血尿
最近審查：04.07.2025
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原因 血尿
正常情况下，血尿极为罕见。伴有镜下血尿的相对良性病变被认为是肾小球薄基底膜疾病。通常，这类患者可以在亲属中发现此类疾病；镜下血尿是孤立的，不会发展为肾衰竭。
镜下血尿常发生在长时间行走或跑步后，例如长跑运动员或行军士兵。通常，运动停止后，红细胞会消失。行军性镜下血尿的发生机制尚不清楚。对行军性镜下血尿患者的长期前瞻性观察表明，其存在不会增加罹患慢性进行性肾脏疾病的可能性。
健康人从未出现过肉眼可见的血尿。通常，肉眼可见的血尿提示肾脏组织和/或泌尿道受损严重。
非肾性血尿最常见的原因是炎症、肿瘤损伤和损伤导致泌尿道黏膜完整性受损，并常伴有溃疡。非肾性血尿最常见的原因之一是结石形成或结石通过输尿管、膀胱和尿道。抗凝剂过量也可导致泌尿道黏膜出血。
肾性血尿与肾脏组织破坏性病变、静脉回流障碍以及坏死性血管炎有关。肾小球性血尿通常由肾小球基底膜 (GBM) 的免疫炎症损伤或其先天性异常引起。此外，肾小管间质和肾小管的毒性和炎症性病变，以及肾血管内凝血功能增强[弥漫性血管内凝血 (DIC)、抗磷脂综合征] 也可见肾性血尿。
非肾性血尿的病因
原因 |
血尿的来源 |
石头 |
输尿管膀胱 |
肿瘤 |
泌尿道 |
感染和寄生虫感染 |
细菌或沙眼衣原体引起的急性膀胱炎、前列腺炎、尿道炎 |
药物 |
环磷酰胺（出血性膀胱炎） 肝素钠 华法林 |
受伤 |
尿道异物 |
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肾小球性血尿的病因
团体 |
疾病示例 |
肾脏肾小球原发性病变 继发性病变（全身性疾病） 遗传/家庭 |
IgA肾病 急性感染后肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 快速进展性肾小球肾炎 纤维性肾小球肾炎 微小病变肾病 局灶节段性肾小球硬化 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 古德帕斯彻综合征 系统性血管炎（尤其是 ANCA 相关） 亚急性感染性心内膜炎 原发性和HCV相关混合性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征 Alport综合征 肾小球薄基底膜疾病（良性家族性血尿） 法布里病 遗传性甲关节病 |
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非肾小球性血尿的病因
团体 |
疾病示例 |
肿瘤 |
肾细胞癌 |
威尔姆斯肿瘤（肾母细胞瘤） |
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多发性骨髓瘤 |
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血管平滑肌脂肪瘤（结节性硬化症） |
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血管 |
肾梗死 |
肾静脉血栓形成 |
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动静脉畸形 |
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恶性高血压 |
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代谢 |
高钙尿症 |
高草酸尿症 |
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高尿酸尿症 |
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胱氨酸尿症 |
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肾乳头坏死 |
服用止痛药 |
肾结核 |
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阻塞性尿路病 |
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镰状细胞性贫血 |
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酗酒 |
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药物 |
急性药物性肾小管间质性肾炎 |
肾积水 |
任何来源 |
囊性肾病 |
常染色体显性多囊肾病 |
髓质囊性病/家族性幼年型肾痨 |
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髓质海绵肾 |
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受伤 |
肾脏挫伤或挤压 |
长距离步行/跑步 |
对于各种类型的血尿，均需寻找其病因。对于已确诊慢性肾脏病和/或泌尿道疾病的患者，血尿，尤其是肉眼可见的血尿，往往提示疾病活动性增强或病情恶化。
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血尿的致病因素
有时，患者在完全健康的情况下，尿液突然出现异常的血色，且没有其他疼痛症状，这无疑会令患者感到恐惧，促使其寻求紧急救治。然而，肉眼可见的尿液呈浓血色并不一定意味着大量出血。肾脏和尿道动脉出血（若未曾受过外伤或手术）是一个例外。血尿表现为出血，通常为静脉出血。最常见的出血源头是肾盏穹窿周围的穹窿丛，或肾盏-肾盂系统、输尿管、膀胱或尿道的黏膜下静脉曲张。
严重出血是指尿液中出现血凝块；在特别严重的情况下，尿液后立即在患者和医生面前形成血凝块，是危及患者生命的大出血征兆。泌尿系统疾病引起的血尿通常伴有蛋白尿，蛋白尿通常是假性的，主要与尿液中存在血红蛋白以及血浆蛋白有关。在肉眼可见血尿的情况下，如果出现0.015克或以上的假性蛋白尿，则表明存在严重且危及生命的出血，需要采取紧急诊断和治疗措施。
因外伤、肿瘤、膀胱肿瘤和前列腺肿瘤导致肾脏和上尿路大量出血时，膀胱可能会溢出大量混有血液和血凝块的尿液，堵塞膀胱颈部和尿道内口，导致膀胱壁肌肉过度拉伸，导致逼尿肌无法收缩，膀胱颈部无法张开。膀胱填塞会导致急性尿潴留。此类患者需要紧急泌尿外科干预。
症狀 血尿
血尿，伴随水肿和严重的动脉高血压，被认为是急性肾炎综合征的必然表现。它是急性肾小球肾炎（包括链球菌感染后）的特征，或提示慢性肾小球肾炎活动性增强。肉眼可见血尿更可能是急性肾炎综合征的特征。
急性肾小球肾炎中的急性肾病综合征有时伴有急性肾衰竭的症状——血清肌酐浓度升高以及少尿或无尿。高血容量决定了动脉高血压的严重程度。通常，左心室扩张和肺循环充血的体征会迅速发展。急性肾小球肾炎中的急性肾病综合征在大多数情况下是完全可逆的，通常无需免疫抑制治疗。
尿蛋白排泄量显著增加并非急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征，而提示慢性肾小球肾炎病情加重。慢性肾小球肾炎患者肉眼可见血尿消失提示病情已缓解，但镜下血尿可能持续很长时间。慢性肾小球肾炎患者出现血尿通常提示肾脏损害活动性存在。
血尿可见于各种慢性肾小球肾炎（IgA肾病），包括全身性疾病（过敏性紫癜）。血尿伴有耳聋，且有肾病史者，提示可能为Alport综合征（遗传性肾炎伴耳聋）。
成人和儿童各种类型慢性肾小球肾炎的血尿发生率并不相同。15%-20%的微小病变肾病患儿可出现镜下血尿；他们的肾病综合征通常对皮质类固醇治疗敏感。在成人微小病变肾病患者中，镜下血尿的发生率要低得多。
镜下血尿是小管间质性肾病（包括代谢性肾病，如高钙尿症、高尿酸尿症）的特征性体征。该体征可单独存在较长时间，或与尿液相对密度中度下降同时存在。
血尿和迅速加重的肾衰竭，并伴有血性腹泻，是溶血性尿毒症综合征的特征。此外，这些患者还会出现溶血性贫血和低水合物的临床症状。
泌尿道感染和肾结石也是血尿的原因。老年患者出现单独的镜下血尿，尤其是伴有发热或低热状态时，需排除泌尿道肿瘤，包括肾癌。
无症状性全血尿，尿液颜色深，伴有血凝块排出，是肾脏和膀胱肿瘤的非常严重的症状。血尿通常持续很长时间或间歇性出现。这不应该让医生或患者感到安心。有必要进行全面的特殊检查，以确认或排除引起血尿的疾病。如果超声检查和其他客观方法的结果不能提供有关血尿病因的信息，则为了确定出血源，有必要在血尿最严重时进行膀胱镜检查。除了检查膀胱腔外，还需要确定从两侧输尿管口排出的尿液的性质和颜色。这种简单的技术不仅可以确定血尿的程度，还可以确定其是单侧还是双侧起源。
有必要分析各种临床症状。多种体征的组合及其发生时间，使医生能够对血尿的可能病因做出高度可能的推测。分析疼痛和血尿发生的相互关系有助于确定局部诊断。尿石症的疼痛通常先于血尿，且出血量通常较小。同时，对于由破坏性过程引起的伴有血凝块的强烈血尿，由于形成的血凝块阻碍尿液流出，随后会出现疼痛。伴有血尿的尿频疼痛提示膀胱存在病理过程（肿瘤、结石、炎症）。
膀胱结石患者在剧烈行走、颠簸的交通工具后会出现血尿，并伴有尿频。疼痛通常会放射至阴茎头。
血尿是泌尿系统疾病的一个非常重要的症状。任何至少出现过一次血尿的患者（如果不是急性膀胱炎）都需要紧急进行泌尿系统检查。
对于无症状血尿，如果无法完全确定病变部位，建议进行膀胱镜检查。需要注意的是，医生在血尿治疗中的错误处理方式可能会导致肿瘤诊断的延误。
診斷 血尿
新鲜尿液中的肉眼可见血尿可通过目视检查。尿液颜色从“肉糜色”到猩红色不等，有时患者会将其描述为“樱桃色”、“鲜血”。所有肉眼可见血尿均伴有镜下血尿。
镜下血尿（红细胞尿）是通过尿沉渣显微镜检查确诊的。外部检查时，尿液中可能没有血液。红细胞细胞壁的状况至关重要，例如，在肾小球肾炎中更常见红细胞浸出形式。血尿来源越位于泌尿道远端，尿沉渣中红细胞的形态变化就越小。尿液中带血是各种泌尿生殖系统疾病（例如肾脏、上尿路、膀胱、尿道肿瘤）的严重征兆。
在上、下尿路肿瘤中，血尿可能是疾病的唯一症状，也可能与其他体征同时出现。
血尿的来源通常可以通过评估病史和尿液肉眼检查来确定。血尿检查采用双杯试验。要求患者在不中断尿流的情况下将尿液排入两个容器中，使尿量约三分之一排入第一个容器，其余三分之二排入第二个容器。
如果仅在第一部分尿液中检测到血液，则我们所说的是初期血尿。通常，当病变位于尿道（例如肿瘤、血管瘤和尿道炎症性疾病）时，才会出现初期血尿。初期血尿应与尿道出血相鉴别。尿道出血是指血液在排尿过程中不由自主地从尿道排出。尿道出血通常伴有尿道损伤。
某些疾病（例如急性膀胱炎、后尿道炎、前列腺腺瘤及癌、膀胱颈部肿瘤）会导致排尿结束时出血（通常呈滴状）。这种情况称为终末血尿。尿液各部分均匀分布血液为全血尿。全血尿常见于肾实质、上尿路（肾盏、肾盂、输尿管）和下尿路（膀胱）疾病。有时，前列腺肥大（例如伴有腺瘤）区域大量静脉丛受损也会导致全血尿。
完全血尿的程度各不相同：从“肉渣”的颜色到蔓越莓汁和成熟樱桃的颜色。完全血尿是最常见的、具有预后意义的症状，是肾实质、肾盂、输尿管、膀胱肿瘤等严重疾病的主要征兆，但并非总是首发征兆。此外，目前，列出的疾病分类中的血尿被认为是预后不良的晚期临床体征。此外，完全血尿也可能是其他破坏性疾病的症状：肾结核、肾乳头坏死、膀胱溃疡、尿路结石、急性膀胱炎。需要注意的是，部分患者的全血尿可能是肾小球肾炎血尿型、子宫腺肌病（子宫内膜异位症）内脏型以及多种膀胱寄生虫病（血吸虫病、血吸虫病）的征兆。全血尿的严重程度可以通过排泄物中是否存在血凝块来判断。血凝块可能提示肾脏和泌尿道的破坏性过程导致或多或少的大血管受到侵蚀。
出血来源也可通过血凝块的形状来判断。如果出血点位于肾脏和/或上尿路，则会形成长条状、蠕虫状的血凝块。血液沿着输尿管凝结，呈蚯蚓或水蛭的形状。然而，膀胱也可能形成血凝块，在这种情况下，血凝块会呈现出不规则的形状。这种血凝块被称为“撕裂的肝脏碎片”。因此，上尿路和膀胱出血可能会导致不规则形状的血凝块。需要强调的是，医生在收集病史时，不仅应明确血尿的性质和可能的来源，还应明确排出血凝块的形状。
患者描述的血凝块呈薄膜状，碎片厚如纸张，是被红细胞吸收的纤维蛋白膜。还应注意，蠕虫状血凝块不仅在血尿源位于尿道内括约肌上方时才会出现。在非严重性尿道出血的情况下（尤其是为了止血而从外部压迫尿道），膀胱排空之前可能会先出现蠕虫状血凝块。
因此，在出现肉眼可见血尿的情况下，有必要考虑其类型（初始、终末或完全）、强度、血凝块的存在和形状。
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检查和体检
动脉高血压和水肿可证实血尿与慢性肾小球肾炎之间的联系。皮疹（主要为紫癜）和关节炎的出现提示全身性疾病可能造成肾脏损害。
在肿瘤损伤的情况下，可以观察到肾脏肿大且可触及。
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血尿的实验室诊断
血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿可通过特异性检测进行区分。最常用的检测方法是硫酸铵试验：将2.8克硫酸铵加入5毫升尿液中。过滤或离心后，血红蛋白会沉淀并沉降在滤膜上；肌红蛋白则保持溶解状态，尿液仍保持颜色。
检测血红蛋白过氧化物酶活性的试纸可用于筛查：红细胞在试纸上溶血，血红蛋白会氧化试纸上的有机过氧化物，导致试纸颜色改变。如果尿液中含有大量过氧化物或存在大量菌尿，则可能出现假阳性反应。
应通过尿沉渣显微镜检查来确认血尿的存在。
尿液中可发现未改变红细胞和改变红细胞。未改变红细胞呈圆形、无核，呈黄橙色。改变红细胞呈单轮廓或双轮廓体（红细胞阴影），通常几乎无色，或呈边缘不平整的圆盘状。
尿液中检测到棘红细胞（表面凹凸不平、形似枫叶的红细胞）被认为是肾小球性血尿的可靠症状之一。
定量方法也用于诊断镜下血尿。最常用的方法之一是Nechiporenko方法，该方法基于计数1毫升尿液中形成的细胞（红细胞、白细胞、圆柱体）的数量；通常，1毫升尿液中的红细胞含量不超过2000个。
实验室诊断可以证实血尿主要由肾脏引起。
血尿鉴别诊断的实验室研究方法
常规尿液分析 |
生化血液检查 |
免疫学血液检测 |
蛋白尿 气缸 白细胞尿 菌尿 晶体（尿酸盐、草酸盐） |
高肌酸血症 高钾血症 高钙血症 高尿酸血症 碱性磷酸酶活性增加 |
低补体血症 IgA水平升高 冷球蛋白 抗核抗体 抗中性粒细胞抗体 抗肾小球基底膜抗体 心磷脂抗体 HBV、HCV感染标志物 |
血尿的仪器诊断
血尿的诊断采用包括可视化在内的仪器研究方法：
- 腹腔和肾脏的超声检查；
- 膀胱和前列腺的超声检查；
- 腹腔和骨盆的计算机断层扫描；
- 核磁共振成像；
- 排泄性尿路造影；
- 膀胱镜检查。
血尿与大量蛋白尿和/或肾功能进行性恶化相结合被认为是进行肾活检的指征。
肾性血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。相差显微镜可用于鉴别这两种类型。
在镜下血尿中，尿液沉渣光学显微镜检查可以检测到新鲜红细胞和滤出红细胞，这是肾脏和上尿路轻微出血的间接征象。莫斯科谢切诺夫医学院治疗与职业病诊所提出的相差显微镜检查方法可以在这方面提供一些帮助。
结合体力活动、镜下血尿和蛋白尿进行功能检查也有助于诊断。体力活动背景下蛋白质含量增加和红细胞无变化，更可能是泌尿系统原因引起的镜下血尿（小结石、“穹窿”出血）。蛋白质含量增加和红细胞变化数量急剧增加是肾脏静脉血流出障碍的间接征兆，而蛋白尿急剧增加和尿沉渣中有形成分滴度轻微增加，则更可能是肾病患者的特征。
血尿的病因需仔细分析，因为肾病专科医生在门诊和临床实践中经常会遇到诊断和治疗上的失误。最令人担忧的情况是肿瘤疾病的诊断过晚，例如肾实质肿瘤、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤等。合理的诊断和治疗策略对于突发性无痛性肉眼可见血尿尤为重要。这种情况应被视为紧急情况，需要由泌尿科医生采取紧急诊断和治疗措施。
如果有急性炎症过程的临床证据（女性急性膀胱炎、男性急性尿道炎和前列腺炎），仅根据临床数据就可以明确血尿的原因。在其他情况下，应紧急进行两杯测试，这将有助于在检查时确认是否存在肉眼可见的血尿，大致（通过眼睛）估计其强度、血凝块的存在和形状。蠕虫状血凝块表明肾脏和上尿路出血；不成形的血凝块最有可能形成于膀胱中。对获得的两份尿液进行目测评估可以帮助您明确血尿的性质（初始血尿、总血尿或终末血尿）。随后的紧急实验室检查将帮助您区分血尿和血红蛋白尿，并根据假蛋白水平和有形成分数量大致估计出血强度。初期肉眼可见血尿需紧急行尿道镜检查及尿道造影，其他类型则需行超声检查及尿道膀胱镜检查以明确出血来源。尿道膀胱镜检查中，出血来源可能是病变累及的尿道及膀胱，也可能是右侧或左侧输尿管口，或两侧输尿管口。
双侧尿液带血是凝血系统疾病和肾脏弥漫性炎症的常见症状。泌尿系统疾病通常表现为单侧出血。为了准确确定出血源，需要识别出来自相应输尿管口、持续重复、有节奏地排出的尿液，且尿液带血，或膀胱黏膜存在具有特征性视觉图像的病变（肿瘤、炎症、溃疡、结石、静脉曲张等）。需要强调的是，为了提高可靠性并避免膀胱镜检查结果的主观性，此类紧急检查应至少有两名医生参与，如果有合适的技术手段，最好进行视频录像。
现代研究能力（必要时在药物性多尿症的背景下）不仅使用腹部传感器，还使用直肠和阴道传感器，这使得超声检查尤为重要、必要且信息丰富。然而，在此类检查中发现的肾脏和膀胱病理过程绝不应成为拒绝在急性完全性肉眼可见血尿的情况下进行紧急膀胱镜检查的理由，因为患者可能患有不止一种疾病，而是两种或两种以上的疾病。因此，肾脏肿瘤可能伴有膀胱肿瘤；前列腺增生除了膀胱肿瘤外，还可能出现肾脏和上尿路等病理过程。
血尿突然出现，持续时间可能很短，并会自行消失。缺乏明显的临床表现（疼痛、排尿困难）可以让患者和医生放心，无需进行详细检查。如果再次出现血尿，病情进展并出现其他症状，则可能提示诊断延误；在这种情况下，预后会更差。
深入检查以明确血尿病因的策略取决于对临床症状、体格检查、实验室检查、超声检查、内镜检查和其他检查数据的综合评估。此类检查的原则是选择最佳方法，以获取最大限度的信息，从而确定正确的诊断和合理的治疗方案，避免在诊断不完整或错误的情况下进行不合理的治疗，并充分利用所有必要的诊断工具，特别是用于发现或排除外科疾病的工具。
相差显微镜对肾性血尿的鉴别诊断
血尿 |
显微镜结果 |
| 肾小球 | 超过 80% 的红细胞大小和形状差异很大（畸形），细胞膜部分撕裂，轮廓不均匀 |
| 非肾小球 | 超过 80% 的红细胞具有相同的形状和大小（同形性），几乎没有变化 |
混合 |
异形红细胞或同形红细胞没有明显优势 |
如何檢查？
鑑別診斷
在使用特殊仪器检查方法之前，建议进行三杯试验。膀胱、输尿管和肾盂出血时，通常会形成血凝块。
三杯测试的解释
血尿类型 |
尿液分析的变化 |
原因 |
初始血尿 终末血尿 完全血尿 |
第一份中的血 第三部分中的血 各部分都有血迹 |
尿道起始部的炎症、溃疡、创伤、肿瘤 前列腺、膀胱颈部炎症、肿瘤 膀胱病变（出血性膀胱炎）、输尿管病变、肾盂病变、肾实质病变 |
血尿的鉴别诊断旨在确定其来源是肾性还是非肾性。还需区分肾小球性血尿和非肾小球性血尿。
通过分析病程和症状，我们可以确定血尿的持续时间、其发作性或持续性。此外，血尿有时伴有各种疼痛症状（例如腰痛、腹痛）和排尿障碍（尿频、多尿）。问诊时，应注意用药情况、血尿与体力活动的关系、出血倾向以及家族史中是否存在肾脏疾病。血尿伴排尿困难提示其可能为肾外疾病。
应考虑一般因素，尤其是性别和年龄。老年人首次出现的血尿多为非肾小球来源；应排除泌尿道疾病（膀胱、前列腺）、肿瘤以及肾癌。此外，此时还应排除肾结核。如果大多数现有研究方法的结果对于持续性（6-12个月）血尿患者缺乏参考价值，则应考虑进行肾活检。
血尿应与血红蛋白尿（尿液中不是红细胞，而是游离血红蛋白及其分子碎片）以及尿道出血（排尿时血液从尿道外口排出）区分开来。需要注意的是，食用某些食物（甜菜）或服用药物（茜草提取物）会导致尿液呈现类似血液的颜色。使用酚酞（purgen）与尿液发生碱性反应会导致尿液呈粉红色甚至深红色。因此，作为肾脏和泌尿道出血特征的血尿，仅通过在显微镜下检测尿沉渣中的红细胞才能确诊。
当血液从女性生殖器官、男性包皮囊进入尿液，或被故意引入（人工血尿）时，尿液中可能会出现血液。