蛋白尿

蛋白尿是尿液中蛋白質的排泄，超過正常值（30-50毫克/天），這通常是腎臟損傷的徵兆。

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原因 蛋白尿

在存在嚴重的白細胞尿症，尤其是血尿的情況下，尿中蛋白質的定性反應   是由於細胞元素隨著尿液長時間站立而分解; 在這種情況下，考慮病理性蛋白尿超過0.3克/天。

沉澱蛋白質樣品在尿液中含碘對比物質，大量抗生素（青黴素類或頭孢菌素類），磺胺類藥物的代謝物存在時會產生假陽性結果。

在大多數腎病發展的早期階段，低分子血漿蛋白（白蛋白，血漿銅藍蛋白，轉鐵蛋白等）穿透尿液。然而，有可能檢測出高分子蛋白質（α2-巨球蛋白，γ-球蛋白），對於“大”蛋白尿嚴重腎臟受累更典型。

選擇性是指蛋白尿，以低分子量不超過65,000kD的蛋白質為主，主要是白蛋白。非選擇性蛋白尿為特徵的增加中，高蛋白質的間隙：尿蛋白組合物是通過一個主導₂巨球蛋白，β-脂蛋白，γ-球蛋白。除尿液中的血漿蛋白質外，腎源性蛋白質也被確定 - 複雜蛋白質Tamm-Horsfall，由曲小管上皮細胞分泌。

腎小球（蛋白質腎小球）蛋白尿是由通過腎小球毛細血管過濾血漿蛋白引起的。它取決於腎小球毛細血管壁的結構和功能狀態，蛋白質分子的特性，決定GFR的壓力和血流速度。腎小球蛋白尿是大多數腎臟疾病不可或缺的標誌。

腎小球毛細血管壁包括內皮細胞（具有圓形的開口在它們之間），三層基底膜 - 水合凝膠，和上皮細胞（足細胞）編織nozhkovyh過程。由於腎小球毛細血管壁可以“篩選”毛細血管血漿分子在膠囊的腎小球，用“分子篩”的功能的複雜結構在很大程度上取決於壓力和在毛細血管的血流速度。

在病理條件下，“孔隙”大小增加，免疫複合物的沉積導致毛細血管壁的局部變化，增加其對大分子的滲透性。除了腎小球“毛孔”的大小之外，靜電因素也很重要。腎小球基底膜帶負電荷; 足負荷由足細胞的腳莢承擔。在正常情況下，腎小球濾過器的負電荷排斥陰離子 - 帶負電荷的分子（包括白蛋白分子）。改變電荷有助於過濾白蛋白。假定腿腿的合併是電荷變化的形態學等價物。

管狀（筒狀）蛋白尿是由於近端小管的不能再吸收等離子體的低分子量蛋白質，過濾的在正常的腎小球。蛋白尿很少超過呈現白蛋白2克/天，排泄蛋白，並且甚至更餾分具有低分子量（溶菌酶，β ₂ -微球蛋白，核糖核酸酶游離免疫球蛋白輕鏈），是在健康個體中，並與100連接腎小球蛋白尿缺席曲小管重吸收％上皮。管狀蛋白尿的一個特徵- β的優勢₂白蛋白微球蛋白，以及不存在高分子量的蛋白質。腎小管間質腎炎，腎盂腎炎，腎kaliypenicheskoy，急性腎小管壞死，慢性腎臟移植排斥：管狀蛋白尿在腎小管間質的病變觀察。腎小管性蛋白尿也是許多先天性和後天性腎小管病，特別的特徵  範可尼氏綜合徵。

隨著血漿中低分子蛋白（免疫球蛋白輕鏈，血紅蛋白，肌紅蛋白）濃度的增加，蛋白尿“溢出”發展。同時，這些蛋白質通過未改變的腎小球過濾，超過腎小管重吸收的能力。這是多發性骨髓瘤蛋白尿（Bens-Jones蛋白尿）和其他漿細胞dyscrasia以及肌紅蛋白尿的機制。

分配所謂的功能性蛋白尿。其大部分變體的發育機制和臨床意義尚不清楚。

• 直立性蛋白尿伴隨著長時間站立或行走（“蛋白尿和馬爾凱”），在水平位置迅速消失。尿液中蛋白質的排泄量不超過1克/天。直立性蛋白尿是腎小球和非選擇性的，根據長期的前瞻性研究，它總是良性的。由於其獨立的性質，沒有其他腎臟損傷跡象（尿沉渣改變，血壓升高）。在青春期（13 - 20年）更常見的是，一半的人在發生後的5 - 10年後消失。在患者停留在水平位置（包括早晨從床上升起）之後立即採集尿樣中缺乏蛋白質的特徵。
• 在包括運動員在內的至少20％的健康人體內發生強化體力運動後檢測到的應激蛋白尿顯然也是良性的。根據其來源的機制，它被認為是管狀的，由腎內血流的再分佈和近端小管的相對局部缺血引起。
• 發熱體溫39-41°C，特別是在兒童，老人和老年人中，發現了所謂的發熱性蛋白尿。它是腎小球，其發展機制尚不清楚。發熱患者發生蛋白尿有時表明腎臟損害的嚴重程度; 有利於這一點是尿沉渣（白細胞尿，血尿）同時發生的變化，尿蛋白排泄的高值，特別是腎病值和高血壓的證據。

蛋白尿超過3克/天，是腎病綜合徵的一個關鍵症狀  。

蛋白尿和慢性腎病的進展

蛋白尿作為腎損傷進展的標誌物的值主要是由於在近端小管上皮細胞中的蛋白質超濾液，和其它結構腎小管間質的單個組分的作用的毒性機制。

發生腎毒性作用的蛋白質超濾液的組分

蛋白質	作用機制
白蛋白	促炎症趨化因子（單核細胞趨化蛋白1型，RANTES *）的表達增加 對近端小管上皮細胞的毒性作用（溶酶體的超載和破裂伴隨著細胞毒性酶的釋放） 誘導血管收縮分子的合成，加重腎小管間質結構的缺氧 激活近端小管上皮細胞的凋亡
轉	近端小管上皮細胞誘導補體成分合成 促炎性趨化因子的表達增加 反應性氧自由基的形成
補充組件	形成細胞毒性MAA **（C5b-C9）

• * RANTES（活化後調節，正常T淋巴細胞表達和分泌）是由正常T淋巴細胞表達和分泌的活化物質。
• ** MAC - 膜攻擊複合物。

血管中的許多系膜細胞和平滑肌細胞發生類似的變化，這意味著獲得巨噬細胞的基本特性。在腎小管間質中，來自血液的單核細胞也會主動遷移，並轉化為巨噬細胞。血漿蛋白誘導腎小管間質炎症和纖維化過程，稱為蛋白尿重構腎小管間質炎。

蛋白尿重塑腎小管間質病變的嚴重程度是決定慢性腎病中腎衰竭進展速度的主要因素之一。血清肌酐濃度增加對蛋白尿程度和腎小管間質纖維化的發病率的依賴性已經反复證明了各種形式的  慢性腎小球腎炎  和腎臟澱粉樣變性。

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症狀 蛋白尿

通常，蛋白尿是腎臟疾病的徵兆  。高（“大”）蛋白尿也被視為腎損傷嚴重程度和活性的標誌。

形式

根據血漿和尿液中某些蛋白質的含量，常規區分以下幾種類型的蛋白尿：

• 選擇性;
• neselektivnaя。

通過本地化：

• 腎小球;
• 管狀。

關於病因：

• “溢出”的蛋白尿;
• 功能性蛋白尿：
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • 緊張性蛋白尿;
  • 發熱性蛋白尿。

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診斷 蛋白尿

蛋白尿的實驗室診斷

當量化尿中蛋白質的排泄量不超過1g /天時，鄰苯三酚法在對更普遍的磺基水楊酸的敏感性方面具有優勢。

通過用生化和免疫組織化學方法確定尿液中的單個蛋白質組分來區分蛋白尿的類型。

體位性蛋白尿證實特殊測試：起床前尿中的早晨收集，然後在直立位置上的停留後為僅在第二部分增加的蛋白質的排泄在尿中1-2小時（優選地具有hyperlordosis行走後）證實體位蛋白尿..

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鑑別診斷

尿中蛋白質的排泄在慢性達到（超過3克/天）顯著值和，很少，急性腎小球腎炎，腎小球性腎炎中的全身性疾病（全身性紅斑狼瘡，紫癜約翰·盧卡斯·施勒明-過敏），在亞急性腎損傷的感染性心內膜炎和副蛋白血症（多發性骨髓瘤，混合型冷球蛋白血症），腎靜脈血栓形成，以及在糖尿病腎病。

適中，其中“跟踪”（小於1克/天）蛋白尿檢測不僅在慢性腎小球腎炎，明亮的或通過全身性疾病，而且還當血管腎病，包括在essentsialnoi高血壓腎損害，多動脈炎結節和動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（缺血性腎臟疾病）。

尿沉渣和腎功能的重要伴隨蛋白尿改變。在大多數慢性腎病中，蛋白尿通常與紅細胞結合。蛋白尿的分離性質，通常是腎病，與腎靜脈血栓形成有關，尤其與腎臟的澱粉樣變性有關。持續或快速增加腎功能損害的尿中蛋白質的顯著排泄的保留是腎臟澱粉樣變性和糖尿病性腎病的特徵。

1型和2型糖尿病合併主要動脈高血壓患者的微量白蛋白尿可靠地反映出腎臟損害的發生。

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治療 蛋白尿

基於大多數藥物（ACE抑製劑，血管緊張素II受體阻斷劑，他汀類藥物，鈣通道阻滯劑），這是由於精確其抗蛋白尿作用的嚴重程度腎保護作用蛋白尿治療。

對蛋白尿重塑腎小管間質病變的影響是抑制慢性腎衰竭進展的最有效方法之一（“腎保護策略”）。

預測

尿液中蛋白質排泄的動力學在病理治療的任命中很重要。蛋白尿相對較快的下降被認為是有利的預後指標。

在大多數情況下，及時診斷和治療蛋白尿可以預防或至少降低大多數慢性腎病的進展速度。

微量白蛋白尿被認為是廣義內皮功能障礙的標誌物，這不僅是腎臟預後的顯著惡化，而且心血管事件的風險增加，包括個人不是來自碳水化合物代謝紊亂症（見“ 尿臨床檢查 ”） 。

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