肾活检

活检是对组织进行终生形态学研究。

肾活检用于诊断肾脏疾病并确定治疗方案。诊断性肾活检通常用于已尝试过其他侵入性较小的器械方法（包括直肠黏膜、鼻咽部、皮肤和淋巴结活检）后。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

肾活检的指征

必须明确大量器质性蛋白尿的病因，主要是肾病综合征、肾性血尿、高血压、小管病。肾活检可以区分原发性（布赖特）肾炎和全身代谢性疾病、血管炎、淀粉样变性的肾病，确定淀粉样蛋白的类型，这对于原发性和继发性淀粉样变性的鉴别治疗很重要。如果在疾病的头几年出现肾脏损害（镜下血尿、肾病、急性肾炎综合征），并伴有非胰岛素依赖型糖尿病，通常需要进行肾活检。妊娠重症肾病后持续存在的高血压的预后很大程度上取决于肾病的形态学变体：内皮增生、局灶节段性肾小球硬化、小叶间动脉硬化。

肾活检适用于病因不明的急性肾衰竭。同时，肾活检也彻底改变了超过半数急性肾衰竭患者的诊断和治疗策略，包括需要免疫抑制治疗的急进性肾小球肾炎（14%）、过敏性急性肾小管间质性肾炎（11%）和坏死性血管炎（20%）。区分需要糖皮质激素治疗的药物性急性肾小管间质性肾炎与药物性肾前性急性肾衰竭、药物性急性肾小管及皮质坏死以及肾小管内阻滞，具有重要的临床意义。

肾活检在很大程度上决定了肾脏治疗的整体策略。对于缺血性肾病和其他肾血管性高血压，肾活检结果可用于选择手术治疗方案——肾动脉血管成形术或肾切除术。肾活检可用于发现肾移植的相对禁忌症，它适用于接受血液透析治疗的慢性肾衰竭患者，以准备进行肾移植。基于抗体的慢性肾小球肾炎、溶血性尿毒症综合征、局灶节段性肾小球硬化症和系膜血管毛细血管性肾小球肾炎通常会复发并损害早期移植肾。对于肝肾衰竭，当肾活检证实肝肾综合征或急性肾小管坏死 (ATN) 的诊断时，肝移植是有效的。如果在活动性慢性肝炎和乙型肝炎 (HCV) 复制的背景下检测到弥漫性纤维增生性肾炎的体征，则需要进行肝肾移植。

肾活检的诊断指征

疾病	肾活检的指征
肾病 肾脏急性肾衰竭 肾脏移植疾病	器质性蛋白尿、肾病综合征、肾小球性血尿、不明原因的肾性高血压、不明原因的肾小管疾病 病因不明，有全身表现，有肾小球肾炎、血管炎症状，无尿3周以上 急性停止和功能快速下降，蛋白尿和高血压增加

肾移植后诊断性活检应用广泛，其功能障碍的原因多种多样。急性肾排斥危象与钙调神经磷酸酶抑制剂、抗生素、非甾体抗炎药、移植后淋巴细胞增生综合征、病毒性急性小管间质性肾炎（巨细胞病毒）以及移植肾复发性肾小球肾炎等急性药物性肾毒性相鉴别。30%的病例会出现亚临床型急性排斥危象，主要通过肾活检进行诊断，而危象的形态学类型（间质性、血管性）在很大程度上决定了预后和治疗策略。

慢性肾小球肾炎患者在患病两年内应进行肾活检，以选择治疗方案并监测疗效，并务必使用免疫发光和电子显微镜分析方法。通过评估肾脏病变活动性和纤维增生性转化的严重程度，确定慢性肾小球肾炎的形态学类型，有助于选择最佳的免疫抑制治疗方法并预测其疗效（“肾小球肾炎”）。对于活动性慢性肾小球肾炎（快速进展型肾小球肾炎）患者和肾移植患者，应进行反复活检以监测疗效；活检每年进行1至4-6次，具体取决于肾脏病变的严重程度和治疗方案。在有效治疗排斥反应的情况下，活检中阳性形态学改变的发生率通常比生化动力学改变的发生率提前数天。

准备肾脏活检

在进行活检之前，有必要：

• 评估血液凝固系统的状态（出血时间，血小板计数，凝血图）；
• 确定血型和Rh因子；
• 确定肾脏的总体和个体功能容量、其位置、活动性（静脉尿路造影）。

静脉尿道吸除术是在患者躺下和站立时进行的。

如有静脉尿路造影禁忌症，则可使用动态肾闪烁显像和超声造影。超声检查可确定肾脏深度，并可诊断肾活检禁忌症，例如多囊肾、肾钙化、透光性肾结石。

活检前应纠正贫血（血红蛋白超过35%）并控制血压。如果在活检时及活检后2-3天内出现严重的动脉高血压，可静脉滴注二氮嗪、硝普钠或樟脑磺酸三甲氧芬进行控制性降压。透析患者应在下次血液透析后至少6小时进行肾活检；下次血液透析后至少24小时进行。

肾活检技术

肾活检采用封闭式（经皮穿刺）或手术式（开放、半开放活检）方法进行。

自20世纪80年代初以来，闭合性肾活检技术已在实时扇形超声扫描的控制下投入使用。对于体重过重患者的肾活检，CT扫描比超声控制更有效。

如果无法完全纠正高血压、出血综合征和低凝状态，则可采用经颈静脉内镜肾活检或开放式肾活检。活检方法取决于穿刺针的结构。除了传统的手动方法外，自动活检针的使用也日益增多。

穿刺肾脏活检后立即进行超声监测。为预防并发症，穿刺后患者需置于冰袋上3小时，并在接下来的2天内严格卧床休息。医生会开具止血药（亚硫酸氢钠甲萘醌、氯化钙）和抗生素（大环内酯类或半合成青霉素）。

肾活检禁忌症

表中列出了肾活检的绝对禁忌症及其诊断方法。

相对禁忌症：

• 未控制的高血压；
• 严重肾衰竭（血肌酐超过0.44 mmol/l）；
• 低凝状态；
• 血小板减少症；
• 广泛性动脉粥样硬化；
• 严重肾钙质沉着症；
• 结节性周围动脉炎；
• 骨髓瘤肾病；
• 肾脏病理性移动性；
• 女性月经前几天。

肾活检的绝对禁忌症及其诊断方法

禁忌症	诊断方法
唯一有功能的肾脏 肾积水、多囊肾 肾脏肿瘤、肾盂肿瘤 肾动脉瘤 肾静脉血栓形成 慢性心力衰竭 奴佛卡因不耐受 精神缺陷	染色膀胱镜检查、动态闪烁显像、静脉尿路造影 超声波、静脉尿路造影、计算机断层扫描 超声波、静脉尿路造影、计算机断层扫描 超声多普勒、肾血管造影 超声多普勒、肾静脉造影 超声心动图（EchoCG），测量中心静脉压、血流速度 过敏史 咨询神经精神科医生

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]

肾活检的并发症

肾活检后严重并发症的发生率为3.6%，肾切除的发生率为0.06%，死亡率达0.1%。

• 在 20%-30% 的病例中，会出现镜下血尿，这种情况会在活检后的前两天持续存在。
• 5-7% 的病例会出现肉眼可见血尿。通常为短期且无症状。长期肉眼可见血尿通常由肾梗塞引起，常伴有肾绞痛、膀胱充血或血栓填塞，需要泌尿科护理。
• 肾包膜下或肾旁组织大量出血，并形成肾周血肿，其特征包括持续性剧烈腰痛、血压下降和血红蛋白水平降低。肾功能可能因血肿压迫而暂时停止。血肿可通过超声和CT诊断。肾周血肿的治疗方案（手术或保守止血治疗）需与泌尿科医生共同决定。
• 肾活检罕见且极其严重的并发症包括：
  • 血肿感染并发生化脓性活检后肾炎;
  • 肾破裂；
  • 其他器官（肝脏、脾脏、胰腺）损伤；
  • 大血管（主动脉、下腔静脉）受损。

[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]