自然流产（流产）

自然流产是指胎儿达到可存活胎龄之前自然终止妊娠。

根据世界卫生组织的定义，流产是指自然排出或取出体重不超过500克的胚胎或胎儿，相当于妊娠22周以内的孕周。

流行病學

总体而言，临床诊断的妊娠中有 10% 至 20% 最终以早期流产告终。[ 1 ],[ 2 ] 然而，该统计数据可能低估了自然流产的真实发生率，因为许多流产病例未被诊断出来，导致出血被误认为是月经量过多（晚期）。一些使用每日血清 β-hCG 检测来监测妊娠情况的研究估计，自然流产的发生率更高，约为 38%。[ 3 ] 此外，12% 至 57% 的妊娠早期出血病例最终以流产告终。[ 4 ]

20 至 30 岁女性的早期流产率仅为 9–17%，而 45 岁女性的流产率高达 75–80%。有过流产史也会增加复发性流产的风险，且每次流产后风险都会增加。例如，一次流产后，再次妊娠的流产风险约为 20%，连续两次流产后为 28%，连续三次及以上流产后为 43%。[ 5 ] 此外，妊娠早期阴道出血（发生率 25%）也与较高的流产风险相关。[ 6 ],[ 7 ]

原因 误判

约50%的散发性早期流产是由于染色体缺陷引起的；在怀孕8-11周时，染色体病变的比例为41-50%，而在怀孕16-19周时，这一比例下降到30%。

早期自然流产中最常见的染色体病变类型是常染色体三体性（52%）、X 单体性（19%）、多倍体性（22%），其他类型占 7%。[ 8 ]

在80%的病例中，卵子最初会死亡，然后排出。偶发性早期流产的其他原因包括解剖因素、内分泌因素、感染因素和免疫因素，这些因素是习惯性流产的主要原因。[ 9 ]，[ 10 ]

自然流产的原因多种多样；通常，导致流产的因素不止一个，而是多个。尽管这些因素很常见，但可以归类为以下几类：

• 妊娠早期（妊娠12周以内）流产通常是由于染色体异常引起的，最常见的是特纳综合征（45，X0）；
• 子宫病理学；
• 受精卵的病理（没有胚胎或卵黄囊的胎囊）；
• 免疫系统疾病；[ 11 ]
• 内分泌病理学；
• 感染因素；
• 躯体疾病（糖尿病）和中毒；
• 精神因素。
• 妊娠中期（妊娠 12-20 周）流产通常由于子宫器质性病变（苗勒氏管融合异常、子宫肌瘤）或宫颈器质性病变（峡部宫颈功能不全）引起。

导致自然流产的子宫病变包括宫颈异常（宫颈中隔、马鞍形、双角子宫）、宫腔粘连（阿舍曼综合征）、宫颈峡部功能不全、子宫发育不全和子宫肌瘤。

染色体异常最常导致妊娠早期流产，与染色体的结构紊乱或数量畸变有关。

近年来，关于免疫因素在流产中的作用的研究日益深入。关于该问题的文献数据相互矛盾，但毫无疑问，习惯性流产女性的细胞和体液免疫功能下降。许多作者强调组织相容性抗原在流产病因中的作用。母亲和父亲的HLA抗原重合会导致流产次数增加。没有针对丈夫淋巴细胞的淋巴细胞毒抗体的孕妇流产频率更高。

内分泌疾病伴随器官功能的严重改变，常常导致不孕。自然流产通常发生在患有潜在激素紊乱的女性身上。首先，这适用于卵巢功能减退（通常表现为黄体功能不全），以及肾上腺和卵巢产生的雄激素增多症。在这种情况下，自然流产可能发生在自然妊娠和药物性妊娠中。

流产的一个常见原因是母亲体内的感染。这类病因包括一般的急性和慢性传染病，以及由细菌菌群、支原体、衣原体、弓形虫、李斯特菌、病毒和真菌引起的生殖系统局部病变。

不能排除心理因素的作用，它往往在其他诱发因素的背景下起到触发作用。

上述任何原因最终都会导致子宫收缩活动增强，受精卵从子宫壁分离并排出。在妊娠早期和妊娠中期（胎盘完全形成之前），受精卵会分离并从子宫排出，而不会导致羊膜囊破裂。在后期，随着胎盘的形成，妊娠终止的过程类似于分娩：宫颈打开，羊水排出，胎儿娩出，然后胎盘娩出。

流产的危险因素

• 孕妇年龄是健康女性自然流产的主要危险因素之一。20-30岁女性的自然流产率为9-17%，35岁为20%，40岁为40%，45岁为80%。以上数据基于对100万例妊娠结局的分析得出。
• 生育次数：有过 2 次或 2 次以上怀孕经历的女性比从未生育过的女性流产的风险更高，并且这种风险与年龄无关。
• 有自然流产史。自然流产的风险会随着流产失败次数的增加而增加：有过1次自然流产史的女性，流产风险为18-20%，流产2次后风险高达30%，流产3次后风险高达43%。相比之下，之前成功流产的女性，流产风险为5%。
• 吸烟。每日吸烟超过10支会增加妊娠早期自然流产的风险。这些数据在分析正常染色体组的自然流产案例时最具指示意义。
• 围孕期使用非甾体类抗炎药 (NSAID)。有证据表明，前列腺素合成抑制会对着床成功率产生负面影响。在围孕期和妊娠早期使用非甾体类抗炎药的女性，流产率为 25%，而未使用 NSAID 的女性流产率为 15%。对乙酰氨基酚并未证实这一趋势。
• 发烧（体温过高）。体温超过37.7°C会导致早期自然流产的发生率增加。
• 创伤，包括侵入性产前诊断技术（绒毛膜穿刺术、羊膜穿刺术、脐带穿刺术的风险为 3-5%）。
• 咖啡因摄入。每日摄入超过100毫克咖啡因（4-5杯咖啡）会显著增加早期流产的风险，即使胎儿核型正常，这种趋势依然存在。[ 12 ]

导致流产的其他因素

• 接触致畸剂 - 传染性病原体、毒性物质、具有致畸作用的药物。
• 叶酸缺乏——当血清中的叶酸浓度低于2.19 ng/ml（4.9 nmol/l）时，妊娠6至12周内自然流产的风险显著增加，并且与胎儿异常核型的形成频率较高有关。
• 激素紊乱和血栓形成倾向更容易导致习惯性流产，而非偶发性流产。根据美国疾病预防与治疗协会 (ASBD) 的数据，辅助生殖技术不会增加自然流产的风险。

某些慢性疾病可能导致孕妇早期流产，包括肥胖、糖尿病、高催乳素血症、乳糜泻、甲状腺疾病和自身免疫性疾病，尤其是抗磷脂综合征。[ 13 ] 此外，某些感染会增加早期流产的风险，例如梅毒、细小病毒 B19、寨卡病毒和巨细胞病毒感染。[ 14 ] 子宫结构异常（如先天性苗勒氏管畸形、平滑肌瘤和宫腔粘连）和使用宫内节育器的宫内妊娠也会增加早期流产的风险。社会健康决定因素（如种族主义、住房或粮食不安全或生活在暴力威胁之下）造成的慢性压力也会增加流产的风险。最后，环境污染物（包括砷、铅和有机溶剂）也与早期流产有关。

症狀 误判

自然流产（流产）的症状表现为患者抱怨生殖道排出血性分泌物、下腹部和下背部疼痛以及月经推迟。

根据临床症状，可区分为先兆自然流产、流产进行中（不完全或完全）、不成功妊娠和感染性流产。

• 阴道出血（少量或大量，持续性或间歇性）。很难判断出血是否是流产的征兆，但如果同时伴有疼痛，则风险更高。
• 下腹部、下背部或盆腔器官出现疼痛。
• 流产组织的阴道排出物。

先兆流产的症状

先兆流产表现为下腹部和下背部持续疼痛，有时生殖道排出少量血性分泌物。子宫张力增加，宫颈未缩短，宫内口闭合，宫体与孕周相符。超声检查可记录胎儿心跳。

流产开始后的症状

流产开始时，阴道疼痛和血性分泌物会更加明显，宫颈管略微开放。需要诊断以下产科并发症：绒毛膜（胎盘）剥离及其大小、胎盘先露或位置过低，子宫第二角发育缺陷导致出血，多胎妊娠导致单卵死亡。

流产症状

流产过程中，子宫肌层会出现规律的痉挛性收缩，子宫大小小于预期孕周，妊娠后期可能会出现羊水漏出。子宫内外口均开放，卵子位于宫颈管或阴道内。血性分泌物可能程度不一，通常量较多。

流产不全的症状

不完全流产是指受精卵部分滞留在宫腔内的一种情况。子宫无法完全收缩，宫腔无法闭合，会导致持续出血，有时甚至会导致大量失血和低血容量性休克。不完全流产在妊娠12周后更为常见，此时流产始于羊水排出。双合诊时，子宫小于预产期，宫颈管血性分泌物较多；超声检查时，宫腔内可检测到受精卵残留；妊娠中期，可检测到胎盘组织残留。

感染性流产的症状

感染性流产是一种伴有发热、寒战、不适、下腹痛、生殖道血性（有时为脓性）分泌物的疾病。体格检查可发现心动过速、呼吸急促、前腹壁肌肉防御功能受损，双合诊可发现子宫疼痛、柔软，宫颈增大。炎症过程最常由金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌和革兰氏阳性球菌引起。如果不及时治疗，感染可能发展为输卵管炎、局限性或弥漫性腹膜炎以及败血症。

未发育妊娠（胎儿产前死亡）是指在妊娠 20 周之前，受精卵的组成部分尚未从子宫腔排出，而胚胎或胎儿死亡。

在妊娠早期，流产的典型症状是疼痛症状和血性分泌物。在妊娠中期，流产的最初表现是下腹部痉挛性疼痛，胎儿出生后出现出血。前置胎盘导致的终止妊娠是一个例外，此时主要症状是出血，通常量较大。

先兆流产的表现是下腹部轻微疼痛。已开始的流产伴有疼痛加剧，并可能出现少量血性分泌物。“流产进行中”的特征是痉挛性疼痛急剧加剧，并伴有大量出血。不完全流产的特征是疼痛减轻，但出血量不一。完全流产后，疼痛减轻，出血停止。

自然流产症状的特殊性可能由其病因决定。因此，由宫颈峡部功能不全引起的流产发生在妊娠中期，始于羊水排出，终于胎儿在微弱、略带疼痛的宫缩中迅速娩出。遗传因素会导致妊娠早期流产。早期雄激素血症引起的流产始于血性排出，然后出现疼痛症状，在这种情况下通常会形成冻融妊娠。后期可能发生胎儿宫内死亡。在慢性和急性感染的情况下，可以观察到卵子死亡及其随后从子宫排出的情况，在这种情况下很少会出现大量出血。

为了明确诊断，需要用窥器检查宫颈和阴道（如果怀疑是宫颈肿瘤，则进行阴道镜检查和活检）、仔细的双手检查以及测定人绒毛膜促性腺激素水平。

在制定妊娠前期出血的妊娠管理策略时，超声波起着决定性的作用。

子宫妊娠期间超声检查中受精卵发育的不利迹象：

• 头臀长超过 5 毫米的胚胎没有心跳；
• 经腹部扫描时未发现卵子在 3 个正交平面上的尺寸超过 25 毫米的胚胎，经阴道扫描时未发现卵子在 3 个正交平面上的尺寸超过 18 毫米的胚胎。

提示妊娠结果不良的其他超声征象包括：

• 卵黄囊异常，可能大于胎龄、形状不规则、移位到外围或钙化；
• 妊娠5-7周时胚胎心率低于每分钟100次；
• 绒毛膜后血肿较大——超过卵子表面的25%。

診斷 误判

自然流产的诊断通常很简单。诊断包括患者的主诉、全身检查和妇科检查数据、阴道镜检查、激素检查和超声检查结果。

患者的一般状况可能取决于妊娠本身以及自然流产相关的失血量。在先兆流产或早期流产的情况下，除非合并早期妊娠中毒且流产并非由严重的躯体病变引起，否则患者的状况通常良好。在“进行中”流产、不完全流产和完全流产的情况下，患者的状况取决于失血的持续时间、强度和程度。长期少量出血会导致患者贫血，其严重程度决定了女性的状况。急性失血可导致休克。

先兆流产的妇科检查数据显示，子宫大小与月经推迟的时间相符。子宫触诊时会出现收缩反应。宫颈无结构性改变。流产初期，宫颈可能略微缩短，宫颈外口略微张开。子宫体痉挛性收缩，与孕周相符，卵子下极可轻易通过宫颈管，提示流产“正在进行中”。流产不全时，子宫大小小于孕周，宫颈管或宫颈外口略微张开。

并非所有自然流产病例都需额外诊断方法。流产目前已“在用”，通常情况下，不完全流产无需使用其他诊断方法。只有在某些情况下，超声检查才有助于区分不完全流产和已开始的流产。

利用实验室和硬件方法对妊娠终止初期进行早期诊断和动态监测。

阴道细胞学检查有助于在临床症状出现之前很久就发现终止妊娠的威胁。已知妊娠前12周的核固缩指数（KPI）不应超过10%，13-16周为3-9%，后期KPI应在5%以内。KPI升高提示有终止妊娠的威胁，需要进行激素治疗。

然而，应该记住，在雄激素过多症的背景下怀孕的情况下，CPI 的下降是一个不利的信号，表明需要使用雌激素药物。

血浆中绒毛膜促性腺激素、雌二醇和孕酮的测定具有预后价值。如果绒毛膜促性腺激素水平低于10,000 mIU/ml，孕酮水平低于10 ng/ml，雌二醇水平低于300 pg/ml，则在妊娠早期终止妊娠的可能性较大。

对于雄激素增多症女性，每日尿液中17-KS水平的测定具有重要的诊断和预后价值。如果17-KS水平超过42 μmol/l，或12 mg/d，则自然流产的风险将变得十分严重。

如果同时进行超声检查，实验室检查在诊断流产风险方面的价值将更高。妊娠早期先兆流产的超声征象包括：卵子位于子宫下段，轮廓不清，卵子变形及狭窄。从妊娠早期末期开始，随着妊娠终止的风险增加，可以识别胎盘早剥区域并测量峡部直径。

[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]

鑑別診斷

对宫外孕、葡萄胎、月经周期紊乱（月经稀发）、宫颈、子宫体、阴道的良、恶性疾病进行鉴别诊断。

[ 24 ]

治療 误判

自然流产的治疗应综合考虑孕周、临床病程阶段和病因。必须尽早开始治疗，因为在先兆流产阶段挽救妊娠较容易，在早期流产阶段则较为困难，而在后续所有阶段均无法挽救妊娠。在妊娠早期开具治疗方案和选择药物剂量时，必须考虑可能存在的胚胎毒性和致畸作用。遗憾的是，并非总能确定导致终止妊娠先兆的病因，但始终有必要努力做到这一点，以便以最少的努力取得成功。[ 25 ]

流产无法阻止。如果没有大量失血、发烧、虚弱或其他炎症症状，流产会自然发生。这可能需要几天时间。如果您的Rh因子为阴性，您应该注射Rh抗体，以防止将来再次流产。

除极少数情况外，大多数流产无需医疗干预。如果您发生流产，需要与医生合作，以防止出现问题。如果子宫无法快速清理，就会出现大量失血并引发炎症。在这种情况下，需要进行宫腔刮除术。流产并非一蹴而就，需要时间，并且症状因人而异。如果发生流产，请遵循以下建议。

• 在月经出血期间（持续一周或更长时间），请使用卫生巾（而非卫生棉条）。月经量会比平时多。下次月经周期（3 至 6 周后开始）可以使用卫生棉条。
• 服用对乙酰氨基酚（泰诺）缓解流产后几天可能出现的疼痛。请仔细阅读包装说明。
• 均衡饮食，多吃富含铁和维生素C的食物，因为出血会导致贫血。富含铁的食物包括肉类、贝类、蛋类、豆类和绿色蔬菜。柑橘类水果、西红柿和西兰花中含有维生素C。咨询医生，了解服用铁片和复合维生素的情况。
• 与医生讨论您未来的怀孕计划。专家一致认为，一个正常的月经周期后，您可以尝试怀孕。如果您暂时不想要孩子，请咨询医生关于避孕措施。

流产（自然流产）治疗的目标

如果子宫内有可存活的胚胎或胎儿，则可以放松子宫，止血并维持妊娠。

根据我国的建议，先兆流产是需要住院治疗的。

流产的药物治疗

先兆流产和早期自然流产的妇女应仅在医院接受治疗。治疗措施包括：

1. 富含维生素的完整均衡饮食；
2. 卧床休息；
3. 使用非药物方法施加影响；
4. 使用减轻心理情绪压力和放松子宫体平滑肌的药物。

在妊娠早期使用镇静剂时，建议仅使用缬草根浸液（Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0），每日3次，每次1汤匙；或缬草酊剂（T-rae Valerianae 30.0），每次20-30滴，每日3次；或益母草浸液（Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0）和益母草酊剂（T-rae Leonuri 30.0），剂量相同。在妊娠中期，可以使用西巴松（地西泮，雷拉宁）等镇静剂，每次5毫克，每日2-3次。

以下药物可用作解痉药：罂粟碱，片剂（0.02-0.04克）、栓剂（0.02克）、注射剂（2毫升2%溶液）；诺舒巴，片剂（0.04克）或注射剂（2毫升2%溶液）；美他辛，片剂（0.002克）或注射剂（1毫升0.1%溶液）；巴拉金，每日3次，每次1片，或肌肉注射，5毫升。肌肉注射25%硫酸镁溶液，每次10毫升，每隔12小时一次，可促进子宫肌肉松弛。

一些β-肾上腺素能激动剂对子宫肌层的收缩活动有抑制作用。在国内产科，最广泛使用的药物是产妇安胎药（非诺特罗，贝罗泰克）和利托君（优托帕）。这些药物的宫缩抑制剂作用常用于预防早产，但它们也可成功用于治疗妊娠中期先兆流产和早期流产。目前动物实验中关于宫缩抑制剂胚胎毒性作用的现有信息限制了其在妊娠早期使用的可能性。

Partusisten 以片剂形式口服或静脉注射给药。每 2-3-4 小时服用 5 毫克片剂（每日最大剂量为 40 毫克）。如果已发生流产，应先进行静脉注射治疗；将 0.5 毫升药物稀释于 250-500 毫升 5% 葡萄糖溶液或 0.9% 氯化钠溶液中，以每分钟 5-8 至 15-20 滴的速度逐滴滴入，以抑制宫缩为目的。在滴注结束前 30 分钟，患者服用一片 Partusisten，然后转为肠内给药。疗效稳定后，一周内逐渐减少剂量。疗程为 2-3 周。

利托君可根据终止妊娠威胁的严重程度，口服（5-10毫克，每日4-6次）、肌肉注射（每4-6小时10毫克）或静脉注射（将50毫克药物溶于500毫升等渗氯化钠溶液中，以每分钟10-15滴的速度滴注）。疗程为2-4周。

宫缩抑制剂可引起心动过速、血压下降、出汗、恶心和肌肉无力。因此，β-肾上腺素能药物治疗应仅在住院条件下进行，并要求卧床休息。为了减少宫缩抑制剂的副作用，可以开具钙离子拮抗剂维拉帕米（异搏定、非诺普汀），特别是因为该药物本身对子宫收缩具有一定的抑制作用。为了预防β-肾上腺素能激动剂的副作用，建议每日服用3次，每次0.04克异搏定片剂。为了缓解严重的副作用，可以静脉注射2毫升0.25%异搏定溶液。

对于患有心血管疾病的患者，使用宫缩抑制剂治疗先兆流产是禁忌的。

激素治疗先兆流产和早期流产，按照现代观念，不属于主要的、主导的治疗方法，但是，如果正确选择给药手段和方法，可以显著提高治疗效果。

对于先前诊断为黄体功能不全的患者，孕早期应使用孕激素。首选烯丙雌醇（特立纳），每次1-2片（5-10毫克），每日3次，连续2周。根据阴道细胞学检查结果和CPI计算结果，选择个体化剂量。随着CPI的增加，特立纳的剂量应增加。应在2-3周内逐渐减少剂量后停药。特立纳可以替换为黄体酮（1毫升1%溶液，隔日肌肉注射）或己酸羟孕酮（1毫升12.5%溶液，每周肌肉注射一次）。

使用国产新型孕激素药物乙酰甲孕醇（Acetomepregenol）治疗效果良好。乙酰甲孕醇对孕妇的激素水平有积极作用，有助于消除终止妊娠的风险。该药物起始剂量为每日1片（0.5毫克）。一旦达到疗效，剂量可减少至1/2-1/4片。疗程为2-3周。

对于子宫发育不全或畸形且孕前已确诊卵巢功能低下的女性，如果出现血性分泌物，应将孕激素与雌激素合用。炔雌醇（微滤泡素）、卵泡素或二丙酸雌二醇可作为雌激素药物。根据关键绩效指标，炔雌醇的处方剂量为每日1/2 - 1/4片（0.0125-0.025毫克），卵泡素的处方剂量为2500-5000单位（0.5-1.0毫升0.05%溶液，肌肉注射）。一些医生认为，在流产5-10周后开始使用雌激素止血疗法是明智的，第一天肌肉注射1毫升0.1%的二丙酸雌二醇溶液，8小时后注射一次，第二天12小时后注射一次，第三至第四天24小时后注射一次。之后可以改用微滤素和特立纳洛酮的联合疗法。

对于卵巢功能减退症（可能为可矫正的）的女性，将绒毛膜促性腺激素（choriogonin）纳入治疗药物复合物中可获得积极的效果：该药物的处方剂量为：12周内，每周2次，每次1000-5000 IU；16周内，每周1次。同时，应继续服用雌激素和孕激素。

有流产先兆或流产征兆的妇女，以及患有肾上腺源性高雄激素血症的妇女禁用孕激素。在这种情况下，使用皮质类固醇 - 泼尼松龙或地塞米松在病理学上是合理的。治疗是在控制每日尿液中17-KS排泄量的情况下进行的。在妊娠早期，该指标不应超过10毫克/天（34.7微摩尔/天），在妊娠中期 - 12毫克/天（41.6微摩尔/天）。通常，泼尼松龙的足够剂量为1/2至1/4片（2.5-7.5毫克）。使用地塞米松更合理，因为它不会引起体内钠和水的滞留，即即使长期使用也不会导致水肿的发生。根据17-KS的初始水平，建议使用以下剂量的地塞米松：如果17-KS排泄量不超过15毫克/天（52微摩尔/天），则初始剂量为0.125毫克（1/2片）；15-20毫克/天（52-69.3微摩尔/天）时，初始剂量为0.25毫克（1/2片）；20-25毫克/天（69.3-86.7微摩尔/天）时，初始剂量为0.375毫克（3/4片）；如果17-KS水平超过25毫克/天（86.7微摩尔/天），则初始剂量为0.5毫克（1片）。随后根据17-KS排泄情况调整药物剂量。此类患者必须进行阴道细胞造影并计算CPI。如果CPI低于给定孕周的正常值，则需要在治疗复合物中添加雌激素（0.0（25-0.025毫克微囊卵泡素）。雌激素与糖皮质激素药物联合使用，如果出现血性分泌物。

在所有已开始并伴有出血的流产病例中，不排除使用对症药物：askorutin，每天 3 次，每次 1 片，乙磺酸乙胺（dicynone），每天 3 次，每次 1 片（0.25 克）。

为了减少药物对母亲身体和发育中胎儿的负担，建议在旨在消除终止妊娠威胁的治疗措施中纳入物理因素。在现代国内产科实践中，最广泛的是影响调节子宫收缩活动的中枢或外周机制的物理治疗程序：

• 鼻内电刺激；
• 正弦调制电流对镁进行电泳；
• 肾区诱导热疗法；
• 使用交流正弦电流对子宫进行电松弛。

为了抑制子宫的收缩活动，人们越来越多地使用各种反射疗法，主要是针灸。

对于峡部型宫颈机能不全，药物和物理治疗方法是辅助治疗。此类病例的主要治疗方法被认为是手术矫正，建议在孕13-18周内进行。

如果出现先兆流产，则需要卧床休息（身体和性休息），服用解痉药物（盐酸屈他维林、含盐酸罂粟碱的直肠栓剂、镁制剂）、草药镇静剂（益母草汤、缬草汤）。

• 每天服用 0.4 毫克叶酸，直至怀孕 16 周。
• 盐酸屈他维林用于治疗剧烈疼痛，每天肌肉注射 2-3 次，每次 40 毫克（2 毫升），然后转为每天口服 3 至 6 片（1 片含 40 毫克）。
• 含有盐酸罂粟碱的栓剂可直肠使用，每次 20-40 毫克，每日 2 次。
• 镁制剂（1片中：乳酸镁470毫克+盐酸吡哆醇5毫克），具有解痉和镇静作用，每日2次，每次2片，或早晨1片，白天1片，晚上2片，服用时间为2周或更长时间（如有指示）。
• 当生殖道出现明显的血性分泌物时，可使用乙磺酸乙胺盐进行止血，每次250毫克，1毫升-2毫升，肌肉注射，每天2次，转为口服1片（250毫克），每天2-3次；治疗时间根据血性分泌物的强度和持续时间单独确定。

在明确终止妊娠威胁的原因后，使用药物来纠正已发现的疾病。

不成功妊娠的治疗

自然流产的手术治疗

对于不完全流产及其引起的出血，以及感染性流产，刮除宫腔壁或进行真空吸引术是首选方法。手术治疗可以去除残留的绒毛膜或胎盘组织，止血，如果是感染性流产，还可以清除受炎症影响的组织。

对于未发育的妊娠，在我国也进行手术治疗，首选方法是真空吸引术。

消除宫颈内口劣势的手术效果最佳：Shirodkar 手术的各种改良方法。与 Shirodkar 手术最接近的手术效果也很好。

在宫颈与阴道前穹窿交界处做一横向黏膜切口。将阴道壁连同膀胱向上推移。在宫颈与阴道后穹窿交界处做另一道黏膜切口，与第一道切口平行。阴道壁也向后分离。使用 Deschamps 针，将粗丝线、拉夫桑线或其他线穿过阴道侧穹窿剩余的完整黏膜隔膜下方。将线的另一端穿过对侧黏膜下方。在靠近宫颈内口处做一环形缝合。结扎线在前穹窿处打结。用单独的肠线缝合黏膜切口。

技术上更简单的是McDonald改良术，该术式将宫颈管缩窄至内缝合区域以下。该手术的本质是在阴道穹窿黏膜与宫颈的过渡区边缘处，使用拉夫桑线、丝线或铬制肠线制成的荷包缝合线。

矫正峡部颈椎功能不全的简单有效方法是 AI Lyubimova 和 NM Mamedalieva（1981）的方法。

将U形缝线缝在宫颈上，缝合处位于阴道前穹窿黏膜过渡处。从中线向右后退0.5厘米，将拉夫桑线穿过宫颈全层，在宫颈后壁穿刺。然后用针和同一条线穿过宫颈黏膜和左侧宫颈部分厚度，在前穹窿穿刺。以类似方式穿过第二条线，第一次穿刺位于中线左侧0.5厘米处，第二次穿刺位于右侧侧壁厚度处。两处缝线均在前穹窿区域打结。

目前，加强宫颈外口的手术已很少使用。

如果宫颈过度变形、缩短或部分缺失，则无法进行阴道手术矫正峡部型宫颈功能不全。近年来，针对此类病例，已成功实施经腹在宫颈内口水平缝合术。

总结关于先兆流产或早期自然流产治疗方法的讨论，我们再次强调，治疗的成功取决于治疗手段的及时性和恰当性。患者应在疾病初期，甚至症状轻微时就入院治疗；从入院开始，应以最大必要剂量进行治疗，只有在达到疗效后，才能逐渐减少药物剂量，并缩小治疗手段和方法的范围。

如果治疗无效或就医较晚，受精卵与胎盘之间的连接就会中断，出血量也会增多，从而导致无法维持妊娠。

如果在怀孕初期进行流产或诊断为流产不完全，则紧急护理包括用刮匙清空宫腔，以快速止血。

妊娠中期（尤其是16周后）常有羊水漏出，胎儿和胎盘娩出延迟，此时需使用刺激宫缩的药物。可采用Stein-Kurdinovsky方案的各种改良方案。例如，肌肉注射3ml 0.1%卵泡素溶液或1ml 0.1%二丙酸雌二醇溶液建立雌激素背景后，患者应饮用40-50ml蓖麻油，半小时后进行清洁灌肠。排空肠道后，进行该方案的第二部分，即分次服用奎宁和垂体后叶素（催产素）。盐酸奎宁通常每30分钟服用0.05g（共8片）。每服用两片奎宁粉后，皮下注射0.25毫升垂体后叶素或催产素。

可通过静脉滴注催产素（每 500 ml 5% 葡萄糖溶液含 5 U 催产素）或前列腺素 F2a（将 5 mg 药物稀释于 500 ml 5/6 葡萄糖溶液或等渗氯化钠溶液中）来快速排出卵子。开始时滴注速度为每分钟 10-15 滴，然后每 10 分钟增加滴速 4-5 滴/分钟，直至出现宫缩，但滴数不应超过每分钟 40 滴。卵子娩出后，即使胎盘组织或胎膜没有可见缺陷，也应使用大而钝的刮匙刮除宫腔壁。如果胎盘剥离和排出延迟，则使用流产钳和刮匙进行子宫排空。

如果宫缩后仍持续出血，则需要额外使用宫缩剂（1 ml 0.02% 甲基麦角新碱、1 ml 0.05% 麦角塔尔或 1 ml 0.05% 麦角胺酒石酸盐）。这些药物可以皮下注射、肌肉注射、缓慢静脉注射或宫颈注射。在止血的同时，应采取一切措施纠正失血，预防或治疗自然流产可能引起的感染性并发症。

如果死胎在子宫内滞留超过 4-5 周，则需要特别小心。在这种情况下，器械清宫可能会并发出血，这不仅是由于子宫肌肉张力丧失，还可能是由于弥散性血管内凝血 (DIC) 综合征的发展。这些并发症通常发生在妊娠 16 IU 或以上时。清宫后前 6 小时内应特别仔细地观察患者，因为临床实践表明，几乎一半的 DIC 综合征引起的出血发生在清宫后 2-4 小时内，而此时子宫表面状况良好且收缩良好。治疗措施应旨在消除凝血系统疾病，如果治疗无效，则必须立即进行子宫切除。

患者的保守治疗

欧洲国家针对妊娠早期不成功妊娠采取的策略包括保守方法，即在没有大量出血和感染迹象的情况下等待宫腔内容物自然排出。

自然流产通常发生在卵子停止发育两周后。如果出现剧烈出血、流产不全或感染征兆，则需进行真空吸引术或刮宫术。这种“等待观望”策略的必要性在于，宫颈损伤、子宫穿孔、粘连形成、盆腔器官炎症性疾病以及手术治疗期间麻醉副作用的风险较高。

在我国，对于未发育的妊娠，优先考虑手术治疗。

完全自然流产无需手术治疗。受精卵从宫腔完全排出后，宫颈闭合，无出血，血性分泌物稀少，子宫收缩良好，质地致密。必须进行超声检查，以排除宫腔内受精卵残存的可能性。

自然流产的药物治疗

近年来，人们探讨了一种处理未发育妊娠的替代方法——使用前列腺素类似物。阴道使用前列腺素E1类似物——米索前列醇，每次80毫克，83%的病例在5天内发生了完全自然流产。

米索前列醇禁用于治疗哮喘和青光眼，并且未获准在美国使用。

在我国，对不成功妊娠不进行药物治疗，而优先采用手术方法。

流产的药物治疗和手术治疗

药物无法预防或阻止流产。治疗的目的是防止炎症和过度失血。此类并发症通常发生在子宫未完全清空时。几十年来，不完全流产通常采用刮宫术治疗。现在，女性有了更多选择：对于没有并发症症状（高烧和大量出血）的妊娠早期流产，非手术治疗是首选。

• 对于许多女性来说，身体本身就完成了清洁子宫的过程，而医生只是仔细监测患者的健康状况。
• 手术干预的目的是快速清理子宫，通常在出现严重出血和炎症症状时进行。
• 药物旨在加速子宫收缩和排空。这些药物需要较长时间服用，并可能引起疼痛和副作用，但在这种情况下无需麻醉，而麻醉本身就可能带来诸多后果。
• 非手术治疗并不总能有效地清洁子宫，因此如果没有积极的结果，医生通常会建议刮宫。

术后管理

建议在宫腔真空抽吸术或刮除术当天口服 100 毫克强力霉素进行预防性抗菌治疗。

对于有盆腔器官炎症性疾病（子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎）病史的患者，应继续抗菌治疗5-7天。

对于 Rh 阴性妇女（其伴侣为 Rh 阳性女性），在妊娠 7 周以上、接受真空吸引术或刮宫术后 72 小时内，若无 Rh 抗体，则可通过肌肉注射 300 mcg 剂量的抗 Rh0(D) 免疫球蛋白进行 Rh 免疫预防。

自然流产患者的进一步处理

宫腔壁刮除术或真空吸引术后，建议两周内不要使用卫生棉条并禁欲。

建议下次怀孕的时间不早于 3 个月后，并建议进行 3 个月经周期的避孕。

患者教育

应告知患者，如果她们在怀孕期间出现下腹部、下背部疼痛，或生殖道出现血性分泌物，则需要咨询医生。

預防

目前尚无预防偶发性流产的特殊方法。

为预防可能导致早期自然流产的神经管缺陷，建议在受孕前2-3个月经周期以及妊娠前12周服用叶酸，每日剂量为0.4毫克。如果孕妇在既往妊娠期间有胎儿神经管缺陷病史，则预防剂量应增加至4毫克/天。

預測

自然流产通常预后良好。发生过一次自然流产后，再次流产的风险会略有增加，达到18-20%，而没有流产史的患者风险仅为15%。如果连续发生过两次自然流产，建议在计划怀孕前进行检查，以确定流产的原因。