下肢闭塞性疾病：病因、症状、诊断和治疗

本组疾病以下肢动脉粥样硬化为基础，导致缺血。中度疾病可能无症状或引起间歇性跛行。

严重病例可出现静息痛，并伴有皮肤萎缩、脱发、紫绀、缺血性溃疡和坏疽。诊断依据病史、体格检查和踝臂指数测量。中度病例的治疗包括消除危险因素、运动、抗血小板药物以及根据症状使用西洛他唑或己酮可可碱。严重AAD通常需要血管成形术或搭桥手术，有时甚至需要截肢。经治疗后预后通常良好，但由于该疾病常与冠状动脉或脑血管疾病相关，死亡率相对较高。

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下肢闭塞性疾病的病因是什么？

下肢闭塞性疾病 (OLED) 影响着大约 12% 的美国人，男性患病率更高。OLED 的风险因素与动脉粥样硬化相同：高血压、血脂异常[低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇高、高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇低]、吸烟（包括被动吸烟）、糖尿病和动脉粥样硬化家族史。肥胖、男性和高同型半胱氨酸水平高也是风险因素。动脉粥样硬化是一种全身性疾病。50%-75% 的 OLED 患者还患有临床上显著的冠状动脉疾病或脑血管疾病。然而，OLED 可能无法被检测到，因为 OLED 患者无法忍受导致心绞痛发作的体力活动。

下肢闭塞性疾病的症状

下肢闭塞性疾病通常会导致间歇性跛行：行走时腿部出现持续性疼痛、痉挛、不适或疲劳感，休息后症状可缓解。跛行症状通常发生在小腿，但也可能出现在大腿、臀部或（罕见情况下）手臂。间歇性跛行是运动诱发的可逆性缺血的一种表现，类似于心绞痛。随着闭塞性疾病的进展，患者无症状行走的距离可能会减少，病情严重的患者可能会在静息时感到疼痛，提示存在不可逆性缺血。静息痛通常发生在远端，例如抬腿时（通常在夜间），当将腿放低至心脏水平以下时，疼痛会得到缓解。疼痛可能伴有烧灼感，但这种情况并不常见。约20%的下肢闭塞性疾病患者没有临床症状，有时是因为他们活动量不足以引起腿部缺血。一些患者的症状非典型（例如，非特异性运动耐受力下降、臀部或其他关节疼痛）。

轻度疾病通常无临床表现。中度和重度疾病通常导致外周（腘窝、足背和胫后）脉搏减弱或消失。如果触诊无法触及脉搏，则使用多普勒超声检查。

当肢体低于心脏水平时，皮肤可能会呈现深红色（称为下垂性潮红）。部分患者抬高腿部会导致肢体苍白，加剧缺血性疼痛。放低腿部时，静脉充盈时间会延长（> 15秒）。通常不会出现水肿，除非患者为了缓解疼痛而强制保持腿部静止。患有下肢慢性闭塞性疾病的患者可能皮肤变薄、苍白，毛发减少或脱落。远端腿部可能感到寒冷。患肢可能出汗过多，并出现紫绀，这可能是由于交感神经系统活动增强所致。

随着缺血进展，可能会出现溃疡（通常发生在脚趾或脚跟，有时也发生在小腿、大腿或足部），尤其是在局部创伤后。溃疡周围常有黑色坏死组织（干性坏疽）。溃疡通常伴有疼痛，但糖尿病或慢性酒精中毒导致的周围神经病变患者可能无痛。缺血性溃疡感染（湿性坏疽）很常见，并可导致迅速进展的脂膜炎。

动脉闭塞的部位会影响症状。累及主动脉和髂动脉的下肢闭塞性疾病可导致臀部、大腿或小腿出现间歇性感觉，大腿疼痛，以及男性勃起功能障碍（Leriche综合征）。股腘动脉闭塞通常会导致小腿跛行，股动脉以下的脉搏微弱或消失。大多数远端动脉闭塞时，股腘动脉脉搏可触及，但足部则消失。

下肢闭塞性疾病的诊断

临床上可能怀疑下肢闭塞性疾病，但由于许多患者症状不典型或活动量不足以引起临床表现，因此常常无法确诊。神经根综合征也可能引起行走时腿部疼痛，但不同之处在于，这种疼痛（称为假性跛行）需要坐着才能缓解，而不是仅仅停止运动，并且远端脉搏仍然存在。

诊断需通过非侵入性检查确诊。测量双臂和双腿的血压。由于腿部脉搏可能难以触诊，多普勒探头需置于足背动脉或胫后动脉上。多普勒超声检查通常被使用，因为压力梯度和脉搏波形有助于区分孤立性急性肺损伤（ALI），其病变位于主动脉分叉处与股腘动脉交界处，以及病变位于膝关节以下的变异型。

踝臂指数（踝部血压与手臂血压之比）较低（0.90）提示疾病有变异，可分为轻度（0.71-0.90）、中度（0.41-0.70）或重度（0.40）。如果指数正常（0.91-1.30），但仍怀疑为 OD，则在运动后测定指数。指数高（> 1.30）可能提示腿部血管壁弹性降低（例如，伴有动脉壁钙化的蒙克伯格动脉硬化症）。如果指数> 1.30，但仍怀疑为 OD，则需进行其他检查（例如，多普勒超声检查、使用趾套测量第一脚趾的血压）以确定可能的动脉狭窄或闭塞。当收缩压 < 55 mmHg（糖尿病患者 < 70 mmHg）时，缺血性病变通常无法愈合；当收缩压 > 70 mmHg 时，膝下截肢后的伤口通常会愈合。

血管造影可详细明确动脉狭窄或闭塞的位置和范围。本研究的数据可确定手术矫正或经皮血管内血管成形术 (PVA) 的适应症。血管造影不能取代非侵入性检查，因为它无法提供任何关于病变区域功能状态的额外信息。MRI 血管造影和 CT 血管造影均为无创性检查，最终可能取代造影剂血管造影。

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下肢闭塞性疾病的治疗

所有患者均需积极消除或改变危险因素，包括戒烟以及控制糖尿病、血脂异常、高血压和高同型半胱氨酸血症。如果病情严重程度为中度，使用β-肾上腺素能受体阻滞剂是安全的。

体力活动，例如每周3-4次，每次35-50分钟的跑步机或运动-休息-运动跑步机步行，是一种重要但不常见的治疗方法。它可以增加无症状步行距离并改善生活质量。其机制可能包括增加侧支循环、毛细血管扩张导致内皮功能改善、降低血液粘度、改善红细胞膜柔韧性、减少缺血性炎症以及改善组织氧合。

建议患者将腿部保持在心脏水平以下。为了减轻夜间疼痛，可将床头抬高4-6英寸（10-15厘米），以改善腿部血流。

还建议避免感冒和引起血管收缩的药物（例如伪麻黄碱，存在于许多头痛和感冒药物中）。

预防性足部护理应该非常彻底，类似于对糖尿病患者的特殊护理：

• 每天检查脚部是否有损伤和病变；
• 在骨科医生的指导下治疗鸡眼和老茧；
• 每天用温水和温和的肥皂洗脚，然后轻轻但彻底地吸干并完全擦干；
• 预防热、化学和机械伤害，尤其是由于穿着不舒适的鞋子造成的伤害。

抗血小板药物可在一定程度上减轻症状，并增加无症状步行距离。更重要的是，这些药物可以改变动脉粥样硬化形成，有助于预防冠心病发作和短暂性脑缺血发作。可能的治疗方案包括：每日一次服用81毫克乙酰水杨酸；每日一次服用25毫克乙酰水杨酸和200毫克双嘧达莫；每日一次口服75毫克氯吡格雷；或每日一次口服250毫克噻氯匹定（可联合或不联合使用乙酰水杨酸）。乙酰水杨酸通常作为单药疗法的首选药物，如果下肢闭塞性疾病进展，可以添加或更换其他药物。

可口服己酮可可碱400毫克，每日3次，随餐服用，或口服西洛他唑100毫克，以减少间歇性跛行，改善血流，并增加受损区域的组织氧合；然而，这些药物不能替代消除危险因素和运动。服用该药物2个月或更长时间可能是安全的，因为尽管副作用种类繁多，但副作用罕见且轻微。西洛他唑最常见的副作用是头痛和腹泻。西洛他唑禁用于严重心力衰竭患者。

其他可能减少跛行的药物正在研究中。这些药物包括L-精氨酸（内皮依赖性血管扩张剂的前体）、一氧化氮、血管舒张性前列腺素和血管生成生长因子（例如，血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子）。下肢闭塞性疾病的基因治疗也正在研究中。对于严重肢体缺血患者，长期肠外使用血管舒张性前列腺素可减轻疼痛并促进溃疡愈合，肌肉注射含有血管内皮生长因子的基因工程DNA可诱导侧支血管的生长。

经皮血管内血管成形术

经皮血管成形术（无论是否联合支架置入）是扩张血管闭塞的主要非手术方法。联合支架置入的经皮血管成形术比单纯球囊扩张术能更好地维持动脉扩张，且再闭塞率更低。支架置入术对较大的高流量动脉（髂动脉和肾动脉）更有效，而对较小的动脉和较长的闭塞部位效果较差。

经皮血管成形术的适应症与外科手术治疗相似：间歇性跛行导致体力活动减少、静息疼痛和坏疽。可治愈的病变包括血流受限的短髂动脉狭窄（长度小于3厘米）以及股腘动脉浅段的单个或多个短狭窄。股浅动脉完全闭塞（长度不超过10-12厘米）可以成功扩张，但长度不超过5厘米的闭塞效果更佳。经皮血管成形术对于位于股腘动脉旁路移植术近端的有限性髂动脉狭窄也有效。

经皮血管内血管成形术对于弥漫性病变、长段闭塞和偏心性钙化斑块的疗效较差。此类病变最常发生于糖尿病患者，主要影响小动脉。

经皮血管内血管成形术的并发症包括扩张部位血栓形成、远端栓塞、内膜夹层伴皮瓣闭塞以及使用肝素钠相关的并发症。

在选择合适的患者（基于完整且操作良好的血管造影）的情况下，髂动脉的初始成功率可达85-95%，腿动脉和股动脉的初始成功率可达50-70%。复发率相对较高（3年内复发率为25-35%），再次进行经皮血管内血管成形术可能成功。

下肢闭塞性疾病的外科治疗

手术治疗适用于能够安全接受大型血管介入治疗且症状严重且对非侵入性治疗无效的患者。手术的目的是缓解症状、治愈溃疡并避免截肢。由于许多患者同时患有冠状动脉疾病，考虑到急性冠状动脉综合征的风险，他们被认为是手术的高危人群，因此通常在手术前评估患者的心脏功能。

血栓内膜切除术（手术切除闭塞物）适用于治疗主动脉、髂动脉、股总动脉或股深动脉中的短而有限的病变。

使用合成或天然材料（通常为隐静脉或其他静脉）进行血管重建（例如，股腘动脉吻合术），用于绕过闭塞的血管节段。血管重建有助于防止截肢并减少跛行。

对于无法耐受大手术的患者，当远端闭塞导致严重缺血性疼痛时，交感神经切除术可能有效。化学性交感神经阻滞剂的疗效与手术交感神经切除术相似，因此后者很少应用。

截肢是最后的手段，适用于顽固性感染、顽固性静息疼痛以及进行性坏疽。截肢应尽可能远端进行，以保留膝关节，从而最大程度地发挥假肢的作用。

外部压迫疗法

对于无法耐受手术的重症患者，下肢外部充气加压可增加远端血流，是保肢的首选方法。理论上，该方法可减轻水肿，改善动脉血流、静脉回流和组织氧合，但目前尚无足够研究支持其应用。将充气袖套或充气袜置于小腿，在舒张期、收缩期或两者部分时期有节奏地充气，每周数次，每次1-2小时。

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