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Gematuriya

 
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最近審查:11.04.2020
 
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血尿 - 尿液中存在血液。區分宏觀和微觀血尿。

在健康人的尿液中,在視野中發現不超過1-2個紅細胞,或者在12小時內收集的一部分尿液中有10 4 -10 5個這樣的細胞。在視野中存在3-5個或更多個紅細胞稱為血尿。

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原因 保健

通常,極少觀察到血尿。伴有微血尿的相對良性病症被認為是腎小球薄基底膜的疾病。通常,在這些患者中,可以在親屬中識別這種疾病的病例; 孤立性微血尿並且不發生腎衰竭。

長跑或跑步後發生微血尿,例如,長途跑步者或長途遊行的士兵。通常,紅細胞在停止運動後會消失。尚未建立行進微血尿的發展機制。對行軍微血尿患者進行長期前瞻性觀察的結果表明,其存在並不會增加患慢性進行性腎病的可能性。

健康人群從未發現過血尿。通常,肉眼血尿的存在表明腎組織和/或泌尿道損傷的嚴重程度。

非腎性血尿通常由於炎性,腫瘤性病變以及通常伴有潰瘍的損傷而侵犯泌尿道粘膜的完整性而引起。非腎性血尿的最常見原因之一是通過輸尿管,膀胱和尿道的結石或結石。從過量的抗凝血劑引起的泌尿道粘膜出血可能是由於過量的抗凝血劑引起的。

腎血尿與腎組織的破壞性過程,靜脈流出受損和壞死性血管炎有關。腎小球性血尿通常基於腎小球基底膜(BMC)或其先天性異常的免疫炎性損傷。此外,觀察到腎血尿伴有腎小管間質和腎小管的毒性和炎性病變,以及腎血管內凝血[彌散性血管內凝血綜合徵(DIC),抗磷脂綜合徵]的增加。

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非腎性血尿的原因

原因

血尿的來源

石頭

輸尿管膀胱

腫瘤

泌尿道
前列腺腺癌良性前列腺增生

感染和寄生蟲入侵

急性膀胱炎,前列腺炎,細菌引起的尿道炎或  沙眼衣原體 
結核,尿路血吸蟲病

環磷酰胺(出血性膀胱炎)

肝素鈉

華法林

受傷

泌尿道
異物尿路挫傷
連續行走/跑步

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腎小球性血尿的原因

疾病的例子

腎小球的原發病灶

繼發性病變(伴有全身性疾病)

遺傳/家庭

IgA腎病

急性感染後腎小球腎炎

Mezangiocapillary腎小球腎炎

快速進展性腎小球腎炎

纖維性腎小球腎炎

腎病變化很小

局灶性節段性腎小球硬化

PurpuraShönleina-Genoa

系統性紅斑狼瘡

Goodpasture綜合症

系統性血管炎(尤其是ANCA相關)

亞急性感染性心內膜炎

必需和HCV相關的混合冷球蛋白血症

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

溶血性尿毒症綜合症

Alport綜合症

腎小球薄基底膜疾病(“良性”家族性血尿)

法布里病

遺傳性甲狀腺關節病

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非淺血尿的原因

疾病的例子

腫瘤

腎細胞癌

腎母細胞瘤(腎母細胞瘤)

多發性骨髓瘤

血管平滑肌脂肪瘤(結節性硬化症)

血管

腎梗塞

腎靜脈血栓形成

動靜脈畸形

惡性動脈高血壓

代謝

高鈣尿症

Giperoksaluriya

Gipeurikozuriya

胱氨酸尿症

腎乳頭壞死

服用鎮痛藥

腎結核

阻塞性尿路病

鐮狀細胞性貧血

酒精濫用

急性藥物性腎小管 - 間質性腎炎

腎積水

任何出身

囊性腎病

常染色體顯性多囊腎病

髓樣囊性病/家族性青少年腎病

髓質海綿狀腎

腎臟挫傷或擠壓

漫步/跑步

在血尿的所有變種中,有必要尋找其原因。在已經診斷為慢性腎和/或泌尿道疾病的患者中,血尿,尤其是肉眼血尿,總是表明活動增加或疾病惡化。

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血尿的發病因素

在沒有任何其他痛苦表現的情況下,突然出現一種不尋常的,像血液一樣的尿液,有時在完全健康的情況下,肯定會嚇到病人,促使他尋求緊急幫助。然而,並不總是視覺上強烈的血液著色血液表明大量出血。在沒有受傷或手術的情況下,腎臟和泌尿道的動脈出血是一個例外。大多數出現血尿的出血通常是靜脈的。大多數情況下,它們來自於神經叢,圍繞腎的花萼拱或花萼 - 骨盆系統的靜脈曲張的靜脈,輸尿管,膀胱或尿道。

尿液中的血栓存在表明出現強烈出血,特別是嚴重的情況下,在患者眼睛中形成血液,並且在排尿後立即出現大量出血威脅患者生命的跡象。當由於泌尿疾病引起的血尿時,存在蛋白尿,其通常具有假性特徵並且主要與尿液中血紅蛋白的存在以及血漿蛋白質相關。在肉眼血尿的背景下0.015g及以上的假蛋白尿水平表徵嚴重的危及生命的出血並且需要緊急的診斷和治療措施。

在從在損傷和惡性腫瘤的腎臟和上尿路大出血,以及膀胱和前列腺膀胱的腫瘤的情況下可以從一個大的外加劑的血液和凝塊,其塞住膀胱頸和尿道的內開口的區域,以及肌肉壁元件的尿液溢出令人望而卻步的過度緊張,使得逼尿肌的減少和頸部的開放變得不可能。由於膀胱填塞,存在急性尿瀦留。這類患者需要緊急泌尿外科干預。

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症狀 保健

血尿,伴有水腫和嚴重的動脈高血壓,被認為是急性腎病綜合徵的重要組成部分。它是急性腎小球腎炎的特徵,包括鏈球菌後,或表明慢性腎小球腎炎的活性增加。對於急性腎炎綜合徵,肉眼血尿更具特徵性。

急性腎小球腎炎的急性腎炎綜合徵有時伴有急性腎功能衰竭的跡象 - 血清肌酐和低尿酸或無尿的濃度增加。高血容量導致動脈高血壓的嚴重程度。主要左心區域的擴張伴有肺循環中的停滯跡象,這種情況經常迅速發展。在大多數情況下急性腎小球腎炎的急性腎炎綜合徵是完全可逆的,通常不需要免疫抑制治療。

尿蛋白排泄的顯著增加不是急性鏈球菌感染後腎小球腎炎的特徵,而是表明慢性腎小球腎炎的惡化。慢性腎小球腎炎患者肉眼血尿的消失表明可以緩解,儘管微血尿可以持續很長時間。慢性腎小球腎炎中血尿的存在總是表明腎損傷的活動。

在慢性腎小球腎炎(IgA腎病)的各種變體中觀察到血尿,包括在全身性疾病(Schönlein-Genoch紫癜)的框架內。血尿與耳聾和腎病史相結合表明Alport綜合徵(伴有耳聾的遺傳性腎炎)。

成人和兒童慢性腎小球炎的不同變異中的血尿頻率是不一樣的。在15-20%患有腎病的兒童中觀察到微血尿,其變化很小; 其中的腎病綜合徵通常對皮質類固醇治療敏感。在具有微小變化的腎病患者中,觀察到微血尿的頻率較低。

微血尿是腎小管間質性腎病的特徵性徵象,包括可交換的性質(高鈣尿症,高尿酸尿症)。該特徵可以單獨存在很長時間,或者與尿的相對密度適度降低相結合。

血尿和伴隨血性腹瀉的腎功能衰竭迅速增加是溶血性尿毒綜合徵的特徵。此外,在這些患者中發現溶血性貧血和缺水的臨床症狀。

尿尿也是由尿路感染和腎結石引起的。在患有孤立性微血尿的老年患者中,尤其是伴有發熱或發熱狀況的患者,應排除包括腎癌在內的泌尿道腫瘤。

無症狀的全血尿伴有強烈的尿液染色,伴隨著凝塊的釋放,是腎臟和膀胱腫瘤的一種非常嚴重的症狀。通常,血尿持續很長時間或間歇性。這不應該讓醫生或患者放心。有必要進行全方位的特殊研究,以確認或排除引起血尿的疾病。如果超聲和其他客觀方法的結果不能提供有關血尿原因的信息,則應在血尿高度進行膀胱鏡檢查以確定出血源。除了檢查膀胱腔外,您還需要找出兩個輸尿管口分泌的尿液的性質和顏色。這種簡單的技術不僅可以確定血尿的程度,還可以確定其單一或雙側來源。

應分析各種臨床症狀。幾個體徵的組合,其發生的時間允許醫生很有可能對血尿的可能病因作出假設。局部診斷的定義有助於分析疼痛和血尿的相互依賴性。在尿石症中,疼痛總是先於後者,並且出血強度通常較低。同時,由於破壞性過程引起的伴有凝塊的強烈血尿,由於所產生的血液凝塊導致尿液流出而導致疼痛發生。伴隨血尿的痛苦尿頻表明膀胱中有病理過程(腫脹,結石,發炎)。

由於膀胱內有結石,在劇烈行走後出現血尿,運輸時搖晃不穩,並伴有尿頻。通常,疼痛會輻射到陰莖頭部。

血尿是泌尿系統疾病的一個非常重要的症狀。任何至少有一次血尿的患者(如果與急性膀胱炎無關)需要進行緊急泌尿系統檢查。

對於無症狀性血尿,如果對病理過程的定位沒有絕對的信心,建議進行膀胱鏡檢查。應該記住,醫生在血尿中的錯誤策略可能導致腫瘤過程的晚期診斷。

診斷 保健

目測確定新鮮分離的尿液中的肉眼血尿。同時,尿液的顏色範圍從“肉糞”到猩紅色,有時被患者描述為“櫻桃色”,“新鮮血液”。伴有微血尿的所有病例均有肉眼血尿。

通過顯微鏡檢查尿沉渣確定微血尿(紅細胞尿)。在外部檢查期間,尿液中的血液可能會丟失。非常重要的是紅細胞細胞壁的狀態,例如,它們的浸出形式更常見於腎小球腎炎。泌尿道血尿來源越遠,紅細胞形態變化越小,尿沉渣就越多。尿液中血液的存在是泌尿生殖系統的各種疾病的嚴重徵兆(例如,腎臟,上尿路,膀胱,尿道中的腫瘤過程)。

對於上尿路和下泌尿道的腫瘤,血尿可能是該疾病的唯一症狀或與其他體徵相結合。

在評估記憶數據和尿液的肉眼檢查時,通常可以確定血尿的來源。她的檢查是使用dvuhstakannoy樣本進行的。提供給患者排尿至兩個血管,不中斷尿流,使得總體積的約三分之一釋放到第一個中,剩餘的三分之二釋放到第二個中。

如果僅在第一部分發現血液,那麼我們正在討論血尿的初始(初始)形式。通常,當病理過程定位於尿道(腫瘤,血管瘤和尿道的炎性疾病)時觀察到。初期血尿應與尿道出血相區別。在這種情況下,在排尿行為之外,血液不自覺地從尿道中釋放出來。大多數情況下,尿道損傷會觀察到尿道痙攣。

在一些疾病中(例如,在急性膀胱炎,後尿道炎,腺瘤和前列腺癌,位於頸部的膀胱腫瘤),在排尿結束時(通常以滴劑的形式)釋放血液。在這些情況下,他們談到終末(最終)血尿。尿液各部位血液含量均勻 - 總血尿。在腎實質,上尿路(花萼,骨盆,輸尿管)和下泌尿道(膀胱)的疾病中觀察到。有時,由於在前列腺肥大區域(例如,在腺瘤中)的大量靜脈叢的創傷,發生全血尿。

總血尿可以是不同強度的:從“肉糞”的顏色到酸果蔓汁和成熟櫻桃的顏色。總血尿是最常見的,預後顯著的症狀,主要且並不總是腎實質,骨盆,輸尿管,膀胱腫瘤等嚴重疾病的第一個徵兆。此外,目前,具有列出的病理形式的血尿被認為是表明不利預後的晚期臨床症狀。此外,總血尿可能是其他破壞性過程的症狀:腎結核,乳頭狀壞死,膀胱潰瘍,尿石症,急性膀胱炎。應該記住,在許多患者中,總血尿可能是腎小球腎炎的血尿形式,子宮腺肌病(子宮內膜異位症)的內臟形式,一些膀胱寄生蟲病(血吸蟲病,血吸蟲病)的徵兆。可通過所選尿液部分中凝塊的存在來判斷總血尿的強度。它們可能表明由於腎臟和泌尿道的破壞性過程,或多或少的大血管會受到腐蝕。

出血的來源也可以通過凝塊的形式來判斷。如果出血源位於腎臟和/或上泌尿道中,則形成蠕蟲狀凝塊的長度。輸尿管後,血栓,以蚯蚓或水蛭的形式出現。然而,凝塊也可以在膀胱中形成,同時它呈現出無形的外觀。這種凝塊被描述為“大肝臟的大塊”。因此,無上形的凝塊可能來自上泌尿道和膀胱的出血。應該強調的是,在收集病史期間,醫生不僅應該澄清血尿的性質和可能的來源,還應該明確分配凝塊的形式。

由患者描述的膜形式的凝塊,具有來自紙張的厚度的碎片,是吸收有紅細胞的纖維蛋白膜。還應注意,當血尿源位於尿道內括約肌上方時,不僅會發現蠕蟲狀凝塊。在非強烈性尿道痛的情況下(特別是當為了止血而外部壓迫尿道時),膀胱的釋放之前可以釋放蠕蟲狀凝塊。

因此,對於肉眼可見的血尿,有必要考慮其類型(初始,終末或總),強度,凝塊的存在和形式。

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檢查和體檢

動脈高血壓,水腫證實了血尿與慢性腎小球腎炎的關係。皮疹(主要是紫癜),關節炎的存在表明在全身性疾病的框架內腎損傷。

在其腫瘤病變中觀察到負擔得起的觸診和擴大的腎臟。

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血尿的實驗室診斷

血尿,血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿以特殊測試為特徵。最常用的樣品是硫酸銨:將2.8克硫酸銨加入5毫升尿液中。血紅蛋白沉澱,過濾或離心後沉澱在過濾器上; 肌紅蛋白以溶解形式保存,尿液保持著色。

檢測血紅蛋白過氧化物酶活性的測試條用作篩選:紅細胞在指示紙上溶血,血紅蛋白導致測試條上施加的有機過氧化物氧化,改變其顏色。如果尿液中存在大量過氧化物或大量菌尿,則可能發生假陽性反應。

應通過尿沉渣的顯微鏡檢查確認血尿的存在。

檢測尿液中含有的未改變和修飾的紅細胞。不變的紅細胞是圓形的,無橙色細胞的黃橙色。修飾的紅細胞具有單迴路或雙迴路體(紅細胞的陰影)的形式,通常幾乎無色,或具有鋸齒狀邊緣的圓盤。

檢測尿液中的棘細胞 - 具有類似楓葉的不平坦表面的紅細胞 - 被認為是腎小球性血尿的可靠跡象之一。

定量方法也用於確定微血尿。最常用的一種是Nechiporenko方法,它基於計算1ml尿液中的小體(紅細胞,白細胞,圓柱體)的數量; 在正常情況下,1毫升尿液中的紅細胞含量不超過2000。

實驗室診斷允許主要確認血尿的腎臟來源。

實驗室研究方法用於血尿的鑑別診斷

尿液分析

生化血液檢查

免疫血液檢查

蛋白尿

汽缸

Leucocyturia

晶體(尿酸鹽,草酸鹽)

Giperkreatininemiya

Giperkaliemiya

高鈣血症

Giperurikemiya

增加鹼性磷酸酶活性

Gypsomplemented百里香

IgA增加

冷球蛋白

抗核抗體

ANCA

抗腎小球基底膜的抗體

抗心磷脂的抗體

HBV感染的標誌物,HCV感染

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血尿的器械診斷

 血尿診斷使用工具,包括可視化研究方法:

  • 超聲檢查腹部和腎臟;
  • 膀胱和前列腺的超聲波;
  • 計算機斷層掃描腹腔和小骨盆;
  • 地鐵;
  • 排泄性尿路造影;
  • 膀胱鏡檢查。

血尿與顯著蛋白尿和/或腎功能的進行性損害的組合被認為是腎活組織檢查的指徵。

腎血尿分為腎小球和非腎小球。為了區分這些變體,使用相差顯微鏡。

對於微血尿,尿沉渣的光學顯微鏡檢查可以檢測新鮮和浸出的紅細胞,這是腎臟和上泌尿道輕微出血的間接徵兆。莫斯科醫學院治療和職業病診所提出的相位對比顯微鏡方法以M.A.命名。IM 謝切諾夫。

結合微血尿和蛋白尿的功能鍛煉測試也有助於診斷搜索。在體力活動的背景下蛋白質量和未改變的紅細胞的增加更多地是微血尿的泌尿學原因(小結石,“穹窿”出血)的特徵。隨著改變的紅細胞數量急劇增加,蛋白質量的增加是靜脈血從腎臟流出受損的間接徵兆,而蛋白尿的急劇增加以及沉積物中形成元素滴度的輕微增加更是腎病患者的特徵。

對血尿原因的詳細考慮是由於在腎病學家的門診和臨床實踐中可以觀察到的診斷和戰術錯誤。最悲慘的是與腫瘤疾病的晚期診斷有關的情況 - 腎實質腫瘤,萼 - 骨盆系統和輸尿管,膀胱等。特別相關的是對突然完全無痛性肉眼血尿的合理診斷和治療策略。它應被視為緊急情況,需要由泌尿科醫生進行緊急診斷和治療措施。

在存在急性炎症過程(女性急性膀胱炎,男性急性尿道炎和前列腺炎)的臨床數據的情況下,可以根據臨床數據了解血尿的原因。在其他情況下,需要緊急程序進行2玻璃測試,這將有助於在檢查時確認是否存在肉眼血尿,大致(通過眼睛)評估其強度,血栓的存在和形狀。蠕蟲狀凝塊表示腎臟和上泌尿道出血; 無形,很可能在膀胱中形成。對所接收的2份尿液進行視覺評估可以澄清血尿的性質(初始,總體或終末)。隨後的緊急實驗室研究將允許血尿與血紅蛋白尿的區分,並估計大約從假蛋白水平和形成的元素數量的出血強度。晚期肉眼血尿需要緊急尿道鏡和尿道造影,其他類型需要超聲和尿道膀胱鏡檢查以澄清出血來源。在尿道膀胱鏡檢查中,它可能是受影響的尿道和膀胱,右側或左側輸尿管口,或兩個輸尿管口。

用血液染色的尿液的雙側排泄是血液凝固系統疾病和腎臟瀰漫性炎性疾病的更多特徵。泌尿系統疾病通常表現為單側出血。為了可靠地確定出血源,有必要確定尿液部分的一致重複節律性流動,用來自相應輸尿管口的血液顯著染色,或者在膀胱粘膜(腫瘤,炎症,潰瘍,結石,靜脈曲張等)上具有病理過程的特徵性視覺模式。需要強調的是,為了在膀胱鏡圖像的評估中提高可靠性和防止主觀性,至少應該有兩名醫生參與這種緊急研究,並且利用適當的技術手段,期望進行視頻記錄。

現代研究機會(如果必要的話,在醫學多尿症的背景下)不僅使用腹部,而且使用直腸和陰道傳感器,使超聲檢查特別顯示,必要且信息豐富,然而,腎臟和膀胱中的病理過程或不應該是急性全胃性血尿的急診膀胱鏡檢查拒絕的原因,因為患者可能不會患一個,但是 兩種或更多種疾病。因此,在腎腫瘤中,膀胱腫瘤是可能的,並且在前列腺增生中,除了膀胱腫瘤之外,在腎和上泌尿道等中也可能發生病理過程等。

突然出現,血尿可能是短暫的並且自行停止。沒有任何明顯的臨床表現(疼痛,排尿困難)可使患者和醫生平靜,使他們相信不需要進行詳細檢查。下一次血尿,隨著疾病的進展,其他症狀的出現可能表明晚期診斷; 在這種情況下,預後更差。

深入檢查以明確血尿原因的策略取決於對臨床症狀,物理,實驗室,超聲,內窺鏡和其他研究數據的綜合評估。這種調查的原則應該是選擇最佳方法,以獲得建立正確診斷和確定合理治療所需的最大信息,防止對不充分或錯誤診斷的不合理治療,並使用整個必要的診斷工具庫,特別是用於檢測或排除外科疾病。

使用相差顯微鏡鑑別診斷腎性血尿

Gematuriya

顯微鏡檢查結果

腎小球 超過80%的紅細胞大小和形狀(畸形)差別很大,它們的膜部分破裂,輪廓不均勻
Neglomerulyarnaya 超過80%的紅細胞具有相同的形狀和大小(同構),幾乎沒有變化

沒有明顯優勢的變形或同構紅細胞

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需要檢查什麼?

鑑別診斷

在使用特殊的儀器研究方法之前,建議進行三杯測試。當從膀胱出血時,輸尿管和腎盂常常形成血栓。

解讀三槍測試

血尿的類型

尿液分析的變化

原因

初期血尿

終末血尿

總血尿

血液在第一部分

血液在第三部分

所有部分的血液

尿道的初始部分的炎症,潰瘍,創傷,腫脹

炎症,前列腺腫脹,頸部膀胱

膀胱損傷(出血性膀胱炎),輸尿管,腎盂,腎實質

血尿的鑑別診斷追求目標 - 建立其腎或非腎起源。腎小球和非腎小球性血尿之間也需要區分。

分析疾病和投訴的過程可以讓您設定血尿,陣發性或其永久性的持續時間。此外,血尿有時與各種疼痛綜合徵(例如,腰痛,腹痛)和泌尿疾病(尿頻,多尿)相結合。在面試時,要注意用藥,血尿與體力活動的關係,一般出血傾向,家族史中存在腎病。血尿與排尿困難的組合表明其腎外來源。

應考慮一般因素,特別是性別和年齡。血尿,最初出現在老年人,往往有非腎小球起源; 有必要排除泌尿道疾病(膀胱,前列腺),包括腫瘤,以及腎癌。此外,現在有必要排除腎結核。如果大多數現有研究方法的結果對於持續(6-12個月)血尿的患者信息量不大,則應討論腎活檢。

應從血尿血紅蛋白尿,其中存在於尿液中不紅細胞,和游離血紅蛋白分子和它的片段,以及urethrorrhagia來區分 - 的排血從尿道的外部開口是排尿的行為。必須記住的是,類似血的顏色,尿液可以掌握吃某些食物(甜菜),以及服用藥物(提取茜草)的背景。在鹼性尿液中使用酚酞(purgen)可能會導致其粉紅色甚至深紅色。這就是為什麼作為血尿症狀的出血腎(腎)的特性,泌尿僅顯示紅細胞在通過顯微鏡尿沉渣檢測。

當從女性生殖器官,男性的包皮囊中攝取血液時,血液混合物會出現在尿液中,並且還會故意引入血液(人為血尿)。

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預測

持續性血尿與“大”蛋白尿和嚴重的動脈高血壓相結合是腎臟預後不良的標誌。

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