食道闭锁

食管闭锁（EA）是一种先天性畸形，食管盲端位于距口腔入口约 8-12 厘米处。

先天性无闭锁气管食管瘘是内衬肉芽组织或上皮的病理性通道，沟通未闭锁的食管管腔和气管管腔。

食管闭锁是胃肠闭锁最常见的类型。

流行病學

食管闭锁是上消化道的先天性畸形，据估计，全球每 2,500 个新生儿中就有 1 个患有食管闭锁。[ 1 ] 在美国，每 10,000 个活产婴儿中估计有 2.3 个患有食管闭锁。[ 2 ] 食管闭锁的相对发病率随着母亲年龄的增长而增加。[ 3 ],[ 4 ]

原因 食道闭锁

食管闭锁（无论是否伴有气管食管瘘）的病因是前肠分离失败或发育不完全。[ 5 ] 瘘管起源于胚胎肺胚芽的一个分支，由于上皮-间质相互作用缺陷导致无法分支。

多种基因与食管闭锁相关，包括 Shh、[ 6 ] SOX2、CHD7、MYCN 和 FANCB。然而，其病因尚不完全清楚，可能由多种因素引起。患者可能被诊断为单独的 AP/TPS，也可能是 VACTERL 或 CHARGE 等综合征的一部分。

發病

食管是一条肌肉性管道，负责将食物团块从咽部输送到胃部。食管起源于内胚层，该层构成咽部、食管、胃和呼吸消化道的上皮层。气管和食管起源于胎儿发育早期常见的前肠管的分离。[ 7 ] 如果这条常见的前肠管未能分离或发育完全，可能导致气管食管瘘 (TEF) 和食管闭锁 (EA)。食管闭锁患者在产前可能出现羊水过多，主要发生在妊娠晚期，这可能是食管闭锁的诊断线索。

此外，约50%的TPS/EA患者会伴有相关的先天性异常，包括VACTERL（脊椎缺陷、肛门闭锁、心脏缺陷、气管食管瘘、肾脏异常和肢体异常）或CHARGE（缺损、心脏缺陷、后鼻孔闭锁、生长迟缓、生殖器异常和耳部异常）。新生儿出生后，食管闭锁最常见的症状是唾液分泌过多、窒息和无法通过鼻胃管。此外，如果伴有TPS，当空气从气管通过远端食管瘘进入胃时，会发生胃扩张。

具有这种症状的患者应接受食管闭锁和气管食管瘘的快速评估，并及时转诊至更高级别的护理机构，由儿科医生进行评估。

病理生理

气管食管瘘和食管闭锁是由于前肠侧向分为食管和气管的缺陷所致。食管和气管之间的瘘管可能是由于上皮-间质相互作用缺陷而继发形成的。[6] 约90%的病例同时存在气管食管瘘和食管闭锁。食管闭锁和气管食管瘘根据其解剖结构分为5类。[ 8 ]

• A型为孤立性食管闭锁，不伴有气管食管瘘，患病率为8%。

近端和远端食管的末端不通气，不与气管连接。近端食管扩张，壁厚，通常终止于后纵隔较高处，靠近第二胸椎。远端食管较短，终止于距膈肌的距离不一处。两端之间的距离将决定是否可以进行一期修复（罕见）或是否应进行延迟一期吻合术或食管置换术。在这些情况下，排除近端气管食管瘘非常重要。

• B型为食管闭锁伴近端气管食管瘘。这是最罕见的类型，患病率为1%。

这种罕见的异常必须与孤立性异常相鉴别。瘘管并非位于上囊远端，而是位于其末端上方1-2厘米处的食管前壁。

• C 型食管闭锁最为常见（84-86%），涉及近端食管闭锁和远端气管食管瘘。

这是一种闭锁，其近端食管扩张，肌肉壁增厚，盲端止于上纵隔，大约在第三或第四胸椎水平。远端食管较薄较窄，在隆突处或更常见的是气管近端1至2厘米处进入气管后壁。盲端近端食管与远端气管食管瘘之间的距离不等，从重叠段到宽缝不等。极少数情况下，远端瘘管可能闭塞或消失，导致术前误诊为孤立性闭锁。

• D型 - 食管闭锁，伴有近端和远端气管食管瘘，罕见 - 约3％

许多此类婴儿的畸形被误诊为近端闭锁和远端瘘管。由于反复呼吸道感染，在检查中发现了气管食管瘘，此前该瘘管被误认为是复发性瘘管。随着术前内镜检查（支气管镜和/或食管镜）的普及，“双”瘘管可在术前被早期发现并在初次手术中得到完全修复。如果术前未发现近端瘘管，则应根据吻合术中上袋大量气体泄漏怀疑该诊断。

• E型食管闭锁是指不伴有食管闭锁的孤立性气管食管瘘，又称“H型”，患病率约为4%。

解剖完整的食管与气管之间存在瘘管连接。瘘管可能非常狭窄，直径为3-5毫米，通常位于下颈部区域。瘘管通常为单个，但也有报道显示存在两个甚至三个瘘管。

食管闭锁的常见解剖类型。a) 伴有远端气管食管瘘的食管闭锁（86%）。b) 不伴有气管食管瘘的孤立性食管闭锁（7%）。c) H型气管食管瘘（4%）

症狀 食道闭锁

约三分之一的胎儿在产前诊断出食管闭锁和气管食管瘘。食管闭锁最常见的超声征象是羊水过多，约60%的妊娠病例会出现这种情况。[ 9 ] 如果产前诊断明确，可以向家人提供关于产后预期的咨询。

然而，许多病例直到出生时才得到诊断。患有食管闭锁的婴儿在出生后不久就出现症状，分泌物增多导致窒息、呼吸窘迫或喂食时出现发绀。在食管闭锁中，气管和远端食管之间的瘘管导致胸片上显示胃内充满气体。患有 A 型和 B 型食管闭锁的婴儿不会出现腹胀，因为没有从气管到远端食管的瘘管。患有气管食管瘘的婴儿可能会将胃内容物通过瘘管反流到气管，导致吸入性肺炎和呼吸窘迫。对于患有 E 型食管闭锁的患者，如果瘘管较小，诊断可能会延迟。[ 10 ]

形式

这种缺陷已知有大约 100 种变体，但其中最常见的三种是：

1. 食管闭锁和远端食管与气管之间的瘘管（86-90％），
2. 无瘘管的孤立性食管闭锁（4-8％），
3. 气管食管瘘，H 型（4%）。

50%-70%的食管闭锁病例存在以下发育缺陷：

• 先天性心脏缺陷（20-37%），
• 胃肠道缺陷（20-21%），
• 泌尿生殖系统缺陷（10%），
• 肌肉骨骼缺陷（30%），
• 颅面缺损（4%）。

5-7%的食管闭锁病例伴有染色体异常（18、13和21三体）。食管闭锁中一种特殊的发育异常组合被命名为“VATER”，其首字母为以下发育缺陷的拉丁字母（占5-10%）：

• 脊柱缺陷（V），
• 肛门缺陷（A），
• 气管食管瘘（T），
• 食管闭锁（E），
• 桡骨骨缺损（R）。

30%-40% 的食管闭锁儿童为早产儿或宫内生长迟缓。[ 11 ]，[ 12 ]

並發症和後果

食管闭锁修复后可能会出现手术并发症。最令人担忧的并发症是食管吻合口漏。[ 13 ] 小漏可通过胸管引流和长期禁食（NPO）治疗，直至漏口纠正。如果出现大漏或吻合口漏，可能需要再次手术，进行食管切除术，并在术中植入胃、结肠或空肠移植物。

另一个潜在并发症是食管吻合口狭窄。此类并发症通常通过连续内镜食管扩张术治疗。[ 14 ] 最后，虽然罕见，但也有食管和气管复发性瘘管的报道。此类并发症可通过再次手术治疗。

食管闭锁和气管食管瘘的非手术并发症很常见。由于食管运动障碍会导致胃食管反流 (GER)增多和误吸风险，建议在食管闭锁修复术后至少使用质子泵抑制剂一年。[ 15 ] 气管软化症在术后常见。患有食管闭锁和气管食管瘘的新生儿通常吞咽困难、呼吸道感染和食管炎的发病率较高。[ 16 ]

由于儿童期和成年期 GER 升高，这些儿童与一般人群相比，巴雷特食管的发病率和食管癌风险更高。[ 17]尽管存在争议，但建议对这些患者进行食管癌筛查。

診斷 食道闭锁

食管闭锁通常是在无法插入口胃管时诊断的。该管未延伸至胃部，在胸片上可能显示其盘绕于食管闭锁部位上方。在荧光透视引导下，向口胃管注入少量水溶性造影剂即可确诊。应避免使用钡剂，因为钡剂吸入肺部可能导致化学性肺炎。食管镜检查或支气管镜检查可发现气管瘘，从而确诊。[ 18 ]

患有食管闭锁和气管食管瘘的新生儿需要评估 VACTERL 和 CHARGE 异常，因为高达 50% 的新生儿可能患有这些异常。具体而言，完整的评估需要心脏超声心动图、四肢和脊柱的 X 光片、肾脏超声以及对肛门和生殖器的彻底体格检查以发现任何异常。美国的一项大型单中心研究检查了与食管闭锁和气管食管瘘相关的最常见先天性异常。在近 3,000 名患者中，相关的 VACTERL 诊断包括 25.5% 的脊柱异常、11.6% 的肛门直肠畸形、59.1% 的先天性心脏缺陷、21.8% 的肾脏疾病和 7.1% 的肢体缺陷。 [ 19 ] 近三分之一的患者有 3 个或更多异常，并符合 VACTERL 诊断的标准。

鑑別診斷

鉴别诊断包括喉裂、气管裂和食管裂、食管隔或环、食管狭窄、管状食管重复、先天性短食管和气管发育不全。这些诊断可以通过多种影像学检查进一步确诊，包括X光、CT扫描、内镜检查和手术。

治療 食道闭锁

一旦确诊为食管闭锁，应立即为婴儿插管以控制气道并防止进一步吸入。如果尚未插管，应轻轻插入导管吸出口咽分泌物。应给予婴儿抗生素、静脉输液，且禁食。应考虑为婴儿进行全肠外营养 (TPN)。一旦婴儿血流动力学和气道稳定，应请儿外科医生会诊。

食管闭锁的确定性手术治疗时机取决于婴儿的大小。如果婴儿体重超过2公斤，通常在矫正心脏异常（如有）后进行手术。极低出生体重婴儿（<1500克）通常采用分期治疗，首先结扎瘘管，然后随着婴儿长大再修复食管闭锁。[ 20 ]

修复食管闭锁的手术选择包括开胸手术或电视辅助胸腔镜手术。[ 21 ] 两种手术的步骤相同。首先识别并分离食管和气管之间的瘘管。可以使用支气管镜观察气管中瘘管的起源。结扎瘘管后，即可修复食管闭锁。通常，会放置一根小鼻胃管穿过两端，如果可以在没有太大张力的情况下够到两端，则用可吸收缝线缝合两端。如果食管两端张力过大或无法够到，可以使用 Foker 技术。[ 22 ] 该技术使用牵引缝线缝合食管两端，并慢慢将它们拉拢到一起。一旦两端在没有张力的情况下拉拢到一起，即可进行一期修复。

如果食管撕裂过长，无法进行原发性吻合术，则可插入其他器官，如胃、结肠或空肠。[ 23 ] E 型“H 型”食管闭锁患者可采用高位颈部切口治疗，避免开胸手术进行瘘管结扎。[ 24 ] 除非原发性吻合术失败，否则通常无需进行胃造口术。

手术后，婴儿将返回新生儿重症监护室进行密切观察。胸管将留在胸腔穿刺侧。婴儿继续通过鼻胃管接受全肠外营养，并进行间歇性抽吸。5至7天后进行食管造影检查，以检查食管漏。如果没有发现漏，通常可以开始经口喂养。如果存在漏，胸管将收集引流物。胸管将一直留置，直到漏气闭合和/或婴儿能够耐受经口喂养。

預測

食管闭锁和气管食管瘘新生儿的预后相对较好，主要取决于心脏和染色体异常，而非食管闭锁本身。一般而言，总体生存率约为 85-90%。[ 25 ] 除食管闭锁外，还伴有心脏异常时，死亡率更高。早期死亡与心脏异常有关，而晚期死亡与呼吸系统并发症有关。两个食管袋之间的距离，尤其是较大的距离，可能决定预后。[ 26 ] 所有接受食管闭锁修复术的新生儿都会出现胃肠道和呼吸系统问题，这些问题通常会随着年龄的增长而改善。

来源

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