儿童和成人的便秘

除了便秘和腹泻等常见疾病外，还可能出现不自主排便——遗粪症。在ICD-10的症状和体征部分，这种排便异常被标记为R15。同时，在其第五部分（主要发生在儿童和青少年中的行为和情绪障碍子标题下），非器质性病因的遗粪症被标记为F98.1。

也就是说，这种偏差可能是各种病理状况的征兆。

流行病學

研究人员估计，人群中大便失禁或遗粪的患病率为0.8-7.8%；[ 1 ] 成人遗粪常发生在老年（伴有严重身心障碍）。男性遗粪的患病率是女性的3-6倍。在美国，一项对482名4至17岁在初级保健诊所就诊的儿童的回顾性研究发现，功能性遗粪的患病率为4%。在该研究中，95%的儿童遗粪与便秘有关。[ 2 ]，[ 3 ]

功能性遗粪症在年幼儿童中更为常见（5 至 6 岁儿童的患病率为 4.1%，11 至 12 岁儿童的患病率为 1.6%），大多数儿童在 7 至 12 岁之间就诊。[ 4 ]

12岁以下儿童慢性便秘中，25%-40%的病例与肛门直肠部位的某种问题有关，神经性遗粪占15%-20%。遗粪通常发生在白天，如果医生遇到的患者仅在夜间遗粪，则应考虑器质性病因。[ 5 ]

原因 失禁

应考虑不自主排便（在不适当或非预期的地方）或大便失禁（医学上也称为遗粪、粪便失禁或肛门直肠失禁）的根本原因，同时考虑到以不同方式分类的遗粪类型。[ 6 ]

因此，功能性或真性遗粪症是可以区分的，其病因与先天性或后天性肛门直肠病变（对直肠括约肌的张力产生负面影响）、大肠运动排便功能障碍、盆底肌肉张力减退或直肠和肛管神经支配问题有关，导致其括约肌的反射控制减弱。[ 7 ]

便秘导致的遗粪被定义为假性遗粪（或滞留），这是由于粪便在直肠中积聚而不能及时清除。

随着年龄的增长，罹患神经系统疾病和退行性疾病（老年性痴呆）、肠神经系统疾病（导致部分或完全丧失控制正常稠度粪便的能力）、消化问题和持续性便秘（也可能导致老年人遗粪）的风险也会增加。[ 8 ]

另请阅读——年龄对便秘发展的影响

排便失控可能存在心理原因。在这种情况下，诊断为非器质性遗粪症或慢性神经性遗粪症，与任何器官功能无关。这种类型的遗粪症被认为是一种行为障碍，常见于过早（两岁前）进行儿童如厕训练，或父母错误地以绝对命令的方式训练儿童使用厕所，以及儿童心理环境普遍不利（持续的压力、粗暴对待、害怕惩罚等）。[ 9 ]

据推测，正是由于这些因素的存在，四岁以上的儿童可能会出现尿失禁（遗尿症）、便秘伴遗粪、心因性或精神性遗粪（在某些情况下伴有对排便的强迫性恐惧）等症状。更多信息请参阅以下材料：

• 便秘的神经和精神原因
• 心因性便秘
• 儿童行为障碍

此外，儿童遗粪症还可见于先天畸形，例如脊柱裂、骶尾部畸胎瘤或皮样囊肿；脊髓损伤和脑功能障碍，例如脑瘫（CP）或伴有认知障碍的综合症。这类儿童通常也会出现夜间遗粪症。

在没有解剖异常、神经和行为问题的情况下，儿童遗粪症的原因是儿童慢性便秘。

風險因素

可能导致频繁、不受控制的排便（定义为持续性遗粪症）的风险因素包括：

• 存在严重形式的慢性痔疮 - 直肠括约肌收缩受损;
• 直肠炎，以及肛裂，肛周瘘（瘘管）或直肠远端（肛管）疤痕的形成;
• 直肠脱垂和脱垂；
• 炎症性肠病和肠易激综合征；
• 以前进行过肛门直肠手术（主要是痔疮切除术和括约肌切开术）；
• 骨盆骨折；
• 脊髓损伤，伴有骶脊髓神经根受压或挤压，例如马尾神经综合征；
• 脊柱恶性肿瘤和脊柱区域转移瘤；
• 脊髓性肌萎缩症；
• 中风、多发性硬化症；
• 精神障碍。[ 10 ]

男性在接受前列腺癌放射治疗或前列腺切除术后，以及女性在分娩过程中接受产科创伤或会阴切开术（切开会阴）后，发生遗粪的风险会增加。[ 11 ]

發病

功能性遗粪和慢性便秘所致遗粪的发病机制已得到较为深入的研究。

便秘的主要问题是粪便在壶腹部积聚，导致直肠过度拉伸。因此，直肠壁和肛门括约肌的肌肉张力降低，神经感受器敏感性降低，导致直肠整体敏感性降低，内脏对直肠拉伸和排便需求的感觉减弱或迟钝。[ 12 ]

与此同时，不自主的（不受意识控制的）肛门内括约肌（直肠的两个锁定瓣膜之一）会放松，粪便中较稀的部分会从阻塞在大肠中的固体碎片之间流出，而没有排便的冲动。[ 13 ]

肛门外括约肌功能障碍（自愿性，即受意识控制）解释了其无法完全闭合的原因，特别是由于痔疮，肛裂等引起的。[ 14 ]

在直肠和肛管神经支配障碍中，失禁的机制与交感神经和/或副交感神经功能障碍有关。在这种情况下，当直肠充盈时，通过直肠传入通路传递相应神经冲动的功能会被阻断，导致肛门内括约肌处于松弛状态。科学研究表明，粪便通过结肠的运输时间在正常范围内；然而，研究表明，排便时肛门外括约肌的松弛度存在一定限制。此类粪便失禁的整体病理生理机制尚不明确。[ 15 ]

此外，不自主排便的发生也可能是由于盆底肌肉无力以及支配盆底肌肉的神经（生殖神经和 S3 和 S4 盆丛的分支）受损所致。[ 16 ]

症狀 失禁

根据肛门括约肌功能障碍的程度，遗粪症可分为三级。当排便失控并伴有胀气（即肠道气体排出）时，即为一级遗粪症。其首发症状是内裤上经常或持续出现粪便痕迹。这种情况会缓慢进展。

如果排出大量未成形（液态）粪便，则被认为是二级失禁（常被误认为是腹泻）。三级失禁是指固体粪便从持续扩张的肛门排出。[ 17 ]

遗粪症常伴有便秘和夜间遗尿。便秘可能伴有食欲下降、腹痛和排便困难。[ 18 ]

患有非器质性病因的遗粪症的儿童可能表现出注意力缺陷多动障碍、协调性差的症状，以及一些其他轻微脑功能障碍的体征。[ 19 ]

並發症和後果

不自主排便的并发症包括肛周皮肤的刺激和浸渍。其不良后果会影响患者的精神状态，降低其生活质量和自尊心，不仅会造成羞耻感和屈辱感，还会产生自卑感、孤立感和慢性抑郁症。

排便障碍程度严重时，生活活动会受到限制，从而导致无法学习或工作，即实质上发生残疾。

专家认为，遗粪症是会对医疗护理造成心理障碍的症状之一，因为患有这种疾病的人常常羞于去看医生。[ 20 ]

診斷 失禁

如果您有此问题，应该去看哪位医生？成人应该去看肛肠科医生或神经科医生；如果儿童出现此症状，则应去看儿科医生、儿科胃肠科医生、神经科医生或精神科医生。[ 21 ]

诊断学的主要任务是确定遗粪症的确切病因，为此需要研究患者的病史、饮食、正在服用的药物等。[ 22 ]

进行一般的血液和粪便检查，但也可能需要其他实验室检查。

标准仪器诊断包括：肛门镜检查；腹部器官超声检查；盆腔动态磁共振成像检查；结肠镜检查；内镜直肠超声检查；肛门外括约肌肌电图（括约肌测量）和盆底肌肉肌电图（肛门直肠测压）；排便直肠造影。[ 23 ]

为了确定儿童大便失禁的非器质性以及是否存在心理和情绪问题，有必要进行神经精神领域的研究。

鑑別診斷

鉴别诊断包括腹泻、先天性巨结肠、巨结肠。[ 24 ]

治療 失禁

对于伴有便秘的遗粪症，治疗从清洁结肠和软化粪便开始。

为此，每天（最好在晚上）按照医生指定的时间进行排粪灌肠（成人使用虹吸管）。也可使用泻药：

• 含甘油的直肠栓剂和其他用于治疗便秘的栓剂；
• Guttalax 和其他用于治疗便秘的滴剂；
• 以聚乙二醇为基础的泻药（Macrogol、Lavacol、Forlax、用于治疗儿童遗粪的Forlax），以及含乳果糖的产品，特别是Normase、Duphalac，用于治疗儿童遗粪。[ 25 ]

更多信息，请参阅——儿童泻药

为了增加肛门括约肌的张力，医生会开一些洛哌丁胺或易蒙停等药物。[ 26 ]

也许有些人会从民间疗法中受益更多，例如治疗便秘的药用植物。

医生警告称，这种家庭治疗遗粪症的方法——在遵循主治医生的所有建议的情况下——是一个相当漫长的过程，但如果不这样做，就不可能恢复被拉伸的结肠的正常肌肉张力。他们还警告说，孩子白天应该在特定时间坐在马桶上10-15分钟（以培养反射），并且每次饭后也必须这样做。[ 27 ]

说到饮食，专家建议，对于便秘患者，饮食应包含富含纤维的食物，并应喝足够的水。更多详情，请参阅出版物——便秘饮食[ 28 ]

如果因心理问题导致肛门失禁，那么就离不开心理治疗的干预，需要专业的行为治疗——对遗粪症的情绪人格障碍进行心理矫正。[ 29 ]

如果大便失禁的原因与盆底肌肉张力受损有关，可以采用电刺激。此外，为了增强盆底肌肉，特别是提升肛门的肌肉（肛提肌）和形成肛门外括约肌的肌肉（肛外括约肌），建议定期进行特殊锻炼。所有详情请参阅“凯格尔运动增强肌肉”[ 30 ] 。

对于先天性或后天性肛门直肠疾病，可能需要手术干预。[ 31 ]

預防

如今，只有预防便秘才是切实可行的。

預測

对于因慢性便秘而出现遗粪症的儿童，预后最为良好，然而，与心理或情绪问题相关的大便失禁 [ 32 ] 的治疗可能需要很长时间。