子宫肌瘤

子宫肌瘤是一种良性的、激素依赖性肿瘤，起源于子宫肌肉层。

肿瘤由平滑肌纤维构成，内含结缔组织。肌肉组织为肿瘤实质，结缔组织为基质。此类肿瘤的发生发展常伴有绝对或相对雌激素增多症。

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流行病學

这是女性生殖器官最常见的肿瘤之一。10%-27%的妇科患者会确诊患有此病，1%-5%的患者在预防性检查中首次发现此病。

50岁以后，20%-80%的女性会患上子宫肌瘤。

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原因 子宫肌瘤

子宫肌瘤的具体病因尚不清楚。然而，激素失衡、肥胖和遗传因素被认为是导致该疾病发生的原因之一。

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症狀 子宫肌瘤

子宫肌瘤的症状多种多样，取决于患者的年龄、病程、肿瘤的部位和大小、形态发生类型以及伴随的生殖系统和生殖系统外疾病。42%的病例在长期无症状发展中出现肿瘤。

子宫肌瘤恶变的风险较低，为0.25-0.75%（绝经后为2.6-3.7%）。同时，此类肿瘤常合并子宫内膜癌（4-37%）、乳腺癌（1.3-5.7%）、胰腺癌（高达16.5%）。

症状与肌瘤淋巴结的位置、大小和肿瘤生长速度密切相关。子宫肌瘤的首发症状通常出现在35至40岁之间，因为在此期间，体内性激素的分泌开始减少。在早期阶段，某些类型的疾病可能没有症状。

主要特点：

• 崩漏;
• 月经量多且持续时间长；
• 下腹部有牵拉、压迫感；
• 疼痛放射至腰部、下肢；
• 尿频；
• 便秘;
• 潮热；
• 贫血。
• 疼痛，
• 出血，
• 邻近器官功能障碍，
• 肿瘤生长。

如果肿瘤向膀胱方向生长，对膀胱造成压迫，就会出现尿频。便秘与肿瘤向直肠方向生长有关，肿瘤会压迫直肠管腔，导致粪便滞留。同样重要的是要注意子宫肌瘤的继发症状。这些症状包括头晕、头痛和健康状况的总体恶化，通常伴有血红蛋白和红细胞水平下降导致的贫血，也可能伴有心脏疼痛，性交时也可能出现不适和疼痛。

疼痛

疼痛通常位于下腹部和下背部。腹膜下肌瘤伴有持续性隐痛，其原因是腹膜拉伸和/或盆腔神经丛受压。剧烈的持续性疼痛通常与肿瘤快速生长有关。急性疼痛主要发生在肿瘤供血中断时，肿瘤的进展可导致急腹症的临床表现。月经期间的痉挛性疼痛伴随肿瘤黏膜下定位，提示病理过程的长期性。同时，子宫肌瘤患者的疼痛也可能由其他器官或系统疾病引起：膀胱炎、结肠炎、子宫内膜异位症、子宫附件炎症、各种原因的神经炎等。

出血

子宫肌瘤最常见的症状是出血。月经过多（经量过多）是肿瘤位于黏膜下时的典型症状。出血的原因是子宫张力降低、月经量增加，以及供应黏膜下肌瘤淋巴结的血管结构特征（这些血管的外膜缺失，导致其通透性增加，同时当血管完整性受损时，收缩活动也会降低）。非周期性子宫出血（子宫出血）是肿瘤位于肌间和腹膜下时的典型症状，但最常见的原因是伴随的子宫内膜病理改变。

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邻近器官功能障碍

邻近器官功能改变通常见于腹膜下、颈部和韧带间淋巴结和/或相对较大的肿瘤。位于子宫前方的淋巴结会压迫尿道，导致排尿困难，进而形成输尿管积水、肾积水和肾盂肾炎；位于宫颈后的肿瘤会使排便变得复杂。然而，在某些情况下，邻近器官功能障碍的原因可能是较小的子宫肌瘤；这可以通过女性生殖系统和泌尿系统的共同神经支配、血液和淋巴循环机制，以及这些系统器官之间的解剖和胚胎关系来解释。

肿瘤生长

子宫肌瘤的生长通常决定了疾病的临床进程。通常情况下，肿瘤生长缓慢，但肿瘤体积也会快速增大。肿瘤的快速生长意味着其各项参数在一年或更短时间内增加的量相当于妊娠五周的量。肿瘤快速生长的原因可能是肿瘤组织增殖加速，以及肿瘤的恶性转化。由于血供中断，淋巴结水肿也可能导致子宫体积增大。

子宫粘膜下肌瘤

子宫粘膜下肌瘤最常见的症状之一是子宫出血。出血可在月经期间及月经间期观察到。月经期间可能会出现痉挛性疼痛，只有在极少数情况下才会完全不出血。出血量与结节的大小无关。此外，粘膜下肌瘤的症状还包括患者贫血，其特征是全身乏力、皮肤苍白，并伴有大量失血，这种情况在月经期间及月经间期均可观察到。

形式

子宫肌瘤可根据组织结构、形态发生类型以及肌瘤结节的数量和位置进行分类。

根据肿瘤的组织结构，可分为：肌瘤本身——主要由肌肉组织发展而来的肿瘤；纤维肌瘤——由结缔组织发展而来的肿瘤；纤维腺肌瘤——主要由腺组织发展而来的肿瘤。

根据形态发生类型，根据肌肉元素的功能状态，可区分以下类型：

• 简单（良性肌肉增生，无有丝分裂）；
• 增殖（肿瘤细胞保留正常结构，但与单纯性子宫肌瘤相比，其单位面积数量明显增多，有丝分裂数不超过25％）；
• 前肉瘤（存在具有异形性的肌源性元素增生的多个病灶的肿瘤，有丝分裂数达到 75%）。

根据肌瘤结节的定位，可分为以下类型：

• 浆膜下 - 病灶主要位于子宫表面的腹膜下；
• 壁内 - 节点位于子宫肌层的厚度内；
• 粘膜下或粘膜下 - 肌瘤结节位于子宫内膜下方并破坏子宫腔的形状；
• 色素内 - 病灶位于子宫阔韧带的厚度，改变子宫血管和输尿管的形状；
• 宫颈肿瘤的特征是肿瘤位于宫颈和子宫峡部的较低位置。

肌瘤结节缺乏足够的血管供应，其中大部分血管穿过结缔组织囊。

血管发育程度取决于淋巴结的位置。壁内淋巴结具有明显的血管蒂；浆膜下淋巴结血管供应不足；粘膜下淋巴结无血管蒂。肌瘤淋巴结中的血管呈直线状，分支稀疏，且无外膜。所有这些都容易导致肿瘤坏死、充血、静脉曲张、血栓形成和出血性梗死。

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並發症和後果

与肿瘤区域血液循环受损相关的并发症在大多数情况下伴有急性炎症过程的临床表现，直至出现急腹症。

1. 水肿。淋巴结质地柔软，切面呈浅色，湿润，表面“扁平而均匀”。结缔组织和肌肉成分因渗出的液体而分离，并发生退行性改变。血管壁也会出现同样的情况。间质性肌瘤最容易出现水肿。随着水肿的进展，会形成充满液体的空腔。肌肉纤维会发生透明变性。淋巴结肿大时，会出现透明变性，并导致营养紊乱。这类肿瘤被称为囊性肿瘤。
2. 淋巴结坏死。发生率为6.8-16%。最常见于浆膜下和粘膜下淋巴结，尤其是在妊娠期和产后。坏死类型包括干性坏死、湿性坏死和红色坏死。干性（凝固性）坏死的特征是组织萎缩，坏死部位形成空腔。这些变化主要发生在更年期。湿性坏死的特征是组织软化和湿性坏死，并形成充满坏死组织的囊状空腔。红色坏死（出血性梗死）最常发生在妊娠期和肌壁间肌瘤中。淋巴结会变成红色或棕红色，质地柔软，并有腐鱼味。显微镜下可见静脉扩张和血栓形成，并伴有溶血。淋巴结坏死的临床表现是下腹部剧烈疼痛，有时出现痉挛、体温升高和发冷。
3. 淋巴结感染、化脓和脓肿。这些变化通常是由于上行感染导致粘膜下淋巴结坏死而发生的。浆膜下和壁内淋巴结也可能通过血源性途径发生类似的变化。最常见的病因是链球菌、葡萄球菌和大肠杆菌。淋巴结化脓的症状包括发烧、发冷、全身状况改变和下腹部疼痛。
4. 淋巴结内盐沉积。它们见于发生继发性病变的病灶。磷酸盐、碳酸盐和硫酸盐浸润其中。这些沉积物通常位于肿瘤表面，形成石质密度结构。肿瘤也可能出现完全钙化。
5. 粘液转化。可见粘液瘤样改变。肿瘤呈胶冻状，内含大量半透明淡黄色内含物。
6. 淋巴结萎缩。肿瘤逐渐缩小并缩小。这种变化通常发生在更年期。去势或雄激素治疗也可能导致淋巴结萎缩。
7. 子宫内膜增生常有多种类型。腺囊性子宫内膜增生占4%，基底膜增生占3.6%，非典型及局灶性腺瘤病占1.8%，子宫内膜息肉占10%。根据Ya. V. Bohman (1985) 的研究，非典型增生占5.5%，腺癌占1.6%。

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診斷 子宫肌瘤

既往史。患者的年龄具有特征性，因为子宫肌瘤在活跃育龄期、绝经前期更常发生；月经失调、疼痛综合征、邻近器官受压的体征。

妇科状况。检查宫颈时，需要排除宫颈淋巴结、宫颈炎、宫颈疾病，并进行阴道镜检查。

如果是宫颈肌瘤，则会出现宫颈外口移位、宫颈增大、宫颈压缩和变形等症状。

阴道检查时，应注意宫颈的活动度和大小，子宫表面的大小、质地和特征。为确定淋巴结的定位，应注意韧带装置的状况和附件的位置。

超声诊断有助于准确识别肿瘤及其位置和大小，并区分子宫肌瘤淋巴结与卵巢肿瘤以及小骨盆内的其他病变。现代子宫肌瘤诊断的原则包括在超声检查中确定子宫体积，因为该指标最客观地反映了肿瘤的真实大小。

客观检查和超声检查中的子宫大小

月经（周）	受孕时间（周）	长度（毫米）	宽度（毫米）	前后尺寸（mm）	体积（平方毫米）
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94,000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229,000
11	9	118	三十九	62	287,000
12	10	122	95	66	342,000
十三	11	135	102	70	365000

子宫肌瘤和子宫内膜异位症患者进行磁共振成像检查有助于确定淋巴结（包括宫颈淋巴结）的定位，并发现其退行性病变。对于浆膜下淋巴结，可以确定淋巴结的“蒂”，即其向心性生长。此外，磁共振成像还能清晰地显示淋巴结与宫腔和宫壁的关系，并勾画出病灶的包膜轮廓。

诊断方法中占主要地位的属于侵入性检查方法，例如：子宫探查、宫腔镜检查和宫腔诊断性刮除术。

探查。对于壁内和粘膜下淋巴结，宫腔增大，在粘膜下淋巴结存在的情况下，子宫壁突出。

诊断性刮宫术。该手术用于诊断子宫内膜状态的变化：月经周期阶段、息肉病和癌症。在实践中，为了排除宫颈癌，需要分别对子宫黏膜和宫颈黏膜进行诊断性刮宫术。

子宫探查，尤其是在肌瘤情况下进行刮宫手术，存在一定风险，因为可能会将感染引入淋巴结，并破坏粘膜下淋巴结的完整性。鉴于以上情况，建议更广泛地使用宫腔镜检查。

宫腔镜检查。用于诊断粘膜下淋巴结并确定子宫内膜的状况。

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治療 子宫肌瘤

应排除对患者采取被动医学观察的策略。

子宫肌瘤的治疗取决于症状、肌瘤结节的大小、数量和位置、患者保留生殖功能的愿望、年龄、伴随病理的存在、肿瘤发病机制和形态发生的特征以及病灶的定位。

以病理学为基础的治疗理念是手术和药物的综合作用。因此，尽管出现了新的外科技术（例如使用内窥镜设备、激光、电切和冷冻手术），激素治疗仍然具有重要意义。保守治疗的目标是减轻临床症状和/或缩小肿瘤的大小。目前，孕激素、雄激素、抗雄激素、促性腺激素释放激素激动剂（a-Gn-RH）等药物被广泛用于此目的。

GnRH 激动剂（zoladex）作为术前准备处方给患者，目的是：

• 缩小肿瘤体积，为手术干预创造有利条件；
• 减少预期的术中失血量。

患者手术治疗的适应症为：

• 肿瘤较大（妊娠超过 14 周）；
• 肿瘤位于粘膜下，伴有月经延长和量多，贫血;
• 肿瘤快速生长；
• 薄基底（带蒂）上的腹膜下肌瘤；这些肿瘤与淋巴结基底扭转和随后发生坏死的高风险相关；
• 肌瘤结节坏死；
• 邻近器官功能障碍；
• 位于阴道内的宫颈子宫肌瘤；
• 肿瘤与生殖器官的其他疾病合并存在，需要手术干预；
• 不孕症（在有确凿证据证明不孕症的原因是子宫肌瘤的情况下）。

手术治疗分为根治性、半根治性和保守性。根据进入盆腔器官的方式，手术又分为经腹手术和经阴道手术。手术范围取决于患者的年龄、合并的妇科疾病（子宫内膜、宫颈、卵巢、输卵管的状况）以及生殖功能。

激进的行动包括：

• 子宫切除术；
• 经阴道子宫切除术。

半根治性手术后，女性的月经功能得以保留，但生殖功能丧失，可能包括：

• 子宫底摘除术；
• 子宫高位切除术。

对于保守派来说：

• 淋巴结摘除术（保守性肌瘤切除术）；
• 切除粘膜下淋巴结。

保守性子宫肌瘤切除术适用于希望保留生育功能的年轻女性。浆膜下肿瘤的保守性子宫肌瘤切除术可通过开腹手术或腹腔镜手术进行。对于黏膜下肿瘤，可通过宫腔镜进行子宫肌瘤切除术。

子宫肌瘤的放射治疗首先具有历史意义。

使用放射疗法的适应症是无法使用手术和激素治疗。

放射治疗的有效性是由于卵巢功能关闭，表现为肿瘤尺寸减小和出血停止。