腎移植
最近審查：17.10.2021
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腎移植是最常見的器官移植類型; 主要表現是腎功能衰竭的最後階段。絕對禁忌證包括可能破壞移植物存活（例如，嚴重心髒病，惡性腫瘤）並在檢查期間檢測到的伴隨疾病。相對禁忌症是控制不佳的糖尿病，這可導致腎衰竭。患者60歲以上可用於移植的候選人，如果他們一般都是健康的，功能獨立的，具有良好的社會支持，具有相對良好的預後對於預期壽命，如果預計腎移植顯著提高生活質量，而不透析。如果同時移植腎臟後的胰腺和腎臟或胰腺，患有I型糖尿病的患者也可能是移植的候選患者。
超過1/2的供體腎臟來自腦部死亡的健康人。大約1/3的腎臟邊緣有生理障礙或與移植過程有關的疾病，但因為需求非常高，所以使用它們。剩下的供體腎臟來自活體捐獻者; 由於器官數量有限，因此精心挑選的活體無關捐贈者使用的植入物越來越多。
治療慢性腎功能衰竭終末期患者的主要方法是程序血液透析和腎移植。為了將需要的血液透析方法連續傳代解毒迫使病人去拜訪一位專家門診每隔兩三天，並且常伴有顯著醫源性並發症（出血，貧血，頭暈，昏厥，感染病毒性肝炎的可能性，等等）。同時，在成功手術的情況下，腎移植可以提供更好的結果，提供幾乎最佳的生活質量。移植後患者的圍手術期致死率和預期壽命與血液透析患者的類似指標有顯著差異。因此，相當數量的終末期腎病成年人是腎移植的候選人。
解剖學泌尿系統的生理特徵和末期腎功能衰竭的病理生理學變化
有終末期腎病的許多原因：糖尿病性腎病，各種病因，多囊腎，慢性腎盂腎炎，尿路梗阻，Alport綜合徵，狼瘡性腎炎和其它的血管球性腎炎，包括病因不明的情況下。任何病因的腎功能受損最終導致尿毒症綜合徵的發展。當尿毒症患者無法控制體液的體積和組成，從而導致體液超負荷，電解質失衡和酸血症，如鉀，磷，鎂和鈣。在其他身體系統中發展進展性繼發功能障礙的跡象。即使在患者的維持性血液透析，周圍神經病變可以觀察到，心包或胸腔積液，腎性骨營養不良，胃腸道和免疫功能障礙。
術前用藥
地西泮v / m 10-20毫克，一次25-30分鐘，患者輸送到手術室或咪達唑侖IM 7.5-10毫克，一次25-30分鐘，患者輸送到手術室
在病人輸送到手術室之前，氯吡格雷IM 20毫克，一次25-30分鐘
西米替丁/米200毫克，一次25-30分鐘，病人送到手術室
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在患者輸送到手術室之前25至30分鐘一次，倍他米松IV IM 4mg。
即使在手術之前，免疫抑製劑也可以開給病人。治療有多種選擇，但主要使用環孢素，硫唑嘌呤和GCS。甲基潑尼松龍通常通過麻醉誘導靜脈內給藥，或在即將恢復通過移植物的血液流動之前給予。做免疫抑製劑有很多副作用，但需要引進莫羅單抗CD3（這是針對T細胞的單克隆抗體），這可能會導致肺水腫和癲癇發作的特別關注。
手術前術前準備和評估病人的狀況
當從一個生活相關的捐助者進行移植時，詳細的捐助者調查幾乎不限於時間範圍，應該有計劃地進行認真的調查。
屍體腎臟的接受者可以在收到適合他們的器官後立即進入診所，在這種情況下可以作為急診手術患者。主要基線研究包括：
- 測定血紅蛋白，肌酸酐，尿素和電解質;
- 心電圖;
- 胸部x光片。
根據液體和代謝狀態的平衡，患者可以在手術前進行血液透析 - 有必要糾正高鉀血症和侵犯CBS。透析後，確定患者的容量狀態，最終血細胞比容，電解質和碳酸氫鹽的水平，是否存在肝素的殘留效應是重要的。鉀和鈣血漿水平應正常以排除心律失常，心律失常和癲癇發作。應避免血容量不足。低血壓增加了移植中急性腎小管壞死（OCN）的可能性。
即使在透析時患有嚴重尿毒症的患者的血細胞比容水平為6-8 g / dL。凝血酶原時間和部分凝血活酶時間通常是正常的，但透析後剩餘的低凝應該在手術前糾正。應該記住的是，尿毒症導致出血時間延長。
在許多患者中，在使用重組促紅細胞生成素之前，注意到嚴重的貧血，並且在圍手術期間經常需要輸血。現在，使用促紅細胞生成素治療將Hb維持在9.5g / dL的水平以改善運動耐受性。然而，促紅細胞生成素會增加高血壓並導致凝血增加。
如果由於存在胸膜或心包積液而導致功能障礙，則可能需要進行治療。由於成人接受者中存在許多醣尿病患者，因此通常在運動試驗期間確定伴隨缺血性心髒病的存在，並且如果必要的話進行冠狀動脈造影。
腎移植的候選人的特點是延遲從胃排空，這是由糖尿病，周圍神經病變和術前興奮引起的。在手術前，建議使用H2受體拮抗劑，止吐藥，甲氧氯普胺或檸檬酸鈉。可能需要預期與抗焦慮藥，例如咪達唑侖或地西泮。與所有緊急情況一樣，患者需要快速誘導和插管。
麻醉的基本方法
目前，腎移植對於一般的聯合麻醉使用多種選擇，其中組成部分可以是：
- IA;
- 在/在麻醉中;
- RAA。
當總組合麻醉鎮痛可靠，肌肉鬆弛和保護提供自主控制呼吸機，其成為在膜片附近的外科手術尤其重要在一起，但是OA通常是選擇的方法。
腎移植成功使用RAA - 硬膜外麻醉和脊髓麻醉的方法作為一般聯合麻醉的組成部分。然而，在硬膜外腔的導管的長期存在的神經系統並發症的危險性可能由於增加至可能低血壓和抗凝的組合，特別是對血液透析後的初期過量肝素化的背景。RAA可能會使血管內容量的評估和容積預載的情況復雜化。麻醉誘導：單劑量戊巴比妥3-5mg / kg，單劑量或硫噴妥鈉5〜5mg / kg，單劑量
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芬太尼IV3.5-4μg/ kg，單劑量
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咪達唑侖IV 5-10毫克，每月一次
丙泊酚iv / 2 mg / kg，一次
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芬太尼IV3.5-4μg/ kg，一次。
肌肉鬆弛：
在/ 25-50毫克阿曲庫銨苯磺酸鹽（0.4-0.7毫克/千克）一次或pipekuroniyu溴化物/ 4-6毫克（0.07-0.09毫克/千克）一次或cisatracurium地平每10-15毫克（0.15-0.3毫克/千克），一次。針對監測血液淨化參數的背景，可以使用propfol，硫噴妥鈉或依托咪酯誘導麻醉。對蛋白質（例如硫噴妥鈉）具有高親和力的LS應以減量劑量給予。異丙酚成功用於TBAV，其優點是POND綜合徵減少。
如果懷疑有不完全的胃排空（特別是在胃食管反流或周圍神經病變的情況下），則表明有快速誘導和插管。
由於這些患者大多數患有AH，苯二氮卓類藥物（5-15mg咪達唑侖）和0.2-0.3mg芬太尼被廣泛用於減少對喉鏡和氣管插管的應激反應。
對於氣管插管，主要使用非去極化肌肉鬆弛劑（阿曲庫銨和順式阿曲庫銨）。它們的用途是合理的，因為這些藥物的排泄不依賴於腎臟的功能，並且它們被霍夫曼消除所破壞。阿曲庫銨苯磺酸鹽和cisatracurium斯汀肌肉鬆弛劑是優選的，因為它們較少依賴於腎臟代謝，雖然例終末期腎功能衰竭可能積聚laudanozin，阿曲庫銨代謝物。勞丹諾辛在實驗室動物中提高MAC半乳糖苷，但不會在人體中引起類似的臨床結果。維庫溴銨對腎髒病變的反應可能是不可預測的，移植後腎臟代謝功能的恢復建議用於神經肌肉監測。應避免使用溴哌丙溴銨和泮庫溴銨。由於這些藥物中有80％是通過腎臟清除的，因此它們的作用可能會延長。
腎移植實際上不使用去極化肌肉鬆弛劑。腎功能不全患者插管時使用氯化琥珀酰胺氯化鈉可使血漿鉀濃度平均升高0.5 mmol / l（最高0.7 mmol / l）。有報導說，重複給予氯化琥珀酰胺可導致初始高鉀血症患者出現心臟驟停和死亡。最後血液透析提供的正常血漿鉀水平不是使用氯化琥珀酰胺的禁忌症。它不能用於血漿鉀水平大於5.5 mmol / l的患者或者患有尿毒症性神經病的患者。在這些條件下，不使用連續快速誘導變化和氯化琥珀酰胺的技術。
維持麻醉：
（基於異氟醚的一般平衡麻醉）異氟醚吸入0.6-2 MAK I（在最小流量模式下）
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氧吸入1：1（0.25：0.25 l / min）的氧化二氮，
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芬太尼靜脈推注0.1-0.2mg，給藥頻率由臨床可行性+確定
咪達唑侖IV推注0.5-1mg，給藥頻率由臨床可行性或（TBVA）I Propofol iv / 1.2-3mg / kg / h
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芬太尼靜脈推注0.1-0.2毫克，給藥頻率由臨床可行性或
（基於擴展硬膜外阻滯的一般聯合麻醉）
利多卡因2％rr，硬膜外I 2.5-4 mg / kg / h
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布比卡因0.5％rr，硬膜外1-2mg / kg / h
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芬太尼靜脈推注0.1mg，給藥頻率由臨床可行性決定
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咪達唑侖靜脈推注1mg，給藥頻率由臨床可行性決定。
肌肉鬆弛：
Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h或琥珀酸順苯磺酸酯0.5-0.75 mg / kg / h。異氟醚是吸入麻醉藥中的首選藥物，因為 這種藥物只有0.2％被代謝。
異氟烷形成非常少量的無機氟離子; 此外，它很少引起心臟的心律失常。與其他吸入麻醉藥相比，異氟烷對CB和腎血流量的影響最小。
由於對肝臟和腎臟功能影響最小，因此非常有希望用於移植手術中，七氟醚。近年來的研究表明，它可以在新鮮氣體的低流量和最小流量範圍內無限制地使用。
安氟醚對移植物功能沒有明顯的副作用，但無機氟離子水平達到腎毒性水平的75％，因此不建議使用安氟醚。
氟烷仍被廣泛使用，但應該記住的是，在CRF患者中，其致心律失常的可能性可能會增加。
通常將氮氧化合物從氣態藥物混合物的組合物中排除以避免腸道菌株，特別是在兒童中。
芬太尼用於常規劑量，因為 其排泄主要通過肝臟的代謝進行。
由於其活性代謝物嗎啡-6-葡萄醣醛酸苷的積累，嗎啡可能是延長作用的原因，例如腎衰竭時的鎮靜和呼吸抑制。
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輔助治療
在成人中，將腎臟腹膜後植入骨盆的上部，同時使用醫務人員的下腹部進入。體重小於20公斤的兒童通常使用腹腔內植入物。隨著移植物在成人血運重建中，進行腎血管與髂靜脈和動脈的吻合。這可能需要夾住髂總血管，導致肢體缺血持續時間通常高達60分鐘。吻合術完成後，移植物和四肢的血液循環恢復。
除去血管夾後，腎臟保存液和肢體沉積的靜脈血進入一般的循環系統。這種流動的血液中鉀和酸代謝物相對豐富，即使在成年人也可以有明顯的全身性降壓作用。手術的最後階段涉及泌尿系統的輸尿管植入術。
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刺激腎移植的主要功能
為了刺激腎灌注，血壓維持在正常水平以上，這可以通過降低麻醉深度或通過推注施用晶體和臨時輸注多巴胺來實現。輸液治療的主要成分是晶體（氯化鈉/氯化鈣，等滲氯化鈉溶液，不含K +的平衡鹽溶液）和CIP：
多巴胺iv / 2-4mcg / kg / min，給藥持續時間由臨床可行性確定
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氯化鈉，0.9％rr，靜脈注射6-8ml / kg / h，給藥持續時間由臨床可行性決定
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新鮮冷凍的血漿IV / 4-6ml / kg / h，給藥的持續時間由臨床可行性決定
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白蛋白以3ml / kg /公斤計，給藥持續時間由臨床可行性確定。通常，在終末CRF患者手術期間，建議盡量減少液體靜脈注射，以防止液體超負荷並減少術後透析的需要。腎移植是這一規則的一個重要例外。當移除血管夾時，新移植腎的良好灌注是移植物立即發揮功能的主要條件，其直接取決於充足的血管內容量和無低血壓。目標CVP應等於或大於10-12毫米汞柱。藝術。或使用肺動脈導管時，舒張期DLA應大於或等於15 mm Hg。藝術。如果這些值較低，則在移植腎中更多會出現OKH。但是，為了達到相對高血容量，可能需要更大量的液體。在一些研究中，典型體積為60-100 ml / kg，強調需要監測CVP。在大多數作者看來，注入流體中的IV類型並不重要。等滲0.9％氯化鈉溶液 - 選擇L C，t。它含有大量的鈉（如果使用甘露醇，這一點尤其重要）並且不含鉀或乳酸鹽。大量輸注FFP和白蛋白。輸血只在適應證上進行。術中失血量通常小於500毫升，但不排除突然大出血的可能性。有時，血管夾的退出導致顯著的失血，必須迅速補充以維持移植腎的灌注。
為了刺激移植腎的直接功能並增加尿液的產生，應用利尿劑。在從恢復的腎動脈和靜脈以2mg / kg的劑量移除夾子之前立即通過一步推注施用呋塞米，然後再使用灌注器以6mg / kg的劑量再施用一小時。應該注意的是，隨著腎臟在血液中的成功包含，並具有充滿血液的有利圖像並且腎臟迅速恢復尿液生成，第二劑量的呋塞米可以不完全引入或完全取消。這是由於術後早期發生多尿的危險，這在相關的腎移植中尤為重要。
在輸注第二劑呋塞米的同時，以2μg/ kg / min的“腎”劑量施用多巴胺開始於灌流器。多巴胺通常用於實現兩個目標。有理論依據將其用作劑量為2-3微克/千克/分鐘的DA2受體激動劑以提供腎血流量。然而，尚未證實它可以提高移植物的存活率，這可能是由於環孢素引起的血管收縮。在5-10μg/ kg / min的劑量下，β-腎上腺素能效應可以幫助維持正常血壓。在更高的劑量下，多巴胺的α-腎上腺素能效應佔上風，移植腎中的血流實際上甚至可能降低。儘管BCC補充充足，但低血壓仍然是一個問題，最好使用β受體激動劑，如多巴酚丁胺或多巴克他明。刺激利尿：
呋塞米IV推注2mg / kg，然後用6mg / kg的灌流器靜脈內一小時
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開始血液通過腎臟後2微克/千克/分鐘的多巴胺iv，給藥的持續時間由臨床適宜性決定。
腎移植手術
供體腎臟通過打開或腹腔鏡手術，其中進行所述灌注冷卻的含相對高濃度的差的滲透劑（甘露醇，赫塔澱粉）和電解質來近似細胞內水平的濃度的溶液中取出; 腎被儲存在冷凍溶液中。用這種製備方法，只要腎移植在48小時內發生，腎功能就能得到很好的保留。如果在此期間不使用腎臟，能夠增加腎的存活離體前72小時的血漿中，灌注溶液的基礎上製備的充氧連續低溫脈衝灌流。
在移植前，可能需要透析以確保代謝的相對正常狀態，但活供體的移植物存活比移植前未開始長期透析的受體的存活更好。如果腎臟沒有感染過程，通常不需要進行腎臟切除術。目前還不知道輸血是否對接受同種異體移植的貧血患者有用; 輸血可使患者對同種異體抗原敏感，但同種異體移植可在輸血但未致敏的受者中更好地存活; 也許這是由於輸血引起某種形式的容忍。
移植腎通常位於髂窩。用髂血管吻合腎血管，將供體輸尿管植入膀胱或與受體的輸尿管形成吻合。30％的接受者觀察到膀胱 - 尿道反流，但通常沒有嚴重的後果。
免疫抑制治療的方案是多種多樣的。在移植期間或移植後立即靜脈內施用環孢菌素，然後以毒性和排斥風險最小的劑量口服施用，並且其血液濃度維持在200ng / ml以上。在移植當天，糖皮質激素靜脈內或口服給藥; 在接下來的12週內劑量降至最低。
儘管使用了免疫抑製劑，但大多數受體有一次或多次排斥反應。大多數病例可能是輕微的，亞臨床的，所以它們從未被檢測到; 但他們有助於發生功能不全，損傷移植物或兩者。拒收的標誌取決於其類型。
如果診斷臨床不清楚，可以通過經皮穿刺活檢來診斷排斥反應。活檢有助於區分由介導的排斥的抗體和T-淋巴細胞介導的，並確定移植物衰竭或損傷的其他原因（例如，鈣調磷酸酶中毒抑製劑，糖尿病或高血壓腎病，感染多瘤類型I）。更準確的測試來闡明排斥反應的診斷，包括確定編碼尿液排斥介質的mRNA水平以及使用微型DNA樣本活檢樣本的基因表達譜。
移植後3個月，慢性同種異體移植腎病導致移植不全或損傷。出於上述原因，出現了更多的情況。一些專家建議，當活檢確定慢性間質纖維化和腎小管萎縮不以任何其他原因發生時，該術語應該用於描述移植失敗或損傷。
強化免疫抑制治療（例如，使用高劑量糖皮質激素或抗淋巴細胞球蛋白的脈衝療法）通常會停止加速或急性排斥反應。如果免疫抑製劑無效，則其劑量減少並且血液透析恢復，直到選擇另一種移植物。移植腎的腎切除術對於血尿，移植物區域的疼痛或在停止使用免疫抑製劑後出現發熱時是必要的。
腎移植兒童
與成人不同，兒童腎移植採用腹腔內器官佈置。這允許成人腎臟，即E. 一個大尺寸的器官，適合一個非常小的孩子，從而增加了可能的捐助者。但是，放置冷凍移植物可能會導致急性低溫症並且會對孩子造成相對較大的BCC。這些因素引起的低血壓發生在足夠灌注移植物的時候。為了預防低血壓和OKN作為其直接後果，使用血管活性藥物將血壓維持在正常範圍內。通常，從與活體有關的捐獻者身上獲取的腎臟通常會立即起作用，而對於屍體腎臟來說，遲發功能是特徵性的 - 泌尿生產僅在數小時後才恢復。在進行輸液治療時，必須考慮到這一點。在任何情況下，成人腎臟最初都會產生成人尿量，在進行維持輸液治療時應該考慮到這一點。
更正違規行為
OKN的結果是少尿或無尿的時間段在三分之一的屍體移植中表現出來。因此，輸注治療的體積應按照足夠的相對血容量水平來計算，以避免術中和術後肺水腫的風險。從活體供體獲得的器官缺血時間很少，通常立即觀察排尿（移植的主要功能）。
起床往往伴有疼痛和高血壓，這在伴有IHD的糖尿病患者中尤其危險。在這種情況下，應使用強效鎮痛藥物（阿片類藥物，曲馬多或通過硬膜外導管進行局部麻醉）和抗高血壓藥物，以避免心肌缺血。
其他術後早期並發症包括肺不張，血管吻合口出血和血栓形成，輸尿管阻塞或功能不全，以及胃內容物吸入。也許是導致無尿的超急性排斥反應的發展; 為了最終診斷，需要腎活檢。這種並發症已經相當罕見，因為常規進行的程序用於確定ABO系統的相容性和受體血清與供體淋巴細胞的交叉反應（“交叉匹配”）。
“三聯療法”（環孢素，硫唑嘌呤，潑尼松龍）的免疫抑制通常在器官移植之前從活體捐獻者或移植屍體腎臟開始。
腎移植的預後是什麼？
移植後3-4個月內發生排斥反應和其他並發症的病例最多; 大多數患者恢復正常的健康和活動，但他們必須不斷服用免疫抑製劑的維持劑量。
在第一年，活體捐獻者移植的存活率為98％，移植患者為94％; 當使用供體屍體的移植物時，這個頻率分別為94％和88％。此外，活體捐獻者腎移植的年死亡率為3-5％，供體屍體的腎移植死亡率為5-8％。
移植物存活期超過1年的患者中，正在死於其他原因的正常功能的移植; 在1 - 5年內出現移植功能衰竭的背景下發生慢性移植腎腎病。黑人種族患者晚期疾病的發生率高於白人患者。
收縮期峰值和舒張末期最小電流在3個月或以上的過程之後，如腎移植後腎段動脈的多普勒超聲測量可以幫助評估預後，但“金標準”是血清肌酸酐的定期測定。
監控
即使在麻醉誘導之前，也應開始常規ECG監測（最好採用ST轉換監測）。還應該使用神經肌肉和溫度監測（中心和外圍溫度）。體溫過低會導致血管收縮，增加出血，當病人變暖時，液體平衡管理變得複雜。有必要保持和維持正常溫度的條件，使用加熱的床墊，空氣加熱器和加溫液體靜脈給藥。
監測CVP是強制性的，因為這是評估血管內容量的主要可用指標，儘管通過中心靜脈線接受透析的患者中常發生中心透析狹窄。重度心血管疾病患者可能需要肺動脈插管和侵入性血壓測量。對全身血壓進行持續監測可以保證其動態不會被忽視。由於低血壓的程度和速度明顯決定術後期間OKH的發生頻率，因此急性再灌注期間，CRF患者的血壓突然和極快的變化是不可接受的。麻醉醫生的任務是及時發現低血壓的首要徵兆及及時和充分的糾正。
評估手術後病人的狀況
手術持續時間（3-5小時），主要使用肝外新陳代謝的藥物表明可能在手術台上儘早拔管。因此，在術後早期重點應經由通過低溫的先決條件，發冷和預防肌肉震顫的發生的掩模哈德森排除氧的恆定供應被給予預防噁心和嘔吐，高效氧合。為此，使用加熱的床墊，thermoplids，用毯子，箔等包裹病人。遵守適當的熱非常重要的，因為使用早期排毒體外血漿置換的過程往往在腎移植最近使用的，可以顯著降低體溫。的條件是積極地進行輸液治療，尤其是在通過連續或週期性監測CVP的執行自相矛盾尿非常重要volaemia恆定控制的存在。
應該注意到移植腎早期激活的趨勢。大量的動作和在術後第一天結束時行走的能力應該意味著工作人員對患者進行非常密切的監測。