缺铁性贫血

缺铁是贫血最常见的原因，通常由失血引起。缺铁性贫血通常没有特异性症状。

红细胞往往呈小细胞低色素性，铁储备减少，表现为血清铁蛋白和铁水平降低，而血清转铁蛋白水平升高。缺铁性贫血诊断时，通常认为存在失血。治疗旨在恢复铁储备并治疗失血。

体内的铁分布于活跃代谢和储存池中。健康男性体内总铁储量约为3.5克，女性约为2.5克；差异与体型、雄激素水平较低以及女性因月经和妊娠期间铁流失导致的铁储量不足有关。铁在人体内分布如下：血红蛋白 - 2100毫克，肌红蛋白 - 200毫克，组织（血红素和非血红素）酶 - 150毫克，铁转运系统 - 3毫克。铁以铁蛋白（700毫克）和含铁血黄素（300毫克）的形式存在于细胞和血浆中。

铁的吸收发生在十二指肠和空肠上段。铁的吸收取决于铁分子的类型和摄入食物的成分。当食物中含有以血红素（肉类）形式存在的铁时，铁的吸收效果最佳。非血红素铁必须降低铁的含量，并通过胃分泌物从食物成分中释放出来。其他食物成分（例如茶单宁、麸皮）和某些抗生素（例如四环素）会降低非血红素铁的吸收。抗坏血酸是正常食物中唯一能增加非血红素铁吸收的成分。

平均膳食中每千卡食物含有6毫克元素铁，这确保了充足的铁稳态。成人从膳食中摄入的15毫克铁中，只有1毫克被吸收，这大致相当于皮肤和肠道细胞脱落导致的每日铁损失量。缺铁时，铁吸收量会增加，尽管确切机制尚不清楚，但吸收量会增加到每天6毫克，直到铁储备恢复。儿童的铁需求量高于成人，因此吸收量也会更高，以弥补这一需求。

肠黏膜细胞中的铁被转运到转铁蛋白，这是一种由肝脏合成的铁转运蛋白。转铁蛋白可以将铁从细胞（肠道、巨噬细胞）转运到红细胞、胎盘细胞和肝细胞上的特定受体。为了合成血红素，转铁蛋白将铁转运到红细胞线粒体，线粒体将铁结合到原卟啉中，原卟啉再将原卟啉转化为血红素。转铁蛋白（在血浆中的半衰期为8天）随后被释放并被重新利用。缺铁会导致转铁蛋白合成增加，但在所有类型的慢性疾病中都会降低。

未被用于红细胞生成的铁会通过转铁蛋白转运至储存池。储存池有两种形式。其中最重要的是铁蛋白（一组包裹铁核心的异质性蛋白质），它是一种可溶性活性组分，主要存在于肝脏（肝细胞）、骨髓、脾脏（巨噬细胞）、红细胞和血浆中。储存在铁蛋白中的铁可随时被人体利用。血清铁蛋白浓度与其储存量相关（1 ng/mL = 储存池中 8 mg 铁）。体内的第二个铁储存池是含铁血黄素，它溶解性相对较差，主要集中在肝脏（库普弗细胞）和骨髓（巨噬细胞）中。

由于铁的吸收有限，人体会将其储存并重新利用。转铁蛋白会结合并重新利用来自被单核细胞吞噬的衰老红细胞中的可用铁。这种机制提供了每日约97%的铁需求量（约25毫克铁）。随着年龄的增长，体内铁的储存量会趋于增加，因为铁的消除速度会减慢。

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缺铁性贫血的病因

由于铁的吸收率低，大多数人只能吸收满足日常需求的铁。因此，即使是少量的铁流失、需求增加或摄入量减少都会导致缺铁。

失血是缺铁最常见的原因。男性的出血源通常比较隐蔽，通常位于胃肠道。绝经前女性最常见的缺铁原因是月经失血（平均每日0.5毫克铁）。男性和女性失血的另一个可能原因是慢性血管内溶血，如果溶血过程中释放的铁量超过了结合珠蛋白的结合能力。维生素C缺乏可能通过增加毛细血管脆性、溶血和出血导致缺铁性贫血。

铁需求量增加也可能导致缺铁。从两岁到青春期，身体快速生长需要大量的铁，而食物中提供的铁通常不足。怀孕期间，尽管没有月经，胎儿的铁摄入量会增加母亲的铁需求量（平均每天0.5至0.8毫克 - 另见“妊娠期贫血”）。哺乳期也会增加对铁的需求量（平均每天0.4毫克）。

胃切除术和上小肠吸收不良综合征可能导致铁吸收减少。罕见情况下，摄入非食物产品（例如粘土、淀粉、冰块）会导致铁吸收减少。

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缺铁性贫血的症状

铁缺乏症是分阶段发展的。在第一阶段，铁的消耗超过摄入，导致骨髓铁储备逐渐不足。随着储备减少，食物中铁的吸收量会补偿性地增加。然后，随着后续阶段的发展，铁缺乏症变得非常严重，以至于红细胞合成受到干扰。最终，贫血会伴随其症状和体征出现。

如果缺铁严重且持续时间较长，会导致含铁细胞酶的功能障碍。这种功能障碍会导致虚弱和活力丧失，而这并非贫血本身造成的。

除了常见的贫血表现外，严重缺铁还可能引起一些不寻常的症状。患者可能会渴望吃一些不可食用的东西（例如冰块、泥土、油漆）。严重缺铁的其他症状包括舌炎、唇干裂、凹甲（反甲），以及罕见的环食管膜引起的吞咽困难。

缺铁性贫血的诊断

慢性失血或小细胞性贫血患者，尤其是伴有食欲异常的患者，应怀疑有缺铁性贫血。此类患者应进行全血细胞计数、血清铁、铁结合力和血清铁蛋白测定。

铁和铁结合能力（或转铁蛋白）通常一起测量，因为它们之间的关系很重要。有各种各样的测试，正常范围取决于所使用的分析方法。通常，男性正常血清铁水平为 75 至 150 mcg/dL（13 至 27 μmol/L），女性正常血清铁水平为 60 至 140 mcg/dL（11 至 25 μmol/L）；总铁结合能力为 250 至 450 mcg/dL（45 至 81 μmol/L）。缺铁和许多慢性疾病会导致血清铁浓度降低，而溶血性疾病和铁超负荷综合征会导致血清铁浓度升高。服用口服铁剂的患者即使缺铁也可能有正常的血清铁值，在这种情况下应停止铁摄入 24 至 48 小时以进行评估。缺铁时，铁结合能力会增加。

血清铁蛋白浓度与总铁储备密切相关。大多数实验室检测的正常范围为30至300 ng/mL，男性平均88 ng/mL，女性平均49 ng/mL。低浓度（<12 ng/mL）是缺铁的特异性指标。然而，肝损伤（例如，肝炎）和某些肿瘤（尤其是急性白血病、霍奇金淋巴瘤和胃肠道肿瘤）也可能导致铁蛋白水平升高。

血清转铁蛋白受体反映能够活跃增殖的红细胞前体细胞的数量，该指标敏感且特异。正常值为3.0-8.5 μg/ml。在缺铁早期及红细胞生成增多时，该指标增高。

缺铁性红细胞生成的最敏感和最具体的标准是骨髓中缺乏铁储备，尽管很少为此目的进行骨髓抽吸。

缺铁性贫血必须与其他小细胞性贫血相鉴别。

如果小细胞性贫血患者的检查结果排除了缺铁，则应考虑慢性病性贫血、结构性血红蛋白异常和遗传性红细胞膜病的可能性。临床特征、血红蛋白检测（例如血红蛋白电泳和糖化血红蛋白A2）以及基因检测（例如α地中海贫血）有助于鉴别这些疾病。

实验室检查有助于确定缺铁性贫血的分期。第一期以骨髓铁储备减少为特征；血红蛋白和血清铁保持正常，但血清铁蛋白浓度下降不到20 ng/mL。铁吸收的代偿性增加导致铁结合力（转铁蛋白水平）升高。第二期以红细胞生成受损为特征。虽然转铁蛋白水平升高，但血清铁浓度和转铁蛋白饱和度降低。当血清铁下降不到50 μg/dL（< 9 μmol/L）且转铁蛋白饱和度下降不到16%时，红细胞生成受损。血清铁蛋白受体浓度升高（> 8.5 mg/L）。第三期以贫血为特征，红细胞计数和红细胞指数正常。第四期以低色素沉着和小红细胞增多症为特征。在第 5 阶段，缺铁通过组织层面的变化表现出来，并表现出相应的症状和不适。

缺铁性贫血的诊断需要确定出血源。有明显出血源的患者（例如月经过多的女性）通常无需进一步检查。对于男性和绝经后女性，如果没有明显的出血征象，则需要首先检查胃肠道，因为贫血可能是该部位隐藏的恶性肿瘤的唯一表现。在极少数情况下，患者会低估慢性鼻腔或泌尿生殖道出血的重要性，如果胃肠道检查结果正常，则应考虑这一可能性。

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缺铁性贫血的治疗

在不确定贫血原因的情况下进行铁疗法是不好的做法；即使是轻度贫血，也需要寻找失血的源头。

铁制剂以各种二价铁盐（硫酸亚铁、葡萄糖酸盐、富马酸盐）或三价铁糖的形式服用，餐前 30 分钟服用（食物和抗酸剂会降低铁的吸收）。典型的起始剂量是每天 1-2 次，每次 60 毫克元素铁（例如 325 毫克硫酸亚铁）。更高剂量不会被吸收，但可能会引起副作用，最常见的是便秘。片剂（500 毫克）或橙汁形式的抗坏血酸与铁一起服用可增加其吸收，且对胃没有副作用。肠外铁具有与口服制剂相同的治疗效果，但可能有过敏性休克、血清病、血栓性静脉炎、疼痛等副作用。它们是对于不能耐受或不服用口服铁剂的患者，或因血管疾病（特别是毛细血管疾病（例如先天性出血性毛细血管扩张症））而大量失血的患者的备用药物。肠外补铁的剂量由血液科医生决定。血红蛋白水平恢复正常后，应继续口服或肠外补铁治疗6个月或更长时间，以补充铁储备。

治疗效果通过一系列血红蛋白测量来评估，直至红细胞计数恢复正常。治疗前2周血红蛋白增幅不显著，之后每周以0.7至1克的速度增长，直至恢复正常。贫血应在2个月内恢复正常。治疗效果不佳可能提示持续出血、存在感染或肿瘤、铁摄入不足，或极少数情况下口服铁剂时吸收不良。