肾移植

肾移植是最常见的实体器官移植类型；主要适应症是终末期肾病。绝对禁忌症包括可能影响移植物存活率的合并症（例如，严重心脏病、恶性肿瘤），且在评估中可检测到。相对禁忌症是控制不佳的糖尿病，这可能导致肾衰竭。60岁以上的患者如果总体健康、功能独立、社会支持良好、生存预后相对较好，并且预计肾移植可在无需透析的情况下显著改善生活质量，则可能适合移植。患有I型糖尿病的患者，如果已接受胰腺-肾脏联合移植或肾后胰腺移植，也可能适合移植。

超过一半的捐献肾脏来自健康的脑死亡个体。其中约三分之一的肾脏处于边缘状态，存在生理或操作上的缺陷，但由于需求巨大而被使用。其余的捐献肾脏来自活体捐献者；由于器官供应有限，来自精心挑选的活体非亲属捐献者的异体移植越来越多地被使用。

治疗终末期慢性肾衰竭患者的主要方法是程序化血液透析和肾移植。由于需要持续进行血液透析来戒毒，患者每两三天就必须去专科门诊就诊，并且常常伴有严重的医源性并发症（出血、贫血、头晕、昏厥、感染病毒性肝炎的可能性等）。同时，如果手术成功，肾移植可以带来显著更好的疗效，提供几乎最佳的生活质量。肾移植术后的围手术期死亡率和预期寿命与血液透析患者的类似指标有显著差异。因此，相当一部分终末期肾病成年患者适合肾移植。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

泌尿系统解剖生理特点及终末期肾衰竭病理生理改变

终末期肾衰竭的病因有很多：糖尿病肾病、各种病因的肾小球肾炎、多囊肾病、慢性肾盂肾炎、梗阻性尿路疾病、Alport 综合征、狼疮性肾炎等，包括病因不明的病例。任何病因的肾功能受损最终都会导致尿毒症综合征。尿毒症患者无法调节体液的体积和成分，导致体液超负荷、酸血症以及钾、磷、镁、钙等电解质失衡。其他身体系统会出现进行性继发性功能障碍的体征。即使接受血液透析的患者也可能出现周围神经病变、心包或胸腔积液、肾性骨营养不良、胃肠道和免疫系统功能障碍。

[ 6 ], [ 7 ]

术前用药

地西泮肌肉注射 10-20 mg，在患者送入手术室前 25-30 分钟注射一次，或咪达唑仑肌肉注射 7.5-10 mg，在患者送入手术室前 25-30 分钟注射一次

氯吡拉明肌肉注射20毫克，在患者送入手术室前25-30分钟注射一次

西咪替丁肌肉注射200毫克，在患者送入手术室前25-30分钟注射一次

+

倍他米松肌肉注射 4 毫克，在患者送入手术室前 25-30 分钟注射一次。

患者术前可能会接受免疫抑制剂治疗。治疗方案多种多样，但最常用的是环孢素、硫唑嘌呤和皮质类固醇。甲基泼尼松龙通常在麻醉诱导时或移植物血流恢复前静脉注射。免疫抑制剂有很多副作用，但应特别注意莫罗莫纳布-CD3（一种抗T淋巴细胞的单克隆抗体），它可引起肺水肿和癫痫发作。

术前准备及术前患者状况评估

在活体亲属供体移植中，详细的供体检查几乎不受时间限制，必须仔细、定期地进行。

当有合适的器官可用时，尸体肾移植受体可能会被紧急送往医院，并按急诊手术患者进行治疗。关键的基础检查包括：

• 测定血红蛋白、肌酐、尿素和电解质水平；
• 心电图；
• 胸部X光检查。

根据体液平衡和代谢状态，患者可能在术前接受血液透析，以纠正高钾血症和酸碱平衡紊乱。透析后，务必确定患者的容量状态、最终血细胞比容、电解质和碳酸氢盐水平，以及是否存在肝素残留效应。血浆钾和钙水平应保持正常，以排除心律失常、心脏疾病和癫痫发作的可能性。应避免低血容量，因为低血压会增加移植物发生急性肾小管坏死 (ATN) 的可能性。

重度尿毒症患者即使接受透析治疗，血细胞比容仍可达6-8 g/dl。凝血酶原时间和部分凝血活酶时间通常正常，但透析后残留的低凝状态应在手术前纠正。需要注意的是，尿毒症会导致出血时间延长。

许多患者在使用重组促红细胞生成素之前患有严重贫血，并且经常需要围手术期输血。现在，使用促红细胞生成素治疗是为了将血红蛋白维持在9.5克/分升，以提高运动耐量。然而，促红细胞生成素可能会加重高血压，并导致凝血功能亢进。

如果因胸腔积液或心包积液导致功能障碍，则可能需要治疗。由于许多成年接受者患有糖尿病，因此通常通过运动测试以及必要时的冠状动脉造影来确定是否存在伴随的缺血性心脏病。

肾移植候选者通常因糖尿病、周围神经病变和术前焦虑而出现胃排空延迟。术前使用H2受体拮抗剂、止吐药、甲氧氯普胺或柠檬酸钠可能是合适的。术前可能需要使用咪达唑仑或地西泮等抗焦虑药物。与所有急诊一样，对患者进行快速诱导和插管至关重要。

麻醉基本方法

目前，肾脏移植采用各种类型的全身联合麻醉，其组成部分可能包括：

• IA；
• 静脉麻醉；
• RAA。

通过全身联合麻醉，加上可靠的镇痛、肌肉松弛和植物神经保护，可以保证机械通气的控制，这在靠近膈肌的手术操作中尤为重要，因此OA通常是首选方法。

肾移植手术成功地应用了RAA方法——硬膜外麻醉和脊髓麻醉作为全身联合麻醉的组成部分。然而，由于可能出现的低血压和低凝状态，长期在硬膜外腔留置导管可能会增加神经系统并发症的风险，尤其是在血液透析后初期肝素化剂量过大的情况下。RAA会使血管内容量的评估和容量前负荷情况变得复杂。麻醉诱导：静脉注射环巴比妥3-5 mg/kg，单次剂量或静脉注射硫喷妥钠3-5 mg/kg，单次剂量

+

芬太尼静脉注射 3.5-4 mcg/kg，单剂量

+

咪达唑仑静脉注射 5-10 毫克，单剂量百万

丙泊酚静脉注射2mg/kg，单剂量

+

芬太尼静脉注射3.5-4 mcg/kg，单剂量。

肌肉放松：

苯磺酸阿曲库铵静脉注射25-50毫克（0.4-0.7毫克/千克），单次给药；或哌库溴铵静脉注射4-6毫克（0.07-0.09毫克/千克），单次给药；或顺式苯磺酸阿曲库铵静脉注射10-15毫克（0.15-0.3毫克/千克），单次给药。麻醉诱导可使用丙泊酚、硫喷妥钠或依托咪酯，并同时监测血细胞参数。对蛋白质亲和力较高的药物（例如硫喷妥钠）应减少剂量使用。丙泊酚已成功用于全静脉麻醉（TIVA），其优势被认为在于可减少PONV综合征的发生。

如果怀疑胃排空不完全（尤其是存在胃食管反流或周围神经病变），则需要快速诱导和插管。

由于该类患者多伴有高血压，因此广泛使用苯二氮卓类药物（咪达唑仑5-15毫克）和芬太尼0.2-0.3毫克，以减轻喉镜检查和气管插管时的应激反应。

非去极化肌松药（苯磺酸阿曲库铵和苯磺酸顺阿曲库铵）主要用于插管。这些药物的排泄不依赖于肾功能，且通过霍夫曼消除途径被破坏，因此使用它们是合理的。苯磺酸阿曲库铵和苯磺酸顺阿曲库铵是首选的肌松药，因为它们对肾脏代谢的依赖性最低，尽管阿曲库铵的代谢产物劳丹诺辛可能会在终末期肾衰竭患者体内蓄积。劳丹诺辛会增加实验动物对氟烷的MAC（平均有效剂量），但不会在人类身上引起类似的临床结果。肾脏疾病患者对维库溴铵的反应可能无法预测，因此建议在移植后肾脏代谢功能恢复期间进行神经肌肉监测。最好避免使用哌库溴铵和泮库溴铵，因为它们的药效可能会因80%的药物通过肾脏消除而延长。

肾移植很少使用去极化肌松药。肾衰竭患者插管剂量的琥珀胆碱氯化物可使血浆钾平均升高0.5 mmol/L（最高0.7 mmol/L）。已有报道称，在已存在高钾血症的患者中，再次使用琥珀胆碱氯化物会导致心脏骤停甚至死亡。近期血液透析后血浆钾水平恢复正常并非使用琥珀胆碱氯化物的禁忌症。血浆钾水平高于5.5 mmol/L的患者或患有尿毒症性神经病变的患者不应使用琥珀胆碱氯化物。在这些情况下，应改进序贯快速诱导技术，并且不再使用琥珀胆碱氯化物。

麻醉维持：

（基于异氟烷的全身平衡麻醉）吸入异氟烷0.6-2 MAC I（最小流量模式）

+

吸入一氧化二氮与氧气 1:1（0.25:0.25 升/分钟）

+

芬太尼静脉推注0.1-0.2毫克，给药频率根据临床适宜性确定+

咪达唑仑静脉推注 0.5-1 mg，给药频率由临床适宜性决定或（TVVA）I 丙泊酚静脉注射 1.2-3 mg/kg/h

+

芬太尼静脉推注0.1-0.2毫克，给药频率由临床适宜性决定或

（基于延长硬膜外阻滞的全身复合麻醉）

利多卡因2%溶液，硬膜外注射2.5-4 mg/kg/h

+

0.5%布比卡因溶液，硬膜外注射1-2mg/kg/h

+

芬太尼静脉推注 0.1 毫克，给药频率由临床适宜性决定

+

咪达唑仑静脉推注1毫克，给药频率根据临床适宜性确定。

肌肉放松：

苯磺酸阿曲库铵 1-1.5 mg/kg/h 或苯磺酸顺式阿曲库铵 0.5-0.75 mg/kg/h。异氟烷是吸入麻醉药中的首选药物，因为这种药物只有 0.2% 被代谢。

异氟烷产生的无机氟离子量极少，很少引起心律失常。与其他吸入麻醉剂相比，异氟烷对一氧化碳和肾血流的影响也最小。

七氟烷对肝肾功能的影响极小，在移植领域应用前景广阔。最近的研究表明，七氟烷可在低流量和最小流量新鲜气体模式下不受限制地使用。

恩氟烷对移植物功能无明显副作用，但无机氟离子水平达到肾毒性水平的75%，因此不推荐使用恩氟烷。

卤烷仍被广泛使用，但应该记住，在患有 CRF 的患者中，其致心律失常的可能性可能会增加。

气体麻醉混合物中通常不添加一氧化二氮，以避免肠扩张，尤其是在儿童中。

芬太尼的使用剂量为正常剂量，因为其排泄主要通过肝脏代谢进行。

吗啡可能因其活性代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸的蓄积而导致肾衰竭时出现镇静和呼吸抑制等长期影响。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]

辅助治疗

对于成人，肾脏采用下腹部旁正中入路，经腹膜后植入上骨盆。对于体重小于20公斤的儿童，通常采用腹腔植入。在成人移植血管重建术中，肾血管与髂静脉和髂动脉吻合。这可能需要钳夹髂总血管，导致肢体缺血，通常持续长达60分钟。吻合完成后，移植肾和肢体的血液循环即可恢复。

移除血管钳后，肾脏保存液和沉积的肢体静脉血进入全身循环。这些流出的血液富含钾和酸性代谢物，即使在成人中也能产生明显的全身降压作用。手术的最后阶段是输尿管植入术，用于尿液引流。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

刺激原发性肾移植功能

为了刺激肾脏灌注，需维持血压高于正常水平，这可以通过降低麻醉深度或快速注射晶体液并暂时输注多巴胺来实现。输注治疗的主要成分是晶体液（氯化钠/氯化钙、等渗盐水、无钾平衡盐溶液）和新鲜冰冻血浆（FFP）：

多巴胺静脉注射 2-4 mcg/kg/min，给药持续时间由临床适宜性决定

+

0.9%氯化钠溶液，静脉注射6-8 ml/kg/h，给药持续时间根据临床情况确定

+

新鲜冷冻血浆静脉注射4-6 ml/kg/h，给药持续时间由临床适宜性决定

+

白蛋白静脉输注3 ml/kg，输注时间根据临床情况确定。一般建议在终末期慢性肾功能衰竭（CRF）患者术中尽量减少静脉输液，以防止液体超负荷并减少术后透析需求。肾移植是该规则的一个重要例外。移除血管钳后，新移植肾脏的良好灌注对于移植肾的即时功能至关重要，而这直接取决于充足的血管内容量和无低血压。目标CVP应等于或大于10-12 mmHg，或者，如果存在肺动脉导管，舒张压PAP应大于或等于15 mmHg。较低的CVP值与移植肾发生急性肾损伤（AKI）的风险较高相关。然而，可能需要显著增加的输液量才能达到相对高血容量。一些研究的典型输液量为60-100 ml/kg，强调了监测CVP的必要性。大多数作者认为静脉输液的类型并不重要。等渗0.9%氯化钠是首选药物，因为它含有大量的钠（如果使用甘露醇则尤其重要），并且不含钾或乳酸。新鲜冰冻血浆（FFP）和白蛋白的输注量较大。仅在有指征时才进行输血。术中失血量通常少于500毫升，但不能排除突发性大出血的可能性。有时，移除血管钳会导致大量失血，必须迅速补充失血以维持移植肾的血流灌注。

利尿剂用于刺激移植肾的即时功能并增加尿量。在从已修复的肾动脉和静脉移除夹钳之前，立即以2毫克/千克的剂量单次推注呋塞米，然后使用灌注器以6毫克/千克的剂量在一小时内重复推注。需要注意的是，如果肾脏已成功纳入血流，且血液充盈良好且肾脏尿量快速恢复，则可以不完全给予第二剂呋塞米或完全取消。这是因为术后早期存在发生多尿的风险，这在相关肾移植中尤为重要。

在输注第二剂呋塞米的同时，使用灌注器以2 mcg/kg/min的“肾脏”剂量注入多巴胺。多巴胺通常用于实现两个目标。理论上，将其作为DA2受体激动剂以2-3 mcg/kg/min的剂量使用，可以确保肾脏血流。然而，尚未证明其能够提高移植物存活率，这可能是由于环孢素引起的血管收缩。在5-10 mcg/kg/min的剂量下，β-肾上腺素能作用可能有助于维持正常血压。在更高剂量下，多巴胺的α-肾上腺素能作用占主导地位，移植肾的血流实际上可能会减少。如果在充分的容量复苏后仍然出现低血压问题，则首选β-受体激动剂，例如多巴酚丁胺或多培沙明。利尿刺激：

呋塞米静脉推注 2 mg/kg，然后使用灌注器静脉输注 6 mg/kg，持续一小时

+

多巴胺在开始流经肾脏血流后以 2 mcg/kg/min 的速度静脉注射，给药持续时间由临床适宜性决定。

肾移植手术

通过开腹或腹腔镜手术切除供体肾脏，并用含有较高浓度、渗透性较差的物质（甘露醇、羟乙基淀粉）和接近细胞内水平的电解质的冷溶液进行灌注；肾脏被冷冻保存。采用这种制备方法，只要肾脏在48小时内移植，肾功能就能得到良好保存。如果在此期间肾脏未使用，可以通过持续脉动低温灌注含氧血浆灌注液，将肾脏的体外存活时间延长至72小时。

移植前可能需要进行透析以确保相对正常的代谢状态，但活体供体移植肾的存活率高于移植前未进行长期透析的受体。除非原有肾脏存在感染，否则通常无需进行肾切除术。目前尚不清楚输血对接受同种异体移植的贫血患者是否有益；输血可能会使患者对同种异体抗原致敏，但输血后未致敏的受体的移植肾存活率可能更高；这可能是因为输血会诱发某种形式的耐受性。

移植肾脏通常置于髂窝内。肾血管与髂血管进行吻合，供体输尿管植入膀胱或与受体输尿管进行吻合。30%的受体会出现膀胱输尿管反流，但通常不会造成严重后果。

免疫抑制方案多种多样。通常，环孢素在移植期间或移植后立即静脉注射，之后口服，剂量以尽量降低毒性和排斥风险，并维持血药浓度高于200 ng/mL为宜。糖皮质激素也可在移植当天静脉注射或口服；剂量在接下来的12周内逐渐减少至最低。

尽管使用了免疫抑制剂，大多数接受者仍会经历一次或多次排斥反应。大多数病例可能症状轻微、亚临床，因此无法被察觉；然而，这些排斥反应会导致移植物衰竭、损伤，或两者兼而有之。排斥反应的体征因类型而异。

如果临床诊断不明确，可通过经皮穿刺活检来诊断排斥反应。活检有助于区分抗体介导的排斥反应和T细胞介导的排斥反应，并识别移植物衰竭或损伤的其他原因（例如，钙调神经磷酸酶抑制剂毒性、糖尿病或高血压肾病、1型多瘤病毒感染）。更明确的排斥诊断检查包括检测尿液中编码排斥介质的mRNA，以及使用DNA微阵列对活检样本进行基因表达谱分析。

慢性移植肾肾病会导致移植后3个月内发生移植物衰竭或损伤。大多数病例由上述原因引起。一些专家建议，当活检显示慢性间质纤维化和肾小管萎缩并非由其他原因引起时，该术语应保留用于指称移植物衰竭或损伤。

强化免疫抑制治疗（如大剂量糖皮质激素或抗淋巴细胞球蛋白冲击治疗）通常可逆转加速性或急性排斥反应。如果免疫抑制剂无效，则应减少剂量并恢复血液透析，直至找到新的移植物。如果停用免疫抑制剂后出现血尿、移植物压痛或发热，则需要行移植肾切除术。

儿童肾移植

与成人肾脏移植不同，儿童肾脏移植采用腹腔内移植。这使得成人肾脏（即大型器官）能够被移植到幼儿体内，从而扩大了潜在供体的范围。然而，放置冷却的移植物可能会导致急性低体温，并消耗儿童体内相对大量的循环血量。这些因素导致的低血压往往发生在需要充足的移植物灌注时。为了防止低血压及其直接后果——急性肾病，需要使用血管活性药物来维持血压在正常范围内。通常，来自活体亲属捐献者的肾脏通常能够立即恢复功能，而尸体肾脏的功能则具有延迟性——需要数小时才能恢复尿液生成。在进行输液治疗时必须考虑到这一点。无论如何，成人肾脏的初始尿量与成人相当，在进行维持性输液治疗时必须考虑到这一点。

纠正违规行为

三分之一的尸体移植手术会出现因急性肾损伤 (AKI) 导致的暂时性少尿或无尿。因此，输注治疗的剂量应以合理的方式计算，以确保在保持足够的相对高血容量的情况下，避免术中和术后肺水肿的风险。活体亲属供体器官的缺血时间极短，通常可以立即观察到尿量（移植器官的主要功能）。

苏醒期常伴有疼痛和高血压，对于糖尿病合并冠状动脉疾病的患者尤其危险。在这种情况下，应使用强效镇痛药（阿片类药物、曲马多或经硬膜外导管局部麻醉）和抗高血压药物，以避免心肌缺血。

其他术后早期并发症包括肺不张、血管吻合口出血和血栓形成、输尿管阻塞或漏出以及胃内容物吸入。可能发生超急性排斥反应，导致无尿；确诊需要肾活检。自从ABO血型相容性检测和受体血清与供体淋巴细胞交叉配血成为常规操作以来，此类并发症已变得相当罕见。

采用“三联疗法”（环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松龙）进行免疫抑制通常在活体亲属捐献器官移植之前或尸体肾移植之后开始。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

肾移植：禁忌症

肾移植的主要禁忌症包括活动性恶性肿瘤或感染、严重心血管疾病、近期心肌梗死以及其他系统的终末期疾病。肾移植的相对禁忌症包括移植肾脏可能复发的疾病，例如溶血性尿毒症综合征、膜增生性肾小球肾炎以及导致肾脏毒性沉积的代谢性疾病（例如痛风、草酸盐沉积症）。然而，患有这些问题的患者在移植后多年仍可能保持良好状态，这种选择通常被认为是合适的。糖尿病肾病也可能在移植物中复发，但糖尿病不再被视为移植的禁忌症，最成功和最有希望的是同时进行肾脏和胰腺移植。肝肾联合损害，并伴有肾衰竭和肝衰竭的临床表现，也不再是不可逾越的障碍。包括来自相关捐赠者在内的同时进行肝肾联合移植的成功经验表明，进行此类手术的可能性非常大。

肾移植的预后如何？

排斥反应和其他并发症的发生率最高，通常出现在移植后 3-4 个月内；大多数患者恢复正常健康和活动能力，但必须持续服用维持剂量的免疫抑制剂。

一年后，活体肾移植患者存活率为98%，移植物存活率为94%；尸体肾移植患者存活率为94%，移植物存活率为88%。此后，活体肾移植年移植物损失率为3-5%，尸体肾移植年移植物损失率为5-8%。

移植物存活超过1年的患者中，1/3的患者死于其他原因，而移植物功能正常；1/3的患者在1至5年内出现慢性移植肾肾病，并出现移植物功能障碍。黑人患者晚期疾病的发病率高于白人患者。

肾移植等手术后 3 个月或更长时间，通过多普勒超声测量肾节段动脉的收缩峰流和舒张末期谷流可以帮助评估预后，但“金标准”仍然是定期测定血清肌酐。

监控

麻醉诱导前应开始常规心电图监测（最好使用ST段移位监测）。还应进行神经肌肉和体温监测（中枢和外周体温）。低体温会导致血管收缩，增加出血，并使复温期间的液体管理变得复杂。应使用加热床垫、空气加温器和静脉输液加温来维持正常体温。

必须监测 CVP，因为它是评估血管内容量的主要可用参数，尽管在通过中心静脉导管接受透析的患者中中心静脉狭窄相当常见。患有严重心血管疾病的患者可能需要使用肺动脉导管监测和侵入性血压测量。持续监测全身血压可确保不会忽视其任何动态变化。急性再灌注期间，血压的突然和极快变化是不可接受的，这是 CRF 患者的典型特征，因为低血压的程度和速度在很大程度上决定了术后 AIO 的发生率。麻醉师的任务是及时发现低血压的最初迹象并及时充分纠正。

手术后患者状况评估

手术时长（3-5小时）及主要肝外代谢药物的使用提示患者可能需要在手术台上早期拔管。因此，术后早期应重点关注预防恶心呕吐，通过哈德森面罩持续供氧进行有效氧合，消除低体温的诱因，预防寒战和肌肉震颤。为此，可使用加热床垫、保温毯、用毯子、铝箔等包裹患者。坚持适当的体温管理至关重要，因为血浆置换术进行早期体外解毒可以显著降低体温，该疗法近年来在肾移植中被广泛使用。在积极持续输液治疗的情况下，尤其是在存在反常性多尿的情况下，持续控制血容量非常重要，这可以通过持续或定期监测中心静脉压来实现。

需要注意的是，移植肾患者存在早期活动倾向。术后第一天即可恢复较大活动范围并能够行走，这意味着医护人员需要对患者进行极其细致的监护。

[ 23 ], [ 24 ]