蛋白尿

蛋白尿是指尿液中蛋白质的排泄量超过正常值（30-50毫克/天），通常是肾脏受损的征兆。

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原因 蛋白尿

在出现明显的白细胞尿，特别是血尿的情况下，尿液中蛋白质的阳性定性反应是由于尿液长时间静置时细胞成分分解所致；在这种情况下，蛋白尿超过 0.3 g/天被认为是病态的。

当尿液中存在含碘造影剂、大量抗生素（青霉素或头孢菌素）和磺胺代谢物时，沉淀蛋白测试会得出假阳性结果。

在大多数肾病发展的早期阶段，低分子血浆蛋白（白蛋白、铜蓝蛋白、转铁蛋白等）主要渗入尿液。然而，也可能检测到高分子蛋白（α2-巨球蛋白、γ-球蛋白），这些蛋白在严重肾脏损害伴有“大量”蛋白尿时更为常见。

选择性蛋白尿包括分子量不超过65,000 kDa的低分子量蛋白质，主要为白蛋白。非选择性蛋白尿的特征是中高分子量蛋白质的清除增加：尿蛋白的成分主要为_α2-巨球蛋白、β-脂蛋白和γ-球蛋白。除血浆蛋白外，尿液中还检测出肾源性蛋白质——Tamm-Horsfall尿蛋白，该蛋白由肾小管上皮细胞分泌。

肾小球性蛋白尿是由于血浆蛋白经肾小球毛细血管滤过增加所致。这取决于肾小球毛细血管壁的结构和功能状态、蛋白质分子的性质、压力和血流速度，这些因素决定了SCF。肾小球性蛋白尿是大多数肾脏疾病的必然表现。

肾小球毛细血管壁由内皮细胞（内皮细胞间有圆形开口）、三层基底膜（水合凝胶）以及带有带蒂突起丛的上皮细胞（足细胞）组成。由于其复杂的结构，肾小球毛细血管壁可以将血浆分子从毛细血管“筛”入肾小球囊腔，而这种“分子筛”的功能很大程度上取决于毛细血管内血流的压力和速度。

在病理条件下，“孔”的尺寸增大，免疫复合物的沉积会导致毛细血管壁局部改变，从而增加其对大分子的通透性。除了肾小球“孔”的尺寸外，静电因素也起着重要作用。肾小球基底膜带负电荷；足细胞的带蒂突起也带负电荷。在正常情况下，肾小球滤膜的负电荷会排斥阴离子——带负电荷的分子（包括白蛋白分子）。电荷的变化促进了白蛋白的滤过。据推测，带蒂突起的融合在形态学上相当于电荷的变化。

肾小管性蛋白尿是由于近端小管无法重吸收正常肾小球滤过的低分子血浆蛋白所致。蛋白尿很少超过2克/天，排泄的蛋白质主要为白蛋白，以及分子量更低的组分（溶菌酶、β2-微_球蛋白、核糖核酸酶、免疫球蛋白的游离轻链）。这些组分在健康个体和肾小球性蛋白尿中均不存在，因为肾小管上皮细胞100%重吸收这些蛋白。肾小管性蛋白尿的特征性特征是β2-微球蛋白的含量高于_白蛋白，且缺乏高分子蛋白。肾小管性蛋白尿见于肾小管和间质损伤：肾小管间质性肾炎、肾盂肾炎、缺钾性肾病、急性肾小管坏死、肾移植术后慢性排斥反应。肾小管性蛋白尿也是许多先天性和获得性肾小管疾病的特征，尤其是范康尼综合征。

“溢流性”蛋白尿是指血浆中低分子蛋白质（免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白）浓度升高。在这种情况下，这些蛋白质被未改变的肾小球滤过，其数量超过了肾小管的重吸收能力。这是多发性骨髓瘤（本周-琼斯蛋白尿）和其他浆细胞病以及肌红蛋白尿的蛋白尿机制。

功能性蛋白尿是其中一种显著的特征，但大多数其变体的发生机制和临床意义尚不清楚。

• 直立性蛋白尿发生在长时间站立或行走时（“行走蛋白尿”），并在平卧姿势下迅速消失。尿液中蛋白质排泄量不超过1克/天。直立性蛋白尿是肾小球性、非选择性的，根据长期前瞻性研究，其始终为良性。单独出现时，没有其他肾脏损害的征兆（尿沉渣改变、血压升高）。直立性蛋白尿最常见于青少年时期（13-20岁），一半患者在发病后5-10年内消失。其特征是，患者在平卧姿势后立即进行的尿液检查中没有蛋白质（包括早晨起床前）。
• 至少20%的健康个体（包括运动员）在剧烈体力活动后会出现张力性蛋白尿，这种现象似乎也属于良性。根据其发生机制，它被认为是肾小管性蛋白尿，由肾内血流重新分布和近端小管相对缺血引起。
• 发热（体温39-41°C）时，尤其是在儿童和老年人中，会出现所谓的发热性蛋白尿。这种蛋白尿是肾小球疾病，其发病机制尚不清楚。发热患者出现蛋白尿有时提示肾脏损害；这表现为同时出现的尿沉渣改变（白细胞尿、血尿）、尿液中蛋白排泄量增高（尤其是肾病性蛋白排泄量增高），以及动脉高血压。

蛋白尿超过3克/天是肾病综合征的主要症状。

蛋白尿与慢性肾病进展

蛋白尿作为肾脏损害进展标志的重要性很大程度上取决于蛋白质超滤液各个成分对近端小管上皮细胞和肾小管间质其他结构的毒性作用机制。

具有肾毒性作用的蛋白质超滤液成分

蛋白质	作用机制
蛋白	促炎趋化因子（单核细胞趋化蛋白 1 型，RANTES*）表达增加 对近端肾小管上皮细胞的毒性作用（溶酶体超负荷和破裂，释放细胞毒酶） 诱导血管收缩分子的合成，加剧肾小管间质结构的缺氧 近端肾小管上皮细胞凋亡的激活
转铁蛋白	近端肾小管上皮细胞诱导补体成分合成 促炎趋化因子表达增加 活性氧自由基的形成
补体成分	细胞毒性MAC**（C5b-C9）的形成

• * RANTES（活化后调节，正常T淋巴细胞表达和分泌）-由正常T淋巴细胞表达和分泌的活性物质。
• **MAC——膜攻击复合物。

许多系膜细胞和血管平滑肌细胞经历了类似的变化，标志着获得了巨噬细胞的主要特性。血液中的单核细胞主动迁移到肾小管间质，并转化为巨噬细胞。血浆蛋白诱导肾小管间质炎症和纤维化过程，称为肾小管间质蛋白尿重塑。

肾小管间质蛋白尿重塑的严重程度是决定慢性肾病肾衰竭进展速度的主要因素之一。血清肌酐浓度升高与蛋白尿量和肾小管间质纤维化程度的依赖性已在各种类型的慢性肾小球肾炎和肾淀粉样变性中得到反复证实。

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症狀 蛋白尿

蛋白尿通常是肾脏疾病的征兆。高（“大量”）蛋白尿也被认为是肾脏损害严重程度和活动性的标志。

形式

根据血浆和尿液中某些蛋白质的含量，蛋白尿通常分为以下几种类型：

• 选择性；
• 非选择性。

按本地化：

• 肾小球；
• 小管。

按病因：

• “溢出性”蛋白尿；
• 功能性蛋白尿：
  • 直立；
  • 特发性；
  • 张力性蛋白尿；
  • 发热性蛋白尿。

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診斷 蛋白尿

蛋白尿的实验室诊断

当定量测定不超过1g/天范围内的尿蛋白排泄率时，焦性没食子酚法比更常见的磺基水杨酸法具有灵敏度优势。

通过使用生化和免疫组织化学方法确定尿液中的各个蛋白质部分来区分蛋白尿的类型。

直立性蛋白尿可通过特殊检查结果确诊：清晨起床前收集尿液，然后直立姿势（最好是在脊柱前凸行走后）1-2小时后收集尿液。如果仅第二部分尿液中蛋白质排泄量增加，则可确诊直立性蛋白尿。

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鑑別診斷

在慢性和不太常见的急性肾小球肾炎、全身性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）引起的肾小球肾炎、亚急性感染性心内膜炎和副蛋白血症（多发性骨髓瘤、混合性冷球蛋白血症）引起的肾脏损害、肾静脉血栓形成以及糖尿病肾病中，尿液中蛋白质的排泄量达到显著值（超过 3 克/天）。

中度，包括“微量”（少于 1 克/天）蛋白尿不仅见于患有慢性肾小球肾炎、布赖特氏病或全身性疾病的患者，还见于血管性肾病，包括原发性动脉高血压、结节性多动脉炎和肾动脉粥样硬化狭窄（缺血性肾病）中的肾脏损害。

伴随蛋白尿出现的尿沉渣和肾功能变化非常重要。大多数慢性肾病通常伴有蛋白尿和红细胞尿。单纯性蛋白尿（常为肾病性蛋白尿）是肾静脉血栓形成，尤其是肾淀粉样变性的特征。尿液中仍有大量蛋白排出，同时肾功能持续或迅速恶化，是肾淀粉样变性以及糖尿病肾病的特征。

患有原发性动脉高血压的 1 型和 2 型糖尿病患者出现微量白蛋白尿可靠地表明肾脏出现损害。

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治療 蛋白尿

蛋白尿的治疗取决于大多数药物（ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、他汀类药物、钙通道阻滞剂）的肾脏保护作用的严重程度，这是由于它们的抗蛋白尿作用。

影响肾小管间质蛋白尿重塑是减缓慢性肾衰竭进展最有效的方法之一（“肾保护策略”）。

預測

在制定针对病因的治疗方案时，尿蛋白排泄的动态非常重要。蛋白尿的相对快速下降被认为是良好的预后指标。

大多数情况下，及时诊断和治疗蛋白尿可以让我们预防或至少减缓大多数慢性肾病的进展速度。

微量白蛋白尿被认为是全身内皮功能障碍的标志，这不仅表明肾脏预后显着恶化，而且还表明心血管并发症的风险增加，包括未患有碳水化合物代谢紊乱的个体（参见“尿液临床检查”）。

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