足部坏疽
最近審查：05.07.2025
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足部坏疽有多常见？
腿部动脉闭塞性疾病影响着全球高达2%的人口，其中绝大多数为男性。病情在5年内逐渐恶化，导致10%-40%的患者出现下肢严重缺血。死亡率在6%-35%之间。
30%-60%的坏疽病例是由主动脉急性闭塞引起的，死亡率高达45%。由髂股静脉血栓形成引起的肢体坏死，虽然较为罕见，但病情极其严重，死亡率高达60%。
什么原因导致足部坏疽？
足部坏疽是腿部慢性动脉供血不足的终末期特征。它是由主要动脉疾病逐渐进展引起的。下肢主要动脉在栓塞或血栓形成期间突然闭塞，导致急性缺血。关节挛缩的发生表明肌肉组织坏死。对此类患者进行形态学检查，即使没有坏疽的外部征象，也会发现腿部组织坏死。
回股静脉血栓形成，伴随所谓的肢体青肿发展；小“非主干”血管血流受损（例如，糖尿病和各种动脉炎），腿部远端创伤（机械、热、化学）——所有这些也会导致组织破坏和坏死。这种疾病的后果不仅可能导致失去一条腿，还可能导致患者因中毒而死亡。
足部坏疽有哪些类型？
根据坏死灶周围组织的反应，可以区分足部湿性坏疽和干性坏疽。
湿性脑膜炎的特征是坏死肿块周围组织充血、肿胀，并伴有特征性恶臭。通常，其发展是由腐败微生物引起的。
如何识别足部坏疽？
在对足部坏疽患者进行检查时，重要的是确定其潜在病因，并评估腿部各层组织的活力。完成所有检查后，有必要确定是否需要进行肢体血管重建，以防止坏死进展。
动脉供血不足的特征是腿部麻木和持续疼痛，放低腿部时疼痛会减轻。逐渐加重的间歇性跛行病史是青年人闭塞性血栓性脉管炎或非特异性主动脉炎的特征，也是老年人闭塞性动脉粥样硬化的特征。腿部主动脉栓塞或血栓形成时，会出现腿部剧烈冰冷、感觉和运动功能受损。水肿迅速发展是静脉血栓形成的典型特征。坏死区局部中度疼痛是微循环障碍疾病的特征。
检查下肢坏疽患者时，应注意其体位。例如，对于失代偿性动脉供血不足的患者，通常采取坐位，将一条腿放低，并定期揉搓。相反，对于静脉病变患者，通常采取卧位，将下肢抬高。
坏死的病因也可通过肢体的外观来判断。萎缩、毛发稀少以及指甲板真菌感染是慢性动脉供血不足的典型症状。腿部水肿和发绀（或苍白）分别是急性静脉供血不足或动脉供血不足的典型症状。
触诊皮肤冰冷提示肢体缺血。营养性疾病患者临床检查的关键步骤是确定患肢的动脉搏动。如果在远端断层检测到搏动，则可以排除主血流的病变。在典型部位（腹股沟皱襞下、腘窝、背部或内踝后）无搏动提示动脉供血不足。踝关节或膝关节挛缩是严重缺血的典型表现。
足部坏疽需要对外科患者进行标准检查：
- 一般血液检查；
- 生化血液检查；
- 测定血糖水平。
必须对坏死病灶进行微生物学检查，并确定微生物群对各种抗菌药物的敏感性。
建议先使用超声双功能血管扫描对患者进行仪器检查。这种方法可以解答一些基本问题。
- 腿部主要血管是否有明显病变？
- 可以通过手术重建肢体的血运吗？
- 主动脉闭塞性狭窄病变是否伴有明显的血流动力学紊乱？
最后一个问题的答案可以通过使用超声多普勒测量小腿下三分之一处主要动脉的收缩压来获得。胫动脉收缩压低于50毫米汞柱或踝臂指数低于0.3，提示小腿远端存在严重缺血。对于坏疽患者，仅在血管手术前进行血管造影检查是合理的。
评估腿部坏疽组织血流状态最有效的方法之一是使用11Tc-焦磷酸酯显像进行闪烁显像。这种放射性药物对骨组织和坏死灶（尤其是灶周炎症）具有亲和力。静脉注射后2.5小时评估同位素在腿部的分布情况。如果患肢的11Tc-焦磷酸酯显像蓄积水平低于对侧“健康”肢体的60%，则表明患肢缺血严重。
激光多普勒血流仪可以相当准确地测定组织血流紊乱的程度。除了基础血流指标外，还需要测定其对体位性功能测试和闭塞性测试的反应。在严重缺血的情况下，基础血流具有特征性的单相低振幅表现；对体位性测试的反应相反，对闭塞性测试的反应则急剧减慢。
因全身性疾病（例如闭塞性动脉粥样硬化、糖尿病、动脉炎）而发生足坏疽的患者应咨询治疗师、心脏病专家、神经科医生和内分泌科医生。有时需要咨询胃肠科医生，因为30%的严重腿部缺血背景下的足坏疽患者存在上消化道糜烂性和溃疡性病变。
足部坏疽与以下疾病相鉴别：
- 患有严重皮炎；
- 患有坏死性丹毒；
- 患有体位性压迫综合症。
诊断流程包括对腿部及其他器官和系统状况的评估。下肢坏疽患者的临床和器械检查结果应清晰明确，除反映坏死灶的状况和患病率外，还应反映潜在疾病的性质。
足部坏疽如何治疗？
治疗的目标是消除化脓坏死灶，最终实现伤口完全愈合。最大限度地保留肢体是现代外科手术的原则。
因微循环障碍引起的局部坏死，可门诊治疗。肢体主要血管病变并发坏死，需住院治疗。
药物治疗旨在改善组织血流，如果出现复杂的中毒症状，则需要使用抗菌、抗炎和解毒疗法。在开抗生素处方时，应考虑到所有长期坏死患者的区域淋巴系统都会受到感染。此外，住院治疗 20-30 天后对腘窝和腹股沟淋巴结进行的微生物学研究通常会发现与住院时营养障碍区域的微生物群相同的微生物群。因此，对于足部坏疽等疾病的抗菌治疗是长期的，并且会考虑到伤口分泌物中存在的微生物群（如果有）和住院期间在坏死灶中发现的微生物对药物的敏感性。
手术干预的范围取决于坏死灶的大小、区域血流动力学的特点和患者的一般情况。
在微循环障碍的背景下发生坏死，而腿部远端的主要血流仍然保留，这使得我们只能在应用引流冲洗系统（或不使用该系统）和一期伤口缝合的情况下进行根治性坏死切除术。
即使在主血流紊乱的情况下，坏死灶周围组织仍能获得良好的灌注，这是最大程度减少消毒干预（仅切除坏死组织）量的基础。如果对剩余组织的存活率存在疑问，则无需缝合，而应保持伤口开放。
对于伴有肢体缺血的足部坏疽患者，应考虑其全身状况的严重程度，因为在失代偿期并发症中，血管介入治疗的死亡率高于大腿一级截肢。对于严重缺血患者，在选择介入治疗范围时，必须评估在血流动力学有效的情况下，血管重建是否能够保留支撑功能。小腿或大腿一级截肢的适应症：
- 足部完全坏疽；
- 足跟区域坏死，并影响骨结构；
- 腿部远端动脉床闭塞。
选择介入治疗的部位时，应以疾病的临床表现和仪器检查数据为指导。例如，在急性血管病变（主动脉栓塞和血栓形成，主静脉血栓形成）中，截肢部位应在缺血临床表现近端边界以上15-20厘米处进行。确定肢体各节段的组织血流指标，可以在微循环良好的区域进行截肢。
下肢慢性动脉供血不足伴坏死的手术策略有所不同。当破坏体积及随后的坏死切除术预期可保留支撑功能，且远端动脉床适合重建时，可进行下肢直接血管重建。建议同时进行病变组织清除和血管重建。断头台坏死切除术是同时进行病变组织清除和血管重建的最佳术式（尽量减少，因为缺血组织的额外损伤会导致坏死进展）。随后，开放处理伤口。
根据仪器研究方法，组织血流的最大恢复发生在血流动力学有效的血管重建术后一个月。因此，建议足部重复干预（通常结合分期坏死切除术和塑性伤口缝合）在血管重建术后一个月内进行。
手术治疗方法
手指脱臼
足部及趾骨远端坏疽，且足部组织血流良好，是手术的主要指征。切取足背及足底皮瓣及皮下筋膜瓣。解剖指间关节囊及外侧韧带，将主要指骨转向足背侧。应尽量避免损伤跖骨头部关节面。切除骨性结构后，进行一期缝合，必要时引流伤口。
手指截肢及跖骨头切除术
手术指征：足部坏疽，以及足趾远端和主要指骨坏疽，但足部组织血流良好。切取足背和足底皮瓣-皮下筋膜瓣。用Gigli锯从近端切开跖骨，并用锉刀处理锯口。分离并尽可能高地切断肌肉肌腱——趾屈肌和伸肌。手术通过一期缝合和引流完成（或不进行引流，取决于临床情况）。
急性截肢
手术指征：足部及数趾坏疽，但足部组织血流良好。需切取足背及足底皮肤-皮下-筋膜皮瓣。
分离肌肉的肌腱——手指屈肌和伸肌——并尽可能高地交叉。分离跖骨，并在中间锯开，锯口用锉刀处理。根据临床情况，手术可采用一期缝合和引流，也可不采用。
肖邦截肢
手术指征：足部及足趾坏疽，在组织血流良好的情况下，向远端蔓延。在跖骨头部区域做两个相邻切口。
分离跖骨。尽可能高位交叉肌腱。沿跗骨横关节（Chopar关节）进行截肢，保留跟骨、距骨和部分跖骨。立即或待炎症消退后，用足底皮瓣覆盖残端。
小腿截肢
手术指征：胫骨及足下部血流充盈的足部坏疽。切取两块皮下筋膜瓣：一块长后皮瓣，一块短前皮瓣，长分别为13-15厘米和1-2厘米。
横向切开腓骨周围的肌肉，分离并切断腓神经和血管。在胫骨水平以上1-2厘米处切断腓骨。沿解剖线将骨膜仅向远端移位。首先切断腓骨，然后切断胫骨。分离并结扎胫前和胫后血管。切断肌肉。由于比目鱼肌的血供特殊，建议切除比目鱼肌。
处理锯断的胫骨，无张力缝合软组织，在伤口底部留出管状引流管，以便主动抽吸。
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大腿截肢
手术指征——足部坏疽，伴有足部和小腿组织血流减少。需切取前后皮瓣。
分离并结扎大隐静脉。解剖大腿固有筋膜，游离并横切缝匠肌。然后暴露股浅动静脉。游离血管，结扎两次，并解剖。在大腿后群肌肉中，分离坐骨神经，用麻醉液浸润，用可吸收线结扎，并尽可能高位切断。之后，用截肢刀横切大腿前后群肌肉。用刮除器沿远端清除暴露的股骨骨膜，将肌肉向近端外展后，用牵开器锯开。
锯的锋利边缘用锉刀加工并磨圆。在交叉的肌肉处仔细止血（如果肌肉肿胀、出血量少或颜色暗淡，则缝合或不缝合）。缝合处必须缝合筋膜和皮肤，并在筋膜和肌肉下留置管状引流管，以便主动抽吸。
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术后并发症
足部坏疽患者术后的主要并发症是肢体坏死进展，这通常与干预节段选择错误有关。因此，在动脉供血不足的背景下，超过 50% 的截肢病例需要再次截肢；在小腿截肢病例中，该比例为 10-18%；在大腿截肢病例中，仅 3%。随着伤口并发症（化脓、伤口边缘坏死）的发展，通常需要再次干预。长期不愈合的伤口以及从软组织突出的骨碎片都是再次截肢的指征。然而，必须记住，再次截肢的死亡率始终高于同一节段初次干预后的死亡率。
动脉粥样硬化背景下的足部坏疽患者常发生急性心肌梗死或急性脑血管意外。低分子肝素抗凝治疗有助于降低发生这些并发症的风险。运动功能急剧下降，支撑功能丧失，尤其是在伴有严重并发症的患者中，常导致坠积性肺炎。
长期疼痛综合征、慢性中毒、术前不加控制地使用口服止痛药和非甾体类抗炎药、手术的创伤性——所有这些都预示着胃或十二指肠经常发生慢性和急性溃疡，并随后发生出血或穿孔。因此，所有下肢严重缺血的患者都必须在整个治疗期间服用抑制盐酸（HCl）生成的药物。
建议患者尽早活动。各种截肢术后，术后第一天即可下床行走。如果支撑功能尚可，则需减轻肢体负荷，并需使用拐杖。如果伤口愈合良好，则可在术后10-14天拆线。接受肢体血管重建和坏死组织切除术的患者，由于足部组织血流恢复缓慢，因此需要更长的住院时间（1.5-2个月）。
如何预防足部坏疽？
如果及时发现血管病变并采取适当的治疗措施，就可以预防足部坏疽。
足部坏疽的预后如何？
足部坏疽的预后各不相同。它主要取决于病因以及截肢部位。在血管粥样硬化背景下，急性失代偿性动脉功能不全和坏疽的发生率较高，而不同血管盆腔的损伤则预示着高死亡率。死亡率最高的是髋部截肢（高达40%），以及复杂的干预措施，包括直接血管重建和坏死组织切除术（高达20%）。
腿部支撑功能丧失导致永久性残疾。据统计，小腿截肢后，仅有30%的患者使用假肢，大腿截肢后，这一比例不足10%。踝关节截肢后，仅有15%的患者使用矫形鞋。由于原发疾病的进展以及截肢后医疗和社会康复问题尚未解决，导致大腿截肢两年后，一半的患者死亡，三分之一的幸存者失去另一肢。截肢后，两年后死亡率高达15%，10%的患者失去手术侧肢体，5%的患者失去对侧肢体，1%的患者失去双肢。