梅毒

梅毒是一种主要通过性交传播的慢性传染病，其特点是病程具有周期性，临床表现多样。

什么是梅毒？

梅毒是由梅毒螺旋体引起的全身性疾病。对于梅毒患者，治疗可针对消除原发感染（感染部位溃疡或下疳）、继发感染（表现包括皮疹、黏膜和皮肤病变、淋巴结肿大）或三级感染（心脏、神经、眼部、听觉和树胶肿）的症状和体征。潜伏期感染也可通过血清学检测检测出来。已知在过去一年内感染过的潜伏（隐性）梅毒患者被认为患有早期潜伏梅毒；所有其他病例被认为患有晚期潜伏梅毒或病程不明的梅毒。理论上，晚期潜伏梅毒（以及三级梅毒）的治疗时间应该更长，因为病原体分裂速度较慢；然而，这一概念的有效性和意义尚未确定。

梅毒的病因

该病的病原体是苍白密螺旋体，属于密螺旋体属。苍白密螺旋体呈螺旋状，末端略微变细。它有8至14个均匀的卷曲。每个卷曲的长度约为µm，整个密螺旋体的长度取决于卷曲的数量。与其他细胞一样，苍白密螺旋体由细胞壁、细胞质和细胞核组成。其两端和侧面有细长的螺旋鞭毛，因此苍白密螺旋体具有很强的移动性。其运动方式有四种：平移（周期性，速度不同，从3到20µm/h）；旋转（绕其轴线旋转）；屈曲（钟摆状，鞭状）；收缩；（波浪状，痉挛性）。通常所有这些运动方式都会组合出现。苍白螺旋体与颊侧支螺旋体和侧支螺旋体非常相似。齿状螺旋体是腐生菌或粘膜机会性菌群。苍白密螺旋体的运动和形状使其与这些微生物区别开来。感染源是梅毒患者，感染可能发生在疾病的任何阶段，包括潜伏期。苍白密螺旋体主要通过破损的皮肤、粘膜以及输入受感染的血液进入人体。它可以存在于梅毒元素（糜烂、溃疡）的表面、淋巴结、脑脊液、神经细胞、内脏组织以及母乳和精液中。活动性梅毒患者具有传染性。感染可以通过家庭传播，例如通过常见的家居用品（勺子、杯子、玻璃杯、牙刷、烟斗、香烟）、接吻、咬伤和哺乳。

文献中描述了医务人员（尤其是妇科医生和外科医生）在对患者进行不经意的检查时感染梅毒的病例，病理学家也从梅毒患者尸体中感染了梅毒。梅毒感染的特点是持续时间不一（从几个月到几年不等），呈波动性病程，由活跃期和潜伏期交替变化引起。病程的周期性与梅毒产生的感染性免疫有关，而感染性免疫的强度在梅毒的不同时期有所不同。

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梅毒症状

梅毒分为先天性梅毒和后天性梅毒。先天性梅毒是指淡色螺旋体通过胎盘进入胎儿体内。后天性梅毒分为四个阶段：潜伏期、一期、二期、三期。

梅毒潜伏期被认为是从感染梅毒螺旋体到出现首个临床症状——硬下疳——的那一刻，通常持续20-40天。然而，如果感染范围广泛，表现为多发性或双极性下疳，以及出现“连续性下疳”或“印迹性下疳”等二重感染，潜伏期可能会缩短至10-15天，甚至可能延长至4个月。如果伴有严重的并发症，例如老年人，或使用小剂量抗生素治疗并发症，尤其是同时感染淋病，潜伏期可能会延长。在此期间，梅毒螺旋体在体内繁殖并通过淋巴系统扩散。梅毒螺旋体通过血液循环传播到不同的器官和系统，引发各种病理过程并改变机体的反应性。

原发期始于苍白密螺旋体侵入处出现硬下疳，直至出现全身性皮疹。此期平均持续6-7周。

原发期梅毒的唯一症状是出现在病原体侵入部位的硬下疳，并伴有区域性淋巴管炎和区域性淋巴结炎，在原发期末期发展为特异性的多发性脓肿，持续六个月而无任何特殊变化。梅毒分为原发血清阴性期（从硬下疳出现到血清学反应由阴性转为阳性）和原发血清阳性期（从血清学反应转为阳性到出现全身皮疹）。

继发期（从首次全身性皮疹到出现三期梅毒——结节和树胶肿）持续2-4年，其特点是病程呈波浪状，临床症状丰富多样。该期主要表现为斑点状、丘疹状、脓疱状、色素性梅毒和秃发。

活跃期以皮疹最为明显和丰富（二期新梅毒）为特征，伴有硬下疳残留，即明显的多腺炎。皮疹可持续数周，少数情况下甚至数月，之后自行消退。反复发作的皮疹（二期复发性梅毒）与完全无症状期（二期潜伏性梅毒）交替出现。二期复发性梅毒的皮疹较少，但面积较大。在上半年，皮疹伴有多腺炎。该病灶常累及粘膜、内脏（内脏梅毒）和神经系统（神经梅毒）。二期梅毒传染性极强，因为其中含有大量螺旋体。

第三期见于未接受治疗或未接受充分治疗的患者。该期通常始于疾病的第3年或第4年，若未接受治疗，则持续至患者生命结束。

此期症状最为严重，会导致永久性外貌毁损、残疾，甚至死亡。三期梅毒的特征是病程呈波浪状，在各个器官和组织（主要在皮肤、黏膜和骨骼）交替出现活动性表现，并处于长期潜伏状态。三期梅毒的特征是结节和结节（树胶肿）。它们含有少量苍白色密螺旋体。三期活动性梅毒（或显性梅毒）和三期潜伏性梅毒之间存在区别。内脏梅毒和神经梅毒的临床表现通常较为常见。

有些患者的梅毒病程与经典梅毒不同。这种情况被称为“无头梅毒”（“潜伏期”）或“无硬下疳梅毒”，病原体会立即深入组织或进入血管（例如，通过输血造成的深部伤口）。在这种情况下，没有原发期，而是在相应延长的潜伏期后开始发病，并出现梅毒二期皮疹。

梅毒没有先天免疫力，也就是说，一个人在康复后可能会再次感染（再感染）。梅毒具有非无菌免疫力或感染性免疫力。二重感染是指原有梅毒患者再次感染梅毒。如果再次感染，临床表现将与患者目前的梅毒感染期相符。

一期梅毒的鉴别诊断需与多种糜烂性和溃疡性皮肤病鉴别，尤其是溃疡期的疖子、糜烂性和溃疡性阴囊炎和外阴炎、单纯疱疹、鼻窦细胞上皮瘤。梅毒性玫瑰疹需与斑疹伤寒、伤寒等急性传染病的表现以及中毒性玫瑰疹区别开来；在药物过敏性中毒性皮疹中，当咽部出现继发性皮疹时，需与普通的扁桃体炎区别开来。丘疹性梅毒需与银屑病、扁平苔藓、副银屑病等区别开来；肛门部位的广泛性尖锐湿疣需与尖锐湿疣、痔疮区别开来；脓疱性梅毒需与脓疱性皮肤病区别开来；三期表现需与结核病、麻风病、皮肤癌等区别开来。

梅毒诊断

在暗视野中检查渗出液或受影响的组织或使用直接免疫荧光 (DIF) 是诊断早期梅毒的准确方法。初步诊断使用两种类型的测试进行：a) 非梅毒螺旋体 - VDRL（性病研究实验室）和 RPR；b) 梅毒螺旋体（梅毒螺旋体荧光抗体吸收 - RIF-abs 和被动微量血凝反应 - RPHA）。仅使用一种类型的测试无法提供准确的结果，因为在非梅毒螺旋体测试中可能获得假阳性反应。非梅毒螺旋体测试的滴度通常与疾病活动性相关。滴度变化 4 倍被认为是稀释度变化 2 倍（例如，从 1:16 到 1:4，或从 1:8 到 1:32）。非梅毒螺旋体检测预计在治疗后转为阴性，但部分患者在一段时间内（甚至终身）仍保持低滴度阳性。在梅毒初期接受治疗的患者中，15%-25%的患者血清学反应可能会在2-3年后恢复，检测结果为阴性。梅毒螺旋体检测中的抗体滴度与疾病活动性相关性较差，不应用于评估治疗效果。

后续血清学检测应在同一实验室使用相同的血清学检测方法（例如 VDRL 或 RPR）进行。VDRL 和 RPR 的检测结果同样有效，但由于 RPR 滴度通常略高于 VDRL 滴度，因此两者的定量结果无法比较。

HIV感染者常出现异常血清学检测结果（异常高、异常低及波动性）。对于此类患者，应采用其他检测方法（例如活检和直接显微镜检查）。然而，血清学检测已被证明在大多数HIV感染者中诊断梅毒和评估治疗反应方面准确可靠。

没有任何单一的检测方法可以诊断所有神经梅毒病例。无论有无临床表现，神经梅毒的诊断都应基于各种血清学检测结果以及脑脊液 (CSF) 细胞和蛋白质计数以及 CSF VDRL 的结果（RPR 不用于 CSF）。在存在活动性梅毒时，CSF 白细胞计数通常升高（>5/mm ³）；该检测也是评估治疗反应的敏感方法。VDRL 检测是标准的 CSF 血清学检测；如果在 CSF 没有被血液明显污染的情况下呈反应性，则可以将其视为神经梅毒的诊断检测。然而，在存在神经梅毒的情况下，CSF VDRL 可能为阴性。一些专家推荐 CSF RIF-ABS 检测。与 VDRL 相比，使用 CSF 的 RIF-ABS 对神经梅毒诊断的特异性较低（即，它会产生更多的假阳性结果）。然而，该测试具有很高的敏感性，一些权威人士认为，脑脊液的 RIF-ABS 阴性可以排除神经梅毒。

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梅毒治疗

青霉素G经肠外给药，是治疗各期梅毒的首选药物。药物类型（例如苄星青霉素、普鲁卡因水剂或结晶水剂）、剂量和疗程取决于梅毒的分期和临床表现。

青霉素治疗梅毒的疗效在随机临床试验结果公布之前就已在临床应用中得到证实。因此，几乎所有治疗梅毒的建议都基于专家意见，并得到了一系列开放性临床试验和50年临床应用的支持。

注射用青霉素G是唯一经证实可有效治疗神经梅毒或妊娠期梅毒的药物。对青霉素过敏的患者，包括神经梅毒患者和任何阶段的孕妇，均应在脱敏后使用青霉素治疗。某些情况下，可进行青霉素皮试（参见有青霉素过敏史患者的处理）。然而，由于缺乏市售过敏原，此类皮试较为困难。

雅里施-赫克斯海默反应是一种急性发热反应，伴有头痛、肌肉疼痛等症状，可能在梅毒治疗的最初24小时内发生；应告知患者可能出现此反应。雅里施-赫克斯海默反应最常见于早期梅毒患者。医生可能会建议使用退烧药；目前尚无预防此反应的方法。对于孕妇，雅里施-赫克斯海默反应可能引发早产或导致胎儿出现病变。这种情况不应成为拒绝或延迟治疗的理由。

梅毒的治疗取决于临床表现，卫生部批准的《梅毒诊断、治疗和预防指南》对此进行了更详细的描述。该指南提供了一般信息和一些常用的治疗方案。

与梅毒患者接触时间不超过2个月的人将接受预防性治疗。

预防性治疗，采用下列方法之一：苄星青霉素或比西林240万单位，一次肌肉注射，或比西林-3180万单位，或比西林-5150万单位，每周2次肌肉注射2号，或青霉素60万单位，每日2次肌肉注射，连续7天，或青霉素普鲁卡因120万单位，每日2次肌肉注射，每日7号。

治疗一期梅毒病人可用下列方法之一：苄星青霉素240万IU肌肉注射，每7天1次；或苄星青霉素240万IU肌肉注射，每5天1次；或苄星青霉素-3 180万IU或苄星青霉素-5 150万IU肌肉注射，每日2次；或青霉素普鲁卡因120万IU肌肉注射，每日1次；或青霉素60万IU肌肉注射，每日2次，每日1次，共10天；或青霉素100万IU肌肉注射，每6小时1次（每日4次），共10天。

对于二期和早期潜伏梅毒患者的治疗，采用下列方法之一：苄星青霉素240万IU肌肉注射，每7天1次3号或比西林240万IU肌肉注射，每5天1次6号，或比西林-3 180万IU或比西林-5 140万IU肌肉注射，每周2次10号，或青霉素普鲁卡因120万IU，每天1次肌肉注射20号，或青霉素60万IU，每天2次肌肉注射，连续20天，或青霉素100万IU，每6小时肌肉注射一次（每天4次），连续20天。

对于患有三期潜伏性晚期和潜伏性未特指梅毒的患者，使用下列方法之一治疗：每6小时肌肉注射100万单位青霉素（每天4次），持续28天，2周后 - 第二个疗程的青霉素剂量相似，或使用中等耐久性的药物之一（青霉素或青霉素普鲁卡因），持续14天，或青霉素普鲁卡因120万单位，每天肌肉注射一次。每天20号，2周后 - 第二个疗程的青霉素普鲁卡因剂量相似，10号，或青霉素60万单位，每天肌肉注射2次。每天28天，2周后 - 第二个疗程的青霉素剂量相似，持续14天。

出现青霉素过敏反应时，使用备用药物：强力霉素，每次口服0.1g，每日2次，连续10天用于预防性治疗，15天用于治疗一期梅毒，30天用于治疗二期和早期潜伏性梅毒；或四环素，每次口服0.5g，每日4次，连续10天用于预防性治疗，15天用于治疗一期梅毒，30天用于治疗二期和早期潜伏性梅毒；或红霉素，每次口服0.5g，每日4次，连续10天用于预防性治疗，15天用于治疗一期梅毒，30天用于治疗二期和早期潜伏性梅毒；或苯唑西林或氨苄西林，每次100万IU，肌肉注射，每日4次。 （每 6 小时一次）每天一次，预防性治疗持续 10 天，主要治疗持续 14 天，二期和早期潜伏梅毒持续 28 天。

夏季使用强力霉素和四环素治疗时，患者应避免长时间暴露在阳光直射下，因为它们有光敏副作用。

梅毒患者性伴侣的管理

梅毒螺旋体仅当粘膜和皮肤出现梅毒性病变时才可经性传播；感染一年后很少出现这些症状。然而，与任何阶段的梅毒患者发生过性接触的人员均应根据以下建议接受临床和血清学检查：

• 在确诊梅毒前 90 天内与一期、二期或潜伏期（1 年以内）梅毒患者有过接触的人，即使血清检测呈阴性，也可能被感染，应进行预防性治疗。
• 在确诊梅毒前 90 天以上与原发性、继发性或潜伏性（持续时间少于 1 年）梅毒患者发生过性接触的人，如果不能立即获得血清学检测结果并且不能明确确定进行随访的可能性，则应进行预防性治疗。
• 为了进行性伴侣识别和预防性治疗，对于病程不明的梅毒患者，如果非梅毒螺旋体试验滴度较高（<1:32），应考虑早期梅毒。然而，血清学反应滴度不应作为区分早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒的依据，并以此作为治疗方案的依据（见潜伏梅毒的治疗）。
• 晚期梅毒患者的固定伴侣需接受梅毒临床和血清学检查，并根据检查结果接受治疗。

开始治疗前确定有风险的性伴侣的时间段为：一期梅毒 3 个月加症状持续时间，二期梅毒 6 个月加症状持续时间，早期潜伏梅毒 1 年。

预防梅毒

梅毒预防分为公共预防和个人预防。公共预防方法包括：由皮肤性病诊所的合格专家提供免费治疗；积极识别并让梅毒患者的感染源和接触者参与治疗；确保对患者进行临床和血清学监测直至其从登记册中除名；对献血者、孕妇、所有住院患者、食品企业和儿童机构的工作人员进行梅毒预防性检查。根据流行病学指征，特定地区的所谓高危人群（例如妓女、无家可归者、出租车司机等）也可参与检查。健康教育工作发挥着重要作用，尤其是在青少年群体中。在皮肤性病诊所设立了24小时梅毒和其他性传播疾病个人预防点网络。梅毒的个人预防主要包括避免随意性行为，尤其是滥交，必要时使用避孕套，以及在家庭和个人预防中心发生可疑接触后采取一系列卫生措施。传统的预防措施在诊所进行，包括立即排尿，用温水和洗衣皂清洗生殖器和生殖器周围区域，用消毒液（1:1000 的氯化汞、0.05% 葡萄糖酸氯己定溶液、cidipole）擦拭这些区域，向尿道滴注 2-3% 的普罗塔戈尔溶液或 0.05% 葡萄糖酸氯己定溶液（gibitan）。这种治疗在可能感染后的最初 2 小时内有效，此时性病病原体仍然停留在皮肤和粘膜表面。接触6小时后，药物就会失效。目前，在任何情况下，都可以使用药店出售的现成的“口袋”预防药物（cidipol、miramistin、gibitan等）来立即自我预防性病。