肾梗塞

肾梗塞是缺血性肾病（一种极为罕见的泌尿系统疾病）的一种罕见变体。肾梗塞的发生需要相对较大的动脉肾血管血流突然完全中断。

随着血流部分保留或阻塞缓慢增加，会出现其他综合征：血管肾高压、进展速度各异的慢性肾衰竭等。

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原因 肾梗塞

肾梗塞可能由动脉血栓形成或动脉栓塞（更常见）引起。大多数情况下，动脉栓塞的来源是左心房或左心室的壁血栓。

肾梗塞通常是多种心血管疾病的并发症：

• 感染性心内膜炎；
• 心房颤动;
• 心脏缺陷（尤其是二尖瓣）；
• 动脉粥样硬化；
• 心肌梗塞；
• 结节性周围动脉炎。

患有升主动脉血栓的患者以及接受过肾动脉手术的患者可能发生肾梗塞。

肾梗塞可能由诊断性和治疗性肾动脉造影术（肾肿瘤、动静脉瘘、出血引起的肾动脉或其分支栓塞）引起。肾梗塞会导致肾硬化和肾功能下降。

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症狀 肾梗塞

肾梗塞的症状取决于病变范围。小面积梗塞时，可能没有症状。大面积肾梗塞表现为腰部剧烈疼痛、血尿，并可能出现尿量减少。在重吸收综合征中，亚纤颤是正常现象，通常在第2-3天出现。坏死区周围组织缺血也可能引发动脉高血压。

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形式

肾梗塞根据病理解剖学分类，属于缺血性梗塞，伴有灶周出血。梗塞呈锥形，底部延伸至肾包膜。肾脏肿大及肾动脉闭塞不显著。

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診斷 肾梗塞

由于肾梗塞是一种罕见疾病，且症状极不典型，因此详细的病史至关重要。应详细询问患者所有伴随疾病和用药情况。注意一些特征性细节。心房颤动患者恢复窦性心律后不久出现腰部剧痛，这可能是肾梗塞引起的，尤其是在接受抗心律失常治疗之前未长期服用抗凝剂的情况下。二尖瓣关闭不全患者也可能出现同样的情况，其特征是心房颤动或扑动。左心感染性心内膜炎通常会造成大面积栓塞。

近年来，因静脉注射阿片类药物成瘾而入院的患者数量不断增加，他们因此患上了特殊的心内膜炎。吸毒成瘾者的心内膜炎通常以三尖瓣受损为特征，但在免疫力低下的情况下，病情可能会扩散至其他瓣膜。严重的动脉粥样硬化常常并发血栓形成。在收集此类患者的病史时，尤其要注意患者是否不规律地服用抗凝剂或抗血小板药物，因为中断服用这些药物可能会诱发血栓形成。对于接受过动脉手术（在本例中为肾脏手术）的患者，情况也是如此。

物理方法可以发现受影响的肾脏投射处有疼痛，叩诊阳性症状，尿液中可见血液，尿量减少，体温升高。

肾梗死的实验室诊断

一般尿液分析可发现蛋白尿和血尿，其严重程度可从“未改变”的红细胞轻微增加到大量出血。

一般血液检查显示 2-3 天内白细胞中度增多。

生化方法可发现C反应蛋白浓度升高，血清和尿液中乳酸脱氢酶（LDH）水平升高（后者指标是肾梗死的特异性指标）。

病因不明的血尿是膀胱镜检查的指征。通过一侧输尿管排出带血的尿液，可以确定病变的部位，并明确排除肾小球肾炎。

需要尽快进行凝血图检查以评估血液凝固情况。如果没有凝血图检查，开具抗凝剂或止血药物是极不明智的。

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肾梗死的仪器诊断

多普勒肾脏超声检查是一项非常重要的基础检查，主要是因为大多数泌尿科诊所都提供全天候服务。它能够以非侵入性的方式评估肾脏和主要肾血管的状况。

肾梗塞的诊断可以通过CT或MRI检查确诊，并注入适当的造影剂。在这种情况下，可以显示出肾实质中一个不聚集造影剂的楔形区域。

血管造影是诊断肾动脉病变的“金标准”。然而，计算机和血管造影方法的价值因无法真正全天候实施而受到严重限制。因此，在大多数情况下，多普勒造影术更为常用。

鑑別診斷

肾梗塞的鉴别诊断十分复杂。首先，必须排除肾绞痛。此外，即使没有肾结石，也不能排除肾绞痛。血栓形成也极有可能引发肾绞痛。排除肾绞痛的主要依据是肾盂未扩张，这表明尿液经输尿管的通畅。第二个最重要且最常见的诊断是主动脉瘤夹层。这种疾病的典型症状是剧烈疼痛、肾脏供血急性中断、血尿等。主动脉瘤通常诊断于患有严重广泛性动脉粥样硬化和高血压的老年患者，并伴有剧烈疼痛。因此，肾梗塞的诊断在排除性诊断中排在最后，因为如果没有特征性心血管病史，其发病率极低。

治療 肾梗塞

所有疑似肾梗死的患者均应咨询泌尿科医生或血管外科医生。如临床表现不明确，可能需要咨询肾病专科医生。

所有疑似肾梗塞的患者都需要紧急住院治疗。

建议所有患者，尤其是有血尿的患者，严格卧床休息。

肾梗死的药物治疗

如果疼痛剧烈，则需要止痛。如果梗塞伴有缺血性疼痛，则需要使用麻醉性镇痛药。在这种情况下，最好立即开具最强效的药物：芬太尼、吗啡、奥莫诺龙，因为其他药物通常无效。

出现血尿时，可使用乙磺酸乙胺钠进行止血治疗。若无血尿，且血流停止后短时间内未出现血栓，可使用链激酶等溶栓药物，这可能有助于肾功能恢复。但即使血尿轻微，也不宜使用此类药物。

直接抗凝剂适用于纠正凝血系统疾病：肝素钠5000单位，每日2-3次；依诺肝素钠（克赛）1毫克/千克，每日2次。疗程通常为8-10天，之后转为口服药物。

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肾梗死的外科治疗

如果肾动脉闭塞后不久，可以通过手术切除血栓或栓子来恢复血流，必要时可进行血管成形术。大量血尿且保守止血治疗无效、全肾梗死、以及先前肾梗死导致的动脉高血压难以纠正，均为肾切除术的指征。

进一步管理

一位曾患肾梗塞的患者被处方长期（几乎终生）服用抗血小板药物：乙酰水杨酸，100毫克，每日一次，餐后服用。备用药物为噻氯匹定，1250毫克，每日两次，以及氯吡格雷，75毫克，每日一次。

如果存在血栓形成的特殊倾向，可以另外开出间接凝血剂或作为单一疗法：华法林 5-7.5 毫克，每天一次，并控制 INR（单一疗法模式下目标 INR 水平为 2.8-4.4，与抗血小板药物联合使用时为 2-2.5）。

預防

通过预防和适当治疗这些疾病可以预防肾梗死。为了防止动脉粥样硬化（包括肾动脉）的进展，可以开具降低胆固醇水平的药物，例如他汀类药物、贝特类药物、考来烯胺（消胆胺）。在存在动脉粥样硬化血管病变的情况下，也可以使用抗血小板药物，例如乙酰水杨酸、噻氯匹定和氯吡格雷。噻氯匹定（ticlid）和氯吡格雷（plavik）适用于血栓形成可能性高的情况，尤其是当其后果确实危及生命时（例如，冠状动脉支架、人工心脏起搏器），以及由于某些原因（阿司匹林、支气管哮喘、消化性溃疡加重）无法开具乙酰水杨酸时。

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