壞疽腿

由於組織腐爛（分解和死亡）而腐蝕身體的疾病或潰瘍，希臘人稱之為神經節。因此，由於停止供血和/或細菌感染，導致腿部壞疽是其組織的破壞和死亡。這是一種危險的疾病，可能導致截肢或死亡。

流行病學

如臨床統計數據所示，約有一半的濕性壞疽病例是四肢嚴重受傷的結果，其中40％與外科手術有關。 [1]

在59-70％的病例中，軟組織壞死是由微生物感染引起的。 [2]

在一半患有腿部壞疽的患者中，敗血症開始（死亡率為27-43％），並且在幾乎80％的病例中，患者有糖尿病史。 [3]

根據國際糖尿病聯合會（IDF）的研究，與糖尿病相關的並發症的患病率隨著患者年齡的增長而增加，在三分之一的患者中觀察到的壞疽的發展在65歲後急劇上升（男性的發病率是女性的1.7倍） 。

在全球範圍內，糖尿病患者中最多有45％的肢體截肢手術。 [4]

原因 壞疽腿

如果腿部壞疽感染了溶血性葡萄球菌，鏈球菌，變形桿菌，梭狀芽胞桿菌，則可從深部燒傷，開放性骨折，軟組織受壓和壓傷，刺傷和槍傷開始。組織分解的原因可能是   腿凍傷。 [5]

壞疽經常影響腿的遠端產犢，特別是腳上的手指。例如，大腳趾的壞疽或小指的壞疽可能是由  潘尼托溴銨 及其最嚴重的形式-胰腺炎和結節性多發性關節炎引起的。

在慢性酒精中毒中，隨著酒精性多神經病的發展，神經細胞的進程逐漸萎縮  ，其中腳部分或全部失去對疼痛和溫度的敏感性。因此，長期酒精依賴者的腳部受傷或凍傷時，壞死的發生已被冠以非官方名稱-腿部酒精性壞疽。

任何壞疽的本質是壞死，其發展是由於細胞的供血停止而使細胞缺氧（局部缺血）。由於血管系統提供了血液供應，因此在許多情況下，腿中壞疽的原因與  四肢的血管病變有關。

在嚴重的  動脈粥樣硬化中， 由於膽固醇在血管內壁上的沉積，外周動脈，尤其是下肢動脈的血液循環惡化-隨著下肢閉塞性疾病的發展  。血管腔的狹窄嚴重限制了血液流動，可以完全阻塞血管，然後發生  動脈營養性潰瘍 ，小腿或雙腿的動脈硬化性壞疽開始發展。根據ICD-10，患有壞疽的肢體動脈的動脈粥樣硬化編碼為I70.261-I70.263。 [6]

多年來導致腿部血液循環問題（包括動脈閉塞或  慢性靜脈功能不全）的後果  是老年腿部壞疽，稱為老年性壞疽。 [7]此外，在60年後，如果患者患有相同的動脈粥樣硬化和由其引起的周圍血管疾病以及現有糖尿病的並發症，則中風後腿部可能出現壞疽。

在年輕時，可能會開始吸煙引起組織壞死和腿壞疽，這在某些情況下會導致下肢血管（動脈和靜脈）的炎症，血栓的形成和閉塞性閉塞性血栓血管炎  。 [8]

血栓閉塞是導致肢體壞疽的急性肢體缺血的最常見原因。大多數血塊積聚在動脈粥樣硬化斑塊附近，並且在手術血管血運重建後，由於凝血病的緣故，血管假體會形成血塊。

靜脈專家總結了靜脈病理的後果，指出其對下肢 （ilia和股骨）深靜脈血栓形成及其血栓栓塞的生命存在很高的潛在危險，因此可能  導致雙腿循環性靜脈壞疽。 [9]，  [10]， [11]

專家們認為，下肢存在密集的水腫並伴有深部靜脈血栓形成，從而阻礙了側支循環和靜脈流出，專家對此問題的肯定回答：腿部水腫會導致壞疽嗎？此外，伴隨著下肢軟組織的周圍水腫而發生的所謂蘋果酒隔室，可能導致組織壞死  。

在糖尿病風險特別高的地區，由於糖尿病引起的腿部壞疽是糖尿病性血管病的結果  ，因此通常是  腳的壞疽。 [12]

風險因素

確定腿部壞疽的危險因素後，專家指出他們的病因多種多樣，糖尿病，下肢動脈和靜脈的病理變化以及吸煙和免疫力下降。

此外，由於血管損傷，許多病理狀況和疾病可導致壞疽（乾燥）的發展。這適用於系統性血管炎（特別是風濕性紫癜的壞死形式），肉芽腫合併多血管炎（韋格納肉芽腫病），系統性紅斑狼瘡，反應性關節炎，抗磷脂綜合症（有形成血塊的趨勢和血管閉塞的危險）等。

發病

已經註意到，壞疽的本質是  壞死，壞疽組織分解的發病機理具有相同的組織形態學特徵。

特別是，在細胞水平，乾性壞疽缺血性壞死-在無細菌感染的情況下-具有所有凝血參數。有了它，組織就會脫水，由於水分的蒸發和血液循環的停止，壞死的區域既幹又冷。患處的棕褐色或綠黑色表明隨著血紅蛋白的釋放和生化轉化，紅細胞死亡。乾燥型壞疽在組織中緩慢擴散-達到血液循環的極限，壞死組織被受影響區域的巨噬細胞和中性粒細胞溶解（溶解）。

腿部濕性壞疽的發展與微生物感染有關，並在組織學上表現為碰撞壞死。感染組織的細菌會導致它們的腫脹（水腫）和分解，這是由於腫脹的組織對血管的壓迫和結膜囊的停止而迅速進行的。患處血液的停滯有利於細菌的快速生長，由於炎症反應而形成的膿液和鬆散的白色sc瘡使壞死變濕。 [13]

就氣體壞疽而言，組織壞死的機制與其感染梭狀芽孢桿菌屬有關。因此，這種壞疽被稱為梭菌性壞死。梭狀芽胞桿菌α毒素通過切割氨基酸的肽鍵來破壞肌肉組織的細胞膜蛋白，導致血小板聚集，血栓形成和組胺釋放。θ毒素直接損害血管並破壞白細胞，從而導致炎症反應。細菌釋放的氣體促進了它們擴散到附近健康組織的過程，而這些氣體在肌肉組織中的積累導致組織壞死加速。另請閱讀-  無氧感染。 [14]

在對發病機理進行簡要說明後，就可以回答以下問題：足壞疽會傳染給他人嗎？正如傳染病專家所指出的那樣，與氣體壞疽一樣，病原體可以通過接觸傳播-從受壞死影響的肢體區域傳播。因此，在接受治療的機構中，對帶有此類患者的病房進行特殊的衛生控制。

但用於細菌梭狀芽孢桿菌的感染。隨著壞疽的發展，微生物必須進入局部缺血（充滿氧氣的組織），因為梭狀芽胞桿菌只能從有氧呼吸轉換為酶促生產ATP的方法。梭狀芽胞桿菌細菌的毒性取決於產生這些對組織有毒的酶。

症狀 壞疽腿

腿壞疽如何開始？它的最初體徵取決於病理過程的特殊發展-例如組織壞死-和腿壞疽的階段。

腿部乾燥壞疽通常始於疼痛，然後被局部麻木所代替，並伴有發白和皮膚溫度降低。然後，患肢患處的顏色發生了變化：從淺色變為淡紅色或藍色，然後變為綠褐色和黑色。隨著時間的流逝，整個區域（包括皮下組織和部分下層組織）被壓縮，在受影響和健康區域之間形成清晰的邊界。壞死區呈木乃伊形式。幹壞疽的最後階段是排斥死組織。 [15]

在糖尿病足的情況下，第一個症狀通常是坑狀疼痛性潰瘍，腿部壞疽-黑色邊緣死皮。在腿部患有糖尿病的營養性潰瘍的情況下  ， 壞死開始在其中發展。 [16]

腿部濕性壞疽的初期通常伴有患處的水腫和充血。還注意到與微生物感染有關的腿部壞疽嚴重疼痛。首先，腿部形成潰瘍或水皰出血，但很快在軟組織中出現明顯的分解跡象：脫屑（剝落），漿液性膿性分泌物帶有腐臭味-由於戊烷1,5,5-二胺（屍胺）和1的釋放，組織蛋白分解過程中的4-二氨基丁烷（腐胺）。缺乏氧氣和營養，組織變得潮濕和變黑。腿部壞疽的溫度升高（˂+ 38°C），因此濕性壞疽患者不斷發燒。 [17]

腿部壞疽的最初症狀表現為受影響區域的沉重感，劇烈腫脹和疼痛感。皮膚首先變蒼白，然後變成青銅色或紫色，然後形成大皰（水皰），其中含有漿液性或出血性滲出液，帶有刺激性氣味。

在下一階段，腫脹擴散，患肢體積明顯增加。細菌梭狀芽孢桿菌對感染組織的放氣。會導致皮下膿皰的形成，並且在觸診皮膚時會出現特徵性的crack啪聲（cre）。

在最後階段，梭菌感染會導致溶血和腎衰竭。結果可能是敗血性休克，並帶來致命的後果。

形式

壞疽有三種主要類型：幹，濕和氣體（被認為是濕壞疽的一種）。

腿部壞疽是血管閉塞的結果，緩慢導致組織萎縮，然後死亡-逐漸乾燥而沒有炎症跡象。這種類型的壞疽被稱為無菌性，壞死開始於肢體的遠端，可能發生在患有動脈粥樣硬化，糖尿病的人群以及吸煙者中。由於免疫缺陷和糖尿病患者的感染，幹壞疽可轉變為濕壞疽。 [18]

日常生活中，下肢組織的濕性壞死有一個名稱-濕性足壞疽。濕性壞疽的發生與多種細菌菌株有關，包括化膿性鏈球菌（β-溶血性鏈球菌A組），金黃色葡萄球菌，梭狀芽孢桿菌，變形桿菌，空腸克雷伯氏菌，它們會侵害任何侵犯皮膚完整性的組織。 [19]

這種壞疽可在受傷後或由於其他任何因素突然導致手指，腳或腿部較高部位的血液局部停止而發生。在糖尿病中，這種類型的壞疽也很常見，因為由於癒合不良，糖尿病患者對感染的敏感性增加。

壞疽最嚴重的形式是厭氧或氣腿壞疽，  [20]通常是梭狀芽胞桿菌屬（產氣莢膜梭狀芽胞桿菌，諾氏梭狀芽胞桿菌，溶組織梭狀芽胞桿菌）的兼性厭氧孢子形成細菌引起的，這些細菌會產生多種外毒素（酶和微生物）。 [21]這種類型的壞疽最常見於傷口初次閉合後，尤其是由於壓傷和地面污染造成的開放性損傷。致命的情況可能突然發展並迅速發展。查看詳細信息  -Gas Gangrene

醫源性壞疽與血管活性藥物如生物鹼腎上腺素和麥角麥角的使用不當有關。 [22]

並發症和後果

通常，乾燥的壞疽（如果尚未被感染，也沒有轉變為潮濕的），通常不會發生血液中毒，也不會造成致命的後果。但是，局部組織壞死可通過自發截肢結束-受累區域的肢體組織排斥，形成需要重建手術的疤痕。

大約15％的患者患有菌血症，通常會因紅細胞的快速破壞和血細胞比容的急劇下降而變得複雜。常見並發症包括黃疸，動脈低血壓和急性腎功能衰竭。

在嚴重的情況下，全身性中毒會導致致命的腿壞疽發展為敗血症。 [23]

診斷 壞疽腿

壞疽的診斷基於體格檢查，病史和檢查的結合。

進行血液檢查（常規，生化檢查，感染）；從患處進行細菌性血液和體液-識別引起感染的細菌（並確定最有效的抗菌劑）。 [24]， [25]

儀器診斷包括使用血管造影術可視化  血管; 雙工超聲和  下肢靜脈超聲以及CT或MRI，以評估壞疽的擴散程度。

可以進行超聲多普勒血壓計（以確定局部毛細血管灌注壓力）；多普勒血流儀（用於確定微循環指數）；組織血氧飽和度測定法（允許您設置組織氧飽和度水平）。

如果氣體壞疽是臨床診斷，則在其他情況下，可以對症狀相似的疾病進行鑑別診斷。這適用於丹毒，膿腫，壞疽性膿皮病和膿腫（由需氧細菌銅綠假單胞菌侵襲腿週血管引起），鏈球菌壞死性筋膜炎。

儘管應將壞疽與壞死區分開，但與厭氧革蘭氏陰性菌嗜水氣單胞菌的失敗有關，而淡水會導致穿透性腿部受傷。因此，準確診斷出氣體壞疽通常需要對傷口進行手術檢查。

治療 壞疽腿

足壞疽的治療策略取決於壞死的類型，階段和規模。在壞疽的早期，通常可以通過根治性切除壞死組織和靜脈內施用抗菌藥物來治療腿。

也就是說，必須進行外科手術治療-切除所有非活組織的腎切除術，此外，從壞死區去除液體，減少水腫，使絞痛壞死轉變為凝血。可以重複此過程。 [26]

不用手術可以治療腳壞疽嗎？對於濕性和壞疽性壞疽，如果不緊急手術清潔患肢，是不可能做到的。但是沒有截肢手術是有可能的，但是，並非在所有情況下都可以。

在血管病因缺血性壞死和肢體肌肉大量分解組織（病變區域和深度）伴有大範圍感染性炎症的情況下，進行壞疽截肢術。急速截肢需要迅速進展的濕性壞疽以及嚴重的膿毒症威脅性氣體壞疽中毒，這是對生命的真正威脅。在同樣的情況下，老年人腿部壞疽需要截肢。 [27] 截肢水平由分界線確定。 [28]

毫不拖延，靜脈或肌肉注射抗生素治療足壞疽。這些是廣譜抗生素，例如  ：克林黴素，甲硝唑，環丙沙星，  頭孢曲松，頭孢他啶，阿莫西拉夫，克拉黴素，阿米卡星，莫西沙星。

其他藥物包括足部壞疽的止痛藥（NSAID和止痛藥，在某些情況下為阿片類藥物）和抗休克輸液。 

腿壞疽怎麼辦？為了處理壞死區的表面，使用了防腐劑和抗菌劑：過氧化氫（溶液）  癸烷，聚維酮碘，  碘化甘油，甜菜鹼溶液，雙氧水，二噁唑。

最適用於足部壞疽的軟膏（以水溶性為基礎）包括：磺精蛋白軟膏或Dermazin和Argosulfan乳膏（含磺胺噻唑銀），   巴尼奧星抗生素軟膏，Steptolaven軟膏。

由於脂肪的原因，   在腎切除術之前或之後，現代診所中不使用維什涅夫斯基軟膏加腿部壞疽。

腿部壞疽的輔助物理治療-以改善組織氧的供給-使用  高壓氧進行。 [29]儘管根據Cochrane傷口小組（Cochrane Wounds Group，2015）的評論，氧氣療法不會影響壞疽性氣體的治愈率。 [30]

如果組織壞死是凝結的（乾燥的），則用小腿壞疽（四肢未受影響的區域）進行按摩將有助於改善完整組織的血液供應。

在諸如組織壞死的病理過程中，順勢療法是不切實際的，但是對於乾燥的壞疽有一些治療方法：角膜乾燥法，砷專輯，濕壞疽的治療方法：炭疽，西利西亞和拉奇西斯；凍傷後的壞疽-Agaricu以及蔬菜-Carbo vegetabilis-如果出現循環系統疾病，則從腳趾的壞疽中提取。

由於尚未進行替代方法的臨床研究，因此未知如何有效治療腳壞疽。儘管如此，建議每天用蜂膠的酒精溶液作為佐劑治療濕性壞疽。

對於乾燥的壞疽，建議從壓碎的大蒜或洋蔥中壓制；用蜂蜜，沙棘油，蘆薈汁潤滑患處。並用草藥進行治療：用多刺的塔塔尼克肉湯，白梅洛，白屈菜，直立五葉油，山金車湯洗腳。

在頑固性壞疽和骨髓炎的情況下，如果抗生素治療和手術治療均未成功，建議使用腓尼基小羊蠅蠅絲蟲幼蟲（Lucilia）治療。 [31]， [32]

預防

預防足部壞疽的發展是一種旨在預防引起下肢組織缺血的損傷和血管病變的措施（請參見“原因和危險因素”部分）。早期診斷和治療對確保正常循環至關重要。

患有糖尿病，血管炎或免疫功能低下的腿部受損的患者應立即治療以防止感染。吸煙者最好放棄這種習慣。高脂，不健康的飲食會加劇現有的動脈粥樣硬化並增加壞疽的風險。[33]

預測

通常，患有壞疽的人最有可能完全康復，因為它與細菌感染無關，並且比其他類型的壞疽傳播得更慢。

由於敗血症的威脅，很難用濕性壞疽恢復的前景很好。

在嚴重肢體缺血（血管病晚期）的情況下，預後是陰性的：由於壞疽的發生，在12％的病例中，在確定診斷後一年內進行了腿截肢；五年後，腿部壞疽死亡的發生率在35-50％的患者中，十年後-在70％的患者中發生。

壞疽伴有糖尿病足，死亡人數達到32％。對稱性周圍性壞疽的死亡率為35％至40％，發病率也很高；文獻報導截肢率超過70％。 [34]，  [35] 有多少人都生活？據報導，一年的成活率固定為62.7％。兩年生存率約為49％，五年不超過20％。