得非常罕見。一些散發病例發生在沒有明顯危險因素的患者中。HCV的患病率隨地理和其他風險因素而變化。

病毒性丙型肝炎有時與特定的全身性疾病同時觀察，包括特發性混合性冷球蛋白血症，性皮膚卟啉遲發性（的卟啉症患者大約60-80％的HCV，而僅在一些患者中HCV開發卟啉）和腎小球腎炎; 機制尚不清楚。另外，20％的酒精性肝病患者檢測出病毒性丙型肝炎。此高度相關性的原因還不清楚，因為它只是在某些情況下，網癮與酗酒相結合。在這些患者中，病毒性丙型肝炎和酒精協同作用，增加肝臟損傷。

病毒性肝炎D（HDV）

病毒性肝炎D或δ因子是缺陷的含RNA病毒，其複制只能在HBV存在下發生。在極少數情況下，可觀察到與急性乙型肝炎共同感染的形式或與慢性乙型肝炎的雙重感染。受影響的肝細胞含有塗有HBsAg的δ顆粒。HDV的流行率在很大範圍內取決於地理區域，在一些國家存在局部流行病灶。相對較高的風險群體包括使用靜脈注射藥物的人群，但與HBV不同，HDV在同性戀者中並不常見。

病毒性戊型肝炎（HEV）

病毒性戊型肝炎是一種含有腸內傳播途徑的含RNA 病毒。急性戊型肝炎在中國，印度，墨西哥，巴基斯坦，秘魯，俄羅斯，中部和北部非洲發生，並且是由於水和污水一起進入水體而引起的。這些暴發具有類似於HAV流行病的流行病學特徵。還觀察到零星病例。美國和西歐沒有爆發疫情。像甲型肝炎一樣，戊型肝炎不會引起慢性肝炎或肝硬化，慢性攜帶者不在。

急性病毒性肝炎的症狀

急性感染具有可預測的發展階段。急性病毒性肝炎始於潛伏期，在此期間病毒繁殖並無症狀蔓延。前驅或preicteric相具有急性病毒性肝炎的非特異性症狀，如嚴重厭食，不適，噁心，嘔吐，經常與在右上象限發熱和疼痛，有時皮疹和關節痛，尤其是在HBV感染。尿3-10天后變黑，出現黃疸（黃疸階段）。急性病毒性肝炎的常見症狀常常消退，儘管進展性黃疸，病人的健康狀況有所改善。在黃疸階段，肝臟通常會變大並且疼痛，但肝臟邊緣保持柔軟光滑。在15-20％的患者中觀察到中度脾腫大。黃疸通常在第一周和第二周達到最大值，然後在2到4週內消失（恢復階段）。食慾在第一周後恢復。通常，急性病毒性肝炎在4-8週後自發緩解。

有時急性病毒性肝炎會根據流感樣疾病的類型而發生，而沒有黃疸，這是感染的唯一表現。這種情況比肝炎伴黃疸，HCV感染和HAV感染的兒童更常見。

有些患者可能會出現復發性肝炎，其特徵是複原期症狀復發。膽汁淤積症的表現可以在黃疸期（膽汁淤積性肝炎）中發展，但它們通常可以解決。在持續流動的情況下，儘管炎症一般消退，但黃疸可持續很長時間，導致鹼性磷酸酶水平升高和皮膚瘙癢的出現。

HAV通常不會引起黃疸，也不會顯示任何跡象。急性感染後幾乎總是得到解決，儘管可能會有早期復發。

HBV引起各種各樣的肝臟疾病，從亞臨床攜帶者到嚴重急性肝炎或暴發性急性肝炎，特別是老年人，其死亡率可高達10-15％。在HBV的慢性感染中，即使沒有肝硬化，肝細胞癌也可能最終發展。

病毒性丙型肝炎在感染急性期可能無症狀。嚴重程度經常變化，伴隨肝炎惡化和轉氨酶水平波狀增加數年甚至數十年。HCV具有發展慢性過程的最高風險（約75％）。慢性肝炎通常無症狀或輕微表現，但在20-30％的患者中總是發展為肝硬化; 肝硬化在其表現之前經常發展數十年。肝細胞癌可能是HCV誘導的肝硬化的後果，並且很少是沒有肝硬化的慢性感染（與HBV感染相反）的結果。

急性HDV感染通常發生為HBV（共感染）的異常嚴重的急性感染，如HBV（超感染）而或的慢性攜帶者的惡化導致的相對攻擊性運行HBV的慢性感染。

HEV可以有嚴重的病程，特別是在孕婦中。

急性病毒性肝炎的診斷

在前驅期，急性病毒性肝炎類似於各種非特異性病毒性疾病，因此急性病毒性肝炎的診斷是困難的。在存在危險因素的情況下，無黃疸和疑似肝炎的患者，首先檢查包括轉氨酶，膽紅素和鹼性磷酸酶在內的非特異性功能性肝臟檢查。通常對急性肝炎的懷疑只發生在黃疸期。因此，急性病毒性肝炎與引起黃疸的其他疾病的鑑別診斷是必要的。

通常，急性病毒性肝炎在ACT和ALT升高時（通常> 400 IU / L）與其他黃疸病因不同。ALT水平通常高於ACT水平，但酶水平與臨床病程嚴重程度幾乎沒有絕對的相關性。在前驅階段早期酶水平升高，升高的高峰在黃疸的最大表現之前，並且在恢復期間緩慢發生。尿液中的膽紅素通常先於黃疸。急性病毒性肝炎高膽紅素血症可在不同程度上表現，膽紅素組分的測定無臨床價值。鹼性磷酸酶通常適度升高; 顯著增加可能表明肝外膽汁淤積，需要進行儀器檢查（例如超聲波檢查）。如果診斷無疑，通常不需要肝活檢。如果實驗室檢查結果提示急性肝炎，特別是如果ALT和ACT> 1000 IU / L，正在研究MHO。門靜脈系統腦病的表現，出血性素質和MHO的延長表明暴發性肝炎。

如果懷疑有急性病毒性肝炎，有必要核實其病因。病史可能是診斷藥物或中毒性肝炎的唯一方法。病史還應該揭示病毒性肝炎的危險因素。咽喉部的前驅性疼痛和瀰漫性腺病可表明傳染性單核細胞增多症，而不是病毒性肝炎。酒精性肝炎預示著歷史上酒精濫用，症狀逐漸發展，血管星號的存在或慢性酒精濫用或慢性肝病的跡象。即使在嚴重的情況下，氨基轉移酶水平也很少超過300IU / L。此外，與酒精性肝損傷不同，伴有病毒性肝炎，ALT通常高於ACT，但這不是一種可靠的鑑別診斷特徵。在可疑病例中，肝活檢有助於區分酒精性肝炎和病毒性肝炎。

患者懷疑病毒性肝炎執行以下研究肝炎A，B或C中的病毒的鑑定：抗-HAV的IgM，乙肝表面抗原，乙肝病毒（抗HBc的IgM）和抗丙型肝炎病毒的IgM的核抗原。如果其中一些為陽性，則可能需要進一步的血清學檢測以鑑別先前或慢性感染的急性肝炎。如果血清學要求乙型肝炎，通常分析以電子乙型肝炎抗原（NVeAd）和抗-HBe為疾病和抗病毒治療的更準確的預測。在嚴重的血清學證實的HBV中，進行抗-HDV測定。如果患者最近一直處於地方病流行地區，應該進行抗HEV IgM檢測。

HAV僅在急性感染期間存在於血清中，並且未被已知的臨床試驗檢測到。IgM抗體通常在感染過程的早期出現，並且它們的滴度在黃疸發展後約1-2周達到最大值，在幾週內逐漸降低; 這伴隨著保護性IgG抗體（抗-HAV）的出現，其通常在整個生命中一直存在。因此，IgM是急性感染的標誌，而抗HAV IgG僅僅表明轉移的HAV和對感染的免疫力的存在。

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甲型肝炎的血清學診斷

	HAV	轉讓的HAV
抗HAV IgM	+	-
抗-HAV IgG	-	+

HAV是甲型肝炎病毒，推遲傳染性HAV。

乙型肝炎的血清學診斷

	HBV	慢性	Perenesennyy2
乙肝表面抗原	+	+	-
抗-HBs	-	-	+
抗-HBs IgM	+	-	-
抗-HBc IgG抗體	-	+	+
大三陽	+	+	-
抗HBe	-	+	+
DNA HBV	+	+	-

HBV - 乙型肝炎病毒; HBsAg是乙型肝炎病毒的表面抗原; HBcAg - 乙型肝炎病毒核抗原; HBeAg是乙型肝炎病毒的e抗原。

當血清學證實HBV在嚴重感染中存在時，應確定抗-HBV抗體的水平。

²推遲HBV恢復期。

乙型肝炎疫苗接種後，抗-HBs也被認為是唯一的血清學標誌物。

丙型肝炎的血清學診斷

	銳	慢性	HCV推遲
抗-HCV	+	+	+
RNAHCV	+	+	-

丙型肝炎病毒 - 丙型肝炎病毒通過自發恢復或有效治療推遲HCV感染。

急性病毒性乙型肝炎至少有三種不同的抗原抗體系統可以檢測：HBsAg，HBeAg和HBeAg。病毒DNA（HBV DNA）也可以檢查。在血清中，可以檢測到HBV的表面抗原，即HBsAg。HBsAg通常在潛伏期出現，通常在臨床症狀出現前1-6週或生化分析發生變化，並表明存在病毒血症，在恢復過程中會消失。但是，HBsAg的存在有時是短暫的。適當的保護性抗體（抗-HBs）在臨床恢復後數週或數月出現，並且通常持續一生; 因此，它的檢測表明轉移的HBV感染和它們的免疫力。在5-10％的患者中，HBsAg持續存在，並且不產生抗體：這些患者成為病毒的無症狀攜帶者或將來患上慢性肝炎。

HBcAd是病毒的核抗原。沒有使用特殊的方法，只能檢測到受影響的肝細胞，而不能檢測血清。抗HBcAd抗體（抗-HBc）通常出現在疾病臨床階段的開始; 隨後，抗體滴度在數年或整個生命週期內逐漸減少。他們的存在與抗-HBs一起表明從先前的HBV感染恢復。抗-HBc抗體也存在於HBsAg的慢性攜帶者中，其不會產生抗-HBs應答。在急性感染中，抗-HBc主要由IgM免疫球蛋白代表，而對於慢性感染，抗-HBc IgG占主導地位。抗-HBc IgM是急性HBV感染的敏感標記，並且在某些情況下是HBsAg消失和抗-HBs出現之間的最近感染的唯一標記。

HBeAg的是僅在血清HBsAg的存在下出現的病毒核心蛋白（不與戊型肝炎病毒混淆），HBeAg的需要主動複製和巨大病毒感染性。相反，存在適當的抗體（抗-HBe）表明感染性較低。因此，e抗原作為預後指標比診斷更具信息性。慢性肝病在HBeAg患者中更頻繁發生，而抗-HBe患者中發生頻率更低。

對於活動性HBV感染的患者，在特殊研究中可以在血清中檢測到病毒DNA（HBV-DNA），但這種檢測並不總是可用的。

對於HCV，血清抗體（抗-HCV）幾乎總是表示活動性感染; 他們沒有保護。抗-HCV通常出現在急性感染的2週內，但有時在稍後的日期。在一小部分患者中，抗-HCV僅僅反映了先前轉移的自發清除病毒的暴露，而不是活性感染的存在。ALT和ACT水平在正常範圍內。在不明確的病例中，HCV RNA是量化的。

HDVaHTH-HDV表示活動性感染時。它們可能在急性疾病發作幾週內檢測不到。

在HEV中，通過常規方法未檢測到抗HEV IgM。在具有地方病史並結合臨床數據的患者中，抗HEV的存在表明急性HEV感染。

如果進行活檢，通常是看到了類似的病理圖片，無論是病毒的特異性的：嗜酸性肝細胞壞死，單核的炎性浸潤，再生的組織學證據。HBV有時可以通過症狀“無光澤”（由在細胞質中的HBsAg填充），並使用特殊的方法進行免疫染色病毒組分的存在來診斷。然而，這些跡象並不是急性HBV的特徵，更典型的是慢性HBV感染。鑑於HCV作為病因因素有時可能基於幾乎沒有表達的形態學特徵。肝活組織檢查有助於急性肝炎的預後，但很少用於此目的。如果沒有廣泛的壞死連接所有腺泡（橋壞死），則會發生完全組織學恢復。大多數橋壞死患者完全恢復。然而，在某些情況下，該過程發展為慢性肝炎。

治療急性病毒性肝炎

急性病毒性肝炎的治療不會影響該疾病的進程，但暴露後有效免疫的個體情況除外。避免酒精增加肝臟損傷。飲食或身體活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有任何科學依據。即使ACT或ALT水平稍微升高，大多數患者可以在解決黃疸後安全地重新開始工作。對於膽汁淤積性肝炎，每天口服一次或兩次消膽胺8g可減少瘙癢。病毒性肝炎病例應報告當地或市衛生部門。

預防急性病毒性肝炎

由於治療的有效性有限，預防急性病毒性肝炎非常重要。個人衛生可以預防HAV和HEV所觀察到的傳播，尤其是糞便口腔傳播。急性HBV和HCV患者的血液和其他生理液體（例如唾液，精液）和糞便HAV患者被認為具有傳染性。建議採取阻止感染的屏障保護措施，但病人的隔離對預防HAV的傳播以及一般HBV或HCV感染並不重要。通過消除不必要的輸血並檢查所有供體對HBsAg和抗-HCV，使輸血後感染的發生率最小化。篩選供體使輸血後感染的發生率降至1 / 100,000輸血單位的血液成分。

免疫預防可以包括用疫苗進行主動免疫和被動免疫。

預防急性病毒性肝炎A. 

應該向前往高度流行地區的人提供預防接觸HAV感染的預防措施。還應該在軍事，幼兒園和員工診斷實驗室的員工，以及慢性肝病患者由於爆發性肝炎的風險增加開發針對不同劑量和接種方式HAV幾種疫苗進行; 他們是安全的，提供約4週的保護並提供長時間的保護（可能超過20年）。

標準免疫球蛋白，以前稱為血清免疫球蛋白，可預防或降低HAV感染的嚴重程度，並用於暴露後預防; 通常建議肌肉注射0.02 ml / kg，但一些專家建議將劑量增加至0.06 ml / kg（成人3 ml至5 ml）。

預防急性病毒性乙型肝炎

流行地區的疫苗接種大大減少了感染的發生率。長期以來建議高危人群進行暴露前免疫。然而，選擇性接種美國和其他非流行地區的高危人群並不會顯著降低病毒性乙型肝炎的發病率; 因此，現在建議18歲以下的所有美國人從出生開始接種疫苗。普遍接種疫苗在所有國家都是可取的，但它太昂貴，因此不現實。

已經開發了兩種重組疫苗; 即使在懷孕期間也是安全的。接種方案提供三次肌內註射進入三角肌 - 初次免疫和1個月和6個月的重複給藥。兒童的劑量較低，接受免疫抑制治療的患者或血液透析患者的劑量較高。

接種疫苗後，抗-HBs的保護水平在80-90％持續5年，60-80％接種後持續10年。建議進行血液透析或接受抗HBs低於10 mIU / mL的免疫抑製藥物的患者進行加強免疫。

HBV感染後接觸免疫預防將免疫接種與引入針對乙型肝炎免疫球蛋白（IHGV）的免疫球蛋白相結合，IHGV是一種高滴度抗-HBs的藥物。顯然，IHGV不會阻止感染的發展，但可以預防或減少疾病的臨床表現。HBsAg陽性母親的新生兒在出生後立即給予初始劑量的疫苗和大腿肌內註射0.5ml IHD。在用HBsAg陽性合作夥伴或接觸破損的皮膚或粘膜性接觸HBsAg陽性血液必須與疫苗一起進入肌注0.06毫升/公斤HBIG幾天。以前，經皮接觸HBsAg陽性血液後接種疫苗的患者應進行抗-HBs檢測; 如果滴度低於10 mIU / ml，則進行加強免疫接種。

預防急性病毒性丙型肝炎，D，E

目前，沒有用於免疫預防HDV，HCV或HEV感染的藥物。然而，預防急性病毒性乙型肝炎可預防急性病毒性肝炎D.抗HCV感染的疫苗的產生受到病毒基因組明顯變異性的阻礙。