腿部坏疽
最近審查：12.07.2025
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希腊人将一种因组织腐败（腐烂和死亡）而侵蚀身体的疾病或溃疡称为坏疽。因此，腿部坏疽是指因血液供应中断和/或细菌感染而导致的腿部组织破坏和死亡。这是一种危险的疾病，可能导致截肢或死亡。
原因 腿疽
腿部坏疽可能始于深度烧伤、开放性骨折、软组织压迫伤和挤压伤、刺伤和枪伤——如果感染了溶血性葡萄球菌、链球菌、变形杆菌和梭菌。足部冻伤可能是组织分解的原因。[5 ]
坏疽常影响腿部远端，尤其是脚趾。例如，大脚趾坏疽或小指坏疽可能是由全指炎及其最严重的形式——全指炎，以及结节性多动脉炎引起的。
在慢性酗酒者中，神经细胞的突起逐渐萎缩，并发展为酒精性多发性神经病，其中足部部分或完全失去对疼痛和温度的敏感性。因此，长期酗酒者在足部受伤或冻伤的情况下发生的坏死，有一个非正式的名称——腿部酒精性坏疽。
任何坏疽的本质都是坏死，其发展是由于血液供应中断导致细胞缺氧（缺血）所致。由于血液供应由血管系统提供，因此在许多情况下，腿部坏疽的原因与四肢血管病有关。
严重的动脉粥样硬化会导致胆固醇沉积在血管内壁，导致外周动脉血流障碍，尤其是下肢动脉，并发展为下肢闭塞性疾病。血管腔狭窄会严重限制血流，甚至完全阻塞，从而引发动脉营养性溃疡，并开始发展为单侧或双侧动脉粥样硬化坏疽。根据 ICD-10，伴有坏疽的肢体自体动脉粥样硬化的疾病代码为 I70.261-I70.263。[ 6 ]
多年来腿部循环障碍逐渐加重，包括动脉闭塞或慢性静脉功能不全，会导致老年性腿部坏疽，也称为老年性坏疽。 [ 7 ] 此外，60 岁以后，如果患者同时患有动脉粥样硬化和由此引起的周围血管疾病，以及现有糖尿病并发症，中风后也可能发生腿部坏疽。
在较年轻的时候，吸烟可能开始引起腿部组织坏死和坏疽，在某些情况下会导致下肢血管（动脉和静脉）发炎，血栓形成和闭塞性血栓性脉管炎。[ 8 ]
血栓性闭塞是急性肢体缺血最常见的原因，可导致坏疽。大多数血栓积聚在动脉粥样硬化斑块附近，在血管重建手术后，由于凝血功能障碍，血管假体中也可能形成血栓。
总结静脉疾病的后果，静脉科医生指出下肢（髂骨和股骨）深静脉血栓形成及其血栓栓塞对生命具有很高的潜在危险，由此可能导致双腿循环静脉坏疽。[ 9 ]，[ 10 ]，[ 11 ]
深静脉血栓形成会导致下肢密集肿胀，阻碍侧支循环和静脉回流。专家们对这个问题给出了肯定的答案：腿部肿胀会导致坏疽吗？此外，所谓的筋膜室综合征，即下肢软组织周围肿胀，可导致组织坏死。
風險因素
在确定腿部坏疽发展的风险因素时，专家指出各种病因的损伤、糖尿病、下肢动脉和静脉的病理变化以及吸烟和免疫力下降。
此外，许多病理状况和疾病都可能因血管受损而导致坏疽（干性坏疽）。例如系统性血管炎（尤其是坏死性风湿性紫癜）、肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）、系统性红斑狼疮、反应性关节炎、抗磷脂综合征（有血栓形成倾向和血管阻塞风险）等。
發病
人们早已指出坏疽的本质是坏死，坏疽组织分解的发病机制具有相同的组织形态学特征。
具体来说，在没有细菌感染的情况下，干性坏疽中的缺血性坏死在细胞层面上具有凝血的所有参数。在这种情况下，组织脱水，坏死区域由于水分蒸发和血液循环停止而变得干燥和寒冷。患处呈棕色或绿黑色，表明红细胞死亡，血红蛋白释放并发生生化转化。干性坏疽在组织中缓慢扩散，直至血液循环的极限，在患处，巨噬细胞和中性粒细胞会溶解（溶解）坏死组织。
腿部湿性坏疽的发生与微生物感染有关，其组织学表现为液化性坏死。感染组织的细菌会导致组织肿胀（水肿）和分解，由于肿胀的组织压迫血管，导致血流停止，病变进展迅速。患处血液淤滞促进细菌快速生长，炎症反应形成的脓液和松散的脏白色痂皮使坏死部位湿润。[ 13 ]
就气性坏疽而言，组织坏死的机制与梭菌属细菌菌株的感染有关，因此这种坏疽被称为梭菌性肌坏死。梭菌α毒素通过裂解氨基酸的肽键来破坏肌肉细胞膜的蛋白质，从而导致血小板聚集、血栓形成和组胺释放。θ毒素直接损伤血管并破坏血液中的白细胞，引发炎症反应。细菌释放的气体促进其向附近健康组织的扩散，而这些气体在肌肉组织中的积聚会加速组织坏死。另请参阅——厌氧菌感染。[ 14 ]
在简要描述发病机制后，有必要回答这个问题：腿部坏疽会传染给他人吗？传染病专家指出，气性坏疽的病原体可以通过接触从坏死肢体区域传播。因此，在医疗机构中，此类患者的病房都受到特殊的卫生管控。
然而，梭菌属细菌感染要发展成坏疽，微生物必须进入缺血组织（氧饱和度低），因为只有在那里，梭菌才能从有氧呼吸转变为酶促方式产生ATP。梭菌的毒力取决于这些酶的产生，而这些酶对组织具有毒性。
症狀 腿疽
腿部坏疽是如何发生的？其早期症状取决于病理过程的发展（组织坏死的类型）以及腿部坏疽的阶段。
腿部干性坏疽通常始于疼痛，随后出现局部麻木、苍白和皮温下降。然后，患肢患处的颜色会发生变化：从苍白色变为红色或蓝色，之后变为绿褐色和黑色。随着时间的推移，整个区域（包括皮下组织和部分皮下组织）会萎缩，在患处和健康区域之间形成清晰的界限；坏死区呈现出木乃伊肉的外观。干性坏疽的最后阶段是坏死组织的排斥。[ 15 ]
糖尿病足的首发症状通常是腿部出现疼痛的火山口状溃疡，并伴有坏疽——边缘有黑色死皮。如果腿部出现糖尿病营养性溃疡，则会出现坏死。[ 16 ]
腿部湿性坏疽初期通常伴有患处肿胀和充血。伴有微生物感染的腿部坏疽还会引起剧烈疼痛。起初，腿部会出现出血性溃疡或水疱，但很快就会在软组织中观察到明显的分解迹象：脱屑（剥落），以及伴有腐臭味的浆液性脓性分泌物——这是由于组织蛋白质分解过程中释放戊烷-1,5-二胺（尸胺）和1,4-二氨基丁烷（腐胺）所致。由于缺氧和营养，组织变得潮湿并变黑。腿部坏疽患者体温升高（˂ +38°C），因此湿性坏疽患者会持续发烧。[ 17 ]
腿部气性坏疽的最初症状是患处感觉沉重、肿胀剧烈、疼痛。皮肤首先变得苍白，然后变成青铜色或紫色，随后形成大疱（水疱），内含浆液性或出血性渗出物，并伴有强烈气味。
在下一阶段，肿胀会扩散，患肢的体积会显著增大。感染组织的梭菌属细菌会释放气体，导致皮下脓疱形成，触诊皮肤时会听到特征性的噼啪声（捻发音）。
在晚期阶段，梭菌感染会导致溶血和肾衰竭，并可能导致感染性休克，造成致命后果。
形式
坏疽主要有三种类型：干性坏疽、湿性坏疽和气性坏疽（气性坏疽被认为是湿性坏疽的一种亚型）。
腿部干性坏疽是由血管阻塞引起的，血管阻塞会缓慢导致组织萎缩，最终导致坏死——即逐渐干燥，无炎症迹象。这种坏疽被称为无菌性坏疽，坏死始于肢体远端，可能发生于动脉粥样硬化、糖尿病患者和吸烟者。免疫缺陷和糖尿病患者的感染会导致干性坏疽转变为湿性坏疽。[ 18 ]
下肢组织湿性坏死通常被称为腿部湿性坏疽。湿性坏疽的发生与多种细菌有关，包括化脓性链球菌（A组β溶血性链球菌）、金黄色葡萄球菌、梭形溶血杆菌、奇异变形杆菌和气溶胶克雷伯菌，这些细菌在皮肤完整性受损时可感染任何组织。[ 19 ]
这种坏疽可能发生于受伤或其他因素导致脚趾、足部或腿部较高部位局部血流突然中断后。这种坏疽在糖尿病患者中也很常见，因为糖尿病患者伤口愈合不良更容易受到感染。
最严重的坏疽形式是腿部厌氧坏疽或气性坏疽，[ 20 ] 通常由兼性厌氧产芽孢梭菌属细菌（产气荚膜梭菌、诺维氏梭菌、溶组织梭菌）引起，这些细菌会产生多种外毒素（微生物酶）和气体。[ 21 ] 此类坏疽最常发生在伤口初次缝合后，尤其是挤压造成的开放性损伤以及被土壤污染的伤口。这种危及生命的疾病可能突然发生并迅速发展。更多信息，请参阅 –气性坏疽
医源性坏疽与不当使用肾上腺素和麦角生物碱等血管活性药物有关。[ 22 ]
並發症和後果
干性坏疽——如果尚未感染且尚未转化为湿性坏疽——通常不会并发败血症，也不会造成致命后果。然而，局部组织坏死可能导致自发性截肢——患处肢体组织被排斥，并形成疤痕，需要进行重建手术。
约15%的患者出现菌血症，通常伴有红细胞快速破坏，血细胞比容急剧下降。常见并发症包括黄疸、动脉低血压、急性肾衰竭。
在严重的情况下，全身中毒会导致败血症和腿部坏疽，这可能是致命的。[ 23 ]
診斷 腿疽
坏疽的诊断基于体格检查、病史和检查的结合。
进行血液检查（一般检查、生化检查、是否存在感染）；对患处血液和体液进行细菌培养，以确定引起感染的细菌（并确定最有效的抗菌剂）。[ 24 ]，[ 25 ]
仪器诊断包括使用血管造影术对血管进行可视化；双功能超声和下肢静脉超声，以及 CT 或 MRI 来评估坏疽扩散的程度。
可以进行超声多普勒血压计检查（确定局部毛细血管灌注压）；多普勒血流测定（确定微循环指数）；组织血氧测定（允许确定组织氧饱和度水平）。
如果气性坏疽是一种临床诊断，那么在其他情况下，可以通过与症状相似的疾病进行鉴别诊断。这适用于丹毒、脓肿、坏疽性脓皮病和臁疮（由需氧菌铜绿假单胞菌侵入腿部皮肤血管周围而发生）、链球菌坏死性筋膜炎。
虽然气性坏疽应与淡水中腿部穿透伤中厌氧革兰氏阴性细菌嗜水气单胞菌引起的肌肉坏死相区别，但准确诊断气性坏疽通常需要对伤口进行手术探查。
治療 腿疽
腿部坏疽的治疗方法取决于坏死的类型、分期和程度。早期，腿部坏疽通常可以通过彻底清除坏死组织和静脉注射抗菌药物治愈。
也就是说，必须进行手术治疗——坏死切除术。手术过程中，切除所有无活力的组织，并去除坏死区内的液体，使水肿消退，使液化性坏死转变为凝固性坏死。该手术可以重复进行。[ 26 ]
腿部坏疽可以不手术治疗吗？如果是湿性坏疽和气性坏疽，必须紧急手术清理患肢。虽然可以不截肢，但遗憾的是，并非所有病例都能做到。
坏疽性截肢适用于血管性缺血性坏死、肢体肌肉组织大量分解（面积和深度均较大）且伴有大面积感染性炎症的情况。湿性坏疽进展迅速，严重且危及生命的败血症、气性坏疽中毒等情况，需要紧急截肢。同样，老年坏疽也需要截肢。[ 27 ] 截肢部位以分界线为准。[ 28 ]
腿部坏疽应立即静脉注射或肌肉注射抗生素。这些广谱抗生素包括：克林霉素、甲硝唑、环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素、阿米卡星、莫西沙星。
其他药物包括腿部坏疽止痛药（非甾体抗炎药和镇痛药，在某些情况下是阿片类药物）和抗休克输液。
如何治疗腿部坏疽？要治疗坏死区表面，请使用消毒剂和抗菌剂：过氧化氢（溶液） 、 Dekasan、聚维酮碘、Ioddicerin、Betadine溶液、Dioxidine、Dioxizol。
最适合治疗腿部坏疽的药膏（水溶性）包括：Sulfargin 软膏或 Dermazin 和 Argosulfan 乳膏（含磺胺噻唑银）、含抗生素的 Baneocin 软膏、Steptolaven 软膏。
由于含有脂肪基质，现代临床上无论是在坏死切除术之前还是之后都不使用Vishnevsky腿部坏疽软膏。
腿部坏疽的支持性物理治疗——改善组织氧供应——是使用高压氧疗法进行的。[ 29 ] 不过，根据 Cochrane 伤口小组 (2015) 的一项研究，氧疗不会影响气性坏疽的愈合速度。[ 30 ]
如果组织坏死是凝固性的（干性的），那么对腿部坏疽（四肢未受影响的区域）进行按摩将有助于改善未受损组织的血液供应。
对于这种病理过程，如组织坏死，顺势疗法是不合适的，但是对于干性坏疽有药物：黑麦、白砷；对于湿性坏疽有：炭疽、硅酸和Lachesis；对于冻伤后的坏疽有：蘑菇；对于因循环障碍引起的脚趾坏疽有：植物碳。
由于目前尚无替代疗法的临床研究，民间疗法对腿部坏疽的疗效尚不清楚。不过，建议每日使用蜂胶酒精溶液作为辅助疗法治疗湿性坏疽。
对于干性坏疽，建议用捣碎的大蒜或洋葱敷布；用蜂蜜、沙棘油、芦荟汁涂抹患处。也可以进行草药治疗：用刺蓟、白三叶草、白屈菜、金银花和山金车花的煎剂进行足浴。
当抗生素治疗和手术清创治疗失败时，可建议使用羊蝇（Lucilia）的丝光幼虫治疗难治性坏疽和骨髓炎。[ 31 ]，[ 32 ]
預防
预防腿部坏疽的措施旨在预防导致下肢组织缺血的损伤和血管病变（参见“病因和风险因素”章节）。早期诊断和治疗对于确保正常的血液循环至关重要。
患有糖尿病、血管炎或免疫系统较弱的患者，腿部受伤应立即治疗，以防感染。吸烟者应戒烟。不健康的高脂饮食会加重现有的动脉粥样硬化，并增加发生坏疽的风险。[ 33 ]