消除下肢疾病：原因，症狀，診斷，治療

這組疾病的核心是下肢動脈粥樣硬化，引起局部缺血。中度疾病可以無症狀或導致間歇性跛行。

在嚴重的情況下，皮膚萎縮，脫髮，紫紺，缺血性潰瘍和壞疽可導致休息時出現疼痛。診斷通過身體檢查並通過測量肩踝指數進行診斷。治療中度疾病包括排除危險因素，運動，抗血小板藥物和西洛他唑或己酮可可鹼，具體取決於症狀。沉重的PAB通常成為血管整形手術或手術分流的指徵，有時用於截肢。儘管死亡率相對較高，但預後通常良好，因為這種病理常常與冠狀動脈或腦血管血管動脈的失敗相結合。

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什麼原因導致下肢疾病消失？

下肢（OZNK）的閉塞性疾病診斷中的人在美國大約12％，男性更容易經常感冒。風險因素是相同的，並且動脈粥樣硬化：高血壓，血脂障礙[高膽固醇低密度脂蛋白（LDL）膽固醇，低 - 高密度脂蛋白膽固醇（HDL）]，吸煙（包括被動吸煙），糖尿病，遺傳性傾向動脈粥樣硬化。肥胖，男性和高同型半胱氨酸含量也是風險因素。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病。患者下肢閉塞性疾病50-75％也是臨床顯著冠狀動脈疾病或腦血管病變。然而，可以因為下肢閉塞性疾病的患者的發生CHD忽視不能耐受導致心絞痛的物理應力。

消除下肢疾病的症狀

通常，消除下肢疾病導致間歇性跛行：不安感覺，肌肉痙攣，步行時發生的腿部不適或疲勞感，靜息時減少。跛行的症狀通常出現在小腿，但它們可能出現在臀部，臀部或（很少）手中。間歇性跛行是負荷誘發的可逆性局部缺血的表現，類似於心絞痛。隨著下肢疾病擦掉可以減少患者可以在沒有症狀的發展的距離，和患者的進展與嚴重的疾病休息期間可能經歷疼痛，這是不可逆的局部缺血的證據。休息時疼痛通常發生在肢體的遠側部分，當腿部抬高時（通常疼痛發生在夜間），當腿部下降到心髒水平以下時，疼痛減少。儘管不是特徵性的，但可以以燒灼感的形式感覺到疼痛。大約20％的患有下肢閉鎖性疾病的患者沒有臨床症狀，有時是因為他們的活動不足以導致腿部缺血。一些患者有非典型症狀（例如，運動耐量，髖關節或其他關節痛的非特異性下降）。

易患病程度往往不會導致任何臨床表現。中度和嚴重程度通常導致脈搏的外圍（脛骨，腳後部和脛骨後表面）的減少或消失。如果不可能檢測到脈搏觸診，請使用多普勒超聲檢查。

當肢體低於心髒水平時，可能會出現深紅色的皮膚（稱為依賴性發紅）。在一些患者中，抬高腳會引起肢體變白並加重缺血性疼痛。當腿下降時，靜脈充盈時間增加（> 15 s）。如果患者的腳保持靜止並處於強制位置以減輕疼痛，通常不會發生水腫。患有慢性下肢疾病的患者可能皮膚薄而蒼白，頭髮減少或脫落。腿部遠端有冷的感覺。受影響的腿可能過度出汗並變成紫紺，可能是由於交感神經系統的活動增加。

隨著缺血的進展，尤其是在局部損傷後，可能會出現潰瘍（通常在腳趾或足跟，有時在小腿，大腿或足部）。潰瘍通常被黑色壞死組織（乾性壞疽）所包圍。他們通常是痛苦的，但由於糖尿病或慢性酒精中毒，周圍神經病變的患者可能不會感覺到它。缺血性潰瘍（濕性壞疽）的感染經常發展並導致快速進展的脂膜炎。

動脈閉塞的程度影響症狀。消除影響主動脈和髂動脈的下肢疾病可引起臀部，臀部或小腿的間歇性感覺，男性的髖關節疼痛和勃起功能障礙（萊里希綜合徵）。在股op動脈OZNA中，跛行通常影響小腿，股動脈下方的脈搏被削弱或消失。在大多數遠端動脈的OVL中，股-動脈脈搏可觸診，但在腳上不存在。

下肢閉塞性疾病的診斷

臨床上可懷疑下肢疾病，但常常不能識別該疾病，因為許多患者的症狀不典型，或者活動不足以發展臨床表現。行走時根性綜合徵也可引起腿疼，但不同之處在於疼痛（稱為psevdohromotoy）需要採用坐姿，不僅流量的終止降低，並且所述遠側脈衝被存儲。

診斷由無創檢查證實。測量雙手和雙腿的血壓。由於腿上的脈動可能難以觸摸，多普勒傳感器放置在a。足背或脛後動脈。多普勒超聲是經常使用的，因為壓力梯度和脈波形狀可以幫助區分具有本地化分離形式OZNK中的下方配置的膝水平股膕實施例和定位血管變化主動脈分叉。

低（0.90）肩踝指數（在腳踝區域的手的血壓的血壓之比）表示能夠被分類為輕度（0,71-0,90）的疾病，中度的變體（0,41-0 ，70）或重（0.40）。如果指數是正常的（0.91-1.30），但仍有OZNA的懷疑，該指數是在體力消耗後確定的。高指數（> 1.30）可以指示在血管壁腿部的彈性降低（例如，動脈硬化門克貝格與動脈壁的鈣化）。如果> 1.30的指數，但懷疑下肢閉塞性疾病並沒有被刪除，進行另外的研究（例如，多普勒超聲，在I腳趾血壓的測量中，使用袖帶趾）以識別可能的動脈狹窄或閉塞。收縮壓<55 mm Hg時，缺血損傷通常不癒合。藝術。（糖尿病患者<70mmHg）; 如果AD> 70 mm Hg，膝關節以下的腿截肢後通常會癒合。藝術。

血管造影術詳細闡明了動脈狹窄或閉塞的位置和發病率。根據這項研究，確定了手術矯正或經皮血管內血管成形術（NDA）的適應症。血管造影不能代替非侵入性研究，因為它沒有提供任何有關病理部位功能狀態的額外信息。使用MRI進行血管造影和CT檢查是一項無創性研究，最終可取代對比血管造影術。

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治療下肢閉塞性疾病

所有患者需要主動消除或修改危險因素，包括戒菸和控製糖尿病病程，血脂異常，高血壓和高同型半胱氨酸血症。如果疾病的嚴重程度適度表達，b-腎上腺皮質激素是安全的。

體力負荷，例如35-50分鐘的跑步機測試或每週3-4次的負荷 - 靜息負荷狀態下的行走路徑，是一種重要但不常見的治療方法。它可以增加步行距離而不出現症狀並提高生活質量。機制可能包括側支循環增加，毛細血管舒張引起的內皮功能改善，血液粘度降低，紅細胞膜柔韌性改善，缺血性炎症減輕和組織氧合改善。

建議患者將雙腿保持在心髒水平以下。為了減輕夜間疼痛，頭部可以提高4-6英寸（10-15厘米）以改善腿部血液的流動。

還建議避免感冒和引起血管收縮的藥物（例如許多用於治療頭痛和感冒的藥物中含有偽麻黃鹼）。

預防性護理應該非常徹底，類似於糖尿病患者的特殊護理：

• 每日檢查腿部是否有損傷和損傷;
• 在骨科醫生的指導下治療老繭和雞眼;
• 每天用溫和的肥皂在溫水中洗腳，然後溫和但徹底地吸乾並完全乾燥;
• 預防熱，化學和機械損傷，尤其是因為鞋子不舒服。

抗血小板可以在一定程度上減輕症狀，增加病人無臨床症狀的距離。更重要的是，這些藥物改變動脈粥樣硬化，並有助於預防冠狀動脈心臟疾病發作和短暫性腦缺血發作/可能乙酰水楊酸在每天81毫克1次約會，乙酰水楊酸25毫克加雙嘧達莫每天200毫克1次，氯吡格雷75毫克每天1次或噻氯匹定250mg內或不加乙酰水楊酸。乙酰水楊酸通常在單一療法中用作第一藥物，那麼可以補充或替換其他藥物，如果下肢擦掉病情的發展。

為減少間歇性跛行，改善血流量和增加受損部位組織的氧合作用，可將己酮可可鹼攝入時每日400毫克或口服西洛他唑100毫克; 但是，這些藥物並不能代替消除危險因素和鍛煉。服用這種藥物2個月或更長時間可能是安全的，因為不良反應雖然多樣，但是很少見且溫和。西洛他唑最常見的副作用是頭痛和腹瀉。西洛他唑禁用於嚴重心力衰竭。

其他可以減少跛足的藥物正處於研究階段。它們包括L-精氨酸（內皮依賴性的血管擴張劑的前體）oksidazota，血管舒張劑前列腺素和血管生成生長因子（例如，血管內皮細胞生長因子，鹼性成纖維細胞生長因子）。正在研究消除下肢疾病的基因治療。在患有嚴重肢體缺血延長胃腸外使用血管舒張劑前列腺素的可減少疼痛和促進潰瘍癒合，和含有血管內皮細胞生長因子的DNA的基因工程的肌肉內注射，可引起血管側枝的生長。

經皮血管內血管成形術

有或無支架置入的經皮血管內血管成形術是擴大血管閉塞的主要非手術方法。帶支架的經皮血管內血管成形術可以支持動脈擴張，而不僅僅是球囊擴張，再閉塞的頻率較低。支架在高流量（髂骨和腎臟）大動脈中具有更好的效果，但在直徑較小和長阻塞的動脈中效果較差。

經皮血管內血管成形術的適應症與手術治療的適應症類似：間歇性跛行，其減少了身體活動，休息和壞疽疼痛。治療性病變是短的髂狹窄（長度小於3cm），其限制血流量並且短的單股或多股狹窄的淺股神經節段。股淺動脈的完全閉塞（長達10-12厘米）可以成功擴張，但對於長度為5厘米或更小的閉塞，結果更好。經皮血管內血管成形術在股-動脈分流處近端有限的髂動脈狹窄中也是有效的。

經皮血管內血管成形術在瀰漫性病變，長期閉塞和偏心鈣化斑塊方面效果較差。這種病理最常發生於糖尿病，主要影響小動脈。

並發症包括在擴張，遠端栓塞，與使用肝素鈉的相關聯的折疊蓋板和並發症內部動脈閉塞殼的解剖部位的血管成形術，經皮血管內血栓形成。

通過正確選擇患者（基於完整和良好的血管造影），初始成功率接近髂動脈85-95％，小腿和大腿動脈50-70％。復發率相對較高（3年25-35％），反復經皮血管內血管成形術可成功。

下肢閉塞性疾病的手術治療

對可以安全忍受大血管介入並且其嚴重症狀對無創治療無反應的患者開具手術治療。目標是減少症狀，治愈潰瘍和預防截肢。由於許多患者同時患有IHD，鑑於急性冠狀動脈綜合徵的危險性，它們屬於高風險手術治療的範疇，因此通常評估患者術前心臟的功能狀況。

在主動脈，髂動脈，股總動脈或股深動脈中使用短的有限病灶進行血栓內膜切除術（手術切除閉合的對象）。

血管重建術（如股膕吻合的拼版），使用合成或天然的（通常皮下維也納腿或其它）用於旁路閉塞段的材料。血運重建有助於防止肢體截肢並減少跛行。

對於無法耐受廣泛手術干預的患者，當遠端閉塞導致嚴重缺血性疼痛時，交感神經切除術可能有效。化學交感神經阻滯效率與手術交感神經切除術相似，因此後者很少進行。

截肢是非嚴重感染，休息時不受限制的疼痛和進行性壞疽的極端措施。截肢應該盡可能遠，並保留膝蓋，以便最佳地使用假體。

外部壓縮療法

用於增加遠端血流量的下肢外部氣動壓縮是在患有嚴重疾病並且不能進行手術治療的患者中挽回患肢的方法。從理論上講，它可以減少水腫，改善動脈血流量，靜脈流出和組織的氧合，但有利於使用這種方法的研究是不夠的。將氣動袖口或長襪放置在小腿上，並在舒張期，心臟收縮或兩個時期的部分期間有節律地填充，每週數次1-2小時。

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